ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy XƯƠNG đùi QUANH CHUÔI ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI
QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH
VIỆN VIỆT ĐỨC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là thành tựu lớn trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình,
là kỹ thuật được áp dụng cho bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, hoại tử
vô khuẩn chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi …đã đem lại cho bệnh nhân kết quả
điều trị tốt, giảm nguy cơ biến chứng do các bệnh trên gây ra, giúp bệnh nhân sớm
lấy lại cơ năng của khớp háng cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người
bệnh. Tuy nhiên thay khớp là một phẫu thuật lớn cũng để lại nhiều biến chứng sau
mổ như trật khớp, nhiễm trùng, gãy xương sau mổ, tử vong…trong đó gãy xương
đùi quanh chuôi là một biến chứng cũng rất hay gặp. Theo Bulatoric N (2017)
trong 20 năm gần đây tỉ lệ gãy xương đùi quanh chuôi gặp 0,1-2,1% [27], theo Liu
B (2019) nghiên cứu 1633 ca khớp được thay tỉ lệ này 3,2% [24], theo Nguyễn
Mạnh Tưởng (2007) tỉ lệ này là 2,3% [3]. Điều trị tổn thương này có nhiều phương
pháp như bảo tồn, tuy nhiên đa số là phải phẫu thuật cố định xương gãy như chỉ
thép, nẹp vis thậm chí phải thay lại chuôi. Tuy nhiên việc điều trị và kết quả biến
chứng này còn gặp nhiều khó khăn do người bệnh già, chất lượng xương kém, mắc
bệnh phối hợp, phương tiện kết hợp xương còn nhiều quan điểm, kết quả điều trị
của các tác giả còn khác nhau …Cho nên từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương đùi quanh chuôi ở người bệnh thay
khớp háng tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015- 2019” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ở người bệnh gãy xương đùi

2.

quanh chuôi.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi ở người
bệnh thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.

Cấu tạo khớp háng nhân tạo

Một khớp háng nhân tạo có 3 phần chính:
-

Phần xương đùi (hay còn gọi là chuôi): để gắn vào ống tủy xương đùi.

-

Phần chỏm: thay thế chỏm xương đùi.

-

Phần ổ cối: thay thế diện khớp ổ cối của xương chậu đối với loại khớp toàn
phần, còn khớp háng phán phần không thay phần ở ổ cối

(Lớp đệm: là miếng nhựa đặt giữa chỏm và ổ cối nhân tạo để mặt phẳng trượt
được nhẵn hơn)

2.

Hình 1: Các thành phần của khớp háng nhân tạo [1 ]
Loãng xương theo Singh trên X quang

Dựa trên sự tồn tại của các bè xương ở vùng mấu chuyển lớn trên Xquang,
Singh M. và cộng sự (1970) chia ra làm 6 độ loãng xương.


3

+ Độ 6: Các bè xương bình thường,
các nhóm chịu lực ép, lực căng 1,2
đều bình thường.
+ Độ 5: Giảm chất lượng xương nhóm

Độ 3

Độ 6

Độ 2

Độ 5

Độ 1

Độ 4

2 và làm cho tam giác Ward rộng ra .
+ Độ 4: Không có bè xương ở nhóm 2,
giảm chất lượng xương ở nhóm 1.
+ Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè

chịu lực căng.
+ Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực
căng ở nhóm 1, giảm bè chịu lực
xương ở nhóm nén.
+ Độ 1: Chỉ còn 1 vài bè xương
3.

chịu nhóm nén.
Phân loại gãy xương đùi quanh
chuôi theo Vancouver.

Hình 3. Phân loại Vancouver [7]
- Loại A: Gãy vùng mấu chuyển.
- Loại B1, B2, B3: Gãy xung quanh chuôi.
- Loại C: Gãy dưới chuôi

Hình 2: Chẩn đoán mức độ loãng
xương theo Singh [2]


4
4.

