Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện phụ sản thái bình trong năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau và màng ối ra
khỏi tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và thành tử cung[1] . Khoảng
đầu thế kỷ 17 phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện đầu tiên trên người sống
nhưng khi đó trình độ mổ lấy thai còn rất hạn chế và yếu kém nên tỷ lệ tử
vong của bà mẹ rất cao do chảy máu và nhiễm trùng.
Ngày nay, trong sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật nói
chung, sự phát triển của y học nói riêng và đặc biệt là ngành sản phụ khoa với
sự hiểu biết đầy đủ hơn về giải phẫu, sinh lý, sinh lý chuyển dạ, sự ra đời của
nhiều loại kháng sinh, kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn và kỹ thuật
mổ lấy thai ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Nhờ có nhưng tiến bộ này
mà sinh đẻ của người phụ nữ an toàn hơn, tỷ lệ tử vong mẹ và con đã giảm đi
rất nhiều.Vì thế chỉ định MLT ngày một rộng rãi hơn.
Ngoài ra có một lý do mà chúng ta không thể không nhắc đến đó là sự
phát triển của kinh tế xã hội: Trong những năm trở lại đây xã hội ngày một
văn minh, chất lượng cuộc sống ngày càng được nâng cao, người phụ nữ đẻ ít
đi, lấy chồng muộn hơn nên tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên,
mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con vì vậy người ta càng quan tâm
đến sức khoẻ và thai nghén của mình, họ mong muốn cuộc sinh đẻ được “mẹ
tròn con vuông” một số thai phụ lo lắng sợ đẻ bị đau, còn có trường hợp xin
mổ theo yêu cầu để chọn ngày, chọn giờ, đôi khi có quan niệm cho rằng “ mổ
lấy thai thì con thông minh hơn”. Do vậy nhiều gia đình có nguyện vọng xin
chủ động MLT, trước sức ép và nguyện vọng của gia đình người bệnh làm
tăng thêm gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc và góp phần làm tăng tỷ lệ MLT
khi chưa thực sự cần thiết.
Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20
năm trở lại đây đặc biệt các nước phát triển như: Ở Hoa Kỳ, năm 1991 tỷ lệ

