NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CHỈ số PSA và CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán mô BỆNH học UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN TIỀN LIỆT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ PSA VÀ
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ
BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ PSA VÀ
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ
BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số : 62720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người Hướng Dẫn Khoa Học:
TS. Nguyễn Thúy Hương

Hà Nội - Năm 2019

DANH MỤC VIẾT TẮT

HE

Hematoxylin and Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

IFN-γ

Interferon gamma

IL

Interleukin

ISUP

International Society of Urological Pathology
Hội giải phẫu bệnh tiết niệu quốc tế

MDSC

Myeloid Derived Suppressor Cell
Tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy xương

NK

Natural Killer

TCR

Tế bào diệt tự nhiên
T cell Receptor

TRUS

Thụ thể tế bào T
Transrectal ultrasound

TTL

Siêu âm qua đường trực tràng
Tuyến tiền liệt

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMTTL

Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

UTTTL

Ung thư tuyến tiền liệt

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là ung thư phổ biến thứ tư ở cả hai giới
(sau ung thư phổi, ung thư vú và ung thư đại- trực tràng) và phổ biến thứ hai ở
nam giới. Ước tính có khoảng 1,1 triệu nam giới trên toàn thế giới được chẩn
đoán UTTTL năm 2012, chiếm khoảng 15% các loại ung thư được chẩn đoán
ở nam giới, khoảng 70% xảy ra chủ yếu ở các nước phát triển (759.000
trường hợp). UTTTL là nguyên nhân gây tử vong thứ 5 ở nam giới với
khoảng 307.000 trường hợp tử vong- chiếm 6,6% tổng số tử vong do ung thư

ở nam giới [1]. Tỷ lệ mắc UTTTL tăng dần theo tuổi, bệnh thường gặp từ 5070 tuổi, hơn 75% các trường hợp được phát hiện ở trên hoặc bằng 65 tuổi,
nhưng do diễn tiến chậm và liên tục với nhiều mức độ ác tính khác nhau nên
bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng hơn [2]. Tại Việt Nam, theo
thống kê của một số tác giả cho thấy, tỷ lệ mắc UTTTL giai đoạn 1995-1996
là 1,5-2,3/100.000 nam giới và tới năm 2002 là 2,3-2,5/100.000 nam giới [3].
Chẩn đoán UTTTL dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ số PSA, chẩn đoán
hình ảnh và quyết định nhất là chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm sinh
thiết TTL qua đường trực tràng. Hiện nay hầu hết các bệnh viện đều làm định
lượng PSA huyết thanh và siêu âm tuyến tiền liệt. Tuy nhiên chưa nhiều bệnh
viện chụp cộng hưởng từ đánh giá chỉ số PIRADS của tuyến tiền liệt. Cộng
hưởng từ không những giúp chẩn đoán UTTTL, chẩn đoán giai đoạn mà còn
góp phần định hướng cho sinh thiết TTL trúng đích, lập kế hoạch điều trị và
theo dõi bệnh nhân UTTTL sau điều trị. Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn
vàng không những cho phép chẩn đoán xác định UTTTL mà còn giúp các nhà
giải phẫu bệnh phân típ mô học, đánh giá mô học, giai đoạn, hóa mô miễn
dịch trong các trường hợp khó, đồng thời là cơ sở để khẳng định cho kết quả
PSA và chẩn đoán hình ảnh trước đó.


8

Hiện nay tại Việt Nam nghiên cứu vai trò, giá trị của PSA huyết thanh và
chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt còn
hạn chế. Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của chỉ số PSA và chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán mô bệnh học ung
thư biểu mô tuyến tiền liệt” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học UTBM tuyến tiền liệt trên sinh
thiết kim theo phân loại của TCYTTG năm 2016.
2. Đánh giá vai trò của chỉ số PSA huyết thanh và chẩn đoán
hình ảnh trong chẩn đoán UTTTL.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1. Phát triển phôi thai học
Vào tuần thứ 12, TTL phát triển dưới ảnh hưởng của hormone androgen
do tinh hoàn bào thai tiết ra. Những ống TTL bắt nguồn từ chồi biểu mô thuộc
nội bì xoang niệu dục. Các chồi biểu mô này phối hợp với trung mô nguyên
thủy biệt hóa thành các sợi xơ-cơ. Các tuyến nằm gần ụ núi thường khá ngắn
với cấu trúc đơn giản, trong khi các tuyến ở xa có kích thước dài hơn và hình
dạng phức tạp hơn. Sau đó, các tuyến ở xa ụ núi lại chia nhánh vào vùng sau
bên của tuyến và hiện tượng này cứ tiếp tục tới tận cùng là các đơn vị tuyến
nang. Trong khi các tuyến của vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp đều có
nguồn gốc nội bì xoang niệu dục thì các tuyến của vùng trung tâm lại chưa có
nguồn gốc rõ ràng. Một số bằng chứng về giải phẫu so sánh cho rằng vùng
trung tâm tương ứng với các tuyến sinh dục phụ ở động vật linh trưởng và
động vật bậc cao khác. Các tuyến phụ này liên quan rất mật thiết với cấu trúc
ống Wolff như túi tinh, ống phóng tinh và một số đặc điểm về hình thái học,
hóa sinh cũng như hóa mô đã gợi ý nguồn gốc của vùng trung tâm là từ ống
Wolff.
Nhận định này rất quan trọng bởi vì “vùng trong”-vùng trung tâm (gồm
nhóm tuyến niêm mạc và dưới niêm mạc) thường phát sinh QSLT TTL; còn
“vùng ngoài” có “nhóm tuyến ngoài” là nguồn gốc của UTTTL (trích dẫn).
1.1.2. Giải phẫu học TTL
TTL nằm trong chậu hông bé, phía sau phần dưới xương mu, trước bóng
trực atràng và dưới bàng quang. TTL có hình nón gồm 1 đáy, 1 đỉnh và 4 mặt.
TTL được chia làm 3 thùy. Phần trên nhỏ nằm giữa các ống phóng tính và

