Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày tế bào nhẫn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư phổ biến trên thế
giới. Theo ghi nhận của tổ chức y tế thế giới, ung thư dạ dày đứng thứ 5 về tỷ
lệ mắc với 952.000 ca mắc mới trong năm 2012, chiếm 6.8% trong tổng số
các trường hợp mới mắc ung thư. Trong đó tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày
đứng thứ 4 với 723.000 trường hợp tử vong, chiếm 8.8% các trường hợp tử
vong do ung thư . Khu vực Đông Á, trong đó có Việt Nam, chiếm tới gần
50% số ca mắc của toàn thế giới. Cũng theo ghi nhận của tổ chức y tế thế,
năm 2012 tại Việt Nam có hơn 14000 trường hợp ung thư dạ dày trong tổng
số 125036 bệnh nhân ung thư mới mắc [1]. Thời gian gần đây, mặc dù có
những tiến bộ về chẩn đoán sớm và điều trị, nhưng ung thư dạ dày vẫn là
bệnh có tiên lượng rất xấu, tiếp tục đặt ra thách thức lớn đòi hỏi cải thiện,
nâng cao hiệu quả điều trị ung thư dạ dày. Tỷ lệ sống thêm 5 năm cho các giai
đoạn ước tính khoảng 52%, như vậy có nghĩa là khoảng 48% số bệnh nhân
ung thư dạ dày chưa kiểm soát được [2]. Các yếu tố tiên lượng bệnh đã được
nhiều nghiên cứu đề cập gồm tuổi, giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học [3]. Kết
quả điều trị của ung thư dạ dày phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó thể giải phẫu
bệnh của bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng [4].
Trong 50 năm qua, mặc dù số ca mắc mới và tử vong của ung thư dạ dày
đã giảm ở nhiều quốc gia trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tế bào
nhẫn ngày càng gia tăng [5],[6]. Ung thư dạ dày thể tế bào nhẫn chiếm
khoảng 13,9% ung thư dạ dày nói chung [2]. Trong nhiều tài liệu, nhiều tác
giả trên thế giới ghi nhận ung thư dạ dày tế bào nhẫn ở giai đoạn sớm tiên
lượng như ung thư dạ dày không tế bào nhẫn. Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn,
thể tế bào nhẫn tiên lượng xấu hơn so với các thể ung thư dạ dày khác [7],[8],
[9],[10],[11],[12]. Ung thư dạ dày tế bào nhẫn rất ít nhạy cảm với hóa chất
[13]. Thể tế bào nhẫn thường gặp ở người trẻ tuổi, giới tính nữ, người suy

2

dinh dưỡng, khối u có kích thước lớn và có xu hướng xâm lấn vào sâu qua các
lớp của thành dạ dày, đồng thời hay di căn hạch, di căn phúc mạc hơn các thể
không tế bào nhẫn [2],[14],[15],[16]. Sự xâm lấn của khối u, di căn hạch, di
căn gan, di căn phúc mạc là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thời gian
sống thêm của bệnh nhân. Trong một vài báo cáo, thể tế bào nhẫn được xem
như một yếu tố tiên lượng độc lập đến thời gian sống thêm của bệnh nhân
[14],[17].
Tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho thấy ở giai đoạn đầu, ung thư dạ
dày thể tế bào nhẫn có tiên lượng tốt hơn các thể không tế bào nhẫn [3],[18],
[19]. Một số nghiên cứu khác cho thấy thể tế bào nhẫn không phải là một yếu
tố tiên lượng độc lập đến thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư dạ dày
[2],[20],[21],[22]. Lý do cho sự không thống nhất này vẫn chưa được hiểu
biết một cách đầy đủ, do đó đôi khi dẫn đến những khó khăn trong thực hành
lâm sàng khi điều trị ung thư dạ dày tế bào nhẫn. Hiện chưa có ghi nhận nào ở
Việt Nam các kết quả nghiên cứu về ung thư dạ dày thể tế bào nhẫn. Nghiên
cứu của chúng tôi với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng quát về bệnh học cũng
như kết quả sống thêm của ung thư dạ dày thể tế bào nhẫn để góp phần giúp
các nhà lâm sàng có phương thức tiếp cận phù hợp hơn đối với thể bệnh này.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày tế bào
nhẫn” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày

tế bào nhẫn.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ung thư dạ
dày tế bào nhẫn.

