đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các trường hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền là
loại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương
thuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-30 [1], [4].
Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậy khi
chấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sau
chấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc điều trị không đúng nên
gây ra các biến chứng: Khớp giả, hoại tử, mất vững cổ tay, hư khớp gây ảnh
hưởng đến chức năng cổ bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Gãy xương thuyền cổ tay thường do cơ chế chấn thương gián tiếp: Ngã
chống tay với cổ tay duỗi quá mức trong khi bị tai nạn thể thao, tai nạn giao
thông hoặc tai nạn lao động.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy xương
thuyền, đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như của: Adams (1928),
Leyshon A, Iveland J (1984), Stark A, Bostrom L.A, Svartengre (1987),
Herbert (1990) Các phương pháp điều trị này đều mang lại kết quả khả
quan.[29], [37]
Ở nước ta chẩn đoán và điều trị gãy xương vùng cổ bàn tay còn chưa
được quan tâm một cách thích đáng trong đó gãy xương thuyền được quan
tâm ít hơn nữa, chỉ có công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học của Bác sĩ
Nguyễn Thúc Bội Châu ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ
Chí Minh . Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức nay là
Viện chấn thương chỉnh hình đã điều trị gãy xương thuyền rất nhiều năm nay.
Tuy nhiên chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá cụ thể cũng như theo dõi
1
kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề
tài: “Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại Bệnh Viện
Việt Đức” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền .
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh
viện Việt Đức

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu xương bàn tay [6]
Bàn tay có 27 xương: 8 xương cổ tay, 5 xương bàn tay và 14 xương
ngón tay.
1.1.1. Các xương cổ tay
Gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng. Khi gấp bàn tay vào cẳng tay, 4
xương hàng trên đi liền với đầu dưới xương cẳng tay, 4 xương hàng dưới đi
liền với các xương bàn tay và gấp vào hàng trên
Bốn xương hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thuyền,
xương nguyệt, xương tháp, xương đậu
Bốn xương hàng dưới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thang,
xương thê, xương cả, xương móc.
Nhìn chung các xương cổ tay tạo thành một khối lõm ở giữa gọi là rãnh
cổ tay và nhô lên 2 bờ:
- Bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang
- Bờ trong là xương đậu và móc của xương móc
Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là hãm các gân gấp biến
rãnh cổ tay thành ổng cổ tay cho các gân gấp và mạch thần kinh đi qua.
3
Hình 1.1. Các xương cổ tay [10]
1.1.2. Các xương bàn tay
Có 5 xương bàn tay, gọi theo thứ tự từ ngoài vào trong là các xương bàn
tay I, II, III, IV, V. Các xương này thuộc loại xương dài nên đều có 1 thân và
2 đầu.
Hình 1.2. Các xương cổ tay và bàn tay (nhìn trước)[10]
4
Thân xương

Hơi cong lõm ra trước, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt: Sau, trong và
ngoài; Có 3 bờ: Trong, ngoài và trước
Các mặt bên có các cơ gian cốt bám
Đầu trên hay đầu gần: Là nền xương bàn tay
Có 3 diện khớp:
- Ở trên: Tiếp khớp với xương cổ tay
- Hai bên: Tiếp khớp với các xương lân cận. Riêng xương bàn tay I
không có diện khớp bên và xương bàn II, V chỉ có 1 diện khớp bên
Nền xương bàn tay I có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương thang
Nền xương bàn III có mỏm trâm
Nền xương bàn tay V nhô lên một củ nhỏ cho cơ duỗi cổ tay trụ bám
Đầu dưới hay đầu xa: Là chỏm xương bàn tay
Hình bán cầu tiếp khớp với đốt gần của ngón tay tương ứng
1.1.3. Các xương ngón tay
Mỗi ngón có 3 đốt là
- Đốt gần hay đốt I
- Đốt giữa hay đốt II
- Đốt xa hay đốt III
Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt: I và II
5
Hình 1.3. Xương và khớp ngón tay [10]
Mỗi xương đốt ngón tay đều có 3 phần:
- Thân đốt: Cong lõm ra trước, có hai mặt, mặt trước phẳng, mặt sau lồi
và hơi tròn
- Đầu gần gọi là nền đốt: Tiếp khớp với xương bàn tay hoặc xương đốt
ngón tay ở trên
- Đầu xa là chỏm đốt: Tiếp khớp với xương đốt ở dưới
Riêng chỏm của đốt cuối cùng ( đốt xa) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn,
tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt xa
Các xương vừng

