Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh (Congenital fibrosis of extraocular
muscles - CFEOM) là hội chứng lác được đặc trưng bởi hạn chế vận nhãn
ngoại lai bẩm sinh không tiến triển và thường đi kèm với sụp mi bẩm sinh [1].
Đây là một trong những hội chứng ít gặp dù chưa được thống kê nhưng theo
nghiên cứu của Reck và cộng sự năm 1998 đã ước tính tỷ lệ vào khoảng
1/230000 [2].
Nhìn chung, bệnh nhân mắc hội chứng này bị hạn chế vận nhãn theo
mặt phẳng đứng (thường là hướng lên trên), đồng thời có nhiều kiểu hạn
chế đưa mắt theo mặt phẳng ngang [3]. Bệnh nhân với hội chứng xơ cơ
bẩm sinh điển hình có biểu hiện lâm sàng rõ rệt: sụp mi và mắt ở vị trí nhìn
xuống dưới, hạn chế đưa mắt lên trên đường giữa. Vì thế, bệnh nhân có tư
thế bù trừ ngẩng cổ và di chuyển đầu để dõi vật tiêu [ 4]. Ở những trường
hợp nghiên cứu cùng huyết thống, những thành viên bị hội chứng này trong
gia đình có thể có cùng một kiểu hình [5], hoặc có đặc điểm lâm sàng khác
nhau [4]. Một số dạng còn kèm theo thiểu năng trí tuệ, dị dạng khuôn mặt,
thiếu, thừa ngón tay [3].
Nguyên nhân của hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh là do sự thay thế
các cấu trúc mô cơ bình thường của các cơ vận nhãn bằng mô sợi xơ ở các
mức độ khác nhau làm cho khả năng vận động của nhãn cầu bị hạn chế ít
nhiều. Hội chứng thường được điều trị bằng phẫu thuật lác và sau đó là phẫu
thuật sụp mi, song song với điều chỉnh tật khúc xạ và điều trị nhược thị [6].


2

Ở các nước trên thế giới, đã có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về bệnh
học đặc biệt là các thành công trong việc xác định được gen của hội chứng xơ

cơ vận nhãn bẩm sinh, tuy nhiên việc tiếp cận điều trị bệnh này vẫn đang là
vấn đề được quan tâm, với mục đích cải thiện tư thế lệch đầu, đưa nhãn cầu
về vị trí cân bằng, cải thiện thẩm mĩ cho bệnh nhân. Tại Việt nam chưa có
nghiên cứu nào về bệnh này, đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu
“Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm
sinh” với hai mục tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh.
2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh và một
số yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG CÁC CƠ VẬN NHÃN

1.1.1. Quá trình hình thành các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn (extraocular muscles - EOMs) đóng một vai trò quan
trọng trong hệ thống thị giác, hỗ trợ hai nhãn cầu thẳng trục tạo nên thị giác
hai mắt ở mức độ đồng thị, hợp thị và mức cao nhất là tạo thị giác nổi hay phù
thị và cũng là yếu tố động học cần thiết để đạt được và duy trì hình ảnh trên
võng mạc không phụ thuộc vào chuyển động của đầu và cơ thể.
Các sợi của EOMs là cơ vân có nguồn gốc từ trung bì, trong khi các
mô liên kết và các mô đệm hốc mắt có nguồn gốc từ mào thần kinh [7]. Tuy
là cơ vân nhưng có một số đặc điểm khác với các cơ vân thông thường [8].
Sự hình thành các sợi cơ vân của EOMs trải qua các giai đoạn: nguyên
phát và thứ phát [9]. Giai đoạn sớm, lúc 11 tuần tuổi thai bắt đầu hình thành
các sợi cơ vân, các mô liên kết tiền sợi như ròng rọc và cân cơ mềm của

EOMs cơ thẳng, đã bắt đầu được liên kết với các sự cô đặc của nguyên bào cơ
sẽ hình thành EOMs. Các mô liên kết xung quanh nhãn cầu phát triển hơn nữa
vào thời kì thứ hai của quá trình tạo cơ. Sự phát triển EOMs đồng hành cùng
sự phát triển và quá trình phân bố các dây thần kinh sọ đến các cơ EOMs
tương ứng.
1.1.2. Giải phẫu cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn tạo ra sự chuyển động của nhãn cầu và chuyển động
đồng bộ của mi mắt.


