NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG hệ THỐNG OXY DÒNG CAO làm ấm và ẩm (HHHFO) ở BỆNH NHÂN mở KHÍ QUẢN

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO
ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU øNG DôNG HÖ THèNG
OXY
DßNG CAO LµM ÊM Vµ ÈM (HHHFO)
ë BÖNH NH¢N Më KHÝ QU¶N

Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài: TS. Ngô Đức Ngọc


HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân.

HHHFO

(High heated humidifier flow oxygen)
: Oxy dòng cao được làm ấm và ẩm

MKQ

: Mở khí quản

NKQ

: Nội khí quản

NMN

: Nhồi máu não

NMMT

: Nhồi máu mạc treo


MỤC LỤC
BỘ Y TẾ...........................................................................................................1
BỆNH VIỆN BẠCH MAI...............................................................................1
BÁO CÁO........................................................................................................1
ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ..........................................................................1
Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai................................1
Chủ nhiệm đề tài: TS. Ngô Đức Ngọc............................................................1
HÀ NỘI - 2016.................................................................................................2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................2
BN : Bệnh nhân...............................................................................................2
HHHFO (High heated humidifier flow oxygen)...........................................2
: Oxy dòng cao được làm ấm và ẩm..............................................................2
MKQ : Mở khí quản.......................................................................................2
NKQ : Nội khí quản........................................................................................2
NMN : Nhồi máu não......................................................................................2
NMMT : Nhồi máu mạc treo..........................................................................2
MỤC LỤC........................................................................................................3

TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm của những bệnh nhân mở khí quản...............3
1.1.1. Mất tác dụng làm ẩm của mũi.................................3
1.1.2. Sức cản đường thở...................................................3
1.1.3. Thở qua ống mở khí quản so sánh với thở qua mũi.5
1.1.4. Mở khí quản so sánh với đặt nội khí quản...............6


1.2. Hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân mở khí quản sau thở máy
..............................................................................................7
1.3. Hệ Thống HHFNO...........................................................8
1.3.1. Nguyên lý Venturi....................................................8
1.3.2. Cấu tạo hệ thống.....................................................8
1.3.3. Nguyên tắc hoạt động...........................................10
1.3.4. Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân...........................10
1.4. Sơ lược các nghiên cứu................................................11
CHƯƠNG 2....................................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................14
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................14
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..............................................14
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.............................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................14
2.4. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu.........................15
2.5. Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu.....................................15

2.6. Quy trình nghiên cứu...................................................15
2.6.1. Thời điểm nghiên cứu ...........................................15
2.6.2. Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng.....16
2.6.3. Các thông số đánh giá...........................................16
2.6.4. Các bước tiến hành kĩ thuật ..................................16
2.6.5. Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống....................16
2.6.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................19
Chương 3........................................................................................................21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................21
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu..............................21
3.1.2. Đặc điểm về giới....................................................21


3.1.3. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân.........................22
3.1.4. Đặc điểm chỉ số sinh hóa bệnh nhân.....................22
3.2. Kết quả thở oxy ẩm dòng cao......................................22
3.2.1. Phân chia tỉ lệ bệnh nhân theo nồng độ oxy.........22
3.2.2. Thay đổi về lâm sàng của bệnh nhân khi thở oxy
ẩm dòng cao............................................................23
3.2.3. Diễn biến của nhịp thở bệnh nhân trong 24 giờ đầu
.................................................................................24
3.2.4. Diễn biến về tần số tim trong 24 giờ thở oxy ẩm
dòng cao..................................................................24
3.2.5. Thay đổi về SpO2 của bệnh nhân trong 24 giờ đầu
.................................................................................25
3.2.6. Thay đổi về khả năng ho và tính chất đờm của bệnh
nhân.........................................................................26
3.2.7. Thay đổi về tính chất đờm của bệnh nhân............27
3.2.8. Giá trị khí máu của bệnh nhân sau 6 giờ thở oxy ẩm
dòng cao..................................................................27

3.2.9. Thay đổi về pH máu động mạch của bệnh nhân...28
3.2.10. Chăm sóc hút đờm, chỉnh máy cho bệnh nhân. . .28
3.2.11. Biến chứng của bệnh nhân trong quá trình thở...29
3.2.12. Kết quả điều trị của bệnh nhân...........................29
Chương 4........................................................................................................31
BÀN LUẬN....................................................................................................31
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu........................31
4.1.1. Tuổi........................................................................31
4.1.2. Giới.........................................................................31


