ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM KHỚP gối NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI
NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI
NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐÀO XUÂN THÀNH

HÀ NỘI – 2019


3

DANH MỤC VIẾT TẮT

BC:

Bạch cầu

BCĐN:

Bạch cầu đa nhân

BN:

Bệnh nhân

CRP:

C-Reactive Protein

HCVĐ:

Hạn chế vận động.

KOOS:

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

MBH :

Mô bệnh học.

MHD:

Màng hoạt dịch.

MLT:

Mã lưu trữ

NSKG:

Nội soi khớp gối

TDKG

Tràn dịch khớp gối

TĐML:

Tốc độ máu lắng

VKDT:

Viêm khớp dạng thấp.

VKNK:

Viêm khớp nhiễm khuẩn

VKGNK :

Viêm khớp gối nhiễm khuẩn


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng đánh giá của Lysholm...............................................35


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn có
mặt trong khớp và trực tiếp gây bệnh. Đó là quá trình viêm thường khởi phát
ở màng hoạt dịch sau đó lan tới sụn khớp phá hủy sụn khớp và cuối cùng tổn
thương lan rộng ra ngoài khớp phá hủy các dây chằng, gân cơ [1].
Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Đây là nơi mà các
vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây nhiễm
cũng rất cao do điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo chặt chẽ [2]. Việt Nam
cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Ở
nước ta trong thời gian gần đây, vấn đề lạm dụng các thủ thuật về khớp cũng
như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, tiêm corticoid vào
khớp... đang trở nên phổ biến.
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn (VKGNK) là một tổn thương phức tạp dễ để
lại di chứng xấu đến chức năng khớp điều trị khó khăn. Nguyên nhân của
VKNK do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể là do tình trạng máu tụ nhiễm
trùng nhưng cũng có thể là do bệnh lý nội khoa như thoái hóa khớp, gout…
[3]. Các vi khuấn sinh bệnh chủ yếu là tụ cầu (Staphyloccocus aureus,
Staphyloccocus epidermitis), liên cầu (streptoccocus pyogenes, Streptoccocus

pneumonia), phế cầu, lậu cầu, Haemophius influenzae... Vi khuẩn gram
dương chiếm tỷ lệ 65 - 85%. Vi khuẩn gram âm như E.Coli, trực khuẩn mủ
xanh chỉ chiếm 10 - 20% các trường hợp. Dưới 5% là do kết hợp nhiễm trùng
ái khí và kỵ khí. Tụ cầu vàng (S. Aureus) chiếm tỷ lệ 60% trong tất cả các vi
khuẩn gây bệnh [3].
Một trong những nguyên tắc điều trị bệnh là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi ổ
khớp. Trước đây thường được can thiệp mổ mở làm sạch khớp tuy nhiên việc
can thiệp mổ mở dễ làm ảnh hưởng đến chức năng khớp về sau do đường mổ
lớn can thiệp rộng rãi vào khớp làm ảnh hưởng nhiều đến các cấu trúc giải phẫu.


8

Đối với những trường hợp tổn thương VKGNK trên nền bệnh lý nội khoa việc
điều trị mổ mở sẽ gặp nhiều khó khăn do cấu trúc khoang phức tạp, nhiều ngóc
nghách. Để đảm bảo làm sạch hết các khoang thì đường mổ phải rộng rãi nhưng
không phải lúc nào cũng dễ dàng làm sạch được nhất là những trường hợp viêm
nặng hình thành giả mạc bám vào các ngóc nghách của khớp [4].
Nội soi khớp cho phép xâm nhập khớp đường mổ tối thiểu nhưng tầm
hoạt động đánh giá lại rộng rãi và dễ dàng, việc can thiệp xử lý tổn thương
nhiễm trùng đồng thời với việc can thiệp bệnh lý thuận lợi và tương đối triệt
để với sự hỗ trợ của camera phóng đại [5]. Sự ưu việt của nội soi khớp ở chỗ:
Đảm bảo giải quyết được triệt để tổn thương của viêm, xác định chính xác tổn
thương bệnh lý nội khoa và can thiệp xâm nhập tối thiểu nên bảo đảm được
chức năng khớp tối đa. Can thiệp nội soi đường mổ nhỏ nên thời gian nằm
viện chăm sóc vết thương không dài chủ yếu là để điều trị liệu pháp kháng
sinh tránh tái phát.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị VKNK được áp dụng rất rộng rãi.
Tuy nhiên có rất ít công trình nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò của phẫu
thuật nội soi khớp trong điều trị VKNK để từ đó có thể khuyến cáo áp dụng