10

niệu đạo là thùy giữa (eo TTL). Phần dưới lớn hơn, một khe nông ở giữa chia
phần dưới thành 2 thùy phải, trái. Trọng lượng TTL người trưởng thành
khoảng 8 gram. Trọng lượng và kích thước TTL tăng lên theo tuổi, hay to ở
phần sau gây triệu chứng bí tiểu (trích dẫn).
Từ đầu thế kỉ 20, đã có một số mô hình giải phẫu TTL được đưa ra,
nhưng đến năm 1981, MC Neal đưa ra cách chia TTL mới, được chấp nhận
rộng rãi thay thế cho mô hình của các tác giả trước đây. Mô hình này chia
TTL làm 3 vùng: vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi và vùng trung tâm. Mỗi
vùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh khác nhau.
Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm khu
trú quanh đoạn gần của niệu đạo TTL. Vùng này gồm hai thùy nhỏ nằm hai
bên niệu đạo. Các tuyến của vùng này là nguồn gốc tạo ra quá sản TTL.
Khoảng 15-20% UTTTL phát triển tại vùng này.
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, nằm ở
phần đáy TTL, bao quanh các ống phóng tinh kéo dài từ đáy tuyến tới phần
đỉnh của ụ núi. Khoảng 10% UTTTL xuất hiện tại đây.
Vùng ngoại vi chiếm khoảng 70% thể tích TTL bình thường, bao quanh
cả vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy tuyến. Vùng ngoại vi là
nơi có nhiều thành phần tuyến nhất và chúng tập trung quanh đoạn niệu đạo
xa. Phần lớn (70-75%) UTBM TTL xuất hiện ở vùng ngoại vi và đây cũng là
vùng phổ biến cho tổn thương tân sản nội biểu mô (HGPIN) (Trích dẫn).
1.2. Mô học tuyến tiền liệt
1.2.1. Tế bào biểu mô
Các đơn vị tuyến nang chịu trách nhiệm trong việc chế tiết của tuyến để đổ
vào các nhánh ống nhỏ, dồn vào ống dẫn chính lớn, cuối cùng đổ vào niệu đạo
TTL. Các ống dẫn chính thường được lót bởi biểu mô chuyển tiếp nằm gần

điểm vào của niệu đạo. Các tuyến nang và các ống nhỏ, trừ đoạn trung gian gần
niệu đạo, được lót bởi hai lớp biểu mô gồm lớp tế bào chế tiết và lớp tế bào đáy
(Hình 1.1) [4],[5].


11

Lớp tế bào chế tiết gồm các tế bào hình trụ hoặc hình vuông, nhân đồng
dạng, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, dạng hạt, thường nhạt màu. Ở vùng
trung tâm, bào tương của chúng thẫm màu hơn các vùng khác. Chúng nằm
phía trong lớp tế bào đáy, chịu trách nhiệm sản xuất kháng nguyên đặc hiệu
của TTL (PSA), acid phosphatase.
Lớp tế bào đáy điển hình thường dài và dẹt, song song với màng đáy,
nhân mảnh sẫm màu và bào tương hẹp. Bình thường, chúng chỉ là lớp đơn
bao bọc phía ngoài tế bào chế tiết và nằm dựa trên một màng đáy rất mỏng tới
mức không thể nhìn thấy nếu chỉ bằng nhuộm thông thường [4],[5]. Về hoá
mô miễn dịch (HMMD), chúng dương tính với các cytokeratin trọng lượng
phân tử cao, p63; âm tính với S100 và dấu ấn actin sợi cơ trơn [4],[5],[6].
TTL bình thường còn có các tế bào thần kinh nội tiết, các tế bào giống tế
bào Paneth. Các tế bào này nằm trên màng đáy giữa các tế bào chế tiết và
thường có các tua nhánh ở mặt bên. Trên nhuộm HE và quan sát mô học
thông thường không thể nhận ra được sự có mặt của chúng, trừ khi được
nhuộm HMMD hoặc các phương pháp nhuộm đặc biệt khác [7].
Ngoài các loại tế bào trên, TTL còn có tế bào chuyển tiếp được tìm thấy
trong các ống dẫn chính gần với niệu đạo TTL. Tính chất xếp tầng, nhân hình
bầu dục hoặc hình thoi với đường khía của nhân là nét đặc trưng của tế bào
chuyển tiếp TTL.
1.2.2. Tế bào mô đệm
Các ống và tuyến TTL được bao bọc bởi mô đệm gồm các tế bào cơ trơn,
nguyên bào sợi và các tế bào hình thoi không biệt hoá vùi trong chất căn bản

