đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và mối liên quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội




Phạm Thị Minh Nguyệt



đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và
mối liên quan với cơ lực chi dới ở bệnh nhân
tai biến nhồi máu não vùng bán cầu






luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa









Hà Nội - 2008
bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội



Phạm Thị Minh Nguyệt


đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và
mối liên quan với cơ lực chi dới ở bệnh nhân
tai biến nhồi máu não vùng bán cầu


Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số : 60.72.43



luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa


Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Trần Văn Chơng







Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến GS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên,
nguyên Chủ nhiệm bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại
học Y Hà Nội, người ñã hết lòng chỉ bảo, dìu dắt và ñào tạo em trở thành bác
sĩ chuyên khoa Phục hồi chức năng.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến TS. Trần Văn Chương, giám ñốc
Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai, người ñã trực tiếp
dành nhiều thời gian và công sức ñể hướng dẫn em thực hiện Luận văn Cao
học này.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Cao Minh Châu, Chủ nhiệm bộ
môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại học Y Hà Nội, các thầy
cô trong bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại học Y Hà
Nội ñã tận tình dạy dỗ, giúp ñỡ em trong suốt quá trình học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn ñến toàn thể ñồng nghiệp ở Trung tâm Phục
hồi chức năng ñã tận tình giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình thực hiện Luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Văn Thính, Trưởng khoa Thần
kinh - Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các y - Bác sĩ Khoa Thần kinh ñã
tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện Luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Xuân ðạm, PGS. TS. Ngô
ðăng Thục, PGS. TS. Vũ Thị Bích Hạnh ñã ñóng góp nhiều ý kiến quý báu và
ñộng viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô phòng ðào tạo sau ñại học ñã
giúp ñỡ và tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Vũ Quang Tích, giám ñốc Bệnh viện
ñiều dưỡng – Phục hồi chức năng Tỉnh Quảng Ninh, cùng toàn thể ñồng
nghiệp trong Bệnh Viện ñã tạo ñiều kiện cho tôi ñược ñi học.
Tôi xin cảm ơn sự giúp ñỡ tận tình của Thạc sĩ. Bác sĩ. Tôn Thất Minh
ðạt, giảng viên Trường ðại học Y Huế - Người anh, người ñồng nghiệp thân
mến, khi tôi viết luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, ñồng nghiệp và gia ñình ñã
ñộng viên khuyến khích, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.

BS. Phạm Thị Minh Nguyệt


Lời cam ñoan
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu ñược trong luận văn là trung thực và chưa ñược công bố
trong bất kỳ luận văn nào khác.

Tác giả
Phạm Thị Minh Nguyệt
MỤC LỤC

Trang
ðẶT VẤN ðỀ 1
PHẦN NỘI DUNG 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.1.1. Trên thế giới . 3

1.1.2. Ở Việt Nam 3
1.2. ðại cương về tai biến mạch máu não 4
1.2.1. ðịnh nghĩa tai biến mạch máu não 4
1.2.2. Phân loại nhồi máu não 4
1.2.3. Sự cấp máu cho bán cầu ñại não 5
1.3.Tóm tắt giải phẫu sinh lý vận ñộng 8
1.3.1.Vùng vận ñộng vỏ não 8
1.3.2.Tế bào vận ñộng sừng trước tủy sống 9
1.3.3.Những ñường dẫn truyền vận ñộng 9
1.4. Giải phẫu chức năng cơ chi dưới………………………………… 12
1.4.1. Các cơ ở hông 12
1.4.2. Các cơ ở gối 13
1.4.3. Các cơ ở cổ chân 13
1.5. Phân tích dáng ñi…………………………………………………….14
1.5.1. Chu kỳ dáng ñi 14
1.5.2. Các tham số bình thường của dáng ñi 17
1.6. Những bất thường ảnh hưởng ñến chức năng ñi trên bệnh nhân
tai biến mạch máu não………………………………………………… 18