Phân loại gãy xương theo Johansson 1981

-

Hình 4: Phân loại theo Johansson [8]
Loại I: Gãy vùng đỉnh chuôi, ổ gãy ít di lệch
Loại II: Gãy xa vùng đỉnh chuôi, ổ gãy di lệch nhiều

Loại III: Gãy dưới chuôi
5. Phân loại gãy xương theo Bethea 1982

-

Hình 5: Phân loại theo Bethea [9]
Loại A: Gãy dưới chuôi
Loại B: Gãy chéo vát quanh chuôi
Loại C: Gãy vụn xung quanh chuôi
6. Phân loại gãy xương theo Cooke và Newman 1988


5

Hình 6: Phân loại theo
-

Cooke và Newman [10]
Loại I: Gãy vụn xương đùi

-

xung quanh chuôi
Loại II: Gãy vững xung

-

quanh chuôi, ổ gãy di lệch
Loại III: Gãy ngang đỉnh
chuôi, ổ gãy không vững,

-

không liên quan tới chuôi
Loại IV: Gãy cách xa chuôi,
ổ gãy không vững, không
liên quan đến chuôi.
7. Phân loại lỏng khớp theo
Gruen

Hình 7: Phân vùng biến chứng lỏng khớp theo Gruen[25]
- Khi vùng sáng thành xương và cán chỏm ≤ 1mm thì khớp vẫn được coi là
-

vững.
Khi vùng sáng từ 1-2mm thì khớp không ổn định.
Khi vùng sáng từ thành xương đến cán chỏm ≥2mm thì được gọi là lỏng
khớp.
8. Sinh lý liền xương
Khi xương bị gãy các yếu tố cấu tạo xương, nuôi xương, phần mềm bị tổn

thương, màng xương bị rách và bong ra, các ống Havers vị gián đoạn, tủy
xương bị phá vỡ máu chảy và đọng lại ở các ổ gãy.


6

Tổ chức xương ở hai đầu ổ gãy không được nuôi dưỡng sẽ chết dần và tạo
thành các hốc xương chứa đựng các tổ chức hủy xương chết, vào ngày thứ 8
hiện tượng tái tạo xương bắt đầu hai nơi tại ổ gãy và xung quanh ổ gãy.

Tại ổ gãy máu chảy ra chảy ra và đọng lại thành cục máu đọng sau đó xuất
hiện nhiều tổ chức liên kết, tổ chức tạo sơ. Toàn bộ khối đú là cal sơ, cal sơ này
sẽ chuyển dần thành cal xương.
Tại vùng xa ổ gãy nhất là vùng màng xương bị rách cũng hình thành cal
xương như trên. Dần dần vùng cal xương này cũng đồng hóa với vùng cal xương tại
ổ gãy tạo thành cal xương chung cho khu vực ổ gãy.
Ngoài hiện tượng cal xương như trên người ta cũng thấy thiện tượng tái tạo xương
từ các ống Havers bị gãy, nay được nối lại khớp chặt như in và có khi xuất hiện
riêng biệt không kèm theo hiện tượng cal xương ở khu vực ổ gãy như trên. Năm
1949 Denis là người đầu tiên nêu lên hiện tượng liền xương từ ống Havèrs khớp
chặt nhau như hàn xì, ông là người đầu tiên có quan niệm về khả năng liền xương
kỳ đầu và đề nghị thuyết “ Liền xương kỳ đầu ”. Gần đây M uller đã tìm được chất
liệu tổ chức học cho rằng chính các ống Havèrs đã tạo được cầu nối chung với
nhau trong điều kiện chỉnh hình phải rất tốt, các đầu xương khớp nhau thật khít, cố
định xương vững chắc. Liền xương loại này sẽ không nhìn thấy cal xương trên
phim Xquang. Muller cho đấy là loại gãy xương lý tưởng, còn loại cal nhìn thấy
trên phim Xquang là cal xấu, do việc cố định và nắn chỉnh xương không được
vững chắc triệt để.
Ngày nay P.Maurer (1977) sau quá trình dài theo dõi thấy rằng loại “ Cal lý
tưởng ’’ của Mỹller nói trên hay bị gãy lại vì sự tiếp xúc của nó rất mỏng manh lại
không có lớp cal màng xương vừa dầy vừa chắc bao phủ bảo vệ. Hiện tượng cố


7

định quá vững chắc bằng phương tiện kết xương đã cản trở việc thành lập cal màng
xương theo tiến trình tự nhiên tại ổ gãy.