3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngoài và trong của dạ dày
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hóa, có hình giống như chữ J,
đi từ thực quản đến tá tràng. Dung tích hạ dày ở người trưởng thành khoảng
1500ml, thay đổi tùy theo lượng thức ăn ăn nhiều ăn ít. Kích thước khi căng
vừa dài 25cm, rộng 12 cm. Dạ dày nằm sát dưới cơ hoành và liên quan với
thành bụng trước ở vùng thượng vị, vùng rốn và vùng hạ sườn trái. Dạ dày có
hai thành: thành trước và thành sau; 2 bờ: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; và 2
lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản, và lỗ môn vị thông với tá tràng. Dạ dày
được chia thành 4 phần: phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị.
Tâm vị thông với thực quản qua lỗ tâm vị. Lỗ tâm vị nằm ở bên trái
đường giữa, cách đầu sụn sườn 7 về phía sau, bên trái khoảng 2,5 cm ngang
mức đốt sống 11, cách cung răng trên khoảng 40cm. Lỗ tâm vị không có van,
nhưng do các nếp niêm mạc đội lên có tác dụng như một van không cho thức
ăn trào ngược lên thực quản.
Đáy vị là phần phình to của dạ dày nằm bên trái và trên lỗ tâm vị và có
hình chỏm cầu. Ở tư thế đứng, đáy vị thường chứa khoảng 50ml và nằm ngay
sát dưới vòm hoành trái.
Thâm vị là phần có hình ống nằm dưới tâm vị và đáy vị, giới hạn dưới
của tâm vị là mặt phẳng đi từ khuyết góc bờ cong nhỏ đến phình của bờ cong
lớn, đối diện với khuyết góc.
Phần môn vị là phần đi từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị. Phần
môn vị được chia làm hai bởi rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên tiếp
với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2 - 3 cm tận hết bởi chỗ

4

thắt của môn vị.
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, bao quanh lỗ môn vị.
Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc xác định vị trí tổn
thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫu thuật viên đánh giá
và quyết định phương thức điều trị cho bệnh nhân trước mổ.
1.1.1.2. Hình thể trong
Về mô học, dạ dày được cấu tao bởi 5 lớp từ ngoài vào trong:
—
—
—
—
—

Lớp niêm mạc.
Lớp dưới niêm mạc.
Lớp cơ: bao gồm lớp cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
Lớp dưới thanh mạc.
Lớp thanh mạc.

Lớp niêm mạc từ trong ra ngoài bao gồm biểu mô phủ, mô đệm, các
tuyến và cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của tuyến
trên niêm mạc, người ta chia thành 3 vùng:
Vùng tâm vị: có tuyến tâm vị, là những ống tuyến đơn, chia nhánh. Vùng
này có các tế bào tiết chất nhầy, các tế bào ưa bạc, đôi khi có cả tế bào vảy
của niêm mạc thực quản.

Vùng thân vị: có tuyến đáy là ống tuyến thẳng chia nhánh, có 4 loại tế
bào là tế bào nhày cổ tuyến tiết chất nhày, tế bào viền tiết acid, tế bào chính
tiết pepsinogen và tế bào ưa bạc tiết serotonin.
Vùng môn vị: có tuyến ống môn vị cong queo chia nhánh, tế bào hợp
thành tuyến hình khối vuông tiết chất nhày và dạng nhày, có tế bào ưa bạc tiết
gastrin.
1.1.1.3. Liên quan với các tạng xung quanh
Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
Phía trước liên quan với cơ thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng


5

trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối lớn.
Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính vì có sự liên quan này mà UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn
vào lách, đuôi tụy, xa hơn nữa là u xâm lấn vào đại tràng ngang.
1.1.2. Mạch máu của dạ dày
Các động mạch nuôi dạ dày là các nhánh của thân động mạch chủ bụng.
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hai vòng mạch chính dọc theo hai bờ cong của
dạ dày: Vòng mạch bờ cong vị bé và vòng mạch bờ cong vị lớn.
Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị mạc nối phải (từ động mạch
gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (từ động mạch lách) dọc bờ
cong lớn và phân nhánh vào dạ dày. Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách.
Bên cạnh đó, dạ dày còn được cấp máu bởi các động mạch phụ khác:
Các động mạch vị ngắn tách ra từ động mạch lách, động mạch vị sau.

1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết
Hệ thống bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết
ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết
này đổ vào 3 chuỗi hạch chạy dọc theo các động mạch lớn: Động mạch vành
vị, động mạch gan và động mạch lách. Cả 3 chuỗi này đều đổ về động mạch
thân tạng.
Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất cả bờ
cong nhỏ và 2/3 trên phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch
vành vị, nhóm sát tâm vị, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.


6

Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của tất cả bờ cong lớn, phần trên và
toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong lớn, ¼ dưới bờ cong nhỏ. Gồm
5 nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị - tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía
trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị
lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách [23].
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến trên
thế giới. Ung thư dạ dày đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc trong các bệnh ung thư
phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3.
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trong
các nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [24]. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50
– 70 tuổi.
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc
cao nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc

Mỹ và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận được thấp nhất.
Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo
tuổi năm 2012 cao nhất, với tỷ lệ 24/100.000 dân với nam và 10/100.000
đối với nữ trong vòng 1 năm. Các thống kê UTDD ở miền Bắc và miền
Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần so
với ở thành phố Hồ Chí Minh.
Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa những
chủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý. Tuy nhiên, cũng
có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinh
sống ở các khu vực địa lý khác nhau [24],[25],[26].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ


7

1.3.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [27],[28].
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,
điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan
tới UTDD Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên
quan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả
tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A,C, các yếu tố vi
lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố
có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm:
- Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn.
- Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.
- Chế độ ăn ít vitamin A, C.
- Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
- Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
- Rượu, thuốc lá.

1.3.2. Yếu tố sinh học
- Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [24],[29]: Helicobacter pylori là xoắn
khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày. Hiện
nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới
đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn
tới dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá
học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây
ung thư. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70%.
- Virus Epstein-Barr [30]: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở một
số bệnh nhân UTDD. Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD dưới 35 tuổi,
ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày.
1.3.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày [24]


8

Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [31]. Nguyên nhân có thể là
do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó
hình thành ung thư. Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày
là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày
(polyp có kích thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác
tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD.
1.3.4. Yếu tố di truyền [24],[32]
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền.
Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon Bonaparte, với
Napoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung thư dạ
dày rất sớm. Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi

gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung
thư dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh. Những thành
viên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế
xã hội giống nhau.
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.4.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng
hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn như
BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ
8%-10% [33],[34].
Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu
Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng
đáng kể [25],[35],[36]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày
vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng
nhiễm Helicobacter Pylori, thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực


9

phẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ dày
đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này [35].
1.4.2. Tổn thương đại thể
1.4.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [37].
- Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc phẳng,
hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
Típ 0I: Típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển
nổi lên trên niêm mạc.

Típ 0II - típ phẳng:


10

+

0IIa - phẳng gồ: Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một

mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ ,cao hơn so với niêm mạc xung
quanh một ít.
+

0IIb- phảng dẹt: Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng

nhỏ, hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
+ 0IIc- phẳng lõm: Lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy
những vết xước bề mặt, có dịch phù mỏng bao phủ.
+ Típ 0III - típ loét: Loét có độ sâu khác nhau.
-

Típ I - dạng sùi: Tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong lòng

dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể có
đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.
-

Típ II - loét: Ổ loét hình đĩa, loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm lấn

tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ.

Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
-

Típ III - loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc

bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
-

Típ IV - xâm lấn lan toả: Còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát triển

không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: Vách dạ dày cứng,
lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét
không rõ.
- Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
Đây là phân loại khá chi tiết và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
+ Típ 0: Là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm.
sự xâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc
nhưng chưa xâm lẫn vào lớp cơ.
+

Típ I -V: Là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích

thước lớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm
lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch.


11

1.4.2.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ
Típ 1: Dạng polyp có giới hạn rõ.

Típ 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm.
Típ 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh.
Típ 4: Dạng xơ đét.
Tương ứng các thể: Sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.4.3. Tổn thương vi thể
Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại, điều đó gây
không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên
lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với
nhau. Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000).
1.4.3.1. Phân loại của Lauren(1965)
UTBM dạ dày được chia thành 3 típ:
-

Típ ruột: Gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đại

tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u thường chứa không
bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
-

Típ lan toả: Thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớp

thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào. Mô đệm xơ
hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của
WHO thuộc vào lớp này.
-

Típ pha: Gồm hỗn hợp hai típ trên. Phân loại UTDD của Lauren được

chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, típ ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp

với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổ
biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có
thể liên quan đến di truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu
thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: Cắt dạ dày bán phần đối với típ ruột (biệt
hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với típ lan toả (UTBM tế bào nhẫn).


12

1.4.3.2. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.1: Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô – u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao)

Mã số bệnh
8140/02
8140/3

8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận biết,
phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy, các tế bào
ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc hoá hình
oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt
nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.
- Biệt hoá vừa: 50- 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có 1 thể
nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.


13

- Kém biệt hoá: Gồm 5- 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính các tế
bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kích
thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục, nhân tế bào mất
cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân chia và
nhân chia không điển hình.
Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):

WHO (2010)
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và
và các thể UTBM kém kết dính khác
UTBM hỗn hợp

Lauren (1965)
Týp ruột
Týp lan tỏa
Týp pha

1.4.4. Các dấu ấn phân tử trong UTDD
Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trong ung
thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệm HER2 có
ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
1.4.4.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đình
thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởi
gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn
truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo
chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch. Hiện tượng khuyếch đại
gen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi được
phát hiện ở ung thư vú [32],[38].


14

Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mô

miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuật
nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ
khác (ISH). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư dạ dày thay đổi trong
nhiều nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong
38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi
đó kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [38],[39].
Tỷ lệ có HER2 (+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thư
đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ dày đoạn xa [38],
[40],[41]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự tăng
biểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo Lauren, theo
đó HER2 (+) thường gặp ở típ ruột so với típ lan tỏa và típ pha.
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên cứu đã
thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa và típ pha
theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú vị khi tìm hiểu
mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung thư dạ dày ở những đối
tượng này.
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn dòng
kháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine hoặc 5-FU và
Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống
thêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư dạ dày tiến triến có HER2
(+) [39],[42].
Tuy nhiên, ý nghĩa của HER2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ dày còn
nhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho thấy, nhưng
chưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER2 có vẻ là yếu tố tiên lượng
xấu, liên quan đến sự phát sinh ung thư [43].


15

1.4.4.2. Đột biến gen E-cadherin

Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình, nhưng
chỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng ung thư dạ dày
có tính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa
polyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp có
tính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng
Peutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [32].
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội. Khoảng 30% cá thể mắc
HDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1. Sự bất hoạt của alen
thứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng kích hoạt sự hình
thành ung thư dạ dày [44],[45]. Để chẩn đoán HDGC, ít nhất 2 trường hợp
ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 1-2 thế hệ
được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc
có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư
dạ dày lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nội
soi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư dạ dày trong
suốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên 80%, cắt dạ dày toàn
bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc sống cho người bệnh sau
khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân tử CDH1. Theo cập nhật mới
nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1
được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung
thư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình
cách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung
thư thể lan tỏa; (3) Một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4)
Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể
tiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [32].