1.6.1. Tình trạng yếu các nhóm cơ chi dưới và thân mình ở bên
liệt 18
1.6.2. Tình trạng bất thường về trương lực cơ 18
1.6.3. Hạn chế tầm vận ñộng khớp…………………………………19
1.6.4. Rối loạn về kiểm soát tư thế thăng bằng…………………….19
1.6.5. Rối loạn về cảm giác……………………………………… 19
1.7. Tình hình nghiên cứu về phục hồi chức năng ñi ở bệnh nhân liệt
nửa người sau tai biến mạch máu não…………………………………20
1.7.1. Trên thế giới…………………………………………………20
1.7.2. Tại Việt Nam……………………………………………… 21
1.8. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến

mạch máu não……………………………………………………………22
1.8.1.Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người………………22
1.8.2. Mục ñích phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người … 22
1.8.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người 22
1.8.4. Các phương pháp phục hồi chức năng …………………… 23
1.8.5. Vận ñộng trị liệu…………………………………………….25
1.8.6. Hoạt ñộng trị liệu ……………………………………….27
1.9. Phục hồi chi dưới sau tai biến mạch máu não…………………….27

CHƯƠNG 2. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ðối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.3. ðịa ñiểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 30
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 31
2.2.4. Phương pháp can thiệp 31
2.3. Phương pháp ñánh giá 32
2.3.1. ðánh giá lần ñầu 32
2.3.2. ðánh giá lần hai 36
2.4. Xử lý số liệu 36
2.5. Khía cạnh ñạo ñức của ñề tài 36

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ðặc ñiểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37
3.1.1. ðộ tuổi và giới tính 37
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt 39
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo loại tai biến nhồi máu não trên
phim CT Scanner 39
3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo thời gian tự ñi lại ñược sau tai
biến nhồi máu não 40
3.2. ðánh giá kết quả phục hồi chức năng về cơ lực chi dưới bên liệt
qua các thời ñiểm 41
3.2.1. ðánh giá khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 41
3.2.2. Kết quả các thông số về dáng ñi 42
3.2.3. Kết quả PHCN cơ lực chi dưới bên liệt 43
3.2.4. Kết quả PHCN ñi theo FAC 46

3.3. Mối liên quan giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng ñi sau
một tháng can thiệp 47
3.3.1. Mối liên quan giữa cơ lực khớp háng bên liệt và chức năng
ñi sau 1 tháng can thiệp 47
3.3.2. Mối liên quan giữa cơ lực khớp gối bên liệt và chức năng
sau 1 tháng can thiệp 48
3.3.3. Mối liên quan giữa cơ lực khớp cổ chân bên liệt và chức
năng ñi sau 1 tháng can thiệp 49

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 50
4.1. ðặc ñiểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50
4.1.1. ðộ tuổi và giới tính 50
4.1.2. Nghề nghiệp 51
4.1.3. Loại tổn thương não 51
4.1.4. Thời gian bắt ñầu tự ñi lại ñược sau TBNMN 52
4.2. Kết quả PHCN ñi 52
4.2.1. Khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 53
4.2.2. Các thông số dáng ñi 55

4.2.3. Kết quả PHCN cơ lực chi dưới bên liệt 57
4.2.4. Kết quả PHCN ñi theo FAC 59
4.3. Mối liên quan giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng ñi sau
một tháng can thiệp 61
KẾT LUẬN 63
KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN PHỤ LỤC



NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT



m: (mét) là ñơn vị ño chiều dài sải chân.
m/s: (mét/giây) là ñơn vị ño vận tốc ñi.
PHCN: phục hồi chức năng.
TBMMN: tai biến mạch máu não.
TBNMN: tai biến nhồi máu não.
v: vận tốc ñi.