2

MLT là 23%, đến năm 2007 tỷ lệ MLT là 32% [2] . Ở Canada trong vòng 10
năm ( 1994 – 1995 ) đến năm (2005-2006) tỷ lệ MLT tăng từ 18% [3] lên đến
26% [4] . Tại Úc tỷ lệ MLT tăng từ 18% năm 1991[5] lên 31% năm 2008[6]
và đã đạt tỷ lệ mổ cao hơn so với báo cáo nước Anh năm (2011-2012) [7] .
Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT cũng có xu hướng ngày một tăng cao: theo các
nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1996 là 28,71% [8] , năm 2002 là
33,44% [9] , năm 2006 là 37,09% [10] , 06 tháng cuối năm 2004 là 35.5%
[11] , 06 tháng cuối năm 2009 là 39.6% [11] .
Ngày nay chỉ định MLT ở sản phụ con so đã và đang được các nhà sản
khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT tăng lên sẽ kéo theo cả một hệ lụy nặng nề và
lâu dài như: Tăng nguy cơ người mẹ mang thai bị RTĐ, vỡ tử cung, RCRL,
chửa vết mổ, nhiễm trùng vết mổ [12] . Tăng các chi phí không cần thiết và
nhất là tác động trực tiếp làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai từ lần thứ 2 trở đi. Do đó
làm thế nào để giảm tỷ lệ mổ nói chung và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý
đặc biệt ở sản phụ con so mà vẫn an toàn cho mẹ và thai nhi là một thách thức
đối với các nhà sản khoa.
Từ trước tới nay, ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ MLT nói
chung và MLT ở sản phụ con so nói riêng nhưng tại tỉnh Thái Bình chưa có
một nghiên cứu nào đi sâu về phân tích các chỉ định mổ lấy thai, những tai
biến và biến chứng xảy ra cho mẹ và thai nhi, tình trạng trẻ sơ sinh giữa nhóm
đẻ đường ÂĐ và MLT có sự khác biệt không.
Xuất phát từ ý tưởng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai ở sản phụ con so tại
bệnh viện phụ sản Thái Bình trong năm 2014” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai con so tại bệnh viện phụ sản Thái
Bình năm 2014
2. Mô tả biến chứng trong phẫu thuật của những sản phụ mổ lấy thai
con so tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2014.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau, màng ối qua thành bụng
và thành tử cung còn nguyên vẹn. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng
lấy thai trong trường hợp thai ngoài tử cung, chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung
khi thai đã nằm một phần hay toàn bộ trong ổ bụng [13] .
1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Khoảng 3000 năm trước công nguyên mổ lấy thai đã được người Ai Cập
biết đến.
Năm 710 trước Công Nguyên hoàng đế La Mã Popilius đã ban hành đạo
luật: Bà mẹ đang mang thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được
phẫu thuật lấy ra khỏi bụng mẹ [14] .
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn là người đầu tiên
thực hiện mổ lấy thai trên người sống, Ông đã rạch bụng vợ lấy con ra vì đẻ
khó sau khi 12 bà đỡ bó tay [14] .
Năm 1610 Jeremih Trantann (Ý ) rạch dọc thân tử cung lấy thai nhưng
không khâu phục hồi cơ tử cung và người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ.
Cho đến năm 1794 ca phẫu thuật MLT thành công đầu tiên đã cứu sống được
cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [15] . Đến năm 1882 Max Sanger
(Đức) giới thiệu phương pháp phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau
đó khâu phục hồi thân tử cung 02 lớp, cho kết quả khả quan gọi là MLT theo
phương pháp cổ điển mà cho tới nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp
không thể lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới và áp dụng ở một số cơ sở
y tế còn hạn chế chuyên môn [14] .
Năm 1805, Osiander đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung để

lấy thai nhưng không được quan tâm tới. Mãi đến năm 1906 FranK cải tiến


4

phương pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William
và Delee [14] .
Năm 1926 Keer, Beck và De Lee đề xuất kỹ thuật rạch ngang đoạn dưới
tử cung để lấy thai và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau thì khâu đóng cở tử
cung, đây là bước đột phá trong ngành sản khoa thế giới và đã được áp dụng
rộng rãi cho tới tận đầu những năm 1901 của thế kỷ XX, Tuy nhiên MLT vẫn
có mặt hạn chế do nhiễm trùng và sự yếu kém của gây mê hồi sức [14] .
Khoảng những năm (1940-1950) sự có mặt của kháng sinh và tiến bộ
của gây mê hồi sức, phương tiện vô khuẩn, truyền máu và phẫu thuật đã làm
giảm hẳn nguy cơ MLT, tiên lượng của thai nhi sinh mổ đã tốt hơn rất nhiều
do vậy chỉ định MLT ngày càng rộng rãi.
Ở Việt Nam, nửa cuối của thập kỷ 50 của thế kỷ XX phẫu thuật mổ dọc
đoạn dưới tử cung lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản bệnh viện Bạch
Mai (Hà Nội). Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được
áp dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc [16] .
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.3.1.1. Hình thể ngoài
- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung(CTC). Thân hình thang,
đáy lớn ở trên, hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử
cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm.
- Liên quan:

+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung


5

Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc phủ mặt trước tạo túi cùng (BQTC), phúc mạc mặt sau tạo túi cùng (TC-Trực tràng)
Phần nằm ngoài phúc mạc: Mặt trước và sau eo dưới các túi cùng CTC
không có phúc mạc phủ.
Phần nằm trong âm đạo: có một phần cổ tử cung
1.3.1.2. Hình thể trong
-Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo.
CTC dài 25mm, eo tử cung dài 5mm và thân tử cung dài 35-40mm.
- Cấu trúc của tử cung gồm có 03 lớp: Lớp phúc mạc bao bọc bên ngoài,
Lớp cơ và lớp niêm mạc

Hình 1.1. Giải phẫu liên quan tử cung trong chậu hông
(Trích dẫn từ hình 360 trang Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học năm 1998) [17] .
1.3.1.3 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung bám vào âm đạo nhờ điểm tựa ÂĐ với cơ thắt và trực tràng
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung – cùng và dây chằng ngang tử cung.