Là các xương nhỏ, nằm trong bề dày của các gân cơ hoặc ở quanh các
khớp bàn tay – ngón tay, khớp giữa các ngón tay. Thường gặp ở mặt gan tay,
có tác dụng làm tăng thêm độ vững chắc của khớp và tăng thêm sức mạnh cho
các gân cơ.
6
1.1.4. Các khớp của bàn tay
Khớp giữa cổ tay
Liên kết giữa hai hàng xương cổ tay với nhau
Khớp cổ tay – bàn tay
Liên kết giữa các hàng dưới xương cổ tay với nền các xương bàn tay.
Thuộc dạng khớp phẳng. Biên độ hoạt động hạn chế, chỉ có động tác trượt về
phía này hay phía kia 5
0
– 10
0
Riêng khớp cổ tay – bàn tay ngón I liên kết xương thang với nền xương
bàn tay I, thuộc dạng khớp hình yên có hai trục vuông góc nhau
Động tác:
- Khép dạng: 45 - 60
0
- Đối chiếu ngón cái và hồi vị: 35 - 40
0
Khớp bàn tay – đốt ngón tay
Liên kết giữa chỏm các xương đốt bàn tay với nền đốt I của các ngón tay
tương ứng, thuộc loại khớp chỏm.
Động tác:
- Gấp duỗi: 90 – 100
0
- Dạng khép: 40 – 45
0

- Quay: Hạn chế
Khớp gian đốt ngón tay
Liên kết giữa các đốt xương ngón tay với nhau. Có thể chia 2 loại
- Khớp gian đốt ngón tay gần: liên kết giữa đốt gần và đốt giữa
- Khớp gian đốt ngón tay xa: liên kết giữa đốt xa và đốt giữa
7
Khớp này là hình ròng rọc và quay theo trục ngang
Động tác: Gấp và duỗi:
Khớp gian đốt ngón tay gần: 110 – 120
0
Khớp gian đốt ngón tay xa: 80 – 90
0
1.2. Các dây chằng ở cổ tay
- Xương cổ tay liên kết với nhau, liên kết với xương đốt bàn và đầu dưới
2 xương cẳng tay bởi hệ thống dây chằng bên ngoài và nội tại phức tạp [30],
[34], [38].
+ Dây chằng bên ngoài liên kết các xương cổ tay với xương quay và
xương trụ, nó lập thành hệ thống dây chằng giống hình chữ V: Chữ V gần là
từ đầu dưới xương cẳng tay tới hàng xương gần cổ tay, đỉnh chữ V nằm trên
xương nguyệt nó gồm các dây chằng quay- nguyệt và dây chằng trụ- nguyệt.
Chữ V xa là từ hàng xương xa đầu dưới xương cẳng tay, đỉnh chữ V nằm ở
xương cả, nó gồm các dây chằng, quay- thuyền- cả, dây chằng trụ-cả. Ngoài
ra còn có các dây chằng quay-thuyền, dây chằng trụ-tháp.[28], [43], [45].
+ Dây chằng nội tại: Gồm các dây chằng tương đối ngắn nối liền các
xương liền kề cùng hàng và các xương khác hàng với nhau.[30], [34], [38].
Trong hàng gần xương cổ tay, dây chằng thuyền- nguyệt, dây chằng
nguyệt- tháp có vai trò rất quan trọng trong việc giữ vững khớp cổ tay.
[12], [13], [32].
Các dây chằng bên của cổ tay thực tế không có và mà nó được thay thế
bằng các bao gân duỗi dài, ngắn ngón cái, gân dạng dài ngón cái ở ngoài, gân

