NGHIÊN cứu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁO dục điều TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN TIM hà nội

S Y T H NI
BNH VIN TIM H NI

TI
NGHIấN CU KHOA HC

Tờn ti:

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chơng
trình
giáo dục điều trị bệnh tiểu đờng
tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Ch nhim ti:
CND TRN TH BCH PHNG
Tham gia thc hin:
Bs Trn Th Thanh Thy
Bs T Ngc Lan
Bs Nguyn Th Trang
Hng dn ti:
Bs Lờ Thỳy Ngc


Hà Nội - 2018

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association

BN

: Bệnh nhân

CĐ-ĐH

: Cao đẳng- Đại học

CH

: Carbonhydrat

ĐTĐ

: Đái tháo đường

FDA

: Food and Drug Administration

TV

: Tư vấn

XN

: Xét nghiệm

YTNC TM : Yếu tố nguy cơ tim mạch

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Định nghĩa...............................................................................................3
1.2. Phân loại đái tháo đường........................................................................3
1.3. Chẩn đoán đái tháo đường......................................................................3
1.3.1. Đái tháo đường ................................................................................3
1.3.2. Tình trạng tiền đái tháo đường ........................................................4
1.4. Chương trình chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường................................5
1.4.1. Đánh giá y khoa toàn trạng...............................................................5
1.4.2. Tiêm phòng.......................................................................................6
1.4.3 Bệnh phối hợp...................................................................................6
1.5. Can thiệp thay đổi lối sống.....................................................................8
1.5.1. Chương trình giáo dục tự chăm sóc bản thân và chăm sóc có hỗ trợ.....8
1.5.2. Liệu pháp dinh dưỡng.......................................................................9
1.5.3. Liệu pháp vận động thể lực............................................................12
1.5.4. Cai thuốc lá.....................................................................................12
1.5.5. Chăm sóc tâm thần và xã hội..........................................................12
1.6. Hạ đường huyết.....................................................................................13
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................16
2.1.3. Mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái Tháo đường theo ADA 2016................17
2.2.2. Phân loại đái tháo đường................................................................17

2.2.3. Bộ Tài liệu Chương trình giáo dục tư vấn theo khuyến cáo hội Đái
tháo đường Hoa kỳ ..................................................................................18
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................18
2.2.5.Các bước thu thập số liệu................................................................18
2.2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................18
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................19
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.................................................19
2.2.9. Sai số và biện pháp khắc phục sai số..............................................19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................20
3.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng nhận
thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện
Tim Hà Nội..................................................................................................20
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................20
3.1.2 Tình trạng nhận thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân đái
tháo đường tại Bệnh viện Tim Hà Nội.....................................................23
3.2. Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục về bệnh bệnh đái tháo
đường và các kiến thức phát hiện và phòng tránh hạ đường huyết đối với
bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tim mạch chuyển hóa..........................26
3.2.1. So sánh kiến thức chung về bệnh đái tháo đường trước và sau khi được
tư vấn........................................................................................................26
3.2.2. So sánh kiến thức về chế độ ăn uống và luyện tập của nhóm đối
tượng nghiên cứu trước và sau khi được tư vấn.......................................28
3.2.3. So sánh kiến thức về theo dõi, nhận biết các biến chứng của bệnh
đái tháo đường và biến chứng hạ đường huyết........................................29


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................34
4.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng nhận
thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện
Tim Hà Nội..................................................................................................34

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................34
4.1.2 Tình trạng nhận thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân đái
tháo đường tại Bệnh viện Tim Hà Nội.....................................................36
4.2 Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục về bệnh đái tháo đường và
các kiến thức phát hiện và phòng tránh hạ đường huyết đối với bệnh nhân
đái tháo đường tại khoa Tim mạch chuyển hóa...........................................38
4.2.1 So sánh kiến thức chung về bệnh đái tháo đường trước và sau tư vấn..38
4.2.2. So sánh kiến thức về chế độ ăn uống và luyện tập của nhóm đối
tượng nghiên cứu trước và sau khi được tư vấn.......................................39
4.2.3. So sánh kiến thức về theo dõi, nhận biết các biến chứng của bệnh
đái tháo đường và biến chứng hạ đường huyết........................................39
KẾT LUẬN....................................................................................................42
ỨNG DỤNG ĐỀ TÀI VÀO THỰC TIỄN...................................................44
KIẾN NGHỊ...................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng khuyến cáo về liệu pháp dinh dưỡng:..................................10
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................................22
Bảng 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu.....................................22
Bảng 3.3: Mức độ hiểu biết về đái tháo đường giữa hai nhóm đối tượng
thành thị và nông thôn...................................................................24
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với trình độ học vấn và
nhóm tuổi......................................................................................25
Bảng 3.5: Kiến thức chung về bệnh đái tháo đường của nhóm đối tượng
nghiên cứu trước và sau khi được tư vấn......................................26
Bảng 3.6: Kiến thức về chế độ ăn uống và luyện tập của nhóm đối tượng
nghiên cứu trước và sau khi được tư vấn......................................28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về giới.....................................................................20