có hiệu quả trên lâm sàng. Để các phẫu thuật viên có thêm sự lựa chọn đem
lại kết quả tốt nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm
khớp gối nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm khớp gối nhiễm
khuẩn.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học
Việt Nam là một nước nhiệt đới với khí hậu nóng ẩm, nền kinh tế còn
chậm phát triển thì VKNK vẫn còn là đặc trưng. Theo Trần Ngọc Ân nghiên
cứu tình hình bệnh khớp ở Việt Nam, nhiễm khuẩn xương khớp còn cao là
16,8% so với tổng bệnh nhân Cơ Xương Khớp [6].
Theo John Brusch, ở Mỹ có 200 nghìn trường hợp VKNK mỗi năm (7,8
ca/100.000 người mỗi năm). Trong đó viêm khớp do lậu cầu là 2,8 ca/100.000
mỗi năm. Theo William Carey, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 2 - 10 ca trong
100 nghìn bệnh nhân nhập viện điều trị và chiếm 30 - 40 ca trong 100 nghìn
bệnh nhân mắc bệnh khớp [7].
1.2. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp
cho sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển.
Khớp có thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương
sẽ thành một trở ngại. Khớp gối ở nông nên dễ bị tổn thương trong quá trình

vận động và có bao hoạt dịch rất rộng nên rất dễ bị viêm nhiễm. Khớp gối
gồm có hai khớp: khớp giữa xương đùi với xương chày và khớp giữa xương
đùi với xương bánh chè [8].


10

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [9]
- Mặt khớp:
+ Đầu dưới xương đùi có 2 lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có
hõm liên lồi cầu. Đầu trên xương chày hay mâm chày có hai ổ chảo, ở giữa
hai mặt khớp có hai gai chày.
+ Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt trong là diện
khớp tiếp với rãnh ròng rọc của xương đùi, mặt ngoài ở ngay dưới da. Gân cơ
tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm 2 phần: phần trên
bám vào nền xương bánh chè, phần dưới từ đỉnh xương đến lồi củ trước
xương chày.


11

+ Sụn chêm: là hai vòng sụn lót giữa hai lồi cầu và hai ổ chảo. Sụn chêm
ngoài có hình chữ O và sụn chêm trong có hình chữ C [10].
- Bao khớp là bao xơ bọc quanh khớp: ở xương đùi bám vào một đường
viền trên diện ròng rọc, ở xương chày bám vào phía dưới hai sụn khớp, phía
trước bám vào bờ xương bánh chè. Giữa xương đùi và xương chày, bao khớp
dính vào sụn chêm nên chia khớp thành 2 tầng: tầng trên sụn chêm rất rộng, tầng
dưới sụn chêm thì hẹp. Ở phía sau, bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo.
- Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp: cũng chia
khớp thành hai tầng. Ở phía sau, bao hoạt dịch phủ phía trước các dây chằng

chéo; ở phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ
đầu đùi (còn gọi là túi cùng trên xương bánh chè), có thể lên cao tới 8-10cm
nằm trước xương đùi.
* Vùng gối trước gồm:
- Lớp da mỏng ở ngoài cùng.
- Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm
ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
- Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi
cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác.
- Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
* Vùng gối sau:
Vùng gối sau, hố khoeo hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một
thành sau và một thành trước.
- Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi. Cạnh trên trong gồm cơ bán gân
ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn một hình tam giác: tam
giác đùi của trám khoeo. Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và
cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.