6

Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ
tử cung tại chỗ [18] .

1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.3.2.1 Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong thời gian mang thai
và trong khi chuyển dạ. Khi mang thai niêm mạc tử cung sẽ trë thành
ngoại sản mạc, nơi hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai
nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống để
cho thai nhi ra.
* Trọng lượng
Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g. Sau khi thai và rau sổ
ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g. Tăng trọng lượng tử cung
chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai
cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tử cung
dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3
– 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của
estrogen vµ progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích
thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải
tăng lên theo [19] ,[20] .
* Thể tích
Khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml, khi có thai dung
tích buồng tử cung tăng lên 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay
đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử
cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm, khi thai đủ tháng cao tới 32cm.


7

* Hình thể
Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to lên có thể nắn thấy qua túi

cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung
không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của tử
cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung [19] ,[20] .
* Vị trí
Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai
thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ
từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên
khớp vệ 4cm [19] ,[20] .
* Cấu tạo
Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử
cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới
giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc ranh giới để phân biệt đoạn
thân tử cung với đoạn dưới tử cung.
Lớp cơ ở thân tử cung gồm 03 lớp: cơ dọc ở ngoài, lớp này vòng qua
đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp cơ vòng ở trong có
các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong cổ
tử cung. Lớp giữa gồm những sợi cơ đan chéo vào với nhau, lớp này dày nhất
và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau
lớp cơ này co rút lại tạo thành cầu an toàn ngoài ra nhờ sự co thít lại của sợi
cơ đan làm cho mạch máu được thít chặt lại đảm bảo không chảy máu
Lớp niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc [19] ,[20] .


8

1.3.2.2.Thay đổi ở eo tử cung
Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0.5-1 cm,
nằm ở giữa thân và cổ tử cung
Phần phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách. Khi có thai đoạn
dưới tử cung được thành lập phúc mạc giãn dần ra, lớp cơ đoạn dưới tử

cung chỉ có lớp co dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. Khi có thai eo tử cung
giãn rộng dần, dài và mỏng tạo thành đoạn dưới. Khi CTC mở hết đoạn
dưới dài khoảng 10cm
Có sự khác nhau khi thành lập đoạn dưới. Ở người con so đoạn dưới thành
lập khoảng đầu tháng thứ chín, với người con dạ đoạn dưới thành lập trong quá
trình chuyển dạ. Đoạn dưới cũng là nơi dễ vỡ nhất trong chuyển dạ [19] , [20]
1.3.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai cổ tử cung mềm ra, vị trí và hướng CTC không thay đổi
nhưng khi đoạn dưới được thành lập. Cổ tử cung thường quay về phía xương
cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt sau
Khi chuyển dạ, ở người con so CTC xóa hết rồi mới mở, ở người con
dạ CTC vừa xóa và vừa mở [19] ,[20] .
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai trên sản phụ đẻ con so
Phân thành hai nhóm chỉ định
- Những chỉ định MLT khi chưa chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.4.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8.5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối.


9

- Khung chu hỡnh phu l rng eo trờn, hp eo di. Chn oỏn da vo
o ng kớnh lng ngi. Nu ng kớnh lng ngi nh hn 9 cm thai
khụng s c.
1.4.1.2. ng xung ca thai b cn tr
- U tin o l khi u nm trong tiu khung lm cho ngụi khụng lt hoc