4.1.3. Về đặc điểm thở máy trước khi chuyển sang thở oxy
ẩm dòng cao của bệnh nhân...................................32
4.1.4. Điểm APACHE 2 và tiêu chuẩn cai thở máy của các
bệnh nhân................................................................32
4.1.5. Các chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân
trước thở:.................................................................32
4.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân....................................33
4.2.1. Thay đổi về mạch và huyết áp của bệnh nhân......33
4.2.2. Thay đổi về nhịp thở..............................................34
4.2.3. Thay đổi về SpO2...................................................34
4.2.4. Thay đổi về tính chất đờm, số lượng đờm, khả năng
ho khạc của bệnh nhân...........................................35
4.2.5. Mức độ dung nạp của bệnh nhân..........................36
4.2.6. Điều trị thuốc giãn phế quản.................................37
4.2.7. Thay đổi về khí máu động mạch của bệnh nhân...37
4.2.8. Các biến chứng phát sinh trong quá trình thở làm
ẩm............................................................................40
4.2.9. Về biến chứng nhiễm trùng đường hô hấp............40
4.2.10. Kết quả điều trị của bệnh nhân...........................41

KẾT LUẬN....................................................................................................42
DANH MỤC BẢNG......................................................................................48
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................49
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 người phải mở khí quản cấp cứu
hoặc tại khoa Hồi sức tích cực[1] khoảng 24% số bệnh nhân mở khí quản phải
thở máy [2]. Trong đó, rất nhiều trường hợp bệnh nhân còn sống, đã trải qua
những bệnh lý nặng như viêm phổi, tai biến mạch não, sốc… sau khi điều giai
bệnh nhân phải mở khí quản suốt đời do không ho khạc được nữa (tổn
thương thân não). Lợi ích của mở khí quản so với ống nội khí quản là giúp
cho bệnh nhân có đường thông khí ngắn, giảm công hô hấp, tránh dị vật
đường mũi họng hầu, dễ hút đờm, dẫn lưu đờm. Tuy nhiên mở khí quản làm
cho việc hô hấp của bệnh nhân nhiều cản trở và nguy hiểm do không khí vào
trực tiếp khí phế quản, không qua khoang mũi, họng hầu, không được làm ấm,
làm ẩm. Do đó mở khí quản dễ làm tăng tiết đờm dãi của bệnh nhân làm khô
niêm mạc, khô đờm và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng. Thông khí nhân tạo
trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp có tác dụng đảm bảo hiệu quả thông khí
cao và bảo vệ đường thở tốt. Tuy nhiên thở máy kéo dài cũng có nhiều ảnh
hưởng đến các hệ cơ quan trên cơ thể bệnh nhân như phổi, tim, thận, tiêu hóa,
tình trạng dinh dưỡng, hệ thần kinh, đặc biệt là gây teo cơ hô hấp [3], [4]; gây
ra nhiều biến chứng nặng như tràn khí màng phổi, tụt huyết áp, viêm phổi
bệnh viện...làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ
tử vong [5], [6], [7]. Đương nhiên, việc bỏ máy thở sớm là điều mong muốn,

càng sớm càng tốt, chính vì vậy, có rất nhiều biện pháp cố gắng sao cho hỗ trợ
hô hấp tối thiểu mà bệnh nhân không phải thở lại máy. Biện pháp thường
dùng hiện nay là cho bệnh nhân thở T-piece. Đã được áp dụng từ lâu và khá
phổ biến. Tuy nhiên biện pháp này khó kiểm soát chính xác lưu lượng dòng
khí (flow) và không thể xác định chính xác nồng độ FiO2 trong khí thở vào.


2

Hệ thống thở oxy nồng độ cao được làm ấm và ẩm với đặc điểm điều
chỉnh được tốc độ dòng (flow) và oxy chính xác cùng với khả năng tạo độ ẩm
lên tới 100% tỏ ra vô cùng có ích trong trường hợp này.
Trong những năm gần đây, thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm đã
được áp dụng trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp như: đợt tiến triển cấp
mất bù của COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi
cấp...[8]. Kết quả cho thấy hiệu quả rõ rệt của HHHFO trong việc cải thiện
tình trạng khó thở, phân áp oxy trong máu động mạch, giảm tỷ lệ phải thở
máy trở lại, bệnh nhân dung nạp tốt với hệ thống... ở nhiều nhóm nguyên
nhân suy hô hấp [9], [10].
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam việc áp dụng hệ thống HHHFO cho
bệnh nhân suy hô hấp cấp phải mở khí quản chưa được ứng dụng rộng rãi
cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của việc sử dụng hệ thống
trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp thở máy phải mở khí quản. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật thở oxy dòng cao làm ấm và ẩm
(HHHFO) ở những bệnh nhân mở khí quản