Biểu đồ 3.2:

Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................21

Biểu đồ 3.3:

Tỷ lệ nam – nữ giữa các nhóm tuổi.........................................21

Biểu đồ 3.4:

Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu...........................22

Biều đồ 3.5:

Thời gian mắc bệnh tiểu đường..............................................23

Biều đồ 3.6:

Kiến thức về các yếu tố nguy cơ tim mạch.............................29

Biểu đồ 3.7:

Kiến thức về biến chứng của bệnh đái tháo đường.................30

Biểu đồ 3.8:

Kiến thức về những xét nghiệm cần theo dõi khi bị đái tháo đường.31

Biểu đồ 3.9:

Kiến thức về các dấu hiệu hạ đường huyết trên bệnh nhân đái
tháo đường trước và sau khi được nghe tư vấn.......................32

Biểu đồ 3.10: Kiến thức về nguyên nhân gây hạ đường huyết trên nhóm đối
tượng nghiên cứu trước và sau khi được nghe tư vấn.............33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một trong ba bệnh lý ung thư, tim mạch và đái đường
có tốc độ gia tăng nhanh nhất. Theo tổ chức y tế thế giới, năm 1985 mới có
30 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới và chỉ sau 10 năm, con số đã đạt
đến 98,5 triệu người và dự kiến đến năm 2040 số bệnh nhân đái tháo đường sẽ
vượt 600 triệu người.
Bệnh gây ra bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa mạn tính, không chỉ dẫn
đến những biến chứng cấp tính mà còn dẫn đến những biến chứng mạn tính
để lại gánh nặng về tinh thần cũng như vật chất cho người bệnh và xã hội. Để
đạt hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường, cần phải kết hợp nhiều yếu tố trong
quá trình điều trị: điều trị thuốc, tâm sinh lý người bệnh, thay đổi lối sống
bao gồm chế độ dinh dưỡng, vận động và bao trùm lên các yếu tố này chính là
chương trình giáo dục điều trị để người bệnh tham gia cùng chương trình.
Người bệnh đái tháo đường cần hiểu về bản chất bệnh lý và quá trình

diễn biến của bệnh như triệu chứng, diễn biến, biến chứng, từ đó có thể trực
tiếp tham gia cùng nhân viên y tế để phòng chống bệnh. Trong những thập
niên 90, ở các bệnh viện trên thế giới đã nắm bắt được vấn đề này và tiến
hành xây dựng các chương trình giáo dục điều trị cho người bệnh vào từng
chủ đề do từng nhân viên y tế của chuyên nghành dinh dưỡng, thể dục, bác sỹ
điều trị thực hiện. Hiện nay, các khoa lâm sàng và dinh dưỡng của các bệnh
viện đã xây dựng nhiều chương trình hợp tác để cùng giúp người bệnh, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về chất lượng cũng như hiệu quả của
chương trình giáo dục tư vấn.
Bên cạnh việc hiểu biết về điều trị và kiểm soat biến chứng do tang
đường huyết, người bệnh cần được đào tạo về phát hiện và xử trí hạ đường
huyết. Triệu chứng hạ đường huyết thường dễ phát hiện, tuy nhiên với người
bệnh lớn tuổi và người có triệu chứng hạ đường huyết nhiều lần thì thường có


2

triệu chứng mơ hồ dễ bị bỏ qua.. chưa kể các triệu chứng của hạ đường huyết
thường bị nhầm lẫn với các bệnh liên quan đến huyết áp, tai biến mạch máu
não, thiếu máu não nên người bệnh không được kịp thời cấp cứu làm tình
trạng hạ đường huyết nặng hơn. Thường hạ đường huyết xảy ra sau các yếu tố
như: người bệnh chán ăn, ăn trễ bữa, bỏ bữa, người bệnh tự điều chỉnh liều
lượng thuốc uống hay tiêm insulin, vận động thể lực nhiều hơn bình thường.
Đặc biệt, người đái tháo đường có kèm bệnh lý biến chứng như suy thận, tổn
thương gan, viêm gan, xơ gan hoặc một số bệnh lý kèm theo nặng dễ hạ
đường huyết hơn bình thường. Và khi đối diện với những triệu chứng hạ
đường huyết, thường chỉ biết xử lý bằng tình trạng ăn hoăc uống thực phẩm
ngọt, và gặp phải tình trạng tăng đường huyết mất bù sau đó., và chưa biết
cách phòng tránh tái phát
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu đánh giá

hiệu quả chương trình giáo dục điều trị bệnh tiểu đường tại khoa Tim
mạch chuyển hóa, Bệnh viện Tim Hà Nội với hai mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng
nhận thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân đái tháo đường
tại Bệnh viện Tim Hà Nội.

