SO SÁNH kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG LYELL DO dị ỨNG THUỐC BẰNG CICLOSPORIN SO với CORTICOSTEROID

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ PHƯƠNG THUỲ

So s¸nh kÕt qu¶ ®iÒu trÞ héi chøng lyell
Do dÞ øng thuèc b»ng ciclosporin
So víi corticosteroid

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ PHƯƠNG THUỲ
\

So s¸nh kÕt qu¶ ®iÒu trÞ héi chøng lyell

Do dÞ øng thuèc b»ng ciclosporin
So víi corticosteroid
Chuyên ngành : Da liễu
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN HỮU SÁU

HÀ NỘI - 2019


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CD3
CD4
CRP
MCH

Cluster diffrentiation 3
Cluster diffrentiation 4
C – Reactive Protein
Major histocompatibility

Tế bào lympho T – CD3

Tế bào lympho T – CD4
Protein phản ứng C
Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu

complex
n
%
SCORTEN Severity scores for toxic
SJS
TEN
NFATs

Số lượng trường hợp xảy ra
Tỉ lệ phần trăm
Điểm SCORTEN

epidermal necrolysis
Stevens-Johnson Syndrome
Toxic Epidermal Necrolysis

Hội chứng Steven-Johnson
Hội chứng li thượng bì nhiễm

Nuclear factor of activates T-

độc/Hội chứng Lyell
Yếu tố nhân của tế bào Lympho

lymphocytes

T hoạt hoá


4

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Lyell (hay còn gọi là hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc Toxic epidermal necrolysis - TEN) là cấp cứu da liễu hiếm gặp với tỉ lệ biến
chứng và tử vong cao [1]. Tỉ lệ gặp của hội chứng này là 1-2 trường hợp/1
triệu dân/năm, với tỉ lệ tử vong lên đến 25-30% [2]. Ngoài ra, bệnh còn để
lại nhiều di chứng nặng nề.
Hội chứng Lyell đặc trưng bởi chết và hoại tử tế bào sừng lan rộng gây ra
hiện tượng mất thượng bì. Nguyên nhân của hội chứng này chủ yếu là gây ra
bởi các loại thuốc như allopurinol, kháng sinh, thuốc chống động kinh… [3]
Chẩn đoán bệnh hiện nay chủ yếu dựa vào tổn thương lâm sàng và khai
thác tiền sử dùng thuốc [2]. Biểu hiện hay gặp của bệnh là bọng nước và
trợt mất thượng bì, thường xẩy ra trong vòng 5-28 ngày kể từ ngày đầu dùng
thuốc.

Điều trị hội chứng Lyell vẫn đang là một vấn đề vô cùng khó khăn.
Ngoài các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, chưa có một phương pháp nào được coi
là thường quy và có hiệu quả tuyệt đối. Một số thuốc ức chế miễn dịch hoặc
điều hoà miễn dịch như corticosteroid, ciclosporin, IVIG, kháng thể đơn dòng
kháng TNF, lọc huyết tương… được sử dụng trong hội chứng Lyell [4].
Corticosteroid đã được dùng trong điều trị hội chứng Lyell nhiều năm.
Nhiều khuyến cáo nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dùng sớm
corticosteroid liều cao để ức chế phản ứng viêm [2]. Ciclosporin với khả năng
ức chế chức năng tế bào lympho được ứng dụng để điều trị hội chứng Lyell
với nhiều hứa hẹn [2], có khả năng làm giảm tỉ lệ tử vong, thúc đẩy quá trình
tái tạo thượng bì [5].


7

Ở Việt Nam, nghiên cứu về hội chứng Lyell còn ít, chủ yếu là về đặc
điểm lâm sàng, nguyên nhân, mô bệnh học. Trong khi đó, việc điều trị đang là
một vấn đề chưa rõ ràng và chưa được thống nhất. Corticosteroid và
ciclosporin là hai liệu pháp thường dùng nhất để điều trị hội chứng Lyell tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai. Hiện chưa tìm thấy
nghiên cứu nào ở Việt Nam đánh giá kết quả điều trị hội chứng Lyell, so sánh
giữa ciclosporin và corticosteroid. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So
sánh kết quả điều trị hội chứng Lyell do dị ứng thuốc bằng ciclosporin so
với corticosteroid” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: So sánh hiệu quả điều trị hội chứng Lyell do dị ứng thuốc
bằng ciclosporin so với corticosteroid tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020.
Mục tiêu 2: Khảo sát một số tác dụng phụ của ciclosporin và
corticosteroid trong điều trị hội chứng Lyell do dị ứng thuốc tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7 năm 2019 đến