1

ðẶT VẤN ðỀ

Tai biến mạch máu não cho tới nay vẫn là một vấn ñề thời sự cấp thiết
vì lẽ ngày càng hay gặp, tỉ lệ tử vong cao ñứng thứ ba sau ung thư và các
bệnh tim mạch. Thường ñể lại nhiều di chứng nặng nề ñặc biệt là di chứng
vận ñộng. ðó là gánh nặng không chỉ ñối với người bệnh và gia ñình họ mà

còn ảnh hưởng ñến cả cộng ñồng và quốc gia của họ [10].
Tai biến mạch máu não là một nguyên nhân quan trọng khiến bệnh
nhân phải nhập viện ñiều trị và mang nhiều di chứng gây tàn phế cho người
bệnh. Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 ñến 2/3 người bệnh sống sót sau
tai biến mạch máu não mang di chứng vĩnh viễn. Theo phân loại của Tổ chức
Y tế Thế giới liệt nửa người do tai biến mạch máu não là loại ña tàn tật trong
ñó di chứng vận ñộng chiếm phần lớn. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn ðăng,
di chứng về vận ñộng chiếm 92,62% [11].
Theo Feighensson mỗi năm Mỹ phải chi 7 tỷ ñô la cho tai biến mạch
máu não, sau khi ra viện chi phí ñiều trị tiếp tục tại cơ sở phục hồi chức năng
là 19.285 ñô la. Tổng chi phí một năm cho tai biến mạch máu não là 17 tỷ ñô
la[42].
Tai biến mạch máu não thường ñể lại di chứng nặng nề, có thể làm
giảm hoặc mất khả năng vận ñộng dẫn ñến tàn tật, nhất là chức năng vận ñộng
và ñi của chi dưới làm cho một số lượng lớn bệnh nhân phải phụ thuộc vào
người khác. Chức năng vận ñộng của chi dưới và chức năng ñi của bệnh nhân
có ý nghĩa quan trọng, nhờ nó mà con người có khả năng lao ñộng và tự chăm
sóc. Khi chức năng này bị ảnh hưởng, người bệnh không những bị giảm khả
năng lao ñộng mà có thể mất khả năng tự chăm sóc bản thân. Vì vậy nghiên
cứu các phương pháp nhằm cải thiện khả năng vận ñộng nói chung, cũng như
khả năng vận ñộng của chi dưới nói riêng, là mối quan tâm lớn của bệnh
2

nhân, gia ñình và các thầy thuốc chuyên ngành phục hồi chức năng. Mặt khác
nó còn tạo cho người bệnh sau khi bị tai biến mạch máu não có nhiều cơ hội
sống một cuộc sống hạnh phúc, một số trong họ ñược phục hồi chức năng tốt
có thể tái ñóng góp sức lao ñộng cho gia ñình và xã hội. Do ñó trước một
bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não, tiên lượng ñược sự phục
hồi vận ñộng chi dưới ñể có kế hoạch luyện tập hợp lý là ñiều mà chúng tôi
quan tâm. Tuy nhiên ở Việt Nam vấn ñề này còn chưa ñược ñề cập nhiều.

ðể tìm hiểu rõ mối liên hệ giữa các yếu tố liên quan với khả năng phục
hồi chức năng ñi của chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não chúng tôi
thực hiện ñề tài: “ðánh giá kết quả phục hồi chức năng ñi lại và mối liên
quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu”
nhằm mục tiêu:
1. ðánh giá kết quả phục hồi chức năng ñi lại.
2. Xác ñịnh mối liên hệ giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng
ñi ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu.





3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM
1.1.1. Trên Thế giới:
ðối với các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong ñứng
hàng thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch. Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ
năm 1995 ở Hoa kỳ hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp, tỷ lệ mới mắc
là 100-300/100.000 dân số, tỷ lệ tử vong là 50-100/100.000 dân số [10].
Ở Châu Á, vấn ñề TBMMN có tầm quan trọng ñặc biệt, vì dân số Châu
Á chiếm nửa dân số toàn thế giới, mặt khác TBMMN cũng là một loại bệnh
lý mạch máu phổ biến nhất ở nhiều nước trong khu vực này [13].
Nghiên cứu 10 nước ðông Nam Á cho thấy 65,4% TBMMN là nhồi
máu não; 21,5% là chảy máu não; 3,1% là chảy máu dưới nhện và 10% là