4

Vận động của nhãn cầu được thực hiện nhờ 6 cơ vận nhãn nằm trong
hốc mắt, bám tận ở nhãn cầu. Bốn cơ thẳng bắt đầu từ phía sau ở vòng Zinn,
là một vòng xơ nối liền phức hợp màng xương hốc mắt và màng cứng lỗ thị
giác [10] [11].
Cơ thẳng ngoài chạy dọc thành ngoài hốc mắt, dài khoảng 40,6mm.
Cơ thẳng ngoài tận cùng bằng một đoạn gân dài 8,8mm, rộng 9,2mm. Bám
tận cách rìa giác mạc 7mm, bám thẳng và cân đối với kinh tuyến ngang. Thần
kinh chi phối là dây thần kinh VI, có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
Cơ thẳng trong chạy dọc thành trong hốc mắt, sát ngay mặt trên có cơ
chéo lớn. Cơ dài 40mm, thân cơ rộng, tận cùng bằng một đoạn gân dài
5,7mm, rộng 7mm. Bám tận cách rìa giác mạc 5mm, bám thẳng và cân đối
với kinh tuyến ngang. Thần kinh chi phối là nhánh dây thần kinh III, có tác
dụng đưa nhãn cầu vào trong.
Cơ thẳng trên dài 41,8mm đi từ phần trên của cơ vòng Zinn theo sát
thành trên của hốc mắt. Phía trên cơ này có cơ nâng mi trên. Hai bao của cơ
thẳng trên và cơ nâng mi trên dính liền với nhau. Mối liên quan này có ý
nghĩa quan trọng về bệnh học và phẫu thuật. Sụp mi bẩm sinh cũng thường
kèm theo liệt cơ thẳng trên. Nhánh trên của dây số III chi phối hoạt động cơ

thẳng trên. Cơ thẳng trên đưa nhãn cầu lên trên, ngoài ra còn đưa nhãn cầu
vào trong, đưa nhãn cầu xoáy vào trong.
Cơ thẳng dưới dài 40mm, đi từ phần dưới của vòng Zinn ra phía trước
ngoài, cơ tận cùng bằng một đoạn gân dài 5,8mm, rộng 9,8mm, ở giữa cách
rìa 6,5mm. Cơ thẳng dưới liên quan chặt chẽ với cơ chéo dưới nằm sát ngay
phía dưới. Ở phần trước hai bao cơ dính với nhau. Được chi phối bởi dây thần
kinh III. Cơ thẳng dưới chủ yếu đưa nhãn cầu xuống dưới, ngoài ra còn có tác
dụng đưa nhãn cầu vào trong và xoáy nhãn cầu ra ngoài.


5

Cơ chéo trên (cơ chéo lớn): xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc
mắt chạy thẳng ra trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt,
chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi
luồn dưới gân cơ thẳng trên bám tận vào ¼ trên ngoài sau nhãn cầu. Cơ chéo
trên được chi phối bởi dây thần kinh IV và có tác dụng đưa nhãn cầu xuống
dưới, ra ngoài và xoáy vào trong.
Cơ chéo dưới (cơ chéo bé): xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần
ống lệ mũi, ngay phía sau và ngoài túi lệ chạy thẳng về phía ngoài ra sau và
lên trên, vòng qua ôm lấy phần dưới nhãn cầu và cơ thẳng dưới rồi bám tận
vào ¼ dưới ngoài sau nhãn cầu. Cơ chéo dưới do dây thần kinh III chi phối
và có tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, ra ngoài và xoáy ra ngoài.
Cơ nâng mi trên: là một trong hai cơ mở mắt ở mi trên, nguyên ủy ở
màng xương của cánh nhỏ xương bướm ngay trên vòng Zinn. Cơ chạy dọc
trần hốc mắt sát với cơ thẳng trên. Giữa hai cơ này có nhiều dây chằng nhỏ
nối với nhau và nối với màng xương của xương trán. Gần bờ hốc mắt có
nhiều dây chằng mảnh từ bao cơ nâng mi đến bám vào cùng đồ kết mạc trên.
Cũng ở vị trí này bao cơ gồm các sợi chun và sợi collagen kết đặc lại theo
chiều ngang tạo dây chằng ngang Whitnall [12].

6

Cơ chéo trên

Cơ nâng mi trên

Ròng rọc

Cơ thẳng trên
Thị thần kinh

Cơ thẳng ngoài

Cơ thẳng dưới
Cơ chéo dưới

Hình 1.1. Giải phẫu cơ vận nhãn
Nguồn:
1.1.3. Sinh lý của các cơ vận nhãn
Khi nhãn cầu chuyển động, các cơ vận nhãn phải tạo ra một lực để vượt
qua độ cứng của các mô thụ động và sự nghỉ của cơ đối vận của các cơ ngoại
nhãn. Lực cơ được sinh ra bởi một cơ vận nhãn phụ thuộc vào sự phân bố
thần kinh và chiều dài của các cơ [13]. Sự căng và nghỉ của cơ thẳng trong tại
vị trí mắt mới này là ít hơn so với sự căng tối đa của cơ vận nhãn trong giật
mắt đến vị trí mới. Những lực này bị ảnh hưởng bởi tình trạng tê liệt, hình
thành sẹo, phân bố thần kinh bất thường, và co cơ.
Do cấu tạo của hốc mắt, hoạt động của các cơ vận nhãn bình thường
luôn đồng bộ do cơ chế phối vận và đối vận của các cơ ở một mắt hoặc hai