gồm sợi collagen, sợi chun và chất nền. Mô đệm của vùng ngoại vi thường
khá lỏng lẻo với những sợi cơ trơn phân bố một cách ngẫu nhiên. Mô đệm
vùng chuyển tiếp lại đặc hơn với những dải cơ trơn đan xen vào nhau. Vùng
trung tâm có ít mô đệm hơn các vùng khác và mật độ sợi cơ trơn cũng khá cao
[4],[5].


12

Hình 1.1. Các tuyến tiền liệt lành tính
1.3. Ung thư biểu mô của tuyến tiền liệt
1.3.1. Dịch tễ học
a.

Trên thế giới

UTTTL là ung thư (UT) phổ biến thứ tư ở cả hai giới (sau UT phổi, UT
vú và UT đại- trực tràng) và phổ biến thứ hai ở nam giới. Ước tính có khoảng
1,1 triệu nam giới trên toàn thế giới được chẩn đoán UTTTL năm 2012, chiếm
khoảng 15% các loại UT được chẩn đoán ở nam giới, khoảng 70% xảy ra chủ
yếu ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia/New Zealand và Bắc
Mỹ, phía tây và phía bắc Châu Âu do việc xét nghiệm PSA huyết thanh và
sinh thiết ở các nước này là phổ biến, tuy nhiên, thấp hơn ở Đông và Nam
Trung Á. Năm 2012, UTTTL ước tính có khoảng 307.000 trường hợp tử vong
và là nguyên nhân gây tử vong thứ 5 ở nam giới (chiếm 6,6% tổng số trường
hợp tử vong do UT ở nam giới), tỷ lệ này thường cao hơn ở người da đen,
thấp hơn ở Trung Á [1],[8].


13

b.

Tại Việt Nam

Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL không cao. Nhưng
theo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây, tỷ lệ này có chiều
hướng gia tăng, tỷ lệ mắc ở giai đoạn 1995-1996 là 1,5-2,3/100.000 nam giới
và tới năm 2002 là 2,3-2,5/100.000 nam giới [3]. Nghiên cứu của Nguyễn
Văn Hưng ở 633 bệnh nhân được phẫu thuật TTL, kết quả mô bệnh học cho
thấy tỷ lệ UTTTL được phát hiện qua sinh thiết là 7,9% [9].
1.3.2. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
1.3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
UTTTL chia làm 2 thể lâm sàng:
•

Thể tiềm tàng
Thường diễn biến thầm lặng, kéo dài 5 đến 10 năm. Bệnh thường được

chẩn đoán tình cờ qua thăm trực tràng thấy khối bất thường ở TTL, PSA >10
ng/ml hoặc chẩn đoán mô bệnh học qua bệnh phẩm sinh thiết hoặc mổ bóc u.
•


Thể có triệu chứng lâm sàng
Cơ năng:



Rối loạn tiểu tiện.



Triệu chứng của ung thư di căn: tiểu máu, xuất tinh ra máu, đau nhức xương,
phù chân, liệt hai chân, đại tiện không tự chủ…


Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, thiếu máu, nổi hạch ngoại vi…



Thực thể: khám thấy các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu. Thăm trực
tràng: khối TTL cứng, không đồng đều, không đau, mất tính đối xứng và
kém di động với tổ chức xung quanh.

1.3.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Có nhiều phương pháp thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán UTTTL,
trong đó hiện nay người ta hay sử dụng nhất bộ ba: xét nghiệm PSA huyết
thanh, siêu âm TTL qua đường trực tràng và sinh thiết TTL dưới hướng dẫn
của siêu âm.


14

a.

Xét nghiệm nồng độ PSA huyết thanh
PSA (Prostate Specific Antigen- Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt)

là một glycoprotein chỉ được sản xuất từ biểu mô TTL nên được coi là kháng

nguyên đặc hiệu TTL. Nồng độ PSA huyết thanh được xem như là một biến
độc lập và là một yếu tố dự báo UTTTL chính xác hơn so thăm khám trực
tràng và siêu âm qua đường trực tràng [8],[10]. Nồng độ PSA tăng cao có thể
biểu thị UTTTL, tuy nhiên nó có thể tăng trong quá sản lành tính TTL, viêm
nhiễm hoặc chấn thương [11],[12]. Hiện nay, nồng độ PSA huyết thanh để
chẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi, người ta thấy rằng nồng độ PSA
càng cao thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn. Khi lượng PSA > 10ng/ml thì tỷ
lệ dự báo duơng tính vào khoảng 80%, PSA > 4ng/ml là khoảng 50%, bởi vậy có
nhiều tác giả đã chọn giá trị PSA ≥ 4ng/ml làm điểm cắt để chỉ định sinh thiết
TTL. Giá trị PSA bình thường vẫn chưa được xác định nhưng giá trị < 4 ng/ml
thường được xem là bình thường ở nam giới trẻ tuổi [2].
Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm
sàng để phân biệt giữa quá sản lành tính và UTTTL. Nó được dùng trong
trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/ml và thăm khám trực tràng không có
dấu hiệu nghi ngờ UTTTL. Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần <20% nghĩ đến
UTTTL [2],[13].
b.