TBMMN không rõ loại [13].
TBMMN ñể lại di chứng nặng nề. Theo Hakett (1992) 61% người bệnh
sống sót có di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong các sinh hoạt
hàng ngày. Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh giảm khả năng mức
trung bình, 40% giảm khả năng nặng và 10% phải ở lâu dài trong các trung
tâm phục hồi chức năng [3].
1.1.2. Ở Việt Nam:
Theo Nguyễn Văn ðăng và cộng sự (1995), ñiều tra trên 1.677.933
người dân miền Bắc nước ta cho thấy: Tỷ lệ mắc toàn bộ ước tính khoảng
115,92/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân [10].
Tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991-1995
Hoàng ðức Kiệt ñã phát hiện ñược 467 trường hợp nhồi máu não và 649
4

trường hợp chảy máu não trong sọ [15]. Theo Lê Văn Thính, khi nghiên cứu
1036 bệnh nhân TBMMN trong 10 năm (1981-1990) ñã nhận thấy tỷ lệ nhồi
máu não là 76% [19].
Theo Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ
Thị Bích Hạnh (1995) tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42% và
tỷ lệ di chứng nặng là 27,69% trong ñó 92,96% là di chứng vận ñộng [2].
1.2 ðẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [12][20]
1.2.1 ðịnh nghĩa:
Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) “TBMMN là các
thiếu sót thần kinh xảy ra ñột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả.
Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân chấn thương”.
Tai biến mạch máu não xảy ra có thể do nguyên nhân thiếu máu não
cục bộ hoặc chảy máu não. Thiếu máu não cục bộ (còn gọi là nhồi máu não)
xảy ra khi một mạch máu não bị tắc hoặc nghẽn, làm cho vùng não bị thiếu
máu và hoại tử. Chảy máu não xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu thoát khỏi

thành mạch chảy vào nhu mô não
1.2.2 Phân loại nhồi máu não [20].
Nhồi máu não vùng bán cầu ñược phân thành 2 nhóm là nhồi máu não ổ
khuyết và nhồi máu não vỏ não dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng và tổn
thương trên phim chụp CT scaner.
1.2.2.1. Nhồi máu não ổ khuyết: do tắc ñộng mạch nhỏ trong não
* Lâm sàng:
Bệnh nhân có 1 trong 3 hội chứng khuyết não cổ ñiển: liệt nửa người
vận ñộng ñơn thuần, tai biến cảm giác ñơn thuần, tai biến vận ñộng và cảm
giác phối hợp và không có các triệu chứng rối loạn chức năng cao cấp của vỏ
5

não. Còn 2 hội chứng: liệt nhẹ nửa người thất ñiều và hội chứng loạn vận
ngôn bàn tay vụng về thường là biểu hiện tổn thương dưới lều tiểu não.
* Tiền sử hoặc hiện tại: có tăng huyết áp và/hoặc bệnh tiểu ñường
* Chụp CT scanner sọ não: có các ổ giảm tỷ trọng nhỏ ñường kính nhỏ
hơn 2cm nằm ở sâu trong não.
1.2.2.2. Nhồi máu não vỏ não:
* Lâm sàng: bệnh nhân có các rối loạn chức năng cao cấp của vỏ não
như thất ngôn, giảm trí nhớ, rối loạn dinh dưỡng, mất thực dụng, hoặc rối
loạn vận ñộng, rối loạn cảm giác, hoặc có rối loạn chức năng của thân não
hoặc tiểu não.
* Tiền sử: có thể có các cơn thiếu máu não thoáng quan trong khu vực
mạch bị tổn thương hoặc có tiếng thổi ở vùng ñộng mạch trong ñoạn ngoài sọ.
* Chụp CT scanner sọ não: có hình ảnh nhồi máu não với kích thước
lớn hơn 2cm ở vùng vỏ não hoặc dưới vỏ nhưng không phải là ổ khuyết não.