khụng xung c.
- Rau tin o trung tõm.
1.4.1.3. T cung cú so m c
- Sẹo mổ ở thân TC trớc khi có thai lần này nh: sẹo mổ
bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung.
1.4.1.4. Nguyờn nhõn v phớa m
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tai biến mạch não.
- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trớc
không đợc khâu phục hồi tốt hoặc sau những trờng hợp mổ
có liên quan đến ÂĐ nh mổ rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực
tràng - ÂĐ đã có kết quả tốt.
- Bo v kt qu ca mt s phu thut ph khoa: Sa sinh dc, sa bng
quang, lm li -TSM do rỏch phc tp.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng.
1.4.1.5. Nguyờn nhõn v phớa con
- Thai suy mãn tính, hết ối
- Bt tng xng khung chu thai nhi
1.4.2. Cỏc ch nh m ly thai trong quỏ trỡnh chuyn d.
1.4.2.1. Chy mỏu
* Rau tiền đạo


Rau tiền đạo trung tâm.


10


Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn

chảy máu thì MLT.



Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thờng.

* Rau bong non


M cp cu

1.4.2.2. Da v t cung
Nhng trng hp chuyn d kộo di ngụi cha lt hoc trong trng
hp dựng oxytocin kộo di khụng ỳng ch nh, quỏ liu lng lm cho on
di phỡnh to da v phi MLT.
1.4.2.3. V t cung
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thờng do bất tơng xứng thai
khung chậu
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và
thai nhi.
1.4.2.4. Sa dõy rau
Sa dõy rau l mt cp cu sn khoa vỡ cn phi ly thai ra ngay khi tim
thai cũn p.
- Nu iu kin thỡ ly thai ra bng forceps.
- Nu khụng iu kin t forceps phi MLT ngay.
1.4.2.5. Ch nh v phớa thai
* Thai to
Thai to u trng lng thai > 3500g khụng tng xng vi khung chu,
loi tr thai to mt phn.
* Cỏc ngụi bt thng

Ngụi vai, ngụi trỏn, ngụi mt kiu cm sau, ngụi mụng kốm theo trng
lng thai nhi trờn 3000g i vi ngi con so v trờn 3200g i vi ngi
con r, ng kớnh lng nh trờn 95mm i vi ngụi chm.
* Thai quỏ ngy sinh


11

Khi chn oỏn chc chn l thai gi thỏng cn phi ỡnh ch thai
nghộn. Nu lng nc i cũn nhiu thỡ gõy chuyn d bng cỏch truyn
nh git tnh mch oxytocin v theo dừi chuyn d bng mỏy monitoring,
nu cú biu hin bt thng nhp tim thai phi MLT.
Nu nc i khụng cũn hoc nc i xanh bn biu hin ca suy thai
hoc thai kộm phỏt trin u phi MLT.
* a thai
- Song thai hai ngụi u chốn nhau lm cho ngụi u th nht
khụng lt c.
- Song thai, thai th nht l ngụi mụng, thai th hai l ngụi u cú th
mc u vo nhau khi thai th nht.
- Cha t ba thai tr lờn.
- Khi cú thờm mt nguyờn nhõn khú.
1.4.2.6. Ch nh v phớa m
* Con so ln tui
Thng l nhng ngi con so > 35 tui trong quỏ trỡnh chuyn d kốm
theo yu t nguy c cn phi MLT.
* Tỡnh trng bnh lý ca m
- Bnh tim ó cú suy tim hoc d b phự phi cp.
- Thiu mỏu nng.
- Ung th CTC tại chỗ hoặc xâm lấn.
- Ung th buồng trứng tiến triển nhanh.

- U não.
- Herpes sinh dục.
1.4.2.7. Ch nh khi theo dừi quỏ trỡnh chuyn d
* Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển
CTC không tiến triển đợc thờng do:


12
- CTC có sẹo cũ xấu.
- Khoét chóp CTC.
- i v non, i v sm m truyn ch huy khụng kt qu.
* Đẻ khó do nguyên nhân động lực
Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh đợc bằng thuốc.
* Thai suy cấp trong chuyển dạ
Phải MLT ngay nếu cha đủ điều kiện để lấy thai ra
ngay bằng thủ thuật qua đờng âm đạo [13] ,[21] ,[22] .
1.4.2.8. Do yu t xó hi
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các
yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do
những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia
đình sản phụ t nguyn xin m khụng ng ý theo dừi chuyn d [23] ,
[24] .
1.5. K thut m ly thai