tháng 7 năm 2020.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ, DỊCH TỄ, CĂN NGUYÊN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.1.1. Lịch sử
Dị ứng thuốc là một vấn đề được ghi nhận từ lâu, với nhiều hình thái đa
dạng.
Hội chứng Stevens-Johnson được miêu tả đầu tiên ở hai bệnh nhân trẻ
em với triệu chứng sốt đi kèm với viêm niêm mạc miệng và mắt vào năm
1922 bởi hai bác sĩ người Mỹ tên là Albert Mason Stevens và Frank
Chambliss Johnson [6].
Trước đó, năm 1862, hồng ban đa dạng được mô tả lần đầu tiên bởi Von
Hebra, bởi phản ứng nhẹ, tổn thương tự giới hạn do nhiễm HSV [7].
Năm 1939, Debre và cộng sự lần đầu tiên mô tả triệu chứng một ca bệnh
tương tự như triệu chứng lâm sàng của Hội chứng Lyell.
Hội chứng Lyell được Alan Lyell (1917-2007), một bác sĩ da liễu người
Scotland mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, trên 4 bệnh nhân với các triệu
chứng da, niêm mạc và nội tạng rất nặng sau dùng thuốc [8]. Đây là một trong
những hội chứng dị ứng thuốc nặng nề nhất [9].
1.1.2. Dịch tễ học
Hội chứng Lyell là một bệnh tương tối hiếm gặp, tỉ lệ gặp khoảng 0,4-1,4
trường hợp/triệu người/năm ở dân số nói chung [9]. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của
La Grenade, có 1,9 trường hợp/1 triệu người/năm. Theo Rzany B, có 1,89
trường hợp/triệu người/năm. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Hà, hội chứng Lyell
chiếm 1,5% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị
ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [10].

9

Bệnh hay gặp ở nữ hơn nam, với tỉ lệ 2:1 [11], không có sự khác biệt về
chủng tộc. Bệnh tăng dần theo tuổi tương ứng với mức độ sử dụng thuốc, và
do người lớn dễ mẫn cảm gây ra phản ứng thuốc hơn trẻ em.
Tỉ lệ tử vong chung của nhóm bệnh nhân SJS/TEN là 30%, với tỉ lệ tử
vong của nhóm bệnh nhân hội chứng Steven Johnson là 10% và lên đến 50%
trong hội chứng Lyell. Tỉ lệ tử vong tăng dần cho đến 1 năm sau khi bệnh
khởi phát. Trong một nghiên cứu phân tích trên gần 500 bệnh nhân SJS/TEN
năm 2013, tỉ lệ tử vong ở tuần thứ 6 là 23%, 28% sau 3 tháng và 34% sau 1
năm. Trong đó, tỉ lệ tử vong của hội chứng Lyell sau 6 tuần là 46% và sau 1
năm là 49% [11].
1.1.3. Căn nguyên
Thuốc là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra hội chứng Lyell, chiếm
đến 85-90%. Nguy cơ xảy ra SJS/TEN thường gặp nhất trong 8 tuần đầu tiên
sau sử dụng thuốc mà thời điểm thường gặp nhất là từ 4 ngày đến 4 tuần kể từ
ngày sử dụng thuốc đầu tiên [12]. Có hơn 200 loại thuốc đã được báo cáo,
nhưng chỉ có một số trong số đó có liên quan nhiều nhất [9].
- Kháng sinh nhóm sulfonamid (đặc biệt là trimethoprim/sulfamethoxazol),
β-lactam, tetracyclin và quinolon (đặc biệt là ciprofloxacin)
- Thuốc chống động kinh như phenytoin, phenobarbital, carbamazapin
- Allopurinol
- Một số thuốc khác như nevirapin, abacavir, lamotrigin, thuốc chống
viêm không steroid.