12

- Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ
nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau.
- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ
của trám khoeo [11].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh và điều kiện sinh bệnh
1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Trên thực tế thì bất cứ vi khuẩn nào cũng có thể gây nên VKNK. Tuy
nhiên VKNK do loại tác nhân nào thì phụ thuộc vào sự phản ứng của cơ thể
tiếp nhận và yếu tố nguy cơ [1], [12].

Theo thống kê những trường hợp phổ biến của VKNK điển hình ở Châu
Âu và Mỹ đều do tụ cầu vàng gây nên. Nguyên nhân tụ cầu vàng gặp nhiều
hơn ở những bệnh nhân có bệnh khớp cũ hoặc bệnh nhân đái tháo đường. Sau
tụ cầu vàng người ta nhắc đến phế cầu, liên cầu tan huyết nhóm A. Chúng là
tác nhân gặp nhiều hơn ở những người có nhiễm trùng mãn tính trên da,
nhiễm trùng ở hầu họng, ổ nhiễm trùng răng miệng hay ở những người mắc
bệnh tự miễn [13], [14].
Trong các vi khuẩn 65 - 85% là vi khuẩn gram dương. Vi khuẩn gram âm
chiếm 10 - 20% trường hợp. Những gram âm phổ biến là E.coli, trực khuẩn
mủ xanh. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm thường sau nhiễm trùng
đường ruột mãn tính, nhiễm trùng tiết niệu... Dưới 5% là nhiễm trùng ái và kị
khí kết hợp, 5% do nhiễm lao và nấm.
Trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), tụ cầu là
nguyên nhân phổ biến (khoảng 30%). Tuy nhiên tỷ lệ viêm khớp ngày càng tăng ở
những bệnh nhân này là do nguyên nhân phế cầu, vi khẩn lao, nấm.
Trong nhóm vi khuẩn gram âm thì lậu cầu là vi khuẩn phổ biến gây
VKNK. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có đời sống tình dục phong phú,
gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn lậu
cầu xâm nhập qua đường sinh dục.


13

Các vi khuẩn khác như Shigella, Sallmonella, Campylobacter, Yersinia
cũng có thể gây VKNK nhưng thực tế không gặp trên lâm sàng. Chúng
thường gây viêm khớp phản ứng nhiều hơn [15].
1.3.2. Đường vào của vi khuẩn
Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn đều là nhiễm khuẩn thứ phát sau tổn
thương ở một nơi khác. Vi khuẩn đi đến khớp bằng đường máu hoặc trực tiếp
vào khớp. - Đường tại chỗ:

•

Chấn thương vào khớp như chấn thương do con người gây ra, súc vật hay vật
nhọn đâm thủng vào khớp. Đặc biệt những vết thương làm rách bao khớp,
những vết thương không được xử lý đúng và kịp thời là đường vào quan trọng
của vi khuẩn gây bệnh.

•

Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnh mạch hoặc
bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương, viêm cơ... trong
đó hay gặp nhất là viêm cơ.

•

Do các thủ thuật về khớp: chọc dò khớp, tiêm corticoid vào ổ khớp. Viêm
khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không đúng chỉ định và không
đảm bảo quy trình vô khuẩn.

-

Đường vào toàn thân: Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Vi
khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát theo đường máu tới khớp và gây tổn thương
khớp [3].
1.3.3. Điều kiện thuận lợi
Một điều chắc chắn rằng các yếu tố nguy cơ của viêm khớp nhiễm khuẩn
có liên quan tới nhóm tuổi trên 60 và tiền sử nhiễm khuẩn trước đó, tình trạng
y tế thấp kém.
VKNK thường gặp ở những BN có sức chống đỡ yếu:

-

Người có cơ địa dễ nhiễm khuẩn: ĐTĐ, sử dụng corticoid kéo dài, mắc bệnh ung
thư, nghiện rượu, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi.