2.

Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục về bệnh bệnh đái tháo
đường và các kiến thức phát hiện và phòng tránh hạ đường huyết đối
với bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tim mạch chuyển hóa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường là tình trạng bệnh xảy ra do rối loạn đường
huyết trong cơ thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa của cơ thể [1].
1.2. Phân loại đái tháo đường: Theo ADA 2017, Đái tháo đường có thể
được phân chia thành những nhóm chính sau đây[1].
 Đái tháo đường kiểu 1: là tình trạng do phá hủy tự miễn tế bào beta
tiểu đảo tụy thường dẫn đến tình trạng thiếu hụt tuyệt đối Insulin
 Đái tháo đường kiểu 2: là tình trạng suy giảm bài tiến triển bài tiết
Insulin thường xuyên xảy ra trên tình trạng đề kháng Insulin
 Đái tháo đường thai kỳ: tình trạng đái tháo đường chẩn đoán ở tam cá

nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kỳ nhưng không có tình trạng đái tháo đường
trước khi mang thai
 Đái tháo đường đơn gen: bao gồm các thể đơn gen của đái tháo đường
1.3. Chẩn đoán đái tháo đường:
1.3.1. Đái tháo đường có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn đường
huyết lúc đói hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết
sau uống 75 gr glucose hoặc HbA1C:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường[1]:
 HbA1C ≥ 6.5%. Xét nghiệm được tiến hành tại khoa xét nghiệm sử
dụng phương pháp sắc ký lỏng thể ký đã được kiểm nghiệm và chứng nhận
chuẩn hóa theo thử nghiệm DCCT


4

 Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l. Đói được định nghĩa khi không cung
cấp năng lượng ít nhất 8h
 Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥11.1 mmol/l.
Nghiệm pháp được tiến hành theo WHO, sử dụng 75gr đường khan hòa
vào nước.
 Ở các bệnh nhân có dấu hiệu tăng đường huyết kinh điển, đường máu
bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l.
Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không tương ứng với tăng
đường huyết, xét nghiệm cần được nhắc lại để khẳng định
1.3.2. Tình trạng tiền đái tháo đường được định nghĩa khi đường huyết lúc
đói từ 5.6-6.9 mmol/l, đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường từ
7.8-11 mmol/l, hoặc HbA1C từ 5.7- 6.4%.
Tiêu chuẩn sàng lọc đái tháo đường và tiền đái tháo đường ở người
trưởng thành không triệu chứng:
a. Nghiệm pháp dung nạp đường huyết cần được xem xét đối với người

thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 25kg/m 2 hoặc ≥ 23kg/m2 ở người châu Á và
Mỹ) có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:
 A1C≥ 5.7%, suy giảm dung nạp glucose, hoặc suy giảm dung nạp
glucose ở lần kiểm tra trước
 Có mối quan hệ cấp 1 với bệnh nhân tiểu đường
 Dân tộc nguy cơ cao giới/địa dư: Mĩ Phi, Vùng Latin, Người Mỹ, Á
Mỹ, Thái bình dương.
 Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, nữ có tiển căn đái tháo đường
thai kỳ


5

 Tiền căn bệnh tim mạch
 Tăng huyết áp (>140/90 hoặc đang điều trị tăng huyết áp)
 HDL cholesterol < 0.9 mmol/l hoặc triglyceride > 2.8 mmol/l
 Ít hoạt động thể lực
 Các tình trạng liên quan đến đề kháng insulin như béo phì, acanthosis
nigricans
b. Đối với tất cả bệnh nhân, nghiệm pháp nên bắt đầu từ tuổi 45
c. Nếu kết quả bình thường, nghiệm pháp nên nhắc lại ít nhất sau 3 năm
với sự xem xét tần suất tùy thuộc theo kết quả lần đầu và tình trạng nguy cơ
1.4. Chương trình chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường:
Theo khuyến cáo của hội nội tiết Hoa kỳ và hội Đái tháo đường Hoa kỳ,
để điều trị đái tháo đường hiệu quả và an toàn, cần đánh giá tổng quát và toàn
diện người bệnh bao gồm đánh giá những khởi đầu và diễn biến, lượng định
biến chứng, xử trí những tình trạng phối hợp và theo dõi bệnh nhân xuyên
suốt quá trình. Những người bệnh đái tháo đường cần nhận được sự chăm sóc
từ một đội ngũ bao gồm bác sỹ khám lâm sàng, điều dưỡng chăm sóc, nhân
viên dinh dưỡng, đội ngũ tư vấn hoạt động thể lực, dược sỹ, những bác sỹ