10

Bảng 1.1. Các thuốc liên quan gây hội chứng Stevens-Johson và Lyell
Các thuốc liên quan rõ ràng
Allopurinol

Các thuốc có thể liên quan
Amifostin

Carbamazepin

Amoxicillin, ampicillin

Lamotrigin

Azithromycin, clarithromycin,

Meloxicam

erythromycin

Nevirapin

Cefadroxil, cefixim, ceftriaxon,

Phenobarbital, promidon

cefuroxim

Phenytoin, fosphenytoin

Ciprofloxacin, levofloxacin,

Piroxicam, tenoxicam

pefloxacin

Sulfadiazin, sulfadoxin,

Diclofenac

sulfamethoxazol, sulfasalazin

Doxycyclin
Etoricoxib
Metamizol
Oxcarbazepin
Pipemidic acid
Rifampicin

•
•

Một số y văn có báo cáo các nguyên nhân khác nhưng cực kì hiếm của hội
chứng Lyell như vắc xin thuỷ đậu, sởi, bạch hầu-ho gà-uốn ván, bại liệt, cúm,
lao… [13] Một số nhiễm khuẩn và ung thư làm tăng khả năng dị ứng thuốc
[14]. Ở người HIV, tỉ lệ mắc cao hơn so với người khoẻ mạnh. Tỉ lệ mắc hội
chứng Lyell ở người nhiễm HIV lên đến 1 trường hợp/nghìn người/năm [14].
Sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae, Histoplasmosis, Adenovirus, nhiễm
virus CMV (Cytomegalo virus), HSV (Herpes simplex virus), EBV (Epstein
Barr virus), viêm gan A, Mononucleosid, sau ghép tế bào gốc tạo máu do suy
tuỷ cũng làm tăng tỉ lệ mắc hội chứng Lyell [9].

11

Các yếu tố khác góp phần vào gen, HLA, enzym chuyển hoá, khối u ác
tính. Khoảng 5% các trường hợp Lyell không rõ nguyên nhân.
Một công cụ có tên là ALDEN (Algorithm of Drug causality in
Epodermal Necrolysis) được xây dựng để dự đoán khả năng gây ra Hội chứng
Stevens-Johnson và Lyell của thuốc.
Bảng: Thang điểm ALDEN dự đoán khả năng gây ra Hội chứng StevensJohnson và Lyell của thuốc
Tiêu chuẩn
Thời gian kể từ

Điểm
+3

Đặc điểm
Từ 5-28 ngày hoặc từ 1-4 ngày trong trường hợp

+2

đã dị ứng trước đó
Từ 29 đến 56 ngày hoặc từ 5-56 ngày trong

+1
-1
-3

trường hợp đã dị ứng trước đó
Từ 1 đến 4 ngày

Trên 56 ngày
Bắt đầu dùng thuốc trong hoặc sau ngày khởi

0

phát
Thuốc được tiếp tục sử dụng cho đến ngày khởi

ngày đầu dùng
thuuốc cho đến
khi

khởi

phát

triệu chứng đầu
tiên (số ngày)
Thuốc tổn trại
trong cơ thể ở

phát hoặc dừng ở thời điểm nhỏ hơn 5 lần thời

ngày khởi phát

gian bán thải của trước trước ngày khởi phát
Thuốc dừng ở thời điểm trước ngày khởi phát

-1

hơn 5 lần thời gian bán thải nhưng có giảm chức
-3

năng gan thận hoặc nghi ngờ tương tác thuốc
Dừng thuốc ở thời điểm trước ngày khởi phát
hơn 5 lần thời gian bán thải mà chức năng gan
thận bình thường và không nghi ngờ tương tác

Tiền sử

+4
+2

thuốc
SJS/TEN xảy ra sau cùng 1 loại thuốc
SJS/TEN xẩy ra sau dùng 1 loại thuốc tương tự
hoặc phản ứng dị ứng thuốc khác với cùng 1
loại thuốc