Chẩn đoán hình ảnh

-

Siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng
Hình ảnh siêu âm của UTTTL rất đa dạng, điển hình là một vùng giảm

âm. Tuy nhiên, cũng có thể hỗn hợp âm và không có sự biến đổi hồi âm [3],
[14]. Hiện nay, người ta áp dụng siêu âm TTL qua đường trực tràng (TRUSTransrectal Ultrasonography) nhằm hai mục đích chính:
• Xác định các tổn thương nghi ngờ ác tính.
• Tăng cường mức độ chính xác của sinh thiết kim TTL.

15

Siêu âm TTL qua đường trực tràng có thể đánh giá vị trí, hình dạng, kích
thước, khối lượng, mức độ xâm lấn và các tổn thương kèm theo nếu có ở
vùng tiểu khung và tầng sinh môn [3].
UTTTL biểu hiện bằng một vùng tròn bờ không đều, giảm âm hoặc đồng
âm trong vùng ngoại vi. Độ nhạy cao (100%) nhưng độ đặc hiệu thấp (50%),
vì nốt viêm TTL cũng có dạng như vậy. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết
dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng. Vôi hóa rất hay gặp ở
trung tâm phì đại hoặc ở vùng ngoại vi. Sự phát triển của ung thư gây ra hiệu
ứng khối về phía vỏ (bờ không đều). Trên siêu âm có hai hình giả nhân ung
thư cân phải tránh là đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt ở góc sau bên,
có hình ảnh giống với nốt TTL nếu không đặt đầu dò theo đúng trục của nó và
một cấu trúc giả nốt TTL khác là nang của túi bầu dục TTL có hình tròn, rỗng
âm hoặc giảm âm, kích thước thay đổi nằm ở vùng sau giữa cho tới phía trên
của ụ núi (trích dẫn).
-

Sinh thiết kim nhỏ tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng
Sinh thiết TTL được chỉ định khi các thăm dò sàng lọc có dấu hiệu nghi
ngờ ác tính như: PSA tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiết
niệu, bí tiểu cấp tính hoặc viêm TTL cấp tính; dấu hiệu bất thường khi thăm
trực tràng bằng tay, hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm.
Năm 1988, khi bắt đầu sinh thiết TTL dưới hướng dẫn TRUS thì chỉ sinh
thiết những tổn thương nghi ngờ. Năm 1989, Hodge và cộng sự đề nghị sinh
thiết TTL 6 lõi bằng cách tiến hành lấy mẫu mô theo mặt phẳng dọc giữa mỗi
thùy, tại các vị trí vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy. Tuy nhiên hiện nay, sinh
thiết 6 lõi truyền thống đã không còn được xem là đủ. Ở TTL có trọng lượng
khoảng 30-40 gram thì ít nhất phải sinh thiết 8 mẫu và 12 mẫu cũng không

được chứng minh là quá nhiều, tổ chức nghiên cứu về phát hiện và điều trị
UTTTL của Anh đã gợi ý sinh thiết 10 mẫu. Presti và cộng sự giới thiệu mô


16

hình sinh thiết 10 lõi bao gồm sinh thiết 6 lõi cổ điển và thêm 4 mẫu sau bên
thuộc vùng ngoại vi. Levine và cộng sự chỉ ra rằng sinh thiết 12 lõi làm tăng
30% khả năng phát hiện ung thư so với 6 lõi, dẫn đến hướng dẫn sinh thiết
được sửa đổi theo mô hình 12 lõi, bao gồm cả vùng trước và vùng bên [15].
Dưới hướng dẫn của TRUS, sinh thiết có thể được thực hiện qua đáy chậu
hoặc đường trực tràng (Hình 1.2). Khả năng phát hiện ung thư của hai đường
này là như nhau. Hiện nay, sinh thiết qua đường trực tràng là phổ biến vì sinh
thiết qua đáy chậu có nguy cơ reo rắc tế bào ung thư [14].
Trong ung thư tuyến tiền liệt có trọng lượng >50 gram sinh thiết đến 18
mẫu có thể được xem xét. Theo khuyến cáo của Nguyễn Đình Hối (1999): số
mẫu sinh thiết có thể thay đổi theo thể tích tuyến tiền liệt (trích dẫn).
Thể tích TTL (ml)
Số lõi

<20
6

20-40
8

40-60
10

60-80

12

>80
14

Hình 1.2.Vị trí sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn của TRUS
-

Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt và đánh giá chỉ số PIRADS

 Các chuỗi xung:
Chuỗi xung T1W: theo mặt phẳng ngang (Axial)
Chuỗi xung T2W: theo mặt phẳng ngang (Axial), mặt phẳng vành
(Coronal) và mặt phẳng sagittal.