chăm sóc răng, bàn chân và sức khỏe tâm thần. Cá nhân người bệnh cũng phải
là một mắt xích chủ động trong chiến lược. Như vậy, người bệnh, gia đình
bệnh nhân, đội ngũ y tế sẽ hình thành một chiến lược điều tri bao gồm trong
đó việc thay đổi lối sống
1.4.1. Đánh giá y khoa toàn trạng: Các khuyến cáo khuyên cần một thăm
khám toàn diện vào lần khám đầu tiên để:
 Khẳng định chẩn đoán và xếp loại đái tháo đường
 Xác định biến chứng đái tháo đường và tình trạng bệnh phối hợp tiềm ẩn


6

 Tổng hợp những điều trị trước đó và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở
người bệnh đái tháo đường
 Bắt đầu đưa bệnh nhân và chương trình chăm sóc tiểu đường
 Phát triển chiến lược để chăm sóc theo dõi dài hạn
1.4.2. Tiêm phòng: Tổ chức tiêm định kỳ theo khuyến cáo cho người bệnh
tiểu đường thiếu niên và trưởng thành:
 Tiêm phòng cúm hằng năm khuyến cáo dành cho tất cả bệnh nhân mắc
tiểu đường ≥ 6 tháng
 Tiêm phòng viêm phổi do phế cầu (PPSV23) cho tất cả bệnh nhân đái
tháo đường từ 2-64 tuổi. Từ tuổi 65, tiêm phòng vắc xin phế cầu (PCV 13) ít
nhất 1 năm sau vắc xin PPSV23, sau đó tiêm nhắc lại PPSV23 ít nhất 1 năm
sau PCV13 và nhắc lại PPSV23 sau ít nhất 5 năm sau lần PPSV23 cuối cùng.
 Tiêm phòng Viêm gan B 3 mũi đối với bệnh nhân đái tháo đường
trưởng thành từ 19-59 tuổi chưa tiêm phòng
 Xem xét tiêm phòng Viêm gan B 3 mũi đối với bệnh nhân tiểu đường ≥
60 tuổi chưa tiêm phòng
1.4.3 Bệnh phối hợp: Bên cạnh việc lượng định biến chứng tiểu đường, đội
ngũ y tế và bệnh nhân cần được cảnh báo về những bệnh phối hợp có thể ảnh

hưởng đến người bệnh cũng như quá trình chăm sóc:
1.4.3.1. Bệnh tự miễn: Cần xem xét sàng lọc đối với bệnh nhân tiểu đường
kiểu 1 các bệnh lý tuyến giáp và bệnh về ruột sau khi được chẩn đoán
1.4.3.2. Ung thư: Bệnh nhân tiểu đường phối hợp với gia tăng nguy cơ ung
thư gan, tụy, ruột, trực tràng, vú, bang quang, nội mạc tử cung. Tình trạng
phối hợp nyaf có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ như tuổi, béo phì và
hạn chế hoạt động thể lực, hoặc các yếu tố nguy cơ của tiểu đường cũng như
điều trị tiểu đường mặc dù bằng chứng chưa rõ ràng


7

1.4.3.3. Suy giảm trí nhớ/ nhận thức: Đái tháo đường kết hợp với gia tăng
nguy cơ và tần suất suy giảm nhận thức và nguy cơ suy giảm trí nhớ có ý
nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu hồi cứu 15 năm của cộng đồng người
trên 60 tuổi nhóm bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có sự gia tăng đáng kể
tần suất suy giảm nhận thức do mọi nguyên nhân, bện Alzeimer, và suy giảm
nhận thức liên quan bệnh lý mạch máu so với nhóm người có mức đường
huyết dung nạp bình thường.
1.4.3.4. Bệnh gan nhiễm mỡ: Tăng men gan bão hòa kết hợp cùng tăng chỉ số
BMI, vòng bụng và nồng độ triglyceride, giảm nồng độ HDL. Trong một
nghiên cứu hồi cứu cho thấy có mối liên quan đáng kể giữa đái tháo đường và
bệnh gan mạn tính không rượu và với tình trạng ung thư biểu mô tế bào gan.
Các biện pháp can thiệp cải thiện rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân tiểu
đường gồm giảm cân, kiểm soát đường máu, rối loạn lipid máu, có lợi ích cải
thiện bệnh gan nhiễm mỡ.
1.4.3.5. Gãy xương: Đái tháo đường kiểu 1 liên quan đến tình trạng loãng
xương, còn đái tháo đường type 2 liên quan đến tình trạng gẫy hông mặc dù
tỷ trọng xương bình thường đến cao.
1.4.3.6. Giảm thính lực: Suy giảm thính lực cả ở tần số cao và tần số thấptrung bình, thường xuất hiện ở bệnh nhân tiểu đường, có thể liên quan đến

vấn đề biến chứng thần kinh và mạch máu.
1.4.3.7. Suy giảm Testosterone ở nam: Điều trị ở người không triệu chứng
còn là vấn đề đối lập, do vậy chưa khuyến cáo điều trị.
1.4.3.8. Hội chứng ngưng thở khi ngủ: Tần suất hội chứng ngưng thở khi
ngủ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là 23%, và tần suất của tình trạng rối
loạn giấc ngủ bất kỳ do thở là 58%