12

Ngừng thuốc
Phân loại thuốc

+1

Phản ứng dị ứng thuốc khác sau dùng 1 loại

0

-2
0
-2
+3
+2
+1
0
-1

thuốc tương tự
Không biết tiền sử phơi nhiễm thuốc trước đó
Đã có tiền sử dùng thuốc nhưng không bị dị ứng
Dừng thuốc (hoặc không rõ)
Thuốc tiếp tục dừng mà không có phản ứng gì
Thuốc trong nhóm nguy cơ cao
Thuốc trong nhóm nguy cơ thấp
Một vài báo cáo
Các thuốc mới được sử dụng
Không có bằng chứng nào từ các nghiên cứu

trước đó
<0 điểm: không có nguy cơ
0-1 điểm: hầu như không có nguy cơ
2-3 điểm: có thể
4-5 điểm: có khả năng
Từ 6 điểm: rất có khả năng
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Lyell đến nay vẫn chưa rõ ràng. Theo
một số nghiên cứu, người mang HLA-B*1502 và HLA-B5801 dễ có nguy cơ
bị dị ứng thuốc thể nặng. Bệnh nhân mang gen HLA-B*1502 tăng nguy cơ

mắc các SJS/TEN bởi carbamazepin và những thuốc chống động kinh khác
như phenytoin, phenobarbital [15]. Sự liên quan này thấy rõ ở Trung Quốc,
Thái Lan, Malaysia nhưng không thấy rõ ở người Nhật Bản và người da trắng
[15]. Mối liên quan chặt chẽ giữa HLA-B*5801 và hội chứng Lyell do
allopurinol cũng đã được công nhận ở cả châu Á và ngoài châu Á [16].
Một số gen khác cũng được báo cáo rằng có liên quan đến SJS/TEN như
HLA-B*1511 (carbamazepin) [17], HLA-A*3101 (carbamazepin) [18], HLAA*2402 (carbamazepin, lamotrigine, phenytoin) [19]…


13

Hầu hết các nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học đều
cho rằng, tế bào lympho T gây độc tế bào CD8+ đóng vai trò chính trong cơ
chế bệnh sinh của hội chứng Lyell. Nasiff và cộng sự đã chứng minh rằng, tế
bào lympho T gây độc tế bào CD8+ huỷ hoại các tế bào sừng thông qua cơ
chế gây độc tế bào.

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Lyell do dị ứng thuốc

Các thuốc kích thích hệ miễn dịch bằng cách gắn trực tiếp lên phức hợp
hoà hợp mô chủ yếu lớp I (Main histocompatibility complex I – MHC I) và
receptor của tế bào T, dẫn đến tăng sinh dòng tế bào T độc, đặc hiệu với
thuốc. Từ đó sẽ tiêu diệt trực tiếp lên tế bào keratin hoặc gián tiếp thông qua
kích thích hoạt động của tế bào khác mà chúng giải phóng ra các chất trung
gian hoà tan gây chết như:


14

- Hoạt hoá yếu tố gắn Fas trên màng tế bào keratin dẫn đến hiện tượng

chết tế bào theo chương trình qua trung gian receptor.
- Các tế bào lympho T độc giải phóng các protein phá huỷ như perforin
và granzyme B khi có sự tương tác giữa chứng với MHC I.
- Tăng sản xuất các cytokin (INF-γ, TNF-α, các interleukin) từ tế bào
lympho T và đại thực bào.
- Tiết các granulysin gây ly giải tế bào từ tế bào lympho T độc tế bào, tế
bào diệt tự nhiên được mẫn cảm với thuốc.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, BIẾN CHỨNG, TIÊN
LƯỢNG
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh xuất hiện đột ngột, sau dùng thuốc từ 1 đến 4 tuần, trung bình là
14 ngày, nhưng có thể khởi phát chỉ sau 48h hoặc muộn hơn thậm chí đến 8
tuần.
1.2.1.1. Tiền triệu
Các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu như sốt, đau mắt hay
khó nuốt, xuất hiện trước tổn thương da một vài ngày. Sợ ánh sáng và ngứa,
bỏng rát kết mạc hoặc nuốt đau có thể là những triệu chứng sớm của tổn
thương niêm mạc. Mệt mỏi, đau cơ, đau khớp gặp ở hầu hết các bệnh nhân.
1.2.1.2. Tổn thương da
Trong giai đoạn bùng phát, tổn thương da điển hình khởi đầu là các dát
đỏ không rõ giới hạn, với trung tâm xuất huyết. Sau một vài giờ đến vài ngày,
các tổn thương liên kết lại với nhau thành đám lớn, tổn thương thường ngứa
và đau rát nhiều. Tổn thường thường bắt đầu ửo mặt và ngực trước khi lan


15

rộng đến các phần khác, phân bố đối xứng, tổn thương cả lòng bàn tay lòng
bàn chân, hiếm khi có tổn thương ở da dầu. Ngoài ra có thể thấy tổn thương
bia bắn không điển hình với trung tâm tối màu hơn.