duỗi cổ tay trụ ở trong. Ngoài ra có dây chằng quay- cổ tay ở mặt lưng được
thu gọn thành dây chằng quay- nguyệt- tháp và dây chằng bao khớp liên
xương bàn [4], [18]
8
Hình 1.4. Các dây chằng của cổ tay [10]
1.3. Giải phẫu xương thuyền
Xương thuyền là một trong các xương vùng cổ tay nó nằm ngoài nhất
và to nhất của hàng trên xương cổ tay. Nó có hình dạng đặc biệt, xoắn và uốn
cong giống hình chữ S. Nó nằm hoàn toàn bên trong khớp cổ tay với hơn 80%
của nó được bao phủ bởi sụn khớp [26]. Nó có 6 mặt: Mặt trước, mặt sau
không có diện khớp. Còn 4 mặt khác: Ở trên nó tiếp khớp với xương quay ở
dưới với xương thang, xương thê ở trong với xương nguyệt, xương cả và một
mặt tự do [6], với đặc điểm đó khi có một lực tác động vào cổ tay dọc lên
cẳng tay xương thuyền rất dễ bị tổn thương.
9
Hình 1.6. Hình vẽ xương thuyền [16]
Xương thuyền gồm 2 phần: Phần gần (đứng dọc, hơi nghiêng xuống dưới
và ra ngoài) và phần xa (nằm ngang, chéo ra trước và ra ngoài). Nối giữa
phần gần và phần xa là eo. Mặt sau có rãnh xoắn là nơi mạch máu đi vào nuôi
xương [4]
Hình 1.7. Hình vẽ mạch máu xương thuyền [16]
10
Củ
Eo
Hố xương cả
Hố xương
nguyệt
Mạch máu nuôi xương thuyền gồm 2 nguồn
+ Cung cấp máu chủ yếu cho xương thuyền là các nhánh từ động mạch
quay, nó đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền, cung cấp máu cho 70-

80% xương thuyền. Nguồn thứ 2 là mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền nó
cung cấp máu cho 20-30% xương thuyền [20], [22], [35], [42].
Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương
ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới hay ở phía sau hoặc phía sau ngoài xương
thuyền. Như vậy cực trên xương thuyền là nơi bị thiếu máu nuôi trái lại 2/3
dưới thì được tưới máu nuôi nhiều. Cực trên xương thuyền là cấu trúc nằm
nội khớp, tại đây xương chỉ có sụn trong hyaline bao phủ, và chỉ có 1 dây
chằng quay-thuyền sâu, không thấy có cung cấp máu độc lập cho nên cực trên dễ
bị hoại tử nếu không bị hoại tử thì gãy cũng rất khó liền [23], [33], [41].
Cực gần nằm hoàn toàn trong khớp,có sụn khớp bao phủ có thể có
mạch máu nuôi đi theo dây chằng bám (nhánh xuống dây chằng quay-cả
-nguyệt) cung cấp máu nuôi không đáng kể [4].
Sụn khớp: Chiếm 80% bề mặt xương thuyền, ở ba mặt (mặt trên, mặt
dưới và mặt trong) 3 mặt còn lại không có sụn khớp (mặt lòng, mặt lưng và
mặt ngoài). Lồi củ xương thuyền: Là nơi bám của dây chằng vòng mặt trước
cổ tay cùng với dải của gân duỗi cổ tay quay
1.4. Sinh cơ học cổ tay
1.4.1. Giải phẫu học chức năng [4], [40]
Cổ tay được xem như là hệ thống cơ học có nhiệm vụ vận động và
truyền lực từ bàn tay đến cẳng tay và ngược lại. Để hoàn thành khả năng vận
động, cổ tay phải vững chắc với khối hình nhỏ bé. Cổ tay phải có các khớp
nhỏ phối hợp với nhau một cách phức tạp giữa 8 xương (thang, thê, cả, móc.
Thuyền, nguyệt, tháp, đậu) , liên kết với nhau bằng hệ thống dây chằng phức
11
tạp. Xương và dây chằng liên kết với nhau thành phức hợp đồng nhất, hoàn
thành vận động và truyền lực.
Ngày nay, chức năng cổ tay có 2 thuyết: Thuyết hàng và thuyết cột
Thuyết hàng được tóm tắt như sau: Xương cổ tay gồm 2 hàng xương: 4
xương hàng gần và 4 xương hàng xa. Sự xắp xếp này tạo ra hai khớp: Khớp
cổ tay quay và khớp giữa hai hàng xương cổ tay. Hàng gần chen vào giữa