8

1.4.3.9. Bệnh lý vùng răng miệng: Bệnh lý răng miệng ở bệnh nhân tiểu
đường nặng và nhiều hơn so với những người không mắc tiểu đường và ảnh
hưởng đến tiên lượng chung của bệnh nhân tiểu đường, mặc dù bằng chứng
về lợi ích của kiểm soát tiểu đưởng chưa rõ rang.
1.4.3.10. Rối loạn tâm thần: Các tình trạng rối loạn lâm sàng, dưới lâm sàng
xuất đều xuất hiện ở người tiểu đường nhiều hơn so với nhóm không mắc tiểu
đường, và ảnh hưởng đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh, và các rối
loạn liên quan đến tiểu đường thường xuyên và phân biệt khỏi tình trạng rối
loạn tâm thần đơn thuần:
 Rối loạn lo âu.
 Trầm cảm.
 Rối loạn thái độ với ăn uống
 Tình trạng ốm tinh thần nặng.
1.5. Can thiệp thay đổi lối sống:
Can thiệp vào phong cách sống là một khái niệm tổng hợp trong chăm
sóc bệnh nhân đái tháo đường bao gồm chế độ chương trình giáo dục tự chăm
sóc bản thân (DSME- diabete self management education), chương trình tự
chăm sóc có hỗ trợ (diabete self management support) liệu pháp dinh dưỡng,
vận động, cai thuốc lá và chăm sóc tâm sinh lý xã hội[17].
1.5.1. Chương trình giáo dục tự chăm sóc bản thân và chăm sóc có hỗ trợ:

Bệnh nhân đái tháo đường cần được tham gia các chương trình giáo dục
tự chăm sóc bản thân để được cung cấp kiến thức, kĩ năng cần thiết về bệnh
đái tháo đường để có thể tự chăm sóc bệnh đái tháo đường và tham gia
chương trình chăm sóc có hỗ trợ để được thực hành những kĩ năng và dụng cụ


9

cần thiết trong thái độ xử trí, chẩn đoán và theo dõi lâu dài.
Hiệu quả của chăm sóc bản thân, cải thiện tiên lượng lâm sàng, tình
trạng sức khỏe, và chất lượng cuộc sống là mục tiêu chìa khóa của 2 chương
trình này và cần được theo dõi và lượng định như một phần của chương trình.
Hai chương trình giáo dục này cần lấy bệnh nhân làm trung tâm của vấn
đề với sự tôn trọng và cần đáp ứng với cá nhân về nhu cầu, giá trị mong
muốn của từng người bệnh. Và vì lợi ích của chương trình có thể cải thiện tiên
lượng cũng như chi phí y tế, do vậy các chương trình giáo dục cho bệnh nhân
cần được chi trả bởi bảo hiểm.
Có 4 thời điểm cần phải xác định và đánh giá trong chương trình giáo
dục bởi nhân viên y tế hoặc đội ngũ chăm sóc y tế:
 Thời điểm chẩn đoán
 Lượng định hằng năm về dinh dưỡng, và nhu cầu của người bệnh
 Khi xuất hiện những biến cố mới ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc
 Khi có sự chuyển tiếp trong quá trình điều trị
1.5.2. Liệu pháp dinh dưỡng[19]:
Đối với nhiều người bệnh đái tháo đường, thách thức lớn nhất trong
chiến lược điều trị đó là xác định thực phẩm nào có thể sử dụng và theo dõi
tháp dinh dưỡng.
Không có một biểu đồ thức ăn nào có thể phù hợp cho mọi bệnh nhân,
chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn tiếp cận ngăn chặn tăng huyết áp, và chế
độ ăn dựa trên cây cỏ là những ví dụn về thực phẩm có lợi cho sức khỏe. Đối

với bệnh nhân béo phì và thừa cân, giảm cân tương đối được định nghĩa như
giảm 5% trọng lượng cơ thể, đã chỉ ra sự cải thiện đường huyết và giảm liều
thuốc hạ đường huyết nhưng việc giảm cân lại có thể là một thách thức. Giảm
cân có thể đạt được với chương trình sống với việc tiêu hao 500-750kcal/
ngày hoặc cung cấp 1200 -1500 kcal/ ngày với nữ, 1500 -1800kcal với nam,