Hình 1.2. Dát đỏ sẫm màu có hoại tử da

Khi bệnh tiến triển, dát đỏ lan toả sẫm màu do da hoại tử, hình thành các
mụn nước, bọng nước nhăn nheo. Lớp thượng bì trợt để lộ bên dưới màu da
đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rỉ dịch hoặc chảy máu. Tổn thương da thường tiến triển
nặng lan toả nhanh trong vòng 2 đến 3 ngày.


16

Hình 1.3. Tổn thương bọng
nước, hoại tử thượng bì trên 30%

Hình 1.4. Bọng nước nông,
trợt vỡ để lại nền da đỏ.

diện tích cơ thể.

- Dấu hiệu Nikolsky dương tính.
- Tổn thương da chiếm trên 30% diện tích cơ thể.
1.2.1.3. Tổn thương niêm mạc
Thương tổn niêm mạc chiếm trên 90% bệnh nhân. Biểu hiện chủ yếu là các
bọng nước nông, dễ vỡ để lại vết trợt, loét, đau ở niêm mạc miệng, sinh dục.
- Tổn thương niêm mạc miệng và môi, xuất phát từ các dát đỏ, sau đó
xuất hiện các bọng nước hoặc vết trợt kèm theo xuất huyết, có thể được phủ
bởi một màng trắng xám nhạt, dạng apthose. Bệnh nhân đau nhiều, dẫn đến
kém dinh dưỡng.
- Tổn thương mắt gặp trong 80% bệnh nhân. Khi tổn thương ở mắt, gây
phù nề, viêm kết mạc, dễ dẫn đến dính kết mạc nếu không chăm sóc tốt.

17

Hình 1.5. Tổn thương trợt mí mắt, môi ở bệnh nhân hội chứng Lyell

- Tổn thương sinh dục tiết niệu: viêm niệu đạo xuất hiện trong 2/3 trường
hợp.
- Một vài trường hợp có kèm theo tổn thương ở niêm mạc cơ quan nội
tạng như hô hấp, tiêu hoá. Bệnh nhân dễ viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi,
viêm cầu thận, hoại tử cầu thận dẫ đến suy thận cấp, viêm gan, xuất huyết tiêu
hoá, giảm bạch cầu, thiếu máu, rối loạn nước điện giải do thoát dịch qua tổn
thương da, giảm chức năng lọc cầu thận, không ăn uống được.
Triệu chứng toàn thân nặng nề, sốt cao 39-40 độ C, mất nước, mất điện
giải, thiểu niệu, vô niệu, mệ mỏi, thậm chí rối loạn ý thức


18

1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Bất thường về huyết học: thường gặp tình trạng thiếu máu và giảm
lympho, ít gặp tăng bạch cầu ái toan. 1/3 bệnh nhân có giảm bạch cầu trung
tính, điều này liên quan đến tiên lượng kém. Tuy nhiên, việc điều trị bằng
corticosteroid toàn thân có thể kích thích và tăng huy động bạch cầu trung
tính vào tuần hoàn, do vậy có thể chê khuẩn tình trạng giảm bạch cầu.
- Bất thường về sinh hoá: giảm albumin, mất cân bằng điện giải, tăng
ure, glucose máu có thể gặp trong những trường hợp nặng, do mất lượng dịch
lớn, mất thượng bì và tình trạng tăng chuyển hoá. Nồng độ ure > 10mmol/l và
glucose >14 mmol/l là những dấu hiệu nặng của bệnh.
- Mô bệnh học: đặc trưng là sự hoại tử tế bào keratin, một phần hoặc