17

Chuỗi xung khuếch tán: DW1 và bản đồ ADC.
CHT tưới máu (DCE).
CHT phổ (MRS).
 Hình ảnh TTL bình thường trên CHT (trích dẫn)
Cấu trúc giải phẫu bình thường của TTL được tạo nên bởi hai phần: mô
tuyến và thành phần đệm, bên ngoài được bao bởi lớp giả vỏ. Lớp giả vỏ của
TTL gồm hai lớp: phía trong là các tế bào cơ trơn, phía ngoài là lớp collagen.
Giải phẫu TTL trên CHT được mô tả rất chi tiết các thùy bởi độ phân
giải và tương phản cao, đa mặt phẳng và trường nhìn rộng. Trong chẩn đoán
hình ảnh nói chung thường chia làm hai vùng: vùng trung tâm hay còn gọi là
vùng tuyến trong bao gồm vùng tuyến quanh niệu đạo, vùng trung tâm và
vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi hay còn gọi là vùng tuyến ngoài bao gồm

vùng ngoại vi và vùng xơ cơ phía trước
Trên chuỗi xung T1W, TTL bình thường có cấu trúc đồng nhất, TH thấp
hoặc trung gian.
Chuỗi xung T1W có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn của ung thư ra lớp
mỡ và bó mạch thần kinh quanh tuyến biểu hiện bằng hình ảnh giảm TH của
lớp mỡ quanh tuyến, sự mất cân xứng và dày thành mạch của bó mạch quanh
tuyến. Đặc biệt chuỗi xung T1W đánh giá rất tốt TT chảy máu trong tuyến,
hình ảnh tăng TH tự nhiên trong tuyến. Chuỗi xung T1W với FOV rộng (30 –
40cm) cung cấp cái nhìn tổng quan, đánh giá giai đoạn của ung thư đặc biệt
sự di căn của ung thư TTL vào xương.
Hình ảnh giải phẫu vùng của TTL quan sát rõ nhất trên hình ảnh T2W có
độ phân giải và tương phản cao. Trên chuỗi xung T2W vùng ngoại vi tăng
TH, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm TH do lớp giả vỏ. Các nốt giảm
TH ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh mạch máu.


18

 Hình ảnh ung thư TTL trên CHT
Trên chuỗi xung T1W: giúp phân biệt giữa TT chảy máu sau sinh thiết
(tăng TH trên T1W) với các ổ TT ung thư. Để chẩn đoán chính xác và tránh
âm tính giả, chụp CHT TTL thường được tiến hành sau sinh thiết 6 – 8 tuần.
UTTTL phá vỡ vỏ bao, xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến biểu hiện là hình giảm
TH và mất cân xứng của lớp mỡ và bó mạch quanh tuyến.
Trên chuỗi xung T2W: UTTTL thường biểu hiện là vùng giảm TH đối
lập với hình ảnh tăng TH bình thường của vùng ngoại vi.
Khối u vùng chuyển tiếp cùng giảm TH trên T2W và biểu hiện là TT
thường là dạng hình thấu kính, bờ không đều và không có vỏ rõ.
Khối u vùng trung tâm tuyến thì chẩn đoán khó khăn với tăng sản mô đệm vì
cấu trúc không đồng nhất. Tuy nhiên có thể dựa vào các đặc điểm như bờ rõ nét,

vỏ rõ và TT hình tròn để hướng đến chẩn đoán phì đại TTL lành tính.
Vùng mô đệm xơ cơ phía trước có thể bị xâm lấn bởi khối u ở vùng
chuyển tiếp, trong khi đó các nốt TT phì đại lành tính TTL có thể gây đè đẩy
chứ không xâm lấn.
Đánh giá chỉ số PIRADS:
PI-RADS
PI-RADS 1 = Nguy cơ rất thấp (Hầu như không có dấu hiệu ung thư trên lâm sàng)
PI-RADS 2 = Nguy cơ thấp (Dấu hiệu ung thư không rõ ràng)
PI-RADS 3 = Nguy cơ trung bình (Nghi ngờ có dấu hiệu ung thư)
PI-RADS 4 = Nguy cơ cao (Có dấu hiệu ung thư)
PI-RADS 5 = Nguy cơ rất cao (Có dấu hiệu ung thư cao)


19

Vùng ngoại
ngoại
Vùngvivi
chuyển tiếp
Vùng

Bình thường

Giảm cường độ không
rõ ràng
Ổ giảm cường độ

Bình thường
Giảm cường độ ranh giới rõ
hoặc nốt không đồng nhất

Cường độ không đồng nhất
không rõ viền tổn thương

Tăng cường độ nhẹ
Ổ giảm cường độ
Tăng cường độ rõ
Giống 4 nhưng ≥1,5cm
hoặc xâm lấn ra ngoài
TTL