10

có sự điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể ban đầu.
Bảng 1.1. Bảng khuyến cáo về liệu pháp dinh dưỡng:
Chủ đề
Hiệu quả

Khuyến cáo
Bệnh nhân cần gặp chuyên viên dinh dưỡng

liệu pháp

Bệnh nhân đái tháo đường kiểu 1 hoặc kiểu 2

Mức chứng cứ
A
A

dinh dưỡng cần tiêm Insulin cần được tham gia chương
trình giáo dục để biết ước lượng khẩu phần
carbonhydrate, đạm để căn chỉnh liều insulin
Đối với bệnh nhân có liều Insulin cố định, cần

B

được giáo dục tư vấn để phòng tránh và xử lý
hạ đường huyết

B

Tiếp cận về kiểm soát đường huyết và cân
nặng, lựa chọn thực phẩm có lợi có thể giúp
bệnh nhân không phải dùng đến Insulin đối với
bệnh nhân cao tuổi hoặc nguy cơ hạ đường
Cân bằng

huyết
Giảm cân tương đối kết hợp giảm năng lượng

A

năng lượng đầu vào và thay đổi lối sống ở người bệnh đái
Phân bố

tháo đường kiểu 2 và tiền đái tháo đường.
Không có bữa ăn lí tưởng dành cho tất cả bệnh

E

dinh dưỡng nhân tiểu đường, cần phải cá nhân hóa theo
từng người bệnh
Chế độ dinh dưỡng Địa Trung Hải, DASH, và

B

ăn kiêng được chấp thuận đối với bệnh nhân
tiểu đường
Carbonhydrate có nguồn gốc từ ngũ cốc, rau
củ, hoa quả, được lựa chọn loại tăng chất xơ,
giảm tải đường được khuyến cáo

B


11

Đạm

Đối với bệnh nhân tiểu đường kiểu 2, lượng

B

đạm tiêu thụ dường như tăng đáp ứng với
Insulin mà không gây tăng đường huyết, do
vậy không được sử dụng để dự phòng hạ
Chất béo

đường huyết
Trong khi những kết luận về lượng chất béo

B

chưa rõ ràng, chế dộ dinh dưỡng địa trung hải

với khẩu phần giầu chất béo không bão hòa có
thể cải thiện chuyển hóa đường và giảm nguy
cơ tim mạch

B, A

Thực phẩm giầu axit béo omega 3 chuỗi dài
như mỡ cá (EPA và DHA), chất béo từ hạt thực
vật được khuyến cáo dành cho bệnh tim mạch
Thực phẩm Không có bằng chứng về vai trò của vitamin,
bổ xung

các cây cỏ, gia vị trong việc cải thiện tiên

Rượu

lượng của bệnh nhân tiểu đường
Không quá 1 li mỗi ngày với nữ và 2 li mỗi

C

C

ngày với nam
Rượu tăng nguy cơ hạ đường huyết đặc biệt ở

B

bệnh nhân tiêm Insulin, do vậy bệnh nhân cần
Muối

Đồ ngọt

được giáo dục cách phòng tránh
Nên < 2300mg/ ngày phòng ngừa tăng huyết

B

áp
Lựa chọn an toàn chấp nhận được

B

không dinh
dưỡng
1.5.3. Liệu pháp vận động thể lực[20]:
Trẻ em và người trưởng thành với chẩn đoán đái tháo đường kiểu 1 và
kiểu 2 cần vận động ít nhất 60 phút mỗi ngày với cường độ trung bình hoặc


12

cao như những bài tập aerobic, bài tậm tăng sức bền cơ, và bài tập sức bền
xương ít nhất 3 lần mỗi tuần.
Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường kiểu 1 và kiểu 2 ở tuổi trưởng thành
được khuyến cáo tập 150 phút hoặc hơn các hoạt động thể lực có cường độ
trung bình - nặng mỗi tuần, và chia thành 3 lần trong tuần, và không có hơn 2
ngày liên tục không hoạt động. Thời gian vận động ngắn nhất 75 phút mỗi
tuần đối với các hoạt động thể lực nặng có thể thực hiện đối với người trẻ và
phù hợp với từng cá nhân.
Các bệnh nhân tiểu đường kiểu 1 và kiểu 2 trưởng thành cần luyện tập bài