toàn bộ thượng bì. Trong những tổn thương mới, các tế bào keratin chết theo
trình rời rạc thưa thớt ở lớp đáy của thượng bì. Ngược lại, trong những tổn
thương đã hình thành rõ thì hoại tử toàn bộ bề dày của thượng bì và bọng
nước dưới thượng bì có thể xuất hiện. Thâm nhiễm quanh mạch các mô bào,
lympho, có nhiều tế bào ái toan ở trung bì nông. Miễn dịch huỳnh quang luôn
âm tính.
- Nuôi cấy vi khuẩn: vì nguy cơ cao nhiễm khuẩn ở da và nhiễm khuẩn huyết.
- Một số marker như yếu tố Fas hoà tan, yếu tố gắn CD40 hoà tan,
granulysin… cho thấy nồng độ cao trong một vài nghiên cứu nhỏ.
1.2.3. Tiến triển và biến chứng
Bệnh nhân mắc hội chứng Lyell có tiên lượng nặng. Theo Roujeau JC, tỉ
lệ tử vong của hội chứng Lyell từ 30-40%. Nguyên nhân tử vong thường là
nhiễm khuẩn, rối loạn nước và điện giải, suy đa tạng. Một số biến chứng khác


19

có thể gặp: giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục, khô mắt, tăng giảm
sắc tô da, loạn dưỡng móng, hẹp thực quản, hẹp âm đạo.
1.2.4. Chẩn đoán hội chứng Lyell
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán hội chứng Lyell thường dựa vào chủ yếu lâm sàng và khai
thác tiền sử dùng thuốc, các đặc điểm về mô bệnh học không đặc hiệu và chỉ
có giá trị hỗ trợ chẩn đoán.
- Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với thuốc, thời gian từ khi dùng thuốc
đến lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên thường là 1 đến 4 tuần, trung bình là 14
ngày nhưng có thể khởi phát chỉ sau 48 giờ.
- Tiền triệu mệt mỏi, sốt cấp tính, các triệu chứng giả cúm
- Tổn thương cơ bản là dát đỏ, tổn thương bia bắn không điển hình hay
đỏ da lan toả, thẫm màu, mụn nước, bọng nước hoại tử thượng bì. Dấu hiệu

Nikolsky dương tính, tổn thương niêm mạc.
+ Hội chứng Lyell có tổn thương chấm (TEN with spots): tổng diện tích bề
mặt da tổn thương bọng nước, trợt, dấu hiệu Nikolsky dương tính lớn hơn 30%
diện tích cơ thể kèm theo các tổn thương bia bắn không điển hình lan rộng.
+ Hội chứng Lyell không có tổn thương chấm (TEN without spots): tổng
diện tích da bọng nước, trợt, dấu hiệu Nikolsky dương tính trên 10% diện tích
cơ thể với những mảng thượng bì lớn bị trợt ra mà không kèm theo bất kì tổn
thương bia bắn nào.
- Mô bệnh học có hình ảnh hoại tử thượng bì lan rộng. Để loại trừ các
bệnh da có bọng nước tự miễn, cần làm thêm xét nghiệm miễn dịch huỳnh
quang trực tiếp.


20

- Miễn dịch cho thấy phản ứng Boyden, phản ứng phân huỷ
mastocyte, chuyển dạng lympho với các thuốc nghi ngờ dị ứng giúp chẩn
đoán nguyên nhân.
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Hồng ban đa dạng bọng nước và hội chứng Stevens Johnson:
Phân biệt cụ thể giữa hồng ban đa dạng bọng nước, hội chứng Stevens
Johnson hội chứng và Lyell vẫn là một chủ đề còn nhiều tranh cãi do sự hiểu
biết chưa rõ ràng về cơ chế bệnh sinh.
Bastuji-Garin và cộng sự năm 1993, Roujeau và cộng sự năm 1994, chứng
minh được sự khác nhau cơ bản giữa lâm sàng và sinh bệnh học, giữa hồng ban
đa dạng so với hội chứng Stevens-Johnson và Lyell. Hồng ban đa dạng thường
có vị trí phân bố điển hình ở đầu cực, và có liên quan đến nhiễm trùng như
herpes virus trong hơn 90% trường hợp và hiếm khi do thuốc [20]. Ngược lại,
hội chứng Stevens-Johnson và Lyell với đặc điểm đặc trưng là các bọng nước
lan rộng, hoại tử lan toả và mất thượng bì, phân bố chính ở mặt và thân mình,

gây ra bởi một phản ứng dị ứng thuốc [21].
Hiện nay, hội chứng Stevens-Johnson và Lyell được coi là hai thể trong
các giai đoạn diễn biến của cùng một bệnh, và được phân biệt dựa trên độ
nặng và phần trăm diện tích bề mặt cơ thể có tổn thương da bị hoại tử và mất
thượng bì [22].