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm của những bệnh nhân mở khí quản
1.1.1. Mất tác dụng làm ẩm của mũi
Khi mở khí quản dẫn theo nhiều thay đổi sinh lý về đường thở. Ở người
bình thường khi không khí được làm ẩm và ấm khi đi qua mũi và đường hô
hấp trên. Ở những bệnh nhân mở khí quản mà không khí cung cấp không đủ
ấm các tế bào niêm mạc dễ bị chuyển sản gai và viêm mạn tính [ 11]. Khi
không khí đi qua ống mở khí quản không có độ ẩm như khi được làm ẩm ở
khoang mũi sẽ dẫn đến tình trạng tăng tiết của các tế bào niêm mạc và giảm
chức năng của các tế bào lông chuyển. Các nguyên nhân gây tăng tiết và
giảm hoạt động của tế bào lông chuyển dẫn đến tình trạng nhiễm trùng
đường hô hấp. Ngoài ra bệnh nhân được mở khí quản cũng bị cản trở quá
trình nuốt.
1.1.2. Sức cản đường thở
Đường hô hấp trên có sức cản lớn, khi thở bằng mũi nó chiếm tới 80%
sức cản đường thở, khi thở bằng miệng đường hô hấp trên chiếm 50% sức
cản đường thở của hệ hô hấp. So với thở bình thường, mở khí quản có thê
làm giảm khoảng chết đến 100ml. Điều này là do ống nhỏ và đi vòng qua sụn
nắp thanh môn và khu vực trên thanh môn. Sự cản trở của dòng khí đi qua
ống được phương trình Poiseul mô tả là tỉ lệ thuận với chiều dài của ống và
tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của bán kính của ống. Khi dòng khí trở lên
hỗn loạn thì sức cản này tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 5 bán kính ống. Với
tốc độ khí đi vào ống là trên 0.25L/s dòng khí chảy trở nên hỗn loạn với
đường kính của ống là 10mm [12]. Dòng khí hỗn loạn xảy ra khi tốc độ


4

không khí đi vào với lưu lượng cao. Khi so sánh với việc đặt nội khí quản,

ống mở khí quản làm giảm nhiều công hô hấp cho bệnh nhân vì ống mở khí
quản ngắn hơn, cứng hơn và khó bị biến dạng, dễ được làm sạch do dễ dàng
loại bỏ các chất tiết từ thanh quản hơn. Bằng cách giảm sức cản đường hô
hấp bệnh nhân thở ra dễ dàng hơn Bằng việc giảm sức cản đường hô hấp
giúp bệnh nhân thở ra dễ dàng hơn và có xu hướng chức năng giãn nở phế
nang tăng và áp lực dương cuối thì thở ra giảm. Do đó khi so sánh với đặt nội
khí quản, ống mở khí quản có giúp cho bệnh nhân đỡ gắng sức và đỡ tốn
công hô hấp.
Nghiên cứu của Ben: David và cộng sự đã thử nghiệm trên mô hình để
so sánh ống nội khí quản và ống mở khí quản với cùng một đường kính [13].
Với mọi loại ống, công hô hấp và việc giảm áp lực qua ống tăng lên khi tốc
độ dòng chảy tăng (dẫn đến sự hỗn loạn) và khi đường kính ống giảm.Tại
những dòng không khí tốc độ cao 1-1,5L/s mở khí quản tốn ít công hô hấp
hơn. Phỏng chứng ống dài ra làm gia tăng ảnh hưởng của dòng thở hỗn loạn
(dòng xoáy) dẫn đến hô hấp chống đối. Với tốc độ dòng chảy thấp 0,5L/s thì
ảnh hưởng của ống nội khí quản với chiều dài ngắn và ống mở khí quản là
như nhau khi làm tăng thêm độ cong của ống nội khí quản. Trong một nghiên
cứu khác Wright và cộng sự thấy rằng sức khángg trong cơ thể vượt quá khi
thí nghiệm in vitro[14] bởi trên thực tế ống nội khí quản thường bị cong và do
các chất tiết của bệnh nhân làm hẹp lòng ống và làm tăng nhiễu loạn dòng
không khí. Tương tự như vậy, Yung và Snowdon chứng minh in vitro rằng
giảm áp lực qua ống mở khí quản (và cả sức kháng) tại bất kì lưu lượng khí
nào thì ở ống mà có nhiều chất tiết sẽ lớn hơn các ống sạch[12]. Các thử
nghiệm khác cũng cho thấy sức cản lớn nhất ở 3 loại ống thì ống dài, bán kính
nhỏ, bề mặt thô là có sức cản đường thở lớn nhất.