16

1.4.5. Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:
- T (U nguyên phát):
TX U nguyên phát không đánh giá được.
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.
T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.
T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc.
T2 U lan tới lớp cơ.
T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc
mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.
T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh.
- N (Hạch bạch huyết vùng):
NX Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được.
N0 Không di căn hạch vùng.
N1 Di căn 1-2 hạch di căn.
N2 Di căn 3-6 hạch di căn.
N3 Di căn từ 7 hạch trở lên.
N3a Di căn từ 7- 15 hạch.
N3b Di căn từ 16 hạch trở lên.
- M (Di căn xa):
MX
Di căn xa không đánh giá được.
M0
Không có di căn.
M1
Di căn xa.
- Giai đoạn theo TNM:

17

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

T

N

M

Tis
T1
T1
T2
T1
T2

T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3

N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY
1.5.1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không đặc

hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không
có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng


18

chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:
-

Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không

tiêu, gầy sút, da xanh, mệt mỏi.
-

Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy

kiệt, hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến
chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện
nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định
Xquang dạ dày ngày càng được thay thế dần.
1.5.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
-

Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm:

Thể u lồi (típ 1): Tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu đỏ

sần sùi, ranh giới tương đối rõ. Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hình hoặc
có thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn.
Thể bề mặt (típ 2): Tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ
là một trợt nông trên nếp niêm mạc to, phì đại. Loại này thường ranh giới
không rõ. Tổn thương dưới 3 hình thái

2a (Elavant), 2b (Flat), 2c

(Depressed) phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thương. Những
trường hợp này cần phải sinh thiết nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn
thương và trong vùng của tổn thương.
Thể loét (típ 3): Tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơi lồi
cao, niêm mạc mất, có khi sần sùi.
-

Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển:
Thể sùi: Là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở


19

giữa và trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắng
sẫm lồi lõm, nhiều hốc. Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máu
đen hay tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đen
bám chắc. Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày.
Thể loét: Là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ,
mặt trước, mặt sau. Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ
lồi lõm không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt

nông rải rác. Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc.
Thể thâm nhiễm: Tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị, hoặc
toàn bộ dạ dày. Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp, trên
bề mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng
bám thành từng mảng. Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợp này
thường rất khó lấy được tổ chức.
1.5.2.3. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung
thư dạ dày. Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh
phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.
Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.


20

1.5.2.4. Phương pháp mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô
bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô
bệnh học sau mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh,
kiểm tra lại kết quả của nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ
và tiên lượng bệnh.
1.5.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị
trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử
dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp
dụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc
ung thư xâm lấn các tạng lân cận.
1.5.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao

nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử
dụng trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.5.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có
thể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ
đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.
1.5.2.8. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa ổ
bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực quan khả năng
cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.


21

1.5.2.9. Chụp PET scan
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi
hình rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với
các chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Theo một số tác giả thì độ nhạy và độ đặc hiệu
của PET scan có thể lên đến 85%.
1.6. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác, phẫu thuật phương pháp cơ bản
để điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn
của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng,

phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn
hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp
bổ trợ như: Hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai
đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều
trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể
kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân.
1.6.1.1. Phẫu thuật điều trị triệt căn
Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:
-

Cắt rộng rãi khối u: Khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân

theo nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn
thương ít nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm. Khi cắt dạ dày, có thể
tiến hành xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh
lý nhanh. Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắt
rộng rãi khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như đuôi tụy, đại tràng
ngang, gan…


22

-

Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: Mức độ rộng rãi của nạo vét hạch

trong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ
Nhật, trường phái Mỹ hay châu Âu. Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thường
được thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thường
đến muộn, các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thực

hiện thật triệt để.
Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: Cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ dày,
cắt toàn bộ dạ dày.
-

Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan

rộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị. Sau khi cắt dạ dày, lập
lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn
thương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer).
-