hàng xa và xương quay với hệ thống dây chằng sụn sợi tam giác. Mặc dù là
cấu trúc các phần cứng, hàng gần thay đổi hình dáng bên ngoài cho phù hợp
hoạt động giữa xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu thích ứng với mọi vị trí của
cổ tay, lực ép, truyền từ hàng xa đến hàng gần rồi tới đầu xương quay với dây
chằng sụn sợi tam giác và ngược lại
Theo Weber hầu hết lực truyền từ xương bàn tới xương thê, xương
thang và xương cả rồi đến xương thuyền (2/3 gần) và xương nguyệt sau cùng
tới xương quay
Palmer phân tích số lượng lực truyền từ cẳng tay đến xương quay qua
nhiệm vụ xương trụ. Những nghiên cứu này cho thấy cổ tay sấp nghiêng quay
khi chống tay thì 100% lực sẽ truyền qua xương quay. Nếu cổ tay sấp nghiêng
trụ thì 70% lực truyền qua xương quay, 30% lực còn lại chịu sức mang của
dây chằng tam giác và đầu dưới xương trụ
Thuyết cột. Thuyết này mô tả theo một cách khác :
Taleinik (1970) trình bày lại và bổ xung thuyết cột của Navarro (1921).
Cổ tay gồm 3 cột, cột giữa gồm xương nguyệt, xương cả và phần còn lại của
hàng xa: Xương móc, xương thang và xương thê. Đây là cột trục giữa gập
duỗi và sấp ngửa cơ bản. Cột xoay là xương thuyền, thang và thê. Cột trụ là
xương tháp, xương đậu
12
Một số tác giả cho rằng thuyết nang thích hợp nhất, giải thích được cơ
chế trật khớp tổn thương dây chằng. Nang như nang quạt có gốc khớp: Mỗi
nang rẽ ra kết hợp với thuyết hàng và cột:
- Nang ngoài, nang của ngón tay cái, gồm xương thuyền, thang, thê,
gốc đốt bàn 1
- Nang giữa, trục dọc gồm xương nguyệt, một phần xương thuyền,
xương cả, gốc đốt bàn 2, 3
- Nang trong gồm xương tháp, đậu, xương móc và gốc hai xương bàn 4, 5
Các ngón tay tương ứng thuộc về nang đó
1.4.2. Sự vững và không vững của cổ tay [4]

- Cử động cổ tay có được khi vững khi không vững nhờ sự nhịp nhàng
hoạt động của cơ gấp và duỗi các ngón tay
Khối xương cổ tay luôn luôn giữ nguyên khối phần tâm (xương cả)
đứng yên chỉ di động khối bên làm cả khối nghiêng theo, theo không gian
hình thể thay đổi.
Nhờ xương thuyền có vị trí “ yên ngựa ” giữa hai hàng xương nên sự
thay đổi chiều cao là do sự trượt khớp của hàng xương đầu, chiều cao biến
thành chiều rộng của khối xương cổ tay
Ở tư thế trung tính xương thuyền nằm 45 độ so với đường chân trời nên
khi gấp duỗi thì nó xoay lắc chứ không nghêng hoặc sấp ngửa
Khi cổ tay nghiêng trụ thì xương tháp xê dịch lên xuống cùng vơí
xương đậu, mức nâng đỡ xương đậu với diện tích khớp chỏm trụ và dây
chằng tam giác, trụ bên
13
- Theo sinh cơ học thì 3 xương của hàng xương đầu chuyển động đều
với nhau thành một khối, song trong khi xương thuyền có khuynh hướng xoay
gấp thì xương bán nguyệt lại xoay ngửa. Tuỳ theo độ vững của dây chằng liên
xương mà khối xương hàng đầu di động nhịp nhàng vững vàng, bằng không
sẽ bị trật xương bán nguyệt ngay
- Nêú có một bó dây chằng nào giữa các xương hàng thứ nhất bị đứt,
lập tức chức năng cổ tay sẽ bị thay đổi ngay
Lúc đầu còn gắn khít nhau, cử động còn nhịp nhàng,đau xuất hiện do
cử động, nhưng mỗi cử động làm tăng đau nhói là mỗi lần dây chằng bị đứt
thêm đến khi không còn đau nữa là dây chằng đã đứt hết, triệu chứng lỏng lẻo
sẽ xuất hiện
Lâu ngày sự thay đổi cơ học dẫn tới hư biến khớp, lúc đầu tại chỗ tập
trung lực chịu của hàng xương đầu: Trục giữa và xương thuyền
1.4.3. Biên độ cử động cổ tay [4]
- Nghiêng quay: 25 độ (khớp quay cổ tay 15, khớp giữa cổ tay 10)
- Nghiêng trụ: 45 độ (khớp quay cổ tay 20, khớp giữa cổ tay 25)