5

1.1.3. Thở qua ống mở khí quản so sánh với thở qua mũi

Để so sánh dòng khí đi qua ống mở khí quản với dòng khí đi từ đường
mũi xuống phổi, các nghiên cứu cũ thấy rằng sức cản đường thở của ống mở
khí quản lớn hơn khi thở bằng đường mũi [15], [16]. Gần đây, Habethur và
cộng sự nghiên cứu trên 10 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực phải thở
qua ống mở khí quản. Để xác định độ giảm áp của ống mở khí quản và tác
dụng của nó lên công hô hấp. Người ta cho 1 ống carthelter nhỏ với độ dày
khoảng 1,6mm vào trong lòng ống, sau đo áp lực trong lòng ống. Khi thở, áp
lực đường thở dương liên tục trên các ống khí quản là 20cm nước khi lưu
lượng thở vượt quá 10l/phút. Thí nghiệm này dự kiến sự gia tăng chênh lệch
áp lực đường thở đường hô hấp là 1,2cm nước khi tốc độ là 0.3l/s và 5.2cm
nước khi tốc độ là 2l/s. Thật vậy, công hô hấp tăng lên khi tốc độ dòng khí
tăng lên dẫn tới việc đôi khi thất bại cai thở máy cho bệnh nhân[17]. Tương
tự như vậy, David và cộng sự thấy rằng công hô hấp tăng lên khi rút ống nội
khí quản và giảm đi khi bệnh nhân được mở khí quản [18].
Criner và cộng sự đã so sánh khi thở bằng miệng và khi mở khí quản và
bóng xẹp [19]. Sức kháng đường thở và chỉ số sức căng theo thời gian cao
hơn ở bệnh nhân mở khí quản khi so với ống nội khí quản khi so sánh với
một ống nội khí quản sau khi rút ống mở khí quản. Nhiều nghiên cứu khác
đã so sánh cơ chế khi thở qua mở khí quản với thở bằng miệng (không có
đặt ống). Để xác định được hiệu quả sau khi rút ống mở khí quản của bệnh
nhân, Chadda và cộng sự đã nghiên cứu trên 9 bệnh nhân bị liệt thần kinh cơ
khi đã rút ống mở khí quản [20]. Khi loại bỏ các ống dẫn sức kháng và độ
đàn hồi của khí quản không thay đổi nhưng khoảng chết lại tăng từ 156ml
lên 230ml, thể tích khí lưu thông và thông khí phút tăng lên (PaCO 2 không
thay đổi) và công hô hấp tăng lên 30%. Moscovici và cộng sự nghiên cứu


6

trên 7 bệnh nhân mở khí quản [21] khi so sánh với việc tự thở, mở khí quản

làm giảm công hô hấp.
1.1.4. Mở khí quản so sánh với đặt nội khí quản
Việc mở khí quản khiến bệnh nhân dễ chịu hơn, dễ chăm sóc và vệ sinh
răng miệng hơn, giúp dễ dàng vận chuyển bệnh nhân hơn và có nhiều lợi ích
về hơn so với việc đặt nội khí quản [22], [23]. Một trong những lợi ích quan
trọng nhất của việc mở khí quản là giúp bệnh nhân cai thở máy vì một trong
những nguyên nhân thất bại trong việc cai thở máy là việc cơ hô hấp yếu và
sức kháng của đường thở thì lớn [24], [25]. Ngay cả ở những bệnh nhân
không có bệnh phổi từ trước, công hô hấp bị ảnh hưởng bởi nguyên nhân
đường thở có thể dẫn tới việc cai máy thất bại [26]. Trong những bệnh nhân
có nhiều nguy cơ cai thở máy thất bại thì việc giảm công hô hấp bằng việc mở
khí quản cho bệnh nhân là rất quan trọng. Do đó khi so sánh việc đặt nội khí
quản và mở khí quản trong các đơn vị hồi sức tích cực là cực kì quan trọng để
quyết định thành công trong cai máy thở cho bệnh nhân.
Một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân COPD thở máy trước và sau khi mở
khí quản của Lin và cộng sự thấy rằng khi so sánh ống nội khí quản thì ống
mở khí quản có Peak thấp hơn (33cm H 2O so với 29cm), nhưng không có sự
khác biệt nào về công hô hấp, áp lực theo thời gian hoặc sức cản đường thở
[27]. Mohr và cộng sự nghiên cứu trên 45 bệnh nhân trước và sau khi mở khí
quản trong chế độ thở SIMV và PS thấy rằng không có sự khác biệt nào về
tần số thở, VT, Peak, khoảng chết đường hô hấp hay khí máu [28].
Ngược lại với 2 nghiên cứu trên các tác giả khác chỉ ra rằng chỉ định mở
khí quản cho bệnh nhân mang lại lợi ích hơn khi so sánh với việc đặt ống nội
khí quản. Diehl và cộng sự nghiên cứu trên 8 bệnh nhân trước đó có thời gian
thở máy trung bình là 31 ngày [29]. Thời điểm nghiên cứu là trước 24 giờ và
sau 6 giờ khi mở khí quản ở 3 chế độ thở máy khác nhau thiết kế nghiên cứu:


7

Áp lực hỗ trợ nền: 5cm nước trên áp lực và 5cm nước dưới áp lực, đường
kính bên trong của ống mở khí quản bằng với đường kính của ống nội khí
quản trước ở bệnh nhân. Mở khí quản có liên quan đến xu hướng giảm VT,
tần số thở, và thông khí phút. Tại tất cả các áp lực hỗ trợ thở việc mở khí quản
có liên quan đến việc giảm sự tắc nghẽn áp lực đường hô hấp, hơn nữa còn
giảm công hô hấp và sự đàn hồi công hô hấp với bản chất là giảm PEEP. Lợi
ích cải thiện ở những bệnh nhân thở máy đồng thì. David và cộng sự nghiên
cứu trên 20 bệnh nhân với thời gian thở máy trung bình là 16 ngày, những
bệnh nhân này đã thất bại trong việc rút ống 2 lần trước và được chỉ định mở
khí quản [18] Các chức năng của bệnh nhân được đo trước khi mở khí quản 68 giờ và sau khi mở khí quản từ 10-12h. Việc mở khí quản liên quan đến sự
giảm sức kháng đường thở và áp lực theo thời gian. Nghiên cứu của Diehl và
cộng sự [29] công hô hấp và PEEP giảm sau khi mở khí quản. Khi ở đường
kính tương đương nhau mặc dù khoảng chết hô hấp khi mở khí quản là thấp
hơn nhưng sự chênh lệch là rất hạn chế.
1.2. Hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân mở khí quản sau thở máy
Hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân mở khí quản sau thở máy bệnh nhân
thường chỉ được cho thở thêm oxy hoặc thở không khí phòng, cả hai biện
pháp này đều khiến bệnh nhân thở qua ống mở khí quản khó chịu do không
khí không được làm ấm và làm ẩm tích cực nên gây tiết đờm đặc cho bệnh
nhân, vảy hóa tế bào lông chuyển.
Vì vậy một trong những nguyên tắc bắt buộc khi cho bệnh nhân mở khí
quản tự thở là đảm bảo không khí phải được làm ẩm. Hệ thống oxy ẩm lưu
lượng cao cung cấp đủ nhu cầu về độ ẩm lên đến 80% cho các bệnh nhân
Thở qua T-tube chuẩn chỉ có tác dụng cung cấp không khí có độ ẩm nhỏ mà
không thỏa mãn nhu cầu sinh lý bình thường của khí quản.


8

Hình 1.1: Bệnh nhân thở qua T-piece thông thường không thể cung cấp

được không khí có độ ẩm và ấm cần thiết.
1.3. Hệ Thống HHFNO
1.3.1. Nguyên lý Venturi
Dựa trên nguyên lý Venturi: Khi tốc độ dòng không khí chảy trong ống
đủ lớn, áp suất dòng chảy sẽ tăng tại vị trí ống thắt hoặc giảm khẩu kính. Như
vậy khi sử dụng hệ thống HHHFO, dòng không khí chảy ra tại vị trí ống mở
khí quản sẽ tạo áp lực cao nhất. Điều này sẽ duy trì được một mức áp lực nhất
định trong lòng ống.
1.3.2. Cấu tạo hệ thống
Hệ thống cấu tạo bao gồm:
- Hệ thống trộn dòng khí nén và oxy: Hệ thống có van điều chỉnh an
toàn với mức flow tối đa 120 lít/phút và nồng độ oxy từ 21%-100%
- Hệ thống làm ấm và làm ẩm dòng khí trộn
- Hệ thống dây và kết nối hệ thống với bệnh nhân