Tăng âm vừa, đồng nhất,
hình thấu kính hoặc không rõ
viền và <1,5cm
Giống 4 nhưng ≥1,5cm
hoặc xâm lấn ra ngoài TTL

1.4. Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt
Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra bảng phân loại mô học
khối u TTL. Trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng này đã dần bộc lộ một số
thiếu sót về danh pháp cũng như một số tổn thương không được đề cập [9].
Năm 1993, WHO đã đưa ra bảng phân loại các khối u TTL bằng áp dụng phân
độ mô học Gleason với một số biến thể mô học mới, nhưng vẫn thiếu một số
tổn thương tiền UT và tổn thương giống u khác [9]. Năm 2004, WHO tiếp
tục cập nhật bảng phân loại khá đầy đủ các típ mô bệnh học tổn thương tiền
UT và những hiểu biết cơ bản về sinh học phân tử trong UTTTL. Năm 2016,
WHO có những cập nhật quan trọng so với năm 2004 về các típ mô bệnh học


20

mới, các biến thể mới của UTBM tuyến típ tuyến nang (Bảng 1.1), các dấu
ấn HMMD mới cho chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, sinh học phân tử và
những sửa đổi trong phân độ mô học theo thang điểm Gleason [16].
Bảng 1.1. Phân loại UTBMTTL theo WHO 2016
Típ mô bệnh học

ICD-O

Ung thư biểu mô tuyến nang
+ Biến thể teo
+ Biến thể giả tăng sản
+ Biến thể vi nang
+ Biến thể tuyến bọt bào
+ Biến thể nhầy (dạng keo)
+ Biến thể giống tế bào nhẫn
+ Biến thể tế bào khổng lồ đa hình
+ Biến thể dạng sarcôm

8140/3

Ung thư biểu mô nội ống

8500/2

Ung thư biểu mô tuyến ống
+ Dạng mắt sàng
+ Dạng nhú
+ Dạng đặc

8500/3

8201/3
8260/3
8230/3

Ung thư biểu mô đường niệu

8120/3

Ung thư biểu mô tuyến- vảy

8560/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy

8070/3

Ung thư biểu mô tế bào đáy

8147/3

8480/3
8490/3
8572/3

1.4.1. Ung thư biểu mô tuyến nang thông thường
 Định nghĩa:
UTBM tuyến nang là một UTBM xâm lấm bao gồm các tế bào ung thư
với biệt hóa chế tiết được sắp xếp thành các cấu trúc mô học khác nhau:
tuyến, dây, dải và tế bào đơn lẻ. Tế bào đáy thường vắng mặt.

21

 Đại thể:
Bề mặt cắt của UTBMTTL là khác nhau. Những khối u có thể nhìn thấy
trên lâm sàng thường chắc, màu có thể nâu, trắng hoặc vàng. Những khối u khác
mà tổn thương xâm nhập một cách tinh tế vào mô xơ cơ gây tách rời các vùng
chuyển tiếp và ngoại vi hoặc phá vỡ vỏ TTL. Một số khối u khác lại không rõ
ràng về đại thể. Hầu hết những khối u giai đoạn T1c không nhìn thấy được trên
đại thể. Các khối u vùng trước/chuyển tiếp có thể bị che khuất bởi quá sản lành
tính TTL. Ngược lại, những khối u vùng ngoại vi sau/bên có thể nhận thấy dễ
dàng do sự tương phản với nhu mô lành màu vàng nhạt và lỗ rỗ [17].
 Vi thể:
- Nguyên tắc chung trong chẩn đoán:
Chẩn đoán UTTTL luôn luôn dựa vào một nhóm các đặc điểm chứ
không phải từng đặc điểm riêng biệt. Chẩn đoán UTTTL là đánh giá các đặc
điểm vi thể phổ biến hơn ở UTTTL so với các tăng sản tuyến lành tính [18].
- Đặc điểm cấu trúc:
• Các tuyến phát triển lộn xộn, định hướng vuông góc với nhau và được phân
cách không đều bằng các bó cơ trơn.
• Tuyến nhỏ không điển hình nằm giữa các tuyến lành tính lớn hơn.
• Mất biệt hóa và hình thành các cấu trúc dạng xơ, kết dính các tuyến, các cấu
trúc tuyến không hoàn chỉnh.
• Các khối u gồm các thể đặc, các dây tế bào, hoặc các tế bào riêng lẻ là đặc
trưng của UTTTL kém biệt hóa.
- Đặc điểm nhân tế bào:
• Hạt nhân rõ là đặc điểm tế bào có giá trị nhất để chẩn đoán UTTTL. Nhiều hạt
nhân và hạt nhân nằm ở ngoại vi là những đặc điểm không hữu ích trong chẩn
đoán UTTTL [19].