13

Hỡnh 1.2. Hỡnh nh minh ha cỏc ng m ly thai [25] .
1.5.1. M ngang on di t cung ly thai
Hin nay k thut m ngang on di TC ly thai l k thut ph bin

nht, c ỏp dng trong i a s cỏc trng hp MLT[26]

Hỡnh 1.3. Phng phỏp m ly thai ngang on di t cung
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
* Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật
- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt,
lớp khâu sau có nhiệm vụ vùi lớp khâu trớc.
- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.
- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.


14

Hình 1.4. Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học năm 2003)
1.5.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai
- Ngày nay rất ít khi được áp dụng, chỉ định thường trong các trường
hợp con dạ hết ối hoặc ối vỡ non mà đoạn dưới không thành lập,ngôi bất
thường không thành lập đoạn dưới.....cắt TC bán phần ngay sau khi lấy thai
hoặc không thể tiến hành mổ ngang đoạn dưới được.
- Đường rạch này máu chảy nhiều nhưng lấy thai dễ dàng.
- Khâu phục hồi cơ tử cung bằng kỹ thuật khâu cổ điển tức là khâu bằng hai
lớp.
1.6. Biến chứng phẫu thuật thường gặp:
1.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật:
- Chảy máu: Mất máu nhiều do tôt chØ buéc c¸c cuèng m¹ch
khi tổn thương sâu, do ch¶y m¸u t¹i vÕt gì dÝnh cò, do rèi lo¹n
®«ng m¸u trong c¸c bÖnh lý nh rau bong non, tiÒn s¶n giËt,
®ê tö cung...

15

- Chấn thơng ruột: Cú th thng n thun hoc ct phi on rut
thng gp trong m so c dớnh nht l nhng so rut dớnh lin vi thnh
bng trc.
- Rạch vào bàng quang: Thng gp trong trng hp bng
quang treo cao do dớnh khi rạch ngang đoạn dới bóc tách bàng
quang, hoặc khi lấy thai bị rách xuống dới làm rách cả bàng
quang, thờng gặp trong phẫu thuật cũ.
- Tn thng niu qun: Cắt hoặc thắt vào niệu quản ở thì
cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu cầm máu ở hai mép
vt m ngang khi b rỏch phc tp, rỏch sõu khú kim soỏt.
1.6.2. Bin chng sau phu thut
- T mỏu chu hụng do t m t cung khõu phc hi khụng ht.
- Chy mỏu sau m do nhim trựng, do sút tn thng, t ch khõu hoc
tut mch....
- Nhim trựng vt rch, toỏc vt rch, nhim trựng tiu khung.
-Vụ niu hay thiu niu trong phu thut lm tn thng niu qun
- Dớnh rut, tc rut.
- Viờm phỳc mc.
- Viờm ni mc t cung.
- T vong m: Him gp.
Nh vy: Cng nh hu ht nhng phu thut, m ly thai cú cú rt
nhiu u im mang li s sng cho ngi m v tr s sinh trong nhng
trng hp khú khn m khụng th thc hin c bng sinh ng õm o.
Song MLT khụng phi l mt ch nh an ton tuyt i vi nhng b m
mang thai nú cng li nhng di chng v him ha nng n cú th ỏnh i
bng c mng sng ca ngi m, nhng tai bin nht nh cú th gp vi tr