- Gấp cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 50, khớp giữa cổ tay 35)
- Duỗi cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 35, khớp giữa cổ tay 50)
1.5. Sinh lý liền xương.
Khi gãy xương, mạch máu và tuỷ xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại
thực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây
hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ- sụn. Khối can xơ- sụn
14
bắt đầu quá trình cốt hoá bằng cả hai cánh cốt hoá trong màng và cốt hoá trên
mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát ( xương lá). Kết thúc thời kỳ
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [5].
Có hai kiểu liền xương:
Liền xương kỳ đầu: Xảy ra sau mổ kết hợp xương, ví dụ sau mổ kết
hợp xương nẹp vít. Mạch máu từ ống Haver phát triển qua khe gãy đến đầu
xương bên kia ổ gãy tạo can xương yếu.
Liền xương kỳ hai: Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng
đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc
Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.5.1. Giai đoạn đầu ( giai đoạn viêm):
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành
những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính,
với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu huỷ tổ chức hoại tử
và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt, gồm
nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá

trình liền xương: Vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được
biết đến từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy:
Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành
Hình 1.8 Can xương- giai đoạn
viêm [3].
15
xương. Khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình
viêm xảy ra với sự hoạt hoá của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch,
viêm khởi đầu cho quá trình liền xương diễn ra về sau. Khi quá trình viêm
xảy ra, các chất trung gian hoá học được giải phóng trong đó có các chất cảm
ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hoá thành những tế bào
biệt hoá tạo xương. Đến lượt mình, các tế bào xương đã biệt hoá dưới tác
động của các chất trung gian hoá học khác thực hiện quá trình phân bào tạo
cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hoá học, hoá hướng động và
yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.5.2. Giai đoạn tạo can xương.
Giai đoạn này tiếp theo giai
đoạn viêm, kéo dài tuỳ thuộc vào
những yếu tố ảnh hưởng đến qúa
trình liền xương, song thường diễn ra
xong trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3
sau khi gãy xương. Can xương được
hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
Hình1.9 Can xương- giai đoạn tạo
can [3]
- Can kỳ đầu ( can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những

sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trìng tăng sinh được
thực hiện hình thành lên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hoá tạo xư-
ơng chưa trưởng thành, qúa trình khoáng hoá bắt đầu dọc theo các mao mạch,
đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy đ-
ược nối liền với nhau.
16
1.5.3.Giai đoạn sửa chữa hình thể can.
Hình thể can xương được sửa
chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này được thực
hiện bởi các huỷ cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình được lặp di lặp lại. Việc
sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu
bệnh nhân tập luyện vận động sớm là
một yếu tố thuận lợi để hình thành can
và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định
hướng về mặt di truyền của các chất
cảm ứng xương là thứ yếu trong việc
sửa chữa can xương [7].
Hình 1.10 Can xương- giai đoạn
sửa chữa can[3]
1.5.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương.
Giai đoạn này kéo dài trong
nhiều năm, rất nhanh ở những tháng
đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt
đời [7], [8]. ở giai đoạn này xương