22

• Nhân lớn, tăng sắc và hình ảnh nhân chia cũng là đặc điểm nhân thường gặp.
Hình ảnh nhân chia là phổ biến ở ung thư hơn tuyến lành, đặc biệt UTTTL độ
cao nhưng không rõ ràng ở các ổ nhỏ ung thư với điểm Gleason 6 trên sinh
thiết kim [20].
- Đặc điểm bào tương:
• Bào tương tế bào UTTTL ưa kiềm hơn tuyến lành [20].
• Bào tương rộng và lòng tuyến sắc nét trong các tuyến lớn cũng là đặc điểm
gợi ý.
- Thành phần trong lòng tuyến:
Ba thành phần lòng tuyến có tính chất gợi ý cho chẩn đoán UTTTL là
chất á tinh thể, chất nhầy xanh và chất tiết đặc không định hình.
•

Chất á tinh thể là chất có cấu trúc giống tinh thể, ưa acid và có nhiều
hình dạng khác nhau [20]. Đây không phải là một tiêu chuẩn chẩn đoán
UT nhưng được tìm thấy trong UT nhiều hơn tuyến lành tính. Nếu chất
á tinh thể được nhìn thấy trong những tuyến nhỏ với hình ảnh xâm nhập
giữa các tuyến lành tính, nó có thể giúp khẳng định thêm cho chẩn đoán
UT.

•

Chất nhầy xanh và chất tiết đặc không định hình thường gặp trong
UTTTL, có thể nhìn thấy đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau. Ngược lại, kết
thể TTL có hình dạng tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, sắp xếp đồng tâm,
phổ biến ở tuyến lành nhưng không nhìn thấy ở UT [18].

- Các tính chất đặc hiệu để chẩn đoán ác tính:
Ba tính chất đặc hiệu để chẩn đoán xác định UT là tăng sinh xơ nhầy
(vi nốt collagen), hình ảnh cầu thận và xâm nhập thần kinh.
• Xâm nhập quanh thần kinh có thể theo chiều dọc hoặc quanh sợi thần kinh.
Đôi khi, những tuyến UT có sự xâm lấn thần kinh khá giống với tuyến tăng
sản lành tính, được gọi là “xâm lấn thần kinh giả tăng sản”. Trong một số
trường hợp, xâm lấn quanh thần kinh được xem là đặc điểm chìa khóa cho


23

chẩn đoán UTTTL.
• Tăng sinh xơ nhầy gồm mô liên kết xơ lỏng lẻo được vùi bên trong bởi các
nguyên bào xơ và có liên quan với chất tiết nhầy xanh trong lòng ống.
• Hình ảnh cầu thận là một dạng đặc biệt của cấu trúc hình sàng, giống với cầu
thận.
- Xác định tế bào đáy:
•

Mất lớp tế bào đáy quanh các tuyến không điển hình là một tiêu chuẩn
quan trọng để chẩn đoán UTTTL. Một số trường hợp trên nhuộm HE
hình ảnh UT đã rõ ràng, nhưng có những tế bào khá giống với tế bào
đáy. Tuy nhiên, chúng lại âm tính với các dấu ấn tế bào đáy và thực
chất chúng là những nguyên bào sợi nằm sát với những tuyến của u.
Khi đó, việc sử dụng HMMD để xác định tế bào đáy là cần thiết.

1.4.2. Một số biến thể của ung thư biểu mô tuyến nang
•

UTBM tuyến nang biến thể teo

Biến thể teo gặp ở 2% các trường hợp sinh thiết kim, gồm các tuyến

đơn teo nhỏ nằm giữa các tuyến lớn hơn; bất thường tế bào nhiều hơn teo lành
tính. Tế bào mất thể tích bào tương nên thường có hình ảnh ưa kiềm điển
hình. Lòng các tuyến thường chứa chất tiết protein và chất nhầy xanh. Việc
chẩn đoán biến thể teo nên thận trọng trên sinh thiết kim [17],[21].
•

UTBM tuyến nang biến thể vi nang
Biến thể vi nang là biến thể rất giống lành tính, không thường gặp, có

thể nhầm với biển đổi dạng nang trong các tổn thương TTL lành tính thường
gặp. Biến đổi tạo nang hoặc giãn các tuyến ở vùng teo hoặc giả tăng sản với
lớp biểu mô lát đơn lót lòng nang là điển hình của biến thể này. Những vi
nang tuyến ác tính trung bình lớn gấp 10 lần tuyến của UTBM tuyến nang
thông thường [17],[22].
•

UTBM tuyến nang biến thể tuyến bọt bào
Biến thể tuyến bọt bào đặc trưng bởi bào tương rộng, dạng bọt bào,

nhân đông đặc và không điển hình nhẹ, thường dày đặc hoặc xâm nhập.
Những đặc điểm tế bào điển hình của UTBM tuyến nang thường vắng mặt


24

gây khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt trên sinh thiết kim [23].
•

UTBM tuyến nang biến thể nhầy
Biến thể nhầy là biến thể ít gặp của UTBMTTL. Biến thể này được xác