1.2.3 Sự cấp máu cho bán cầu ñại não [12].
1.2.3.1 Giải phẫu ñộng mạch não

Não ñược cấp máu bởi bốn cuống mạch chính:
- Hai ñộng mạch cảnh trong
- Hai ñộng mạch sống lưng.
*ðộng mạch cảnh trong bắt nguồn từ ñộng mạch cảnh gốc, ñộng mạch
cảnh trong ñi thẳng lên ở phía bên, tới lỗ ñộng mạch ở nền sọ và xoang hang,
sau ñó phân ra các nhánh tận, quan trọng nhất là:
- ðộng mạch não giữa
- ðộng mạch não trước
-
ðộng mạch mạch mạc trước
- ðộng mạch thông sau.
6

* ðộng mạch sống lưng xuất phát từ ñoạn ñầu của ñộng mạch dưới ñòn
ñi lên, nằm trong các lỗ mỏm ngang của 6 ñốt sống cổ. Khi lên trên, ñộng
mạch uốn quanh khối bên của ñốt ñội ñể chui vào lỗ chẩm ñến bờ thấp của
cầu não nhập với ñộng mạch cùng tên bên ñối diện tạo thành ñộng mạch thân
nền.
* ðộng mạch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của cầu não, ñến bờ trên
của cầu não thì chia ñôi thành hai ñộng mạch não sau.
* Các hệ thống nối: các ñộng mạch não có sự nối tiếp phong phú ñảm
bảo cho sự cấp máu an toàn, có 3 hệ thống nối quan trọng:
- Nối giữa trong và ngoài sọ ở trong hố mắt qua các nhánh của ñộng
mạch mắt (là nhánh của ñộng mạch cảnh trong) với ñộng mạch mặt (là nhánh
của ñộng mạch cảnh ngoài)
-ða giác Willis: Là vòng tuần hoàn bàng hệ ở ñáy sọ quan trọng nhất
nối giữa ñộng mạch cảnh trong hai bên với ñộng mạch sống nền.
- Các ñộng mạch vỏ não trực tiếp nối với nhau qua mạng lưới màng
nuôi.
1.2.3.2 Phân bố các khu vực tưới máu:

Mỗi bán cầu ñược tưới bởi hai nhánh tận của ñộng mạch cảnh trong:
ðộng mạch não trước, ñộng mạch não giữa và nhánh tận của ñộng mạch thân
nền là ñộng mạch não sau. Các nhánh tận của hệ cảnh ñều chia ra làm hai
nhánh: Ngoại vi và trung tâm
*Tuần hoàn ngoại vi:
Gồm các nhánh nông của mạch máu não tưới cho vỏ não và lớp chất
trắng dưới vỏ tạo thành hệ thống nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh,
áp lực tại chỗ giảm xuống, do ñó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ ñột ngột dễ
gây tổn thương nhồi máu não.
7

*Tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của ñộng mạch não, tưới
máu cho vùng nhân xám trung ương, sau ñó ñi ra phần nông tận cùng của lớp
chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là các nhánh tận do ñó chịu áp lực cao. Khi
có ñợt tăng huyết áp ñột ngột dễ gây tai biến chảy máu não. ðặt biệt là ñộng
mạch Charcot là một nhánh sâu của ñộng mạch não giữa tưới máu cho bao
trong, thể vân và phía trước của ñồi thị. ðộng mạch này hay bị vỡ do tăng
huyết áp hay do xơ cứng mạch gây chảy máu dữ dội.
*Giữa khu vực trung tâm và ngoại vi hình thành một ñường viền ranh
giới không có mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu (chất trắng
dưới vỏ) ñược gọi là vùng tới hạn (zone critique) rất dễ xảy ra các tổn thương
nhồi máu não lan toả hoặc nhồi máu não chảy máu.


Hình 1.1: Phân bố các khu vực tưới máu ở não [38].
8

1.3. TÓM TẮT GIẢI PHẪU SINH LÝ VẬN ðỘNG[61]
1.3.1.Vùng vận ñộng vỏ não.
- Vùng vận ñộng chính: Broadmann chia vỏ não thành 52 vùng, vùng