Hình 8: Sơ đồ các giai đoạn liền xương[5]
Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris

Thang điểm Harris được phân ra thành 5 loại
Rất tốt: 90-100 điểm
Tốt: 80-89 điểm
Khá: 70-79 điểm
Trung bình: 60-69 điểm
Kém: < 60 điểm
10. Tình hình điều trị
9.
-

Gãy xương đùi quanh chuôi được Horwitz IB báo cáo đầu tiên năm 1954 , tỉ
lệ này ngày càng gặp nhiều khoảng 4,2%, tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân thay
khớp háng không xi măng và mổ lại khớp háng.


8

Theo Keith Holley (2007) nghiên cứu 99 trường hợp, với gãy loại A tỉ lệ
liền xương 100%, 72% liền xương với gãy loại B1, B2 tỉ lệ thành công là 85%
và có 1 trường hợp tử vong. Loại B3 tỉ lệ thành công là 83% và có 4 trường hợp
trật khớp sau mổ và nhiễm trùng sâu.
Theo Nikola Bulatović (2017) tỉ lệ liền xương là 73,9%, tỉ lệ phẫu thuật lại
là 26,1% do trật khớp và viêm xương.
Theo Andrew (2015) nghiên cứu tỉ lệ biến chứng sau thay lại khớp háng với
chuôi dài chiếm hơn 10% trong đó trật khớp 2,5%, lỏng chuôi 3,3%, ổ gãy
không liền nhau 1.7%, nhiễm trùng sâu 1,7% và gãy lại xương là 0,8%.
Theo tác giả Motera J (2015) tốt và rất tốt là 71%, xấu là 29%, chức năng
khớp háng sau mổ theo Harris là 67,9 điểm.
Theo Joong-Myung Lee (2018) nghiên cứu 37 trường hợp kết quả rất tốt 89,2%,
kết quả tồi là 10,8%.

Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về gãy xương đùi quanh
chuôi. Tuy nhiên theo Nguyễn Năng Giỏi (2017) nghiên cứu 65 trường hợp gãy
liên mấu chuyển bằng nẹp khóa tỉ lệ liền xương là 100%, có 3 trường hợp tử
vong sau 6 tháng mổ.
Theo tác giả Nguyễn Quốc Hoàn( 2017) điều trị gãy thân xương đùi bằng
nẹp khóa tỉ lệ liền xương là 94,77% và 5,23% bị khớp giả và gãy nẹp.
Theo Trương Trí Hữu (2018) điều trị gãy xương đùi không vững bằng nẹp
khóa tỉ lệ lành xương là 95,3%.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.

Đối tượng nghiên cứu


9

Bao gồm tất cả người bệnh được phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019.

-

Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả người bệnh được phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi tại bệnh viện

-

Việt Đức giai đoạn tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019.
Tiền sử được thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần không xi măng.
Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu và được

1.1

theo dõi sau mổ.
- Thời gian đánh giá sau mổ trên 6 tháng.
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
- Loại khớp háng được thay là có Xi măng.
- Thời gian tới thời điểm đánh giá dưới 6 tháng.
2. Phương pháp nghiên cứu
2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
2.2 Phương pháp điều trị:
Chúng tôi áp dụng phân loại của Vancouver
- Với gãy loại A: điều trị bảo tồn, nếu di lệch nhiều phẫu thuật buộc vòng chỉ
-

thép.
Với gãy loại B1,B2,B3 điều trị bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít, nẹp vít+

-

chỉ thép hoặc chỉ thép đơn thuần.
Với gãy loại C: Phẫu thuật kết xương bằng nẹp vis, nẹp vít+ chỉ thép.
Trong mổ đánh giá mức độ vững của chuôi để thay chuôi dài hay không.
Đánh giá tình trạng loãng xương và mất xương trong mổ để ghép xương

-

đồng loại hay tự thân.