9

Hình 1.2: Hệ thống HHHFO

Hình 1.3: Hệ thống ống nối mở khí quản với bệnh nhân


10

1.3.3. Nguyên tắc hoạt động

Hình 1.4: Cấu tạo máy và nguyên tắc hoạt động của hệ thống HHHFO
Nguyên tắc hoạt động của hệ thống:
- Không khí ở khí trời đi vào bộ lọc không khí như trong ảnh trộn với

oxy nguyên chất được cung cấp bởi hệ thống của bệnh viện.
- Nồng độ oxy được hiển thị trên màn hình
- Hỗn hợp khí đi xuống bình làm ẩm ở đó nước từ chai truyền sẽ trộn
cùng hỗn hợp khí tại bình làm ẩm tại đây có bộ kiểm soát nhiệt độ khí cung
cấp cho bệnh nhân.
1.3.4. Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân

Hình 1.5: Bệnh nhân mở khí quản sử dụng HHHFO


11

1.4. Sơ lược các nghiên cứu
Đa số các nghiên cứu trên thế giới về hệ thống HHHFO được thực hiện
trên những bệnh nhân thở qua canun mũi, có rất ít nghiên cứu về hệ thống này
trên những bệnh nhân mở khí quản.
Thở oxy là biện pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp bệnh nhân có
suy hô hấp và thường được cung cấp thông qua mặt nạ và ống mũi. Hạn chế là
các thiết bị này oxy không làm ẩm ở lưu lượng thấp, bệnh nhân thường gặp các
triệu chứng mũi khô, khô họng, đau mũi. Bình sục làm ẩm thường được sử
dụng để làm ẩm không khí cho các bệnh nhân tự thở, nhưng khi độ ẩm tuyệt
đối là thấp, bệnh nhân vẫn còn phàn nàn khó chịu [30], [31]. Sưởi ấm không
đầy đủ và ẩm kém dẫn đến khả năng đáp ứng kém với điều trị oxy. Sử dụng các
thiết bị thông thường, lưu lượng oxy được giới hạn không quá 15 L / phút.
Trong khi đó, lưu lượng thở của bệnh nhân bị suy hô hấp rất khác nhau trong
khoảng từ 30 đến hơn 100 l/phút. Sự khác biệt giữa lưu lượng bệnh nhân hít
vào và lưu lượng cung cấp là lớn; kết quả là, FiO2 là hay thay đổi và thường
thấp hơn so với dự kiến. HHHFO đã càng được sử dụng nhiều hơn với vai trò
để cung cấp oxy thông thường cho bệnh nhân giảm oxy máu, điều trị oxy.
Năm 2010, Perlstrom nghiên cứu áp dụng HHHFO ở nhóm bệnh nhân

có triệu chứng ngưng thở khi ngủ, kết quả đạt được rất khả quan. Nghiên
cứu cho thấy HHHFO được dung nạp rất tốt ở nhóm bệnh nhân này, bệnh
nhân cảm nhận được sự thoải mái và không nhận thấy sự khó chịu khi sử
dụng hệ thống này [32].
HHHFO ban đầu được mô tả như một phương thức hỗ trợ hô hấp ở trẻ
sơ sinh thiếu tháng và hiện nay ngày càng được sử dụng rộng rãi trong việc


12

hỗ trợ suy hô hấp ở trẻ lớn tuổi và người lớn. Hỗn hợp khí dòng cao được
làm nóng ẩm là một phương thức hỗ trợ tạo sự thoải mái, dễ dung nạp ở
bệnh nhân suy hô hấp. Những bằng chứng từ nghiên cứu quan sát của Peter
J Davis 2014 cho thấy rằng việc sử dụng các liệu pháp HHFNC có thể liên
quan với việc giảm công thở, cải thiện hiệu quả thông khí và giảm tỷ lệ
phải đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ[33].
Trong một nghiên cứu năm 2011 của Sztrymf B và cộng sự, đánh giá
tác động lâm sàng của HHHFO ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng,
thấy một tỷ lệ thành công 68%, tức là chỉ có 32% bệnh nhân điều trị bằng
HHHFO cần thở máy sau đó [9]. Năm 2012, Lenglet H, Sztrymf B và cộng
sự nghiên cứu HHHFO đối với ARF tại khoa cấp cứu thấy có liên quan với
giảm đáng kể mức độ khó thở (quy mô Borg 6-3 [p <0,001] và VAS 7-3 [p
<0,01]), RR giảm 28-25 (p <0,001); SpO2 tăng từ 90% đến 97% (p
<0,001); giảm NKQ. HHHFO cải thiện nhanh chóng khó thở và các thông
số khác [10].
Trong nghiên cứu đánh giá hiệu suất của hệ thống HHHFO phổ biến,
Chikata sử dụng HHHFO cho bệnh nhân trung bình 2,8 ± 1,8 ngày (max. 7
ngày), không có hiện tượng không dung nạp HHHFO phải ngừng và không có
tác dụng phụ không mong muốn đã được phát hiện. Các bằng chứng cho thấy
rằng HHHFO có thể được coi như một hệ thống phân phối khí rất thoải mái.

Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HHHFO có thể tránh làm khô đường thở,
tránh các phản ứng viêm gây ra bởi sự khô của niêm mạc [34]. Trong một
nghiên cứu in vitro có và không có một van áp lực giới hạn để hạn chế áp lực
đường thở, một mô hình trẻ sơ sinh của HHHFO cho thấy áp lực đường thở
tăng khi lưu lượng tăng lên [35].


13

Năm 2013, Nilius và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của HHHFO trên
bệnh nhân COPD có suy hô hấp mãn tính tiến triển [36]. Sau khi sử dụng
HHHFO, kết quả nhận được đa dạng, nhưng tần số thở và PaCO 2 giảm trong
hầu hết các trường hợp [36].


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-

Các bệnh nhân mở khí quản tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.

-

Đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau khi tháo máy thở:
+

SpO2>90%.

+

Huyết áp tâm thu>90 mmHg

+

Nhịp thở<35 lần /phút.

+

Thở máy FiO2 ≤60%

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân có liệt cơ hô hấp.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 1/7/2015 đến ngày 25/8/2016
2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu mô tả
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thở oxy lưu lượng cao bằng
hệ thống qua MKQ. Các trường hợp thở thất bại sẽ được ngừng thở HHHFO
và chuyển sang điều trị như thường quy.

15

2.4. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu
-

Mô tả kết quả
+ Các biến định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ
lệch chuẩn ( ± SD).
+ Các biến định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%)

-

Kiểm định sự khác biệt của các biến
+ Các biến định lượng: sử dụng các test tham số (t-test, ANOVA
test) cho biến phân bố chuẩn và test phi tham số (sign test, MannWhitney test, Kruskal-Wallis test) cho biến phân bố không chuẩn.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
+ Các biến định tính: sử dụng Z test, test χ2 hoặc Fisher’s exact
test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5. Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu
- Monitor theo dõi liên tục các chỉ số cơ bản: mạch, huyết áp, SpO2
- Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu, huyết học của bệnh viện Bạch Mai.
- Hệ thống HHHFO
2.6. Quy trình nghiên cứu
2.6.1. Thời điểm nghiên cứu
Các thời điểm nghiên cứu: T0, T1, T2, T3, T4, T5.
- T0: Trước khi áp dụng hệ thống
- T1: Sau áp dụng 15 phút

- T2: Sau áp dụng 30 phút


16

- T3: Sau áp dụng 1h
- T4: Sau áp dụng 6h
- T5: Sau áp dụng 24h
2.6.2. Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
Các chỉ số lâm sàng (mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, tri giác):
- Theo dõi tất cả các thời điểm nghiên cứu: T0àT5
Các chỉ số cận lâm sàng (khí máu ĐM):
- Theo dõi 4 thời điểm: T0, T3,T4,T5
2.6.3. Các thông số đánh giá
Thu thập số liệu nghiên cứu bao gồm: Đặc điểm chung, diễn biến lâm
sàng (điểm Glasgow, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2), khí máu động mạch,
tỷ lệ thành công/thất bại, dung nạp và các biến chứng.
2.6.4. Các bước tiến hành kĩ thuật
-

Đánh giá bệnh nhân, phân loại mức độ suy hô hấp của bệnh nhân, xem

xét chỉ định
-

Đảm bảo đường thở thông thoáng

-

Giải thích, động viên bệnh nhân

-

Ghi các thông tin chung của bệnh nhân, đánh giá các thông số T0

-

Lắp hệ thống HHHFO cho bệnh nhân, điều trị thuốc phối hợp

-

Theo dõi đánh giá, xử trí các diễn biến của bệnh nhân.

2.6.5. Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống
Bao gồm các bước theo tuần tự [8]:
-

Kiểm tra các vị trí cắm nguồn điện với hệ thống, các vị trí nối tiếp


17

đường thở hệ thống, kết nối hệ thống với oxy và khí nén.
-

Treo túi nước vô trùng và kết nối với bình chứa làm ẩm.

-

Bật chế độ làm nóng

-

Kiểm tra đèn báo hiệu ở chế độ đã được kích hoạt sưởi ấm. Chế độ này

sẽ làm nóng đến 40oC sau đó duy trì chế độ 37oC.
-

Điều chỉnh thông số FiO2 trên đồng hồ hiển thị

-

Điều chỉnh cung lượng dòng phù hợp, thường bắt đầu 40 lít/phút,có

thể tăng tới 60 lít/phút, tùy thuộc mức độ thoải mái của bệnh nhân.
-

Giải thích các thủ tục và các lợi ích của HHHFO cho bệnh nhân.