được chỉnh sửa cho phù hợp với chức
năng của từng loại, xương sẽ trở về
với hình thể ban đầu, ống tuỷ được
tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề
mặt xương được sửa chữa.
Hình 1.11 Can xương- giai đoạn
sửa chữa xương. [3]
17
1.5.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
- Các yếu tố làm nhanh sự liền xương:
Các hormon phát triển, thyroxin, Insulin, VitaminA, VitaminD, các steroid
đồng hóa, hyaluronidase, các chất kháng đông máu, siêu âm, dòng điện
- Các yếu tố làm chậm sự liền xương:
Corticosteroid, Vitamin A liều cao, VitaminD liều cao, thiếu máu, nắn
chậm
1.5.5.1. Các yếu tố toàn thân [8]
- Tuổi bệnh nhân: Tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa tạo ổ gãy
rất mạnh. Tuổi càng lớn liền càng chậm
- Các hormon: Corticoid, hormon vỏ thượng thận ức chế sự liền xương
gãy. Hormon giáp trạng, Insulin, các hormon đồng hóa Giúp liền xương
nhanh, trái lại đái tháo đường, thừa vitaminA,D, còi xương bị chậm liền
- Tập và các stress tại chỗ gãy: Mất thần kinh chậm liền có lẽ do giảm
stress tại chỗ gãy. Tập thì chóng liền, trên lâm sàng cho thấy khi chi gãy được
tỳ thì chóng liền.
1.5.5.2. Các yếu tố tại chỗ.
Mức độ chấn thương tại chỗ: Gãy xương nào mà chấn thương tại chỗ
nhiều các tổ chức phần mềm quanh xương bị hỏng nhiều thì liền xương chậm.
Mức độ mất xương: Khi bị mất chất xương hoặc bị kéo quá nhiều thi bị
chậm liền xương
Kéo dãn: Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm

liền xương và khớp giả.Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo dãn
cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của
18
tổ chức xơ tại ổ gẫy.Thí nghiệm của Pritchardj.j (1963) đã chỉ ra rằng: Nếu
màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc cầu thành công.
Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương
nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương tạo thành
vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm
khoảng cách dãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động
ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn [2].
Bất động: Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn
thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong cal. Sụn sẽ ngăn chặn liền
xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối
với áp lực ôxy thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu
nuôi dưỡng. Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo
sợi như là khi bị kéo dãn.
Sang chấn trong phẫu thuật: Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu
tụ là yếu tố tạo liền xương, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương mạch
máu nuôi dưỡng xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp
lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương.
Do nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề và phá huỷ, chính tắc
mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và xương chết.
Do phương tiện kết hợp xương: Khi khoan xương và bắt vít, tuỷ xương
bị phá huỷ nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng nguy cơ tắc
mạch do giọt mỡ cũng không xẩy ra. Các mao mạch của tuỷ xương bị vỡ
nhiều trong các phẫu thuật kết hợp xương nhất là khi đóng đinh nội tuỷ
nhưng thích nghi nhanh chóng, cal xương ít bị ảnh hưởng. Qua thực nghiệm
19

Grangon, Lucman, Maurer [43] cho thấy, hệ thống mao mạch màng xương
phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xương, nên bù đắp nhanh chóng
khi bị phá vỡ mao mạch tuỷ xương. Các tác giả đều thấy cal màng xương phát
triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm
cho cal trong (Cal endostal) phát triển mạnh nhiều khi còn nhanh hơn cả cal
vỏ xương [43].
Zueman [43] thấy khi khoan rộng ống tuỷ, các tổ chức của xương sẽ bị
đẩy qua các lỗ xương ra ngoài, làm bong lớp màng xương, hình thành các cục
máu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho việc tạo cal xương.
Gãy xương bệnh lí gồm: Các bệnh lí lành tính của xương và các bệnh lí
ác tính của xương do ác tính tiên phát hay thứ phát xương thường liền chậm
hoặc không liền
Các bệnh lí tại chỗ khác: Một số bệnh như bệnh Paget, bệnh loạn sản xơ
thì xương gãy liền chậm hoặc không liền.
Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy thì rất khó liền, nhiều ca
không liền vì tế bào tại chỗ bị chết do tắc mạch máu, do tủy xương xơ hóa
không cho vi quản phát triển.
Có tình trạng vô mạch: Nếu một đầu xương gãy không có mạch nuôi thì
xương liền nhờ các vi quản từ đầu xương kia còn 2 đầu xương đều bị vô mạch
thì xương rất khó liền
Gãy nội khớp khó liền: Dịch khớp chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụ làm
chậm thì đầu của liền xương vì vậy liền xương ở gãy nội khớp khó khăn hơn
gãy ngoại khớp.
20
1.5.6. Chậm liền và không liền [8]
Chậm liền là có liền song liền chậm hơn thời gian liền xương trung bình.
Đa số gãy xương ở người lớn xương liền sau 3 tháng. Phải mất 3-6 tháng mới
liền là chậm liền.
Không liền là khi một ổ gãy xương quá 2 lần thời gian liền xương bình
thường mà vẫn không có biểu hiện liền xương và gọi là khớp giả, bị khớp giả