21

Hình 1.6. Diện tích tổn thương trong hội chứng Stevens-Johnson,
Lyell và hội chứng chồng lấp SJS/TEN
Hội chứng Stevens-Johnson ít nặng hơn và diện tích hoại tử da dưới 10%
diện tích cơ thể, và có các tổn thương bia bắn không điển hình. Tổn thương
niêm mạc gặp trên 90% bệnh nhân và hầu như là từ hai vị trí trở lên (mắt,
miệng, sinh dục). Hội chứng Lyell nặng hơn và được chia thành hai loại: hội
chứng Lyell có tổn thương chấm (TEN with spots) khi có tổng diện tích bề
mặt da tổn thương hoại tử lớn hơn 30% diện tích cơ thể kèm theo các tổn
thương bia bắn không điển hình lan rộng; hội chứng Lyell không có tổn
thương chấm (TEN without spots) khi tổng diện tích da hoại tử trên 10% diện
tích cơ thể với những mảng thượng bì lớn bị trợt ra mà không kèm theo bất kì


22

tổn thương bia bắn nào. Tổn thương niêm mạc gặp ở hầu hết các bệnh nhân
và toàn trạng thường nặng nề [22]. Trung gian giữa hai hội chứng này, được
gọi là Hội chứng chồng lấp Stevens-Johnson và Lyell, có mức độ hoại tử da từ
10 đến 30% diện tích cơ thể với các tổn thương bia bắn không điển hình.
Bảng 1.2. Bảng phân loại các hình thái dị ứng thuốc
Hồng ban

Hội
đa dạng
chứng
Đặc điểm
bọng
Stevens
nước
Johnso
n
Diện tích da hoại tử
<10%
<10%
Tổn thương bia bắn
Có
Không
điển hình
Tổn thương bia bắn

Nổi gồ

Phẳng

Hội
Hội chứng Lyell
chứng
Có tổn Không có
trùng lắp thuơng
tổn
Stevenschấm
thương

Johnson
chấm
và Lyell
10-30%
Không

>30%
Không

>10%
Không

Phẳng

Phẳng

Không có

không điển hình
- Dị ứng thuốc thể ban đỏ và đỏ da toàn thân. Ban đỏ dạng sẩn, mảng đối
xứng và lan toả có thể là một dấu hiệu sớm của Hội chứng Stevens-Johnson và
Lyell. Tuy nhiên, dị ứng thuốc thể ban đỏ thường không có tổn thương niêm
mạc và tổn thương da thường không đau. Mô bệnh học và viêm da, xâm nhập
tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid quanh mạch.
- Phát ban mụn mủ lan toả cấp tính (Acute generalized exanthematous
pustulosis – AGEP): Vài trường hợp nặng của AGEP khó phân biệt với hội
chứng Stevens-Johnson và Lyell. AGEP thường xuất hiện sớm sau dùng
thuốc, thường là kháng sinh nhóm beta-lactam, tự hồi phục sau một đến hai
tuần dừng thuốc. Đặc điểm mô bệnh học là mụn mủ hình bọt biển dưới lớp
sừng hoặc trong thượng bì.