định khi khối u có ít nhất 25% chất nhầy ngoại bào và chỉ được chẩn đoán
chính xác trên bệnh phẩm cắt TTL triệt căn. Về vi thể, u gồm các tuyến đơn lẻ,
các tuyến hợp nhất và ổ hình sàng bơi trong bể chất nhầy. Những tế bào u đơn
lẻ có các đặc điểm tương tự UTBM tuyến nang thông thường. Nhuộm mucin
thường dương tính với chất
nhầy, nhưng âm tính với bào tương tế bào u [24],[25].
•

UTBM tuyến nang biến thể giống tế bào nhẫn
Biến thể giống tế bào nhẫn là biến thể hiếm gặp, khoảng 30/100.000

trường hợp UTTTL [26]. Bào tương tế bào u có các không bào rỗng, không
chứa chất nhầy, đẩy ép dẹt nhân ra sát màng tế bào. Chẩn đoán khi có ít nhất
25% u là các tế bào giống tế bào nhẫn.
•

UTBM tuyến nang biến thể tế bào khổng lồ đa hình
Biến thể tế bào khổng lồ đa hình là một biển thể cực hiếm, trong y văn

đã báo cáo 10 trường hợp [27]. Về mô học, u đặc trưng bởi sự xuất hiện của
đám hoặc dải các tế bào bất thục sản, kỳ quái, một nhân hoặc nhiều nhân với
bào tương rộng. Những tế bào u thường không có sự liên kết và hoại tử rộng.
•

UTBM tuyến nang biến thể dạng sarcôm
Biến thể dạng sarcôm là một u ác tính hai pha, biệt hóa biểu mô và trung

mô. Về mô học, thành phần biểu mô gồm nhiều hình ảnh khác nhau, thường
có điểm Gleason khá cao, dương tính với cytokeratin, PSA. Thành phần trung
mô gồm sarcôm xương, sụn, cơ vân, cơ trơn, mỡ, mạch hoặc biệt hóa không
đồng nhất, dương tính với các dấu ấn trung mô khác nhau [25].
1.4.3. Một số loại ung thư biểu mô tuyến tiền liệt khác
1.4.3.1. UTBM nội ống
UTBM nội ống là sự tăng sinh biểu mô trong ống hoặc lòng nang, có các


25

đặc điểm của tân sản nội biểu mô TTL độ cao nhưng không điển hình về cấu
trúc và tế bào, thường liên quan đến UTBMTTL độ cao, giai đoạn muộn [28].
Về cấu trúc, u có cấu trúc đặc, dạng mắt sàng, hoặc vi nhú với nhân không
điển hình rõ (kích thước nhân lớn hơn 6 lần bình thường) hoặc có hoại tử trứng
cá. Các tế bào u thường hình trụ, chứa đầy trong các ống hoặc nang lớn nhưng
vẫn duy trì toàn bộ hoặc một phần tế bào đáy.
1.4.3.2. UTBM tuyến ống
UTBM tuyến ống gồm các tuyến lớn được lót bởi biểu mô trụ cao giả
tầng, bào tương ưa kiềm, ít khi ưa toan hoặc sáng màu. Nhân thuôn dài và
không điển hình hơn UTBM tuyến nang. Hạt nhân rõ, chất nhiễm sắc thô và
nhiều nhân chia. Hoại tử lòng ống thường thấy trong cả thành phần nội ống và
xâm nhập. Cấu trúc tuyến phức tạp hơn UTBM tuyến nang, hay gặp nhất là
nhú hoặc hình sàng hoặc kết hợp cả hai.
1.4.3.3. UTBM đường niệu
UTBM đường niệu có thể nguyên phát hoặc thứ phát từ bàng quang lan
xuống. Hình thái mô bệnh học tương tự UTBM đường niệu ở các vị trí khác.
1.5. Hệ thống Gleason về phân độ mô học
Nhiều hệ thống phân loại đã được thiết kế để phân độ mô học của
UTTTL. Trong các hệ thống phân loại thì hệ thống phân độ Gleason được

chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới. Năm 1966, hệ thống phân độ Gleason
do bác sỹ Gleason đưa ra cho UTBMTTL thành 5 mẫu cấu trúc khác nhau,
đến năm 1993, nó được khuyến cáo bởi hội nghị đồng thuận WHO [29].
Vào năm 2005, Hiệp hội quốc tế về bệnh học tiết niệu (ISUP) đã cố gắng
để đạt được sự đồng thuận ở những điểm tranh cãi liên quan đến hệ thống
Gleason. Hội nghị đã đưa đến hệ thống Gleason sửa đổi ISUP 2005 với nhiều
điểm khác biệt về cách cho điểm cấu trúc, cách tính điểm Gleason giữa mẫu
sinh thiết và mẫu phẫu thuật TTL triệt căn [27]. Vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng,
điểm Gleason sửa đổi ở sinh thiết kim có liên quan chặt chẽ hơn với điểm
Gleason cắt TTL triệt căn, giai đoạn bệnh học và thời gian sống không bệnh