sẽ không bao giờ liền được. Nói chung, sau gẫy xương quá 6 tháng không
liền, xem như bị khớp giả. Thời gian 6 tháng chỉ là tương đối, cá biệt có
trường hợp trên lâm sàng 19 tháng mới liền xương.
1.5.6.1. Phân loại khớp giả:
- Theo tổ chức học có 3 loại: Khớp giả chặt, khớp giả lủng lẳng, khớp
giả thực thụ
- Theo tình trạng nhiễm khuẩn có: Khớp giả vô khuẩn, khớp giả nhiễm
khuẩn
- Theo tình trạng nuôi dưỡng đầu xương gồm: Khớp giả vô mạch (khớp
giả cá mảnh xoắn, khớp giả nhiều mảnh, khuyết giả teo). Khớp giả nhiều
mạch nuôi (khớp giả phì đại kiểu chân voi, khớp giả kiểu móng ngựa).
- Theo tình trạng phần mềm gồm: Khớp giả có phần mềm tốt, Khớp giả
có phần mềm xấu.
- Theo di lệch của đầu xương: Thẳng trục, lệch trục.
1.5.6.2. Nguyên nhân gây chậm liền và không liền
- Gãy hở
- Gãy nhiều mảnh.
- Gãy bị nhiễm khuẩn.
- Gãy bệnh lý.
21
- Gãy nhiều tầng.
- Ổ gãy bị chèn phần mềm.
- Gãy bị thiếu máu nuôi.
- Biến chứng của quá trình điều trị:
+ Bó bột chưa đủ thời gian, bột lỏng không có tác dụng cố định, bất
động không liên tục…
+ Điều trị phẫu thuật: Dùng phương tiện kết hợp xương không thích hợp
không cố định ổ gãy vững chắc, các phương tiện kết hợp xương bị oxy hóa
gây phản ứng tiêu xương.
1.6. Ghép xương [8], [11]

- Trong ghép xương có: Ghép xương tự thân,ghép xương đồng loại và
ghép xương khác loại.
1.6.1. Ghép xương tự thân: Có 2 phương pháp:
+ Ghép xương tự thân có mạch nuôi: Là lấy một đoạn xương kèm theo mạch
máu nuôi dưỡng rồi ghép xương vào nơi mất xương và nối mạch máu của miếng
xương ghép với mạch máu tại chỗ ghép. Nhờ nối được cuống mạch nuôi, việc
tưới máu ở miếng xương ghép được bảo tồn, các tế bào xương trong miếng ghép
vẫn sống giúp cho miếng ghép dễ liền với xương nhận.
+ Ghép xương tự thân không có cuống mạch nuôi:
Khi lấy một miếng xương rời cho ngay vào nước muối sinh lý. Theo dõi
sau 40 giây đồng hồ một số tế bào bắt đầu chết. Sau mổ đục xương, đóng đinh
xong rồi cho mảnh xương ghép vào
- Ghép miếng to lấy ở mào chậu đặt vào dưới màng xương sát nơi gãy là
kiểu Phemister. Tạo một hốc xương tại khe khớp giả, lấy mảnh xương ở mào
22
chậu có kích thước tương ứng tram vào hốc xương ở cả 2 bên khe khớp giả là
kiểu ghép xương theo Russe
- Lấy các mẩu xương xốp nhỏ lấy ở mào chậu hoặc đầu dưới xương quay
dùng curet nhồi vào các khe hở là kiểu Matti
- Dùng mũi khoan khoan nhiều hướng chéo qua ổ gãy, với các mạt cưa
xương giúp chóng liền là khoan xương kiểu Beck.
1.6.2. Ghép xương đồng loại
+ Ghép xương đồng loại bảo quản khô: Là loại xương được thu gom từ
nhiều nguồn như những đoạn chi cắt cụt hoặc ở những tử thi mà thân nhân tự
nguyện hiến…Những xương này được để trong ngân hàng mô để tinh chế, sát
trùng và bảo quản.
+ Ghép xương đồng loại tươi bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu -100 độ C đến
-300 độ C. Nguồn xương được thu gom như ở trên, thường thì lấy đoạn
xương có cả diện khớp sau khi tinh chế (lấy bỏ tổ chức cân cơ, màng xương
tủy xương chỉ giữ lại tổ chức sụn của diện khớp và xương cơ bản) khử trùng