tập đối kháng 2-3 lần trong tuần trong những ngày không tập luyện liên tục.
Tất cả các bệnh nhân trưởng thành đặc biệt đái tháo đường kiểu 2, cần
giảm thời gian tinh tại trong ngày. Thời gian tĩnh tại kéo dài cần được gián
đoạn mỗi 30 phút để cải thiện đường huyết, đặc biệt đối với bệnh nhân đái
tháo đường kiểu 2 trưởng thành.
Các bài tập mềm dẻo và thăng bằng như Yoga và Taichi được khuyến
cáo mỗi 2-3 lần/ tuần đối với bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi do tăng khả
năng mềm dẻo, tăng sức bền cơ và khả năng thăng bằng.
Khi có các biến chứng của bệnh đái tháo đường như biến chứng mắt,
thần kinh ngoại biên, tim mạch, cần có sự phối hợp của các chuyên khoa để
có bài tập phù hợp với người bệnh
1.5.4. Cai thuốc lá
1.5.5. Chăm sóc tâm thần và xã hội: Cần có sự phối hợp của chuyên khoa
tâm thần trong việc sàng lọc phát hiện các biểu hiện rối loạn tâm thần ở người
bệnh đái tháo đường, và xem xét sàng lọc suy giảm trí nhớ và nhận thức đối
với bệnh nhân tiểu đường ≥ 65 tuổi.
1.6. Hạ đường huyết[2]:
 Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết xuống quá thấp, thường <
3.5 mmol/l.


13

 Tuy nhiên hãy hỏi bác sỹ về mục tiêu đường huyết của bạn và mức
đường huyết qúa thấp của bạn.
 Các tình huống dẫn đến hạ đường huyết:
1. Khi bạn bỏ qua một bữa ăn đều đặn của bạn
2. Khi bạn ăn ít hơn bình thường
3. Khi bạn hoạt động thể lực nhiều hơn thông thường
4. Nếu không làm gì để đưa đường huyết về mức bình thường bạn có

thể ngất xỉu thậm chí tử vong.
 Những dấu hiệu biểu hiện của hạ đường huyết
 Mỗi người có biểu hiện hạ đường huyết khác nhau.
 Điều quan trọng là nhận biết những dấu hiệu và triệu chứng của hạ
đường huyết
Dâu hiệu bạn cảm thấy

Triệu chứng người khác nhận thấy

 Đói, buồn nôn
 Lo lắng, Hồi hộp, Căng thẳng.
 Vã mồ hôi, ớn lạnh, Nóng người,

 Run chân tay, kích thích, thiếu








ướt người
Tim đập nhanh
Cảm giác quay cuồng, Chóng mặt
Đau đầu mệt mỏi khi ngủ dậy.
Đau, tê môi, lưỡi, má
Nhìn mờ, giảm thị lực đột ngột.
Cảm giác buồn ngủ






kiên nhẫn
Nói lắp, Lú lẫn, lơ mơ
Da xanh tái
Ác mộng, khóc khi ngủ
Hành vi kì quặc, nóng giận, buồn
rầu, bướng bỉnh

1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước[22], [18]:
Những năm thập niên 80 số người mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới
mới khoảng 100 triệu người, nhưng con số này đã gia tăng nhanh chóng, theo
thống kê của Tổ chức y tế Thế giới, số bệnh nhân đái tháo đường năm 2014
đã đạt 422 triệu người và dự tính đến năm 2035 vượt 600 triệu bệnh nhân. Rất
nhiều nghiên cứu cho thấy các biến chứng cấp tính và mạn tính của bệnh dẫn
đến tình trạng tàn tật, thậm chí tử vong. Các nghiên cứu UKPDS, ADVANCE


14

đã chứng minh được nếu kiểm soát tốt đường huyết sẽ giúp làm giảm các biến
chứng mạch máu lớn và nhỏ. Tuy nhiên theo nghiên cứu ACCORD, việc kiểm
soát chặt chẽ đường huyết đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý tim mạch
gia tang tỉ lệ hạ đường huyết và gây những biến cố trầm trọng như đột tử do
rối loạn nhịp hoặc biến cố thần kinh. Vì vậy theo các khuyến cáo của hội đái
tháo đường Hoa kỳ cũng như hội nội tiết Hoa kỳ, việc kiểm soát đường huyết
cần phải cá thể hóa và việc điều trị đái tháo đường cần phải điều trị toàn diện