-

Lắp ống cung cấp oxy với ống mở khí quản của bệnh nhân sao cho dễ

chịu nhất.
-

Đánh giá phản ứng của bệnh nhân với hệ thống, điều chỉnh giao diện

để bệnh nhân thấy thoải mái.
-

Ghi chép hồ sơ và thông số bệnh nhân.


18

Hình 2.1 : Cách điều chỉnh lưu lượng khí thở và nồng độ oxy của máy
có thể điều chỉnh nồng độ oxy từ 20-60%.
2.6.6. Quy trình theo dõi và điều chỉnh hệ thống
Sau khi lắp đặt hệ thống HHHFO cho bệnh nhân cần theo dõi và điều
chỉnh tốc độ dòng và FiO2 theo tình trạng đáp ứng của bệnh nhân
a. Thông số cài đặt ban đầu:
-

Tốc độ dòng (flow) : 60-120 lít/phút

-

FiO2: 0.3-0.5

b. Đánh giá thời điểm điều chỉnh
-

B1: Nếu bệnh nhân biểu hiện thở nhanh>35 lần/phút, nhịp tim>140 chu

kì/phút, tăng huyết áp tâm thu>180 mmHg hoặc tăng huyết áp tâm trương> 90
mmHg à Thở máy xâm nhập trở lại à Thoát khỏi nghiên cứu.
-

B2: Nếu bệnh nhân dung nạp tốt nhịp thở ổn định, tần số mạch và huyết áp

ổn định à Tiếp tục thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm và theo dõi các thời
điểm tiếp theo.
-

Tiêu chuẩn đánh giá dung nạp tốt :


19
+ Tri giác bệnh nhân cải thiện hoặc không xấu thêm
+ SpO2 tăng lên hoặc đảm bảo > 90%. Thông khí phổi cải thiện
+ Mạch, huyết áp tối đa, nhịp thở không tăng quá 20% so với thông số ban đầu.
-

B3: Nếu bệnh nhân không dung nạp tốt với hệ thống : Khí dung thêm

sau đó điều chỉnh tăng tốc độ dòng hoặc FiO 2 (tăng flow 10l/p hoặc FiO2 5%
mỗi lần, đánh giá xem xét tăng thêm sau mỗi 15 phút) không tăng FiO 2 quá
50% đối với nhóm bệnh nhân bị COPD.
-

B4 : Đánh giá bệnh nhân 15 phút sau mỗi lần điều chỉnh lưu lượng khí

và FiO2
+ Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện : Duy trì hệ thống và theo dõi đánh
giá, điều chỉnh ở những thời điểm tiếp theo.
+ Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện : Áp dụng quay lại bước B3
-

B5: Khi điều chỉnh lưu lượng khí và FiO 2 tối đa hệ thống (FiO2 : 60%

flow: 120l/p) và phối hợp điều trị phối hợp thêm không đáp ứng à Làm xét
nghiệm khí máu động mạch.
+ Nếu tình trạng khí máu động mạch cải thiện : Giải thích, động viên
bệnh nhân hợp tác hệ thống và tiếp tục theo dõi
Đánh giá tiêu chuẩn bỏ máy
+ Nếu tình trạng khí máu động mạch không cải thiện : Chuyển thở máy
thở của bệnh nhân
xâm nhập, thoát nghiên cứu.
c. Điều chỉnh hệ thống theo thông số khí máu động mạch :
Nếu đủ tiêu chuẩn cai máy lắp
Nếu không đáp ứng
- Nếu đáp ứng tốt : pH, PaCO2, HCO3 giảm, pO2 tăng à Tiếp tục duy trì
đặt hệ thống HHHFO cho BN
tiêu chuẩn
hệ thống và điều trị thuốc phối hợp theo phác đồ.
- Nếu PaO2< 60 mmHg, tăng FiO2 : 5%
- Đảm bảo nhịp thở<35 nhịp/phút –
Thởđánh
lại máy
Cân nhắc thở máy xâm nhập nếu pH<7,2 : Xem xét
giá phối hợp
SpO- 2 >90%
với đáp ứng lâm sàng.
- Chỉnh lưu lượng từ 60 lít/phút và
2.6.7.
nghiên
cứu
FiO Sơ
theođồđáp

ứng BN
2

Xem đầy đủ hướng dẫn cài đặt và
thiết lập các thông số

Bệnh nhân ổn định tiếp tục HHHFO
và theo dõi điều trị tại đơn vị cấp cứu

Bệnh nhân kích thích, thở
nhanh, tím tái SpO2<90%