23

- Phát ban nhiễm độc do ánh sáng (Phototoxic eruptions): có tiền sử phơi
nhiễm với ánh sáng, dùng các thuốc tăng nhạy cảm ánh sáng và phân bố ở
vùng da hở
- Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal scalded skin
syndrome – SSSS) gây ra do độc tố tụ cầu, hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
SSSS đặc trưng là các ban đỏ lan toả nhanh, bọng nước nông và bong vảy.
SSSS không có tổn thương niêm mạc. Mô bệnh học là sự bong ra của lớp trên
của thượng bì, ngược lại với hội chứng Stevens-Johnson và Lyell là hoại tử
thượng bì dày toàn bộ.
- Pemphigus cận u: hiếm gặp, gặp ở bệnh nhân có các bệnh ác tính như
ung thư lympho không Hodgkin ở người lớn hoặc bệnh Castlenman (tăng sinh
hạch lympho khổng lồ). Những bệnh nhân này cũng có thể có tổn thương da
1.2.5. Tiên lượng
Hội chứng Lyell là một trong những hình thái có tiên lượng xấu nhất. Có
khác nhiều bảng điểm tiên lượng cho hội chứng Stevens-Johnson và Lyell
như SAPS (Simplified Acute Physiology Score), thang điểm AS (Auxiliary
Score) nhưng còn có nhiều hạn chế.
Thang điểm SCORTEN (Severity of illness score for toxic epidermal
necrolysis) được mô tả đầu tiên bởi Bustuji-Garin dựa trên nghiên cứu trên 75
bệnh nhân SJS, SJS/TEN, Lyell từ năm 1979-1993, ông khẳng định lại một lần
nữa dựa trên nghiên cứu 75 bệnh nhân, từ 1994-1998, với 7 yếu tố nguy cơ độc
lạp cho tỉ lệ tử vong, mỗi nguy cơ được đánh giá 1 điểm. SCORTEN là tổng
điểm của 7 chỉ số này. Dựa vào thang điểm SCORTEN, ông thấy rằng, tỉ lệ tử
vong dự đoán và quan sát thực tế trên lâm sàng không khác biệt nhau, điểm số
càng cao thì bệnh càng nghiêm trọng và nguy cơ tử vong càng cao. Từ năm
2000, thang điểm này được áp dụng rộng rãi ở các nước châu Âu.

24

Bảng 1.3. Thang điểm SCORTEN
Yếu tố nguy cơ
Tuổi từ 40 trở lên
Bệnh lý ác tính
Tổn thương da từ 10% trở lên
Nhịp tim từ 120 lần/phút trở lên
Nồng độ ure máu trên 10mmol/l
Nồng độ glucose máu trên 14 mmol/l
Nồng độ bicarbonat trong máu dưới 20mmol/l

Điểm
1
1
1
1
1
1
1

Bảng 1.4. Tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân hội chứng
Stevens-Johnson và Lyell theo thang điểm SCORTEN
Điểm SCORTEN
0
1
2
3

4
5
6
7

Nguy cơ tử vong (%)
1,2
3,9
12,2
32,4
62,2
85
95,1
98,5

Các bệnh nhân có SCORTEN từ 3 điểm trở lên cần điều trị ở các đơn vị
tích cực.
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Điều trị hỗ trợ
Trong giai đoạn cấp, cần đánh giá mức độ nặng, tiên lượng bệnh, ngừng
thuốc nghi ngờ gây bệnh, lập kế hoạch chăm sóc phù hợp và điều trị bằng thuốc.
- Điều trị tại chỗ


25

+ Da: bệnh nhân cần được nằm trong buồng vô khuẩn. Ở vùng da vị hoại
tử, cần bôi dung dịch sát khuẩn. Không dùng băng dính để băng vết thương,
các thương tổn trên da cần được điều trị bảo .
+ Niêm mạc: rửa thường xuyên bằng nước muối sinh lý, bôi niêm mạc

miệng bằng glycerin borat. Cần khám chuyên khoa mắt để đánh giá tổn
thương và điều trị. Điều trị ngay trong tuần đầu tiên tốt đáng kể so với các
điều trị muộn hơn. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng sinh còn chưa rõ.
Theo một số tác giả, mỡ khang sinh có thể dẫn đến các biến chứng muộn như
khô mắt.
- Bù nước và điện giải: đóng vai trò cực kì quan trọng, vì rối loạn nước
điện giải là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong.
- Chống nhiễm khuẩn. Ở các nước tiên tiến, điều kiện tốt hơn nên dùng
kháng sinh dự phòng bội nhiễm ít được chú ý. Ở Việt Nam rất quan trọng,
chọn kháng sinh ít gây dị ứng và ít độc cho thận.
- Dinh dưỡng: bệnh nhân mắc hội chứng Lyell thường bị mất dịch, huyết
tương qua da, tổn thương đa tạng, rối loạn nước điện giải nên cần chú ý vấn
đề dinh dưỡng. Chế độ ăn lỏng, mềm, đầy đủ dinh dưỡng, tốt nhất là ăn qua
sonde để tránh làm tổn thương niêm mạc miệng và thực quản.