16

sơ sinh. Vì vậy tuân thủ chỉ định và nâng cao nhận thức của người bệnh tránh
những trường hợp mổ không cần thiết sẽ làm cho MLT thật sự có ý nghĩa.
1.7. Một số công trình nghiên cứu về mổ lấy thai ở việt nam và thế giới
1.7.1. Tỷ lệ MLT ở một số nước trên thế giới
- Theo tác giả Francis và cộng sự cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai tại
Scotland trong năm 1989-1990 là 14.20%[27] .
- Theo tác giả Olivares và Santiagoi thì tỷ lệ mổ lấy thai tại Mehico
năm 1994 là 26.85%[28] .
- Theo tác giả Koc cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai tại Thổ Nhĩ Kỳ trong năm
1998 là 26.10%[29] .
- Theo tác giả Mark hill nghiên cứu năm 2006 cho thấy tỷ lệ mổ lấy
thai của một số nước trong năm 1999 như tại Anh là 21.50%[30] , tại Đan
Mạch là 14.00%[30] , tại Na Uy là 12.60%[30] , tại Pháp là 17.30%[30] .
- Theo Hyattsville, D nghiên cứu cho thấy tỷ lệ MLT tại Mỹ năm 2004
là 29.10%[31] .


17

1.7.2. Tỷ lệ mổ lấy thai con so một số nước trên thế giới
Đầu thế kỷ XX, tỷ lệ MLT rất thấp khoảng 0.6%-5%. Nhưng tỷ lệ này
tăng nhanh trong những năm trở lại đây nhờ sự phát triển của gây mê hồi sức
và kỹ thuật vô khuẩn
Theo Notzan và cộng sự thì ở Hoa kỳ, tỷ lệ MLT năm 1965 là 4.5%
tăng lên 23% năm 1985. Đến năm 1988 là 25%, tức là cứ 04 người đẻ thì có
01 người MLT. Theo Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

mổ lấy thai ở Hoa kỳ năm 1996 là 14.6% lên đến 20,6% năm 2004 và tỷ lệ
mổ sẹo cũ lên đến 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung,
từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [31] .
Ở Canada trong vòng 10 năm ( 1994 –1995 ) đến năm (2005-2006) tỷ lệ
MLT tăng từ 18% [3] .
Tại Úc tỷ lệ MLT tăng từ 18% năm 1991[5] lên 31% năm 2008[6] và
đã đạt tỷ lệ mổ cao hơn so với báo cáo nước Anh năm (2011-2012) [7] .
Tại Hylạp: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy
thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai
đoạn: (1977 – 1983) và (1994 – 2000). Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con
so tăng nhanh từ 6,1% ( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn
1994– 2000 ) [32] .
Tại Kenya: Wanyonyi.S và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy
thai tại một bệnh viện ở Nairobi cho kết quả tỷ lệ MLT năm 1996 là 20.4% đến
năm 2004 là 38.1% [33] .
1.7.3. Một số nghiên cứu tỷ lệ MLT tại Việt Nam
- Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm
2002(VNDHS), tỷ lệ MLT nói chung là 9.9%[34] .
- Dương Thị Cương nghiên cứu thấy tỷ lệ MLT tại viện BVBMTSS năm
1970 là 13.90%[35] .


18

- Đỗ Trọng Hiếu nghiên cứu tỷ lệ MLT tại viện BVBMTSS năm 1978 là
16.67% [36] .
- Theo Lê Điềm nghiên cứu tỷ lệ MLT tại viện BVBMTSS năm 19811983 thì tỷ lệ MLT là 15.27% [37] và từ năm 1991-1993 là 23.45%.
- Theo Nguyễn Đức Lâm nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng
năm 1989-1991 thấy tỷ lệ MLT là 14.85%[38] .
- Theo tác giả Nguyễn Thìn nghiên cứu tại viện BVBMTSS năm 19741992 thấy tỷ lệ MLT là 20.25%[39] .