bao gồm việc sử dụng thuốc, các biện pháp thay đổi lối sống và đặc biệt cần
có sự hợp tác chặt chẽ giữa nhân viên y tế và người bệnh để đạt hiệu quả và
an toàn. Thậm chí ngày nay với trình độ khoa học nâng cao, có rất nhiều
nghiên cứu trên thế giới và trong nước cho thấy hiệu quả của các thuốc điều
trị đái tháo đường, đặc biệt từ năm 2008 FDA yêu cầu các thuốc điều trị đái
tháo đường mới cần có các thử nghiệm an toàn tim mạch. Tuy nhiên, việc
điều trị bệnh tiểu đường còn gặp khó khăn do kiến thức của người bệnh về
bệnh tiểu đường của còn hạn chế. Hiện nay các bệnh viện trên thế giới ngoài
việc điều trị bệnh tiểu đường, các bệnh viện đều xây dựng và thực hiện
chương trình giáo dục điều trị dành cho bệnh lý mạn tính, đặc biệt bệnh nhân
tiểu đường. Nghiên cứu của bệnh viện trường đại học tại Marseille và bệnh
viện trường đại học Hasan II, Maroc đã cho thấy hiệu quả của chương trình
khi kết hợp cùng việc điều trị bằng thuốc. Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh
viện chuyên khoa đầu nghành tim mạch, ngoài việc quản lý điều trị các bệnh
tim mạch, hiện nay đã có chương trình quản lý bệnh đái tháo đường để chăm
sóc toàn diện người bệnh. Để đạt mục tiêu điều trị hiệu quả và an toàn, bệnh
viện đã xây dựng các chương trình giáo dục tư vấn dành cho người bệnh. Tuy
nhiên ở Việt Nam cho đến nay chưa thực hiện được thường quy các chương
trình tư vấn cũng như nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình dành
cho bệnh nhân tiểu đường.


15


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Các bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện tim Hà Nội từ
01/2017- 11/2017có chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2016
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái Tháo đường theo ADA 2016:
 Đường máu huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/l kèm theo các triều
chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
 Đường máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8-14 giờ) ≥7 mmol/l trong
2 buổi sáng khác nhau.
 Đường máu huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥11,1
mmol/l.
 HbA1C bằng phương pháp sắc kí lỏng ≥ 6,5
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
 Tăng đường huyết thứ phát do stress, thuốc
 Đái tháo đường thai kỳ
 Các bệnh nhân có rối loạn tâm thần
 Các bệnh nhân kèm bệnh nội khoa nặng: thận nhân tạo chu kỳ, COPD
phụ thuộc oxy, suy tim NYHA 3,4, ung thư, nhồi máu cơ tim cấp
 Các bệnh nhân không có khả năng nhận thức


17

 Các bệnh nhân từ chối tham gia chương trình
2.1.3. Mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Công thức tính cỡ mẫu:
n= Z2p(1-p)/e2
Z cho mức độ tin cậy 95% = 1.96. Tỉ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam:
0.057
n = 82,5
Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích: lựa chọn tất cả các bệnh

nhân có chẩn đoán đái tháo đường đến khám tại Bệnh viện Tim Hà Nội và
đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu đạt chỉ tiêu 100 bệnh nhân
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử ngiệm lâm sàng, can thiệp, bán
thực nghiệm
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái Tháo đường theo ADA 2016:
• Đường máu huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/l kèm theo các triều chứng
của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
• Đường máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8-14 giờ) ≥7 mmol/l trong 2
buổi sáng khác nhau.
• Đường máu huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l.
• HbA1C bằng phương pháp sắc kí lỏng ≥ 6,5%
2.2.2. Phân loại đái tháo đường:
- Đái tháo đường type 1
- Đái tháo đường type 2
- Đái tháo đường thai kỳ


18

- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác
2.2.3. Bộ Tài liệu Chương trình giáo dục tư vấn theo khuyến cáo hội Đái
tháo đường Hoa kỳ (ADA): Phụ lục
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu:
Các biến số xã hội: Tuỏi, giới, địa dư, trình độ văn hóa
Các biến số lâm sàng: Thời gian phát hiện tiểu đường
Các biến số hiểu biết của người bệnh trước và sau chương trình đào tạo
Chương trình giáo dục điều trị: Hiểu biết về bệnh đái tháo đường, Phát hiện
và đối phó hạ đường huyết, cách theo dõi các chỉ số kiểm soát đường huyết
Bộ công cụ: Phiếu khảo sát và đánh giá kiến thức người bệnh trước và

sau khi giáo dục tư vấn
2.2.5.Các bước thu thập số liệu:
+ Tập huấn cho nhóm nghiên cứu về bộ công cụ và cách thu thập số liệu.
+ Xác định bệnh nhân, giải thích về chương trình và mời bệnh nhân tham
gia chương trình nghiên cứu.
+ Giải thích bộ trắc nghiệm cho bệnh nhân
+ Phát bộ trắc nghiệm bệnh nhân trả lời trước khi tham gia chương trình
giáo dục
+ Thực hiện chương trình giáo dục điều trị bệnh tiểu đường cho bệnh nhân
trong 3 ngày, mỗi ngày một chủ đề. Mỗi buổi tập huấn gồm từ 3- 5 bệnh nhân.
+ Phát lại bộ trắc nghiệm sau mỗi bài của chương trình giáo dục

+ Tổng kết chương trình và lấy ý kiến người bệnh.
2.2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:Nghiên cứu tiến hành từ 01/2017-