14

- Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ như viêm đa khớp dạng thấp
(VĐKDT), khớp giả… VKNK ở BN VĐKDT là một thách thức đặc biệt cho
các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi thường giảm chức
năng khớp nhiều. Trong nhiều trường hợp, rất khó để chẩn đoán phân biệt
VKNK với một đợt cấp của VĐKDT [15].
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ. Sau khi xâm nhập vào màng
hoạt dịch (MHD) khớp, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào các tế bào
của cơ thể rồi từ đó chế tiết ra các men phân hủy protein và độc tố làm tổn
thương các tế bào của cơ thể. Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt đầu hình thành
với biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (BCĐN)
[16]. Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, BCĐN là có vai trò trung tâm.
Đây là thành phần tế bào đầu tiên và phổ biến được huy động đến. Tại ổ viêm,
BCĐN cùng với đại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình thức
thực bào. Trong BCĐN và đại thực bào, nhiều men tiêu huỷ protid, glucid,
lipid được giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật bị
thực bào. Trong quá trình này có sự rò rỉ của các men thủy phân cũng như các
sản phẩm chuyển hóa như histamin, serotonin, prostaglandin và leucotrien ra
môi trường gian bào. Đây là một quá trình rất quan trọng vì đã để thoát các
men có hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho
mô, các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm. Đồng thời cũng
giúp cho kích thích khởi đầu của quá trình viêm được khuếch đại [17].

Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm
thành mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích
các thụ thể cảm giác gây đau. Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh
nếu không được khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp.


15

Sụn bị phá huỷ từng phần do các protease được giải phóng bởi các tế bào
viêm và do tăng áp lực nội khớp.
Tổn thương không được điều trị kịp thời, viêm từ MHD đến sụn khớp rồi
lan rộng ra ngoài khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ… làm mất chức năng
khớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên
viêm xương, viêm tuỷ xương [18].
Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp
nhất bởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men
phân hủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ. Đồng thời,
tụ cầu vàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ
thể rất tốt. Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng
thường gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác [19].
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Lâm sàng
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác. Phát
hiện ổ nhiễm khuẩn trước đó không những có ý nghĩa cho chẩn đoán mà còn
giúp cho định hướng vi khuẩn gây bệnh [20].
Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểu
hiện ở khớp một đến hai tuần như: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm cơ, viêm tai
mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp
(corticoid)... [1], [12].
* Dấu hiệu toàn thân:

Cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn nơi khác, BN VKNK thường có sốt
nhẹ, ít khi có rét run, có thể sốt cao liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện
tượng nung mủ, biểu hiện nhiễm trùng rõ như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi...


16

Ở người cao tuổi, có thể không có sốt. Ở trẻ em, VKNK thường kèm theo sốt,
mệt mỏi, ăn uống kém, cáu kỉnh và không chịu di chuyển chân đau [12].
Có thể biểu hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: có các triệu
chứng của một ổ nhiễm trùng nguyên phát, sau đó vi khuẩn theo đường
máu đến các cơ quan khác gây bệnh biểu hiện như: gan, lách, hạch to và
sốt cao rét run liên tục...
Đa số bệnh nhân trước khi đến viện đã được dùng kháng sinh nên khi
nhập viện thường sốt nhẹ hoặc không sốt.
Ở những người điều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,
không rõ hội chứng nhiễm trùng [20].
* Biểu hiện ở khớp:
Đa số bệnh nhân VKNK biểu hiện viêm trên một khớp đơn độc khoảng
80 - 90% trường hợp nhiễm khuẩn (không do lậu cầu), ít khi hai khớp và rất ít
khi viêm hai khớp đối xứng hay nhiều khớp trừ những trường hợp đặc biệt
như viêm khớp nhiễm khuẩn trên một bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, suy
giảm miễn dịch nặng...[21].
Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối sau đó là khớp háng và các khớp
khác. Các khớp nhỏ của bàn chân và bàn tay có khả năng bị ảnh hưởng
nhiều hơn sau tiêm truyền trực tiếp hoặc vết cắn. Nhiễm trùng cột sống,
khớp cùng chậu, khớp ức đòn gặp nhiều hơn khớp khác ở bệnh nhân sử
dụng thuốc đường tĩnh mạch.
- Đau và hạn chế vận động khớp: BN đau nhiều, liên tục, nhất là khi vận
động thì đau trội lên làm BN không dám vận động và có xu hướng giữ khớp

gối ở tư thế cố định nửa co [15].
- Biểu hiện viêm:
•

Biểu hiện viêm của những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân...) thường dễ
quan sát và thăm khám, đặc biệt khi so sánh với bên đối diện. Triệu chứng