2.3 Các bước tiến hành thu thập các biến số
Thu thập số liệu các thông tin về bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất .
2.3.1 Đặc điểm dịch tễ
Tuổi:
< 40
41 – 60
> 60
Giới:
Nam
Nữ
Nghề nghiệp:
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử:


10

- Bản thân: Mổ thay khớp háng bao lâu, loại khớp háng, số bên thay, kiểu khớp
háng bán phần hay toàn phần, sau mổ cơ năng khớp háng ra sao? Bệnh phối hợp…
- Nguyên nhân: TNSH, TNGT, TNTT
* Triệu chứng lâm sàng
- Sưng nề
- Đau
- Biến dạng
* Triệu chứng Cận lâm sàng
- XQ khung chậu thẳng, XQ đùi thẳng nghiêng.
- Phân loại gãy xương trước mổ theo Vancouver
Phân loại mức độ loãng xương.

2.3.3

Đặc điểm điều trị phẫu thuật

* Các chỉ số nghiên cứu trong cách thức phẫu thuật
- Lượng máu truyền
- Phương tiện KHX nẹp vít khóa, nẹp vít thường, chỉ thép
- Ghép xương tự thân, đồng loại
- Thay lại chuôi
2.3.4

- Tụt huyết áp
- Tử vong

Biến chứng trong mổ


11

- Gãy xương
2.3.5

Biến chứng sau mổ

- Thiếu máu
- Nhiễm trùng
- Viêm phổi
- Viêm đường tiết niệu
- Loét tì đè
- Tử vong

Phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để quản lý và phân tích số liệu
So sánh đại lượng bằng test χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
2.4
-

- CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Phân bố giới
Giới
Nam
Nữ
3.2 Phân bố độ tuổi

Tỉ lệ %

Độ tuổi
< 40
40-59
≥60
3.3 Nguyên nhân

Tỉ lệ %

Nguyên nhân
TNSH
TNGT
Khác

Tỉ lệ %

12

3.4 Tiền sử đau vùng đùi sau thay khớp háng
Đau vùng đùi
Có
Không
3.5. Đặc điểm XQuang

Tỉ lệ (%)

Phân loại gãy theo Vancouver trên X quang
Phân loại
Loại A
Loại B1
Loại B2
Loại B3
Loại C
3.6 Mức độ loãng xương theo Singh

Tỉ lệ %

Mức độ Singh
I
II
III
IV
V
VI
3.7 Phương tiện cố định ổ gãy

Tỉ lệ %

Phương tiện
Chỉ thép
Chỉ thép+ Nẹp vis
Thay lại chuôi

Tỉ lệ (%)

3.8 Ghép xương
Ghép xương
Tự thân
Đồng loại
Không ghép xương

Tỉ lệ (%)


13

3.9 Biến chứng trong mổ
Biến chứng
Gãy tiếp xương đùi
Tụt huyết áp
Tắc mạch phổi
Tử vong

Tỉ lệ (%)

3.10 Biến chứng sau mổ
Biến chứng
Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng
Viêm phổi
Viêm đường tiết niệu
Viêm loét tì đè
Tử vong
3.11 Kết quả liền xương sau tái khám 6 tháng
Liền xương
Tỉ lệ (%)
Chậm liền xương
Khớp giả
Liền xương
3.12 Cơ năng khớp háng theo Harris trước mổ
Chức năng
Tỉ lệ (%)
Rất tốt
Tốt
Khá
Trung bình
Kém
3.13 Cơ năng khớp háng sau mổ theo Harris
Chức năng
Rất tốt
Tốt
Khá
Trung bình

Tỉ lệ (%)

14

Kém

3.14 Thời gian nằm viện
Số ngày
Tỉ lệ (%)
< 5 ngày
5.10
ngày
>10 ngày
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận dựa trên kết quả, mục tiêu nghiên cứu.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Lê Phúc (2000), Phẫu thuật thay khớp những vấn đề cơ bản, Trường Đại học
Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 2-12

2.

Nguyễn Anh Dũng (2017) “Đánh giá kết quả thay KHTP không xi măng ở
người bệnh loãng xương” Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

3.