- Theo Bùi Minh Tiến nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm
1996-1998 thấy tỷ lệ MLT là 25.60%[40] .
- Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, Hồ Sỹ Hùng và Đào Thị Hoa nghiên
cứu tại viện BVBMTSS năm 1998 cho tỷ lệ MLT là 34.90%[41] .
- Theo Phạm Văn Oánh nghiên cứu tại viện BVBMTSS năm 2000 thấy
tỷ lệ MLT là 35.10%[42] .
- Theo tác giả Vương Tiến Hòa nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2002 thấy
tỷ lệ MLT là 36.97%[9] .
- Theo Võ Thị Thu Hà nghiên cứu tại BVPS Tiền Giang năm 2004 tỷ lệ
MLT là 31.00%[43] .
- Theo tác giả Phạm Thu Xanh nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2005 tỷ lệ
MLT là 39.71%[44] .
1.7.4. Tỷ lệ MLT ở sản phụ con so tại Việt Nam
- Lê Thanh Bình nghiên cứu trên 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ
tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993 thấy tỷ lệ MLT là 24,83%[45] .Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tỷ lệ MLT con so tại BVPSTƯ năm 1996 là
28.71%[10] và năm 2006 là 37.09%[10] .
- Vũ Công Khanh nghiên cứu tỷ lệ MLT con so tại BVBMTSS năm
1997 với 7540 trường hợp thấy tỷ lệ MLT là 32.33%[46] . Cũng theo tác giả


19

Touch Bunlong nghiên cứu năm 1999 và 2000 lần lượt là 31.30% [47] và
27.20% [47] .
- Theo tác giả Vương Tiến Hòa nghiên cứu(2004) tỷ lệ MLT con so tại
BVPSTƯ năm 2002 là 33.44% [9] .
- Theo Bùi Quang Trung nghiên cứu tỷ lệ MLT con so tại BVPSTƯ trong
06 tháng cuối năm của các năm 2004 và năm 2009 là 35.5% và 39.6% [11] .
- Phan Thị Bích Mai nghiên cứu tình hình MLT ở sản phụ con so tại
bệnh viên đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2010 thấy tỷ lệ mổ là 33.09% [48] .

- Ninh Văn Minh nghiên cứu tình hình MLT tại bệnh viện sản nhi Ninh
Bình năm 2012 thấy tỷ lệ mổ con so là 51.0% [49] .
Người ta đưa ra rất nhiều lý do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ MLT ngày
một tăng cao này:
• Người phụ nữ đẻ ít đi do vậy tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên
quan đến con so như nhiễm độc thai nghén, đẻ khó..... gặp nhiều hơn
• Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên
• Xã hội phát triển người phụ nữ lấy chồng muộn hơn
• Theo dõi chuyển dạ bằng mornitoring tăng khả năng phát hiện suy thai
dẫn tới tăng tỷ lệ MLT
• Tỷ lên MLT ngôi mông tăng lên, tỷ lệ Forxep giảm đi và kèm theo đó
sự tiến bộ vượt bậc trong nuôi dưỡng trẻ nhẹ cân, thiếu tháng tạo sự tự
tin cho các bác sĩ trong quyết định MLT hơn
• Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đình người bệnh cũng ảnh hưởng đáng
kể tới quyết định MLT của thầy thuốc nhất là trong những trường hợp
sản phụ và gia đình đề nghị xin mổ. Số lượng những sản phụ yêu cầu
tha thiết được MLT ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố xã hội không
thể phủ nhận được có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.


20

Chng 2
I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
2.1. i tng
Cỏc sn ph cú h s MLT con so ti BVPS Thỏi Bỡnh t ngy
01/01/2014 n ht 31/12/2014.
2.1.1. Tiờu chun la chn
- Sn ph cú cú h s MLT ln u ti BVPS Thỏi Bỡnh t ngy
01/01/2014 n ht 31/12/2014.

- Các sản phụ có tuổi thai 28 tuần.
- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần
thiết theo tiêu chuẩn của nghiên cứu.
2.1.2. Tiờu chun loi tr khi mu nghiờn cu
- H s bnh ỏn ghi chộp khụng y thụng tin nghiờn cu
- Sn ph m ly thai t ni khỏc chuyn n m khụng phi m ly
thai ti Bnh Vin Ph Sn Thỏi Bỡnh.
2.2. Phng phỏp nghiờn cu
2.2.1. Thit k nghiờn cu
Phng phỏp nghiờn cu hi cu mụ t.
2.2.2. C mu nghiờn cu
C mu da theo cụng thc c tớnh t l phn trm mt nhúm trong
qun th. Xỏc nh c mu cho c lng t l vi cụng thc sau:

Trong ú:
n : C mu nghiờn cu


21

α: Mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0.05 tương ứng với độ tin cậy 95%)
Z(1-α/2) = 1.96 ( hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%)
p = 0.51(tỷ lệ mổ con so theo nghiên cứu của Ninh Văn Minh “Tình hình mổ
lấy thai tại bệnh viện sản nhi Ninh Bình năm 2012” ) [49] .
q = 1 – p = 0.49
ε = 0.1 (là sai số nghiên cứu ước tính 10%)
Ước tính cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu n= 369 (lấy n=400) sản
phụ trên tổng số các sản phụ mổ lấy thai con so tại bệnh viện phụ sản Thái
Bình trong năm 2014.
2.2.3. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn

Kỹ thuật thu thập thong tin là ghi lại số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án
gốc, sổ phẫu thuật được lưu trữ tai bệnh viện phụ sản Thái Bình trong năm
2014. Phiếu thu thập thông tin gồm các biến số sau:
• Tuổi của sản phụ
- <18 tuổi
- Từ 18-24 tuổi
- Từ 25-29 tuổi
- Từ 30-34 tuổi
- ≥ 35 tuổi
• Nghề Nghiệp
- Cán bộ viên chức
- Học sinh, Sinh viên
- Công nhân
- Nông dân
- Nghề khác


22
• Tiền sử sản phụ khoa
- Sảy thai
- Nạo thai
- Hút thai
- GEU
• Tiền sử bệnh nội khoa
- Bệnh Tim
- Bệnh Basedow
- Bệnh khác nội khoa khác
• Tuổi thai tính bằng tuần, dựa vào kinh cuối cùng hoặc siêu âm quý đầu
- Từ 28 tuần- 34 tuần
- Từ 35 tuần- <38 tuần

- Từ 38 tuần- 41 tuần
- ≥ 42 tuần
• Các chỉ định mổ lấy thai (Ghi theo chỉ định hồ sơ bệnh án )
• Ngôi thai
• Thời điểm mổ lấy thai
- Mổ lấy thai khi chưa chuyển dạ
- Mổ lấy thai trong chuyển dạ
• Chỉ định do nguyên nhân xã hội
- Vô Sinh
- Mẹ lớn tuổi
- Xin mổ


23
• Trọng lượng trẻ sơ sinh
- < 2500 gr
- 2500 gr-2900 gr
- 3000 gr-3400 gr
- ≥3500 gr
• Chỉ số apgar ở phút thứ nhất và phút thứ 5 của trẻ sơ sinh
- Apgar < 7 điểm
- Apgar > 7 điểm
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại BVPS Tỉnh Thái Bình
2.2.5. Phân tích số liệu
- Lập bảng thống kê, vẽ biểu đồ
- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình
- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê
Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp thống
kê Y học trên phần mềm EPIINFO 6.04, SPSS 16.0 đảm bảo đúng quy định

của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên khoa học quy định
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can
thiệp trực tiếp đến đối tượng. Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí
mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này.
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chấm đề cương của
đại học Y Hà Nội và hội đồng khoa học BVPS Thái Bình thông qua cho phép
thực hiện.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của mổ lấy thai ở sản phụ con so trong năm 2014
Bảng 3.1. Tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trong năm 2014
Năm
Phương thức Đẻ

Năm 2014

n

%

Mổ Lấy Thai
Đẻ Đường AĐ
Tổng
Nhận xét :

Bảng 3.2. Tỷ lệ MLT của sản phụ con so phân theo nhóm tuổi
Năm

2014
n

Nhóm Tuổi
< 18 tuổi
18-24 tuổi
25-29 tuổi
30-34 tuổi
>= 35 tuổi
Tổng
Nhận xét:

%


25

Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ MLT theo nghề nghiệp của sản phụ

Bảng 3.3. Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo tuổi thai
2014

Năm
Tuổi thai
≥28 - <35 tuần
35 – <38 tuÇn
≥ 42 tuÇn

Tổng

n

%

p