Cắt cực trên dạ dày, chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm vị,

chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh. Người ta thực hiện cắt 1/3 dưới
thực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng
cách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản.
-

Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh

đó có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần
được cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ
theo nguyên tắc. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫu
thuật đều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiến
hành. Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa
để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Với những trường hợp ung thư dạ dày di căn gan tại thời điềm chẩn
đoán, khi những khối di căn khu trú ở vị trí thuận lợi cho cắt gan đặc biệt khi
đơn ổ và kích thước nhỏ hơn 5cm, chỉ định điều trị triệt căn vẫn có thể được

đặt ra với phẫu thuật cắt dạ dày chuẩn kèm theo cắt khối di căn gan giúp cải


23

thiện tỷ lệ thời gian sống thêm 5 năm và thời gian sống thêm trung bình so với
điều trị hóa chất toàn thân đơn thuần [46].
Di căn phúc mạc là tình trạng thường gặp nhất khi ung thư dạ dày tái
phát, đặc biệt với những trường hợp thể mô học kém biệt hóa. Phẫu thuật
giảm thiểu u tối đa (cytoreductive surgery) phối hợp hóa chất tăng nhiệt độ
trong ổ bụng (HIPEC) cho thấy đây là lựa chọn tốt chất cho tình thế này nếu
có thể thực hiện được [47].
Trong thập kỷ gần đây, có 2 tiến bộ mới đã tạo nên cách mạng trong
điểu trị phẫu thuật ung thư dạ dày, đó là kỹ thuật cắt niêm mạc hay dưới niêm
mạc dạ dày qua nội soi (EMR: encoscopic mucosal resection, ESD:
endoscopic submucal dissection) và phẫu thuật nội soi ổ bụng.
1.6.1.2. Phẫu thuật tạm thời
Trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có các biến chứng
như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc mà khả năng phẫu thuật
triệt căn là không thể, người ta có thể tiến hành các loại phẫu thuật: Cắt đoạn
dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo vét hạch, nối vị
tràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch. Những
phẫu thuật trên chỉ nhằm giải quyết các biến chứng và cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
1.6.2. Các phương pháp điều trị khác
1.6.2.1. Hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn xâm
lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): Được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển

tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng: Giảm giai đoạn cho những ung thư
không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh
nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.


24

Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): Chỉ định cho bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: Được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển
không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái
phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như
FAM (5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF (Etoposide, Leucovorin, 5FU),
ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda), EOX
(Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF (Doxetaxel, Cisplatin, 5FU), XELOX
(Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin),
FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,...
1.6.2.2. Xạ trị
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.6.3. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày
1.6.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất, nó độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố khác.
Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering cho thấy di căn
hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng

sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18%. Tình trạng khối u
nguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi và các cộng sự
(1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn T1, T2, T3,
T4 tương ứng là 94%, 87%, 75%, 51%.


25

1.6.3.2. Tính chất triệt căn của phẫu thuật
Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh. Phẫu
thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn tế
bào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ chức
ung thư trên đại thể.
1.6.3.3. Vị trí u
Về vị trí khối u, Pacelli và cs (2001) cho rằng những ung thư ở cực trên
dạ dày thường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất di căn
nhanh theo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u ở
các vị trí khác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm). Trong một nghiên cứu của
Dupont và cộng sự, 1497 trường hợp không có những người sống thêm lâu
hơn với những tổn thương ở tâm vị, vùng đáy hoặc vùng nối thực quản dạ
dày.
Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạ
dày tiên lượng xấu với các tính chất là: Tỉ lệ di căn hạch cao (72,9%), tỉ lệ
chết sau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng.
1.6.3.4. Mô bệnh học
Về vi thể, típ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả. Viste A thấy rằng, tỉ
lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở típ lan toả và 17,7% ở típ ruột .
Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào 4
yếu tố chính là: Tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes,
mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân.

Ngoài ra tiên lượng còn dựa vào phản ứng viêm và xâm nhập quanh
thần kinh, chất chỉ điểm khối u…