vận ñộng chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann, là
nơi xuất phát của các bó tháp thẳng và chéo. Vùng vận ñộng bên này chi phối
vận ñộng theo ý muốn của nửa thân bên ñối diện. Theo Adrian thì bộ phận
nào của cơ thể có cử ñộng tinh vi và nhiều thì vùng vận ñộng tương ứng với
vỏ não rộng hơn như ñầu và bàn tay chiếm diện tích rất lớn trái lại chân chiếm
diện tích nhỏ hơn. Kích thích vùng này gây ra những cử ñộng giản ñơn.
- Vùng tiền vận ñộng: gồm phần lớn vùng 6b Broadmann, phân phối
hình chiếu của các bộ phận trong cơ thể gần như vùng vận ñộng chính. Vùng
tiền vận ñộng hoặc truyền tín hiệu trực tiếp tới vùng vận ñộng chính hoặc qua
ñồi thị rồi tới vùng vận ñộng chính (hệ thống vỏ não- ñồi thị). Kích thích
vùng tiền vận ñộng sẽ gây ra những cử ñộng phức tạp ñể thực hiện một nhiệm
vụ ñặc trưng.
- Vùng vận ñộng bổ túc: ở phía trước trên vùng tiền vận ñộng. Cùng
với vùng tiền vận ñộng tạo nên các cử ñộng liên quan ñến tư thế, những ñộng
tác ñịnh hình những phần khác nhau của cơ thể, các cử ñộng liên quan ñến vị
trí ñầu và mắt, cử ñộng tinh vi và khéo léo của tay do vùng tiền vận ñộng và
vùng vận ñộng chi phối. Muốn có ñáp ứng của vùng này thì kích thích phải
mạnh hơn và thường gây co cơ ở cả hai bên cơ thể. Vùng tiền vận ñộng và
vùng vận ñộng bổ túc có nhiệm vụ lập chương trình cho những cử ñộng phức
tạp tinh vi khéo léo của cơ thể trước khi các cử ñộng này xảy ra.
- Những vùng vận ñộng ñặc biệt tại vùng tiền vận ñộng:
+ Vùng Broca: tham gia vào sự phát âm.
+ Vùng ñiều khiển tự ý của mắt.
+ Vùng quay ñầu.
9

+ Vùng khéo tay.
1.3.2.Tế bào vận ñộng sừng trước tủy sống.
1.3.3.Những ñường dẫn truyền vận ñộng.
Những tế bào vận ñộng của vỏ não và các trung khu dưới vỏ truyền

các xung ñộng thần kinh xuống ñến sừng trước tủy sống bằng hai ñường
chính: bó tháp và ngoài tháp.
1.3.3.1.ðường bó tháp.
- Nhân tế bào nằm ở diện bốn của Broadman: ở mặt ngoài tương ứng
với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando, có hình tam giác ñỉnh
ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa.
- ðường ñi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh:
Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống não, cầu não, hành não và
tuỷ sống.
+ Qua chất trắng dưới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần, từ trên xuống dưới
là các sợi lần lượt cho chân, thân mình, tay và ñầu mặt.
+ Ở phần trước của trung tâm bầu dục bó tháp bắt ñầu xoắn: Các sợi ở
phía dưới ñi ra trước, các sợi ở phía trên ñi ra sau. Hiện tượng xoắn còn tiếp
tục ñến tận não giữa.
+ Ở bao trong: Nằm giữa ñồi thị và nhân ñậu.
+ Ở trung não: Bó tháp ở phía dưới liềm ñen, chiếm 3/5 trước của
cuống ñại não.
+ Ở cầu não: Bó tháp bị tách ra làm nhiều bó nhỏ bởi các nhân cầu não
và sự qua lại của các sợi cầu- tiểu não.
+ Ở hành tuỷ: Bó tháp chia ra làm hai bó do có sự bắt chéo, 90% số sợi
bắt chéo sang bên ñối diện ở phần dưới của hành não tạo thành bó tháp chéo,
còn 10% số sợi vẫn ñi thẳng vào giữa ở trước của hành não tạo thành bó tháp
thẳng.
10

+ Ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với neuron vận ñộng ngoại biên ở sừng
trước tuỷ sống.
- Bó tháp chi phối vận ñộng hữu ý cho các cơ ở cổ, thân mình, tứ chi.
* ðặc ñiểm:
- Diện vận ñộng bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại.