17

sưng rõ rệt, da ở ngoài căng đỏ, sờ vào có cảm giác nóng và BN rất đau, mọi
động tác vận động của khớp đều hạn chế vì đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết
nhiều dịch dẫn tới tràn dịch khớp gối, phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh
xương bánh chè [13].
•

Đối với các khớp ở sâu như khớp háng, vai, biểu hiện viêm khớp kín đáo hơn,
sưng đỏ không rõ, đòi hỏi phải thăm khám kỹ và nhất là phải so sánh với bên
lành.

•

Nếu không được điều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, không bao giờ
di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng. Đây là đặc điểm
quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác.
- Các biểu hiện khác:
+ Phần gốc chi của khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau.
+ Biểu hiện teo cơ nhanh phần chi gần khớp viêm do BN không dám vận
động vì đau [17].
1.4.2. Cận lâm sàng

* Công thức máu:
- Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Tốc độ máu lắng (TĐML) và nồng độ CRP (C-Reactive Protein) tăng rõ rệt.
- Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh nếu BN có tình trạng nhiễm
khuẩn huyết.
Tuy nhiên một số trường hợp như người lớn tuổi, bệnh nhân sử dụng thuốc
ức chế miễn dịch... thì số lượng bạch cầu vẫn ở trong giới hạn bình thường.
Đa số bệnh nhân có tăng protein C phản ứng và tăng tốc độ máu lắng một
cách rõ rệt. Điện di protein thấy gama globulin tăng.
Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cấy máu có thể thấy vi
khuẩn gây bệnh [16].


18

•

Xét nghiệm dịch khớp
Là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị VKGNK. Xét
nghiệm dịch khớp gối thấy sự thay đổi về hóa sinh và tế bào, đồng thời có thể
tìm được vi khuẩn.
- Về màu sắc: dịch khớp gối trở nên đục, có màu vàng sẫm hay có thể là
dịch mủ.
- Tế bào: số lượng tế bào tăng cao (> 50.000 tế bào/mm 3), chủ yếu là
bạch cầu đa nhân trung tính (>90%). Nếu có BCĐN thoái hóa thì có thể khẳng
định đó là viêm khớp gối nhiễm khuẩn.
- Nhuộm soi trực tiếp: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Nuôi cấy: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh trong 70 - 90% trường hợp
viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu, đồng thời làm kháng sinh đồ phục vụ
điều trị. Tuy nhiên, trong các trường hợp đã được điều trị kháng sinh trước đó

thì rất khó tìm thấy nguyên nhân gây bệnh. Cho nên, cần phải lấy dịch khớp
làm xét nghiệm ngay trước khi điều trị kháng sinh [12].
•

X-quang khớp:
Hình ảnh tổn thương trên X-quang phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.

Giai đoạn đầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời gian
khoảng từ một đến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quang
phần mềm do bị phù nề. Dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.
Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và đầu xương.
Hình ảnh trên X-quang lúc này là có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhở
không đều.
Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở có
thể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp [12].
•

Chụp cắt lớp vi tính và MRI:


19

Chụp CT và MRI khớp để chẩn đoán những trường hợp không rõ ràng
của viêm khớp nhiễm khuẩn, hoặc để đánh giá mức độ tổn thương xương và
mô mềm. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ rất nhạy đối với chẩn đoán
VKNK. Đánh giá được mức độ lan tỏa của tổn thương viêm có còn khu trú tại
khớp hay đã lan rộng [22].
•