bằng tia Gama, tiếp đó cho vào tủ lạnh có nhiệt độ -100 độ C đến -300 độ C.
1.6.3. Tác dụng: Ghép xương có 3 tác dụng chính:
- Tạo xương
- Bất dộng
- Thay thế
1.6.4. Chỉ định
- Điều trị gãy xương chậm liền, khớp giả
- Lấp chỗ khuyết xương do chấn thương,do cắt đoạn u xương, do nang xương
- Giúp hàn khớp
- Chốt xương
23
1.6.5. Chống chỉ định
- Khớp giả, mất đoạn xương nhiễm trùng
- U xương ác tính
1.6.6. Nguồn lấy xương
Tự thân:
- Mào chậu tốt nhất cho xương xốp
- Xương chày ở 1/3 trên, ở hành xương cho miếng xương vừa cứng, vừa xốp
- Xương mác
- Xương xốp lấy ít ở xương gót
Đồng loại: Được thu gom từ nhiều nguồn như những đoạn chi cắt cụt
hoặc ở những tử thi mà thân nhân tự nguyện hiến…Những xương này được
để trong ngân hàng mô để tinh chế, sát trùng và bảo quản.
1.7. Chẩn đoán và điều trị
1.7.1. Cơ chế chấn thương [4], [8], [31]:
Hình 1.8. Cơ chế chấn thương trong gãy xương thuyền [16]
24
- Cơ chế chấn thương trực tiếp: Hiếm gặp
- Cơ chế chấn thương gián tiếp: Phổ biến nhất là ngã chống bàn tay với
cổ tay duỗi quá mức, gồm hai lực:

+ Lực nén ép: do đầu dưới xương quay tì đè lên mặt lưng phần gần
xương thuyền.
+ Lực kéo căng ở mặt lňng xương thuyền do quá duỗi cổ tay.
1.7.2. Lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng mơ hồ, có tính gợi ý, không đủ triệu chứng chẩn
đoán gẫy xương. Sau chấn thương bệnh nhân có các triệu chứng chính sau
[1], [4], [8], [9].
- Sưng, đau vùng hố lào (đỉnh trong của tam giác hố lào).
- Sưng toàn bộ mặt trước, mặt sau cổ tay hoặc đau sưng ở lồi củ Lister:
là dấu hiệu trật khớp quanh nguyệt.
- Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền
- Dồn dọc trục ngón tay cái gây đau tại chỗ gãy xương thuyền.
- Đau nhiều khi cử động cổ tay duỗi tối đa làm hạn chế biên độ vận động
cổ tay.
- Đôi khi biểu hiện lâm sàng dưới dạng bong gân nặng cổ tay.
Parvizi et al [36] cho thấy rằng sự kết hợp đau hõm lào, đau lồi củ xương
thuyền với đau khi nén trục có độ nhạy gần 100%.
- Dấu hiệu muộn: Bệnh nhân đến khám vì đau cổ tay khi gắng sức, khi
đỡ vật nặng; hoặc tình cờ phát hiện gẫy xương khi chụp cổ tay vì lý do khác.
+ Tiền sử có chấn thương cổ tay hoặc không xác định được
+ Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền.
+ Hạn chế tầm vận động cổ tay vì đau.
+ Sức cầm nắm bàn tay giảm lực nhất là giảm lực chống bàn tay duỗi.
25