- Mặt trong, trên của diện vận ñộng chi phối cho chân, mặt ngoài từ
trên xuống dưới cho thân mình, cho tay và ñầu mặt.
- Do vậy với những tổn thương khác nhau của bó tháp sẽ làm ảnh
hưởng ñến chức năng ñi, tạo ra những dáng ñi bất thường khác nhau.
1.3.3.2.ðường ngoài tháp.
Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống ñại não, hành não, thân
não theo những sợi trục ñi xuống ñến sừng trước tủy, gồm 5 bó sợi:
- Bó nhân ñỏ.
- Bó mái- tủy.
- Bó tiền ñình- tủy.
- Bó trám- tủy.
- Bó lưới- tủy.
Tất cả những ñường ngoài tháp ñảm bảo những cử ñộng không tùy ý,
ñiều hòa trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và
chỉnh thể.


11


Hình 1.2: Sơ ñồ ñường vận ñộng bó tháp[5]
12

1.4. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI [16][35]
Chi dưới có cấu trúc ñảm bảo tính vững chắc chịu trọng tải và di
chuyển (gấp ra sau).
1.4.1. Các cơ ở hông:
*Nâng hông:
- Cơ phụ trách:Cơ vuông thắt lưng; khởi ñiểm dây chằng thắt lưng,
mỏm ngang L3,4,5; bám tận xương sườn cuối cùng.

- Thần kinh phụ trách: D12, L1, L2.
- ðộng tác: nâng hông.
* Gấp khớp háng:
- Cơ phụ trách: Cơ ñái chậu; khởi ñiểm mỏm ngang L1-L5 2/3 trên hố
chậu trong, bờ trong mào chậu ñáy xương cùng; bám tận mấu nhỏ xương ñùi.
- Thần kinh phụ trách L1-L2.
- ðộng tác: gấp ñùi 115-125°
* Duỗi khớp háng:
- Cơ phụ trách: Cơ mông to, cơ bán mạc, hai ñầu ñùi.
Khởi ñiểm của cơ mông to xương cùng cụt; bám tận mấu chuyển lớn.
Cơ bám gân khởi ñiểm ụ ngồi, bám tận xương chày.Cơ hai ñầu ñùi khởi ñiểm
xương ụ ngồi, bám tận xương chày mác.
- Thần kinh phụ trách: L4, L5, S1, S2
- ðộng tác: duỗi ñùi 10°.
* Dạng khớp háng:
- Cơ phụ trách: Cơ mông nhỏ; khởi ñiểm mặt ngoài mào chậu, bám tận
mấu chuyển lớn.
- Thần kinh phụ trách: L4, L5 và S1.
- ðộng tác: dạng ñùi 45°
* Khép khớp háng:
13

- Các cơ phụ trách: Cơ khép to, khép ngoài, khép ñùi, cơ thẳng ñùi.
Khởi ñiểm ụ ngoài, bám tận mặt trong xương ñùi và ñầu trên xương chày.
- Thần kinh phụ trách: L4-L5
- ðộng tác: khép ñùi 10°.
1.4.2 Các cơ ở khớp gối:
* Gấp khớp gối
- Cơ phụ trách: Cơ hai ñầu ñùi, khởi ñiểm ụ ngồi. Bám tận xương chày,
xương mác. Cơ bán gân, bán mạc khởi ñiểm ụ ngồi, bám tận xương chày.

- Thần kinh phụ trách: L4, L5 và S1, S2
- ðộng tác: gấp cẳng chân vào ñùi 140°.
* Duỗi khớp gối:
- Cơ phụ trách: Cơ bốn ñầu ñùi gồm cơ thẳng ñùi, cơ rộng trong, cơ
rộng giữa, cơ rộng ngoài. Khởi ñiểm xương chậu, ñầu trên xương ñùi. Bám
tận ñầu trên xương chày.
Thần kinh phụ trách: L1, L3, L4.
- ðộng tác: duỗi cẳng chân 0°.
1.4.3 Các cơ ở cổ chân:
* Gấp mặt lòng bàn chân:
Cơ phụ trách: Cơ sinh ñôi và cơ dép; khởi ñiểm xương chày và xương
mác. Bám tận gân gót.
- Thần kinh chi phối: S1-S2
- ðộng tác: gấp bàn chân phía lòng 45°.
* Gấp mặt mu bàn chân:
- Cơ phụ trách: Cơ chày trước; khởi ñiểm ñầu trên ngoài xương chày,
màng liên cốt. Bám tận xương ngón chân 1, xương bàn chân 1. Cơ mác bên
ngắn, mác trước.