Siêu âm khớp: Đây là phương pháp có độ nhạy cao trong việc phát hiện tràn

dịch khớp gối, có thể thấy hình ảnh nhiều dịch trong ổ khớp, dịch không đồng
nhất, màng hoạt dịch dày…[23]
1.5. Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn
1.5.1. Nguyên tắc chung
- Mục đích của điều trị là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh, bảo tồn chức năng
vận động, ngăn cản sự hủy hoại khớp, chống tái phát hoặc trở thành mạn tính.
- Điều trị bao gồm 3 phương pháp chính: Kháng sinh, bất động, làm sạch
và dẫn lưu khớp [24], [25].
1.5.2.Phương pháp điều trị
1.5.2.1. Điều trị bằng kháng sinh
- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKGNK phải phù hợp với vi
khuẩn gây bệnh. Đầu tiên dự đoán vi khuẩn gây bệnh dựa vào triệu chứng,
đường vào của vi khuẩn, sau đó dựa vào kết quả nhuộm soi, nuôi cấy, kết quả
kháng sinh đồ và tiến triển của bệnh mà chúng ta quyết định chọn loại kháng
sinh phù hợp [12].
* Chọn kháng sinh:
- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKGNK phải phù hợp với vi
khuẩn gây bệnh.
- Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh.
- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2
tuần, sau đó thay bằng đường uống.
- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp.


20

- Thời gian điều trị tùy từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết quả
điều trị thuận lợi.
Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi có kết
quả kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đoán vi khuẩn nhờ

triệu chứng, đường vào của vi khuẩn. Nếu không, dùng kháng sinh phổ rộng
chống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như cephalosporin
kết hợp aminoglucosid [26], [27].
* Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu:
+ Tụ cầu còn nhạy cảm methicilline: Dùng oxacillin hoặc cephalosporin
thế hệ 1 kết hợp aminosid hoặc quinolon.
+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc
quinolon phối hợp aminosid.
Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm
1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%,
cephalospotin là 7,5%, gentamycin là 16,3%… Chính vì vậy, điều trị viêm
khớp do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn [6].
- Viêm khớp do liên cầu:
Điều trị liên cầu có thể dùng amino - penicillin (ampicillin) hoặc
cephalosporin thế hệ 3. Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối với
liên cầu nhóm D.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã có hiện tượng liên cầu kháng
nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co - trimoxazol,
erythromycin [6].
- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:
Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụng nhóm
kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin, perflacine hoặc cephalosporin
thế hệ 3 phối hợp với aminosid [20].


21

- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:
Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidin) kết hợp aminosid (amikacin)

hoặc axepim [6].
1.5.2.2. Bất động khớp gối viêm:
Trong giai đoạn cấp tính, khớp đau phải được nghỉ và cố định ở tư thế cơ
năng để phòng tránh biến dạng và co cứng khớp bằng nẹp, khớp háng cần có
dụng cụ kéo. Các bài tập đẳng trương thường có ích để phòng tránh teo cơ.
Khi viêm đã bắt đầu thuyên giảm BN cần duy trì vận động khớp và tham gia
các biện pháp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng [12].
1.5.2.3. Dẫn lưu khớp gối viêm:
Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp. Đó là
phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu khớp bằng PT.
- Chọc hút dịch khớp: khớp cần phải được chọc tháo đều đặn hàng ngày.
Đầu tiên chọc hút ngày một lần, sau đó nếu tiến triển tốt thì chọc hút dịch
khớp 2 ngày một lần. Trong vòng 7 ngày đầu, nếu lượng dịch khớp và số
lượng BC trong dịch khớp giảm dần chứng tỏ quá trình điều trị có kết quả tốt.
Theo dõi lượng tế bào của dịch chọc dò, cho tới khi tiến triển tốt [28].
Nếu sau 7 ngày, lượng dịch khớp vẫn không giảm thì đó chính là chỉ
định của các biện pháp nội soi khớp hoặc dẫn lưu khớp mở.
- Dẫn lưu khớp ngoại khoa:
Dẫn lưu khớp mở được chỉ định khi:
+ Khớp bị nhiễm khuẩn cần phải được giảm áp ngay lập tức vì lí do
bệnh lý thần kinh hoặc việc cung cấp máu bị ảnh hưởng.
+ Khớp bị nhiễm khuẩn đó không thể can thiệp được bằng các phương
pháp ít xâm lấn (chẳng hạn khớp háng và đôi khi cả khớp vai).
+ Khớp đó đã bị phá hủy do bệnh lý từ trước.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn đã có biến chứng viêm xương tủy.