Nguyễn Mạnh Tường (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp toàn
phần có xi măng”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4.

Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Lâm Bình (2017) “Đánh giá kết quả phẫu thuật
kết xương liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng nẹp khóa với
can thiệp tối thiểu” Y học Việt Nam thỏng 5, số 2 tr208-211.

5.

Nguyễn Quốc Hoàn và cs (2017) “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới
xương đùi bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa” Y học thực hành số 71050, tr61-63.

6.

Trương Trí Hữu, Nguyễn Thế Trớ (2018) “Đánh giá kết quả kết hợp xương ít
xâm nhập bằng nẹp khóa trong gãy xương đùi không vững” Y học Tp Hồ
Chí Minh tập 22 số 1, tr286-290.


15
7.

Vancouver classification of postoperative periprosthetic femoral fracture . J
Korean Fract Soc. 2011 Jan;24(1):121-130.

8.

Periprosthetic

fractures

of

the

femur

-

Johansson

classification.

/>9.

Bethea classification from />
10.

Cooke and Newman

classification of periprosthetic

fracture.

/>11.

Howell JR (2004) “Cable plates and onlay allografts in periprosthetic
femoral

fractures

after

hip

replacement:

laboratory

and

clinical

observations” Instr Course Lect, pp 99-110.
12. Tsiridis E, Spence G (2007) “Grafting for periprosthetic femoral fractures:
strut, impaction or femoral replacement” Injury, pp. 668-97.
13. Wang JQ, Gao YS (2013) “Revision hip arthroplasty as a treatment of
Vancouver B3 periprosthetic femoral fractures without bone grafting” ndian
J Orthop . pp. 449-53
14. Lee JM, Kim TS (2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures
Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis . pp 75-85.
15. Froberg L, Troesen A (2012) “Periprosthetic Vancouver type B1 and C
fractures treated by locking-plate osteosynthesis: fracture union and
reoperations in 60 consecutive fractures” Acta Orthop. pp. 648-52.
16. Moreta J, Aguirre U (2015) “Functional and radiological outcome of
periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty” Injury. Pp. 292-8.
17. Lever JP, Zdero (2010) “The biomechanical analysis of three plating
fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip

arthroplasty” J Orthop Surg Res. Pp 5-45.
18. Lenz, M., et al. (2016). "Plate fixation in periprosthetic femur fractures
Vancouver type B1-Trochanteric hook plate or subtrochanterical bicortical
locking?" Injury 47(12): 2800-2804.


16
19.

Daniel Marsland (2012) “A Review of Periprosthetic Femoral Fractures
Associated With Total Hip Arthroplasty” Geriatr Orthop Surg Rehabil. Pp

107- 120.
20. Joong- Myung Lee ( 2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures
Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis. Pp78-85.
21. Keith Holley, Jonathan Zelken (2007) “Treatment of Periprosthetic Femoral
Fractures Following Hip Arthroplasty” HSS J. pp190-197.
22. Yuongwoo Kim ( 2015) “Treatment of periprosthetic femoral fractures after
femoral revision using a long stem” BMC Musculoskelet Disord pp 113.
23. Bulatovic, N., et al. (2017). "Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures
after Total Hip Arthroplasty Vancouver Type B." Acta Clin Croat 56(3): 536543.
24. Liu B, Ma W (2019) “Incidence, Classification, and Risk Factors for
Intraoperative Periprosthetic Femoral Fractures in Patients Undergoing Total
Hip Arthroplasty With a Collum Femoris Preserving Stem: A Retrospective
Study” J Arthroplasty.
25. Gruen T.A., McNeice G.M., and Amstutz H.C. (1979). “Modes of failure”
of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of
loosening. Clin Orthop, (141), 17–27.
26. Ran Schwarzkopf (2013) Total Hip Arthroplasty Periprosthetic Femoral
Fractures A Review of Classification and Current Treatment. Bulletin of the

Hospital for Joint Diseases 71(1):68-7868
27. Nikola Bulatović (2017) Treatment of periprothetic femoral fractures after
total hip arthroplasty Vancouver type B. Acta Clin Croat. ; 56:536-543