14

- Thần kinh chi phối: L4, L5, S1.
- ðộng tác: gấp bàn chân phía mu chân 20°.
* Nghiêng trong bàn chân:
- Cơ phụ trách: Cơ chày sau; khởi ñiểm mặt trong xương mác, mặt sau
xương chày, màng liên kết ñốt. Bám tận lồi củ xương thuyền, xương bàn chân
2, 3, 4
- Thần kinh chi phối: Thần kinh chày L5-S1.
- ðộng tác: nghiêng trong bàn chân 35°.
* Nghiêng ngoài bàn chân:

- Cơ phụ trách: Cơ mác dài, mác ngắn; khởi ñiểm xương mác bám tận
xương bàn ngón 5, ñoạn ngoài.
- Thần kinh chi phối: L4,L5, S1
- ðộng tác: nghiêng ngoài bàn chân 20°.

1.5 PHÂN TÍCH DÁNG ðI [37][40][43][70]
1.5.1 Chu kỳ dáng ñi:
Chu kỳ dáng ñi là khoảng thời gian diễn ra một loạt các sự kiện vận
ñộng ñều ñặn, kế tiếp nhau. Trong tốc ñộ ñi tự chọn, một chu kỳ gồm các hiện
tượng lặp lại ñều ñặn, không thay ñổi. Các hiện tượng ñó gồm: 1-ðặt bàn
chân, 2-Nhấc ngón chân. Như vậy, chu kỳ dáng ñi là một hoạt ñộng xảy ra
giữa hai lần chạm gót của cùng một chân [37].
Hiện nay, một chu kỳ dáng ñi ñược mô tả theo tỷ lệ phần trăm gồm: ñặt
gót chân lần ñầu là 0% và ñặt gót chân lần 2 là 100% (0-100%). Trong mỗi
chu kỳ một chân lần lượt trải qua 2 giai ñoạn [70].
Có 7 nhóm cơ phục vụ trong một chu kỳ dáng ñi, gồm:
- Nhóm cơ duỗi khớp háng, gấp khớp háng, dạng khớp háng.
- Nhóm cơ duỗi khớp gối, gấp khớp gối.
- Nhóm cơ duỗi khớp cổ chân, gấp khớp cổ chân.
15

Cùng với hoạt ñộng của các khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân. Sự
co cơ theo giai ñoạn sẽ tạo thành chu kỳ dáng ñi bình thường. ðối với dáng ñi
bình thường, các cơ co và nghỉ một cách chính xác và nhịp nhàng.
* Thì tiếp ñất:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 25˚, khớp gối gấp 5˚, khớp
cổ chân gấp mặt lòng.
-Hoạt ñộng của các cơ:
+Nhóm cơ tam ñầu ñùi và cơ mông lớn kiểm soát gấp háng và giữ thân
mình thẳng.

+Cơ tứ ñầu ñùi và cơ chày trước ñiều khiển tác ñộng tương hỗ khớp cổ
chân, khớp gối. Vì vậy ảnh hưởng ñến cử ñộng uyển chuyển của bàn chân lên
mặt sàn.
* Thì chống:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 10˚, khung chậu nghiêng,
khớp gối gấp ít, khớp cổ chân gấp 5˚.
-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ tam ñầu cẳng chân hoạt ñộng tích cực, hoạt
ñộng cơ nhỏ nhất ở háng và gối.
* Thì nhấc chân:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng chuyển từ duỗi sang gấp, khớp
gối gấp 40˚, khớp cổ chân gấp mặt lòng 20˚.
-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ gấp háng co chuyển từ duỗi sang gấp. Cơ
tam ñầu ñùi co, cơ tam ñầu cẳng chân co giúp gấp mặt lòng và tránh duỗi gối.
* Khởi ñầu thì ñu ñưa:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp, khớp gối tiếp tục gấp, khớp
cổ chân bắt ñầu gấp mặt mu ñể nâng bàn chân lên và ñưa bàn chân tiến lên
trước.