22

+ Và khi việc điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn đã thất bại [29].

Một số yếu tố được coi là những chỉ điểm tiên lượng xấu trong viêm
khớp nhiễm khuẩn và có thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấn
ngoại khoa. Đó là các yếu tố như thời gian dài từ khi có triệu chứng đến khi
được điều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, có bệnh nền, dùng thuốc ức
chế miễn dịch, có bệnh khớp nền, có viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bại
kéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp điều
trị ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính,
khớp vẫn tiếp tục sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Trong những
trường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên được chỉ định sớm [30].
Ngoài ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp giả có khi phải phẫu thuật
loại bỏ khớp giả hay thay khớp mới.
- Nội soi khớp:
NSK để rửa và cắt lọc tổn thương là một phương pháp thay thế nhằm
đạt hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương, vừa điều trị nhiễm
khuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp. NSK giúp
bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liền
hơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn. NSK kết
hợp điều trị kháng sinh toàn thân đã được chứng minh rất có hiệu quả trong
nhiễm khuẩn một khớp. Sau đó, nếu vẫn còn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiến
triển chậm thì có thể chỉ định NSK lại trong vòng vài ngày. Số lần nội soi lại
liên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầu. Ngoài ra, đối với các trường
hợp VKNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, NSK là một biện pháp vừa hiệu quả
trong chẩn đoán sớm vừa có tác dụng điều trị [12].
Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình NSK có thể áp dụng
tuy nhiên không được khuyến cáo rộng rãi. Hệ thống bơm rửa liên tục chỉ


23

được chỉ định rất hạn chế. Không sử dụng các hóa chất diệt khuẩn trong khớp

vì sẽ gây tổn thương sụn khớp không hồi phục [31].
1.6. Nội soi khớp gối
1.6.1. Lịch sử nội soi khớp gối
Vào năm 1912, tác giả Nordentoft S., người Đan Mạch, là người đầu tiên
đã chế tạo một bộ nội soi khớp gối (NSKG) nhằm mô tả hình ảnh bên trong
khớp và phát hiện sớm tổn thương sụn chêm. Dụng cụ nội soi khớp của ông
tương tự như bộ nội soi lồng ngực của Jacobaeus, gồm 1 trocar đường kính
5mm, có van nước và một ống soi. Ngoài ra, Nordentoft cũng là người đầu
tiên đã sử dụng thuật ngữ arthroscopy (Latin, arthroscopia genu; German,
arthroscopia) để chỉ nội soi khớp.
Năm 1918, giáo sư Takagi K. (Nhật Bản) mới tiến hành NSKG bằng một
ống soi có đường kính 7,3mm. Dần dần đường kính ống soi được thu nhỏ và
để tiện lưu giữ tài liệu người ta đã cải tiến thêm bằng cách lắp các máy chụp
ảnh để chụp hình ảnh quan sát được. Ông là người đã đặt nền móng phát triển
vững chắc cho việc ứng dụng nội soi khớp trong lâm sàng. Cùng thời gian với
ông còn có rất nhiều nhà nghiên cứu nổi tiếng về nội soi khớp khác như
Bircher (1921) ở Châu Âu, Kreuscher (1925), Geist (1926), Burman (1934) ở
Bắc Mỹ. Tuy nhiên, trong thời kỳ này chủ yếu người ta sử dụng với mục đích
chẩn đoán là chính [32].
Năm 1967, Watanabe, học trò của giáo sư Takagi, đã lần đầu tiên phát
triển hệ thống nội soi sử dụng sợi quang học với nguồn sáng gián tiếp thay
cho nguồn sáng nóng trực tiếp trước đó. Ông cũng là người đầu tiên sáng tạo
ra phương pháp đưa dụng cụ vào bằng đường khác để tiến hành can thiệp vào
các tổn thương quan sát được. Ông đã xuất bản tập hình ảnh phong phú về nội
soi khớp lần đầu năm 1957 và lần thứ hai vào năm 1969 [33].


24

Thành quả hiện nay của nội soi khớp có thể phân ra làm nhiều yếu tố

trong đó nổi bật là những tiến bộ về phương tiện như sự phát triển – cải tiến
bộ phận quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng video, hoàn thiện các
dụng cụ phẫu thuật...
Bản thân kỹ thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp
một cách thụ động trong nhiều năm, nay có thể sờ nắn được vào bằng móc
bám kết hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ, ...
Từ đó đến nay, nội soi khớp đã luôn được cải tiến, hoàn thiện và tỏ ra có
hiệu quả trong việc chẩn đoán, điều trị các bệnh khớp do khả năng thực hiện
dễ dàng và rất ít biến chứng [34].
1.6.2. Các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khớp gối
1.6.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối
- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm
MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hóa khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn, ...
- Điều trị các bệnh lý khớp gối: Bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp
gấp sụn, các bệnh lý dây chằng [13], [20].
1.6.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối:
Có rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi và chúng
thường chỉ là tương đối. Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của
nội soi khớp chẩn đoán đơn thuần, chỉ tiến hành khi khớp gối gấp được đến
> 900. Nhưng chính sự hạn chế gấp khớp gối < 90 0 trong bệnh cứng khớp lại
là một chỉ định của nội soi khớp điều trị.
Nhiễm khuẩn khớp gối trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì
ngày nay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm, cấy mủ,
rửa khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị.


25

Các rối loạn chảy máu có thể kiểm soát được trong quá trình soi. Điều trị
viêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nay

phổ biến và an toàn hơn là phẫu thuật mở khớp [13], [20].
1.7. Phẫu thuật nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn
1.7.1. Vai trò chẩn đoán
Nhiễm khuẩn khớp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu. Nếu không được
kiểm soát kịp thời, tổn thương khớp nhanh chóng lan rộng và gây tổn thương
không hồi phục cho các thành phần ổ khớp như MHD, sụn khớp thậm chí tổn
thương xương. Với khả năng quan sát chi tiết, trực tiếp bên trong ổ khớp, nội
soi khớp có vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tổn thương nội
khớp của bệnh VKGNK.
Đồng thời, trong khi nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm
mô bệnh học hoặc vi sinh. Đây là những xét nghiệm góp phần chẩn đoán xác
định tình trạng nhiễm khuẩn khớp, đặc biệt khi không xác định được nguyên
nhân gây bệnh bằng phương pháp nuôi cấy [15].
1.7.2. Vai trò điều trị
Trong điều trị VKGNK vai trò của thuốc kháng sinh là không thể thay
thế được. Tuy nhiên, việc dẫn lưu dịch mủ của khớp cũng là một nhiệm vụ rất
quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật nội soi khớp vừa cho phép
rửa sạch dịch mủ và các tổ chức hoại tử, đồng thời người thầy thuốc cũng có
thể tiến hành can thiệp điều trị ngay bằng cắt lọc các tổ chức tổn thương hoại
tử, quá phát hoặc quyết định các biện pháp điều trị tiếp theo. Không những
vậy, phẫu thuật nội soi khớp cũng có thể tiến hành nhiều lần nhằm đạt được
kết quả điều trị như mong muốn mà không gây tổn thương nhiều cho khớp
gối. Điều này đã mở ra khả năng ứng dụng linh hoạt trên thực hành lâm sàng
điều trị cho BN VKGNK [12].