7

mắt theo các quy luật vận nhãn. Động tác vận nhãn của cơ phụ thuộc vào ba
yếu tố là tuyến hoạt động và bình diện hoạt động của cơ, vị trí của trục thị giác
và vị trí đường bám tận của cơ vào bề mặt nhãn cầu so với trung tâm xoay nhãn
cầu [10] [11] [14]. Bình diện hoạt động của các cơ các cơ thẳng ngang trùng
với trục thị giác nên chỉ có động tác đơn thuần là đưa mắt sang ngang.
Với cơ thẳng trên, khi nhãn cầu đưa ra ngoài 23 0 thì trục nhãn cầu sẽ trùng
với trục của cơ, lúc này cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Ngược lại,
khi mắt đưa vào trong 67 0 thì trục nhãn cầu sẽ tạo thành một góc 90 0 với trục
của cơ, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong.
Với cơ thẳng dưới, khi nhãn cầu đưa ra ngoài 23 o thì trục nhãn cầu trùng
với trực cơ. Do đó, cơ thẳng dưới chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới.
Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng dưới. Ngược lại, khi
nhãn cầu đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900,
cơ chỉ còn tác dụng xoáy ra ngoài.
1.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA HỘI CHỨNG XƠ CƠ VẬN NHÃN BẨM SINH
1.2.1. Định nghĩa hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh
Hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh (CFEOM) là hội chứng lác được
đặc trưng bởi hạn chế vận nhãn ngoại lai bẩm sinh không tiến triển và thường
đi kèm với sụp mi bẩm sinh.
Từ đầu thế kỉ 19, hội chứng này được nhóm các tác giả như Heuck
(1879) [15]; Lawford (1888); Fuchs (1890); Vossius (1892) và Westfall
(1888) biết đến nhưng đến năm 1950, Brown [16] là người đã đưa ra thuật
ngữ hội chứng xơ hóa toàn thể “general fibrosis syndrome”.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

8

Theo Apt và Axelrod,1978 [17]; Harley và cộng sự, 1978 [5]; Hiatt and
Halle, 1983 [18], nguyên nhân của hội chứng này là do sự thay thế các cấu
trúc mô cơ bình thường của các cơ vận nhãn bằng mô sợi xơ ở các mức độ
khác nhau làm cho khả năng vận động của nhãn cầu bị hạn chế ít nhiều. Biểu
hiện lâm sàng rất đa dạng tùy thuộc vào số lượng cơ bị tổn thương, mức độ xơ
hóa và tổn thương ở một hoặc cả hai bên mắt.
Đặc điểm mô bệnh học đã làm sáng tỏ dựa trên nền tảng của các mô cơ
bình thường và không bình thường [17]. Cùng với đó, những thuyết về thoái
hóa thứ phát không giải thích được tại sao những cơ này có chỗ bám bất
thường. Prieto-Diaz và Laguens (1973) cũng báo cáo sự thay đổi tương ứng
với loạn dưỡng cơ. Trong tiêu bản mô cơ, một số vùng cơ thoái hóa dẫn đến
xơ hóa được bao xung quanh bởi các mô liên kết dầy đặc, có sự đứt gãy sợi
cơ, sự thoái hóa ty thể và không bào mỡ.
Frazzetto và các đồng nghiệp đã nghiên cứu sâu hơn về 3 trường hợp
trong cùng một gia đình và có chung một kết luận như trên [19]. Apt và
Axelrod [17] cũng cho rằng sự phát triển của cơ bị hãm lại trong quá trình
biệt hóa các mô lớp trung bì, điều này giải thích sự bám cơ bất thường và sự
bất thường của bao tenon trong phẫu thuật.
Rất nhiều nghiên cứu đã cố gắng giải thích hội chứng xơ cơ vận nhãn
bẩm sinh dựa trên các khái niệm cơ bản do nhân, trên nhân và nhược cơ theo
Hansen [20], Khodadoust và von Nooden [21].
Một số nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân của CFEOM là do
ảnh hưởng của các nhân và dây thần kinh dẫn tới sự suy giảm chức năng các
cơ mà chúng chi phối. Demer và cộng sự (2005) [22] và Wu và cộng sự
(2009) [23] đã đồng thời đưa ra giả thuyết nhân và dây III bị ảnh hưởng một
phần hoặc toàn bộ dẫn đến các cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới, chéo

9

dưới và cơ nâng mi bị ảnh hưởng. Nhân và dây thần kinh IV có thể bị ảnh
hưởng dẫn đến suy giảm chức năng cơ chéo trên. Chụp MRI cũng chỉ ra
thiểu sản dây thần kinh VI và dây thần kinh số III [21] [24] [25] [26].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về gen và bệnh lí thần kinh ngày nay giả
thiết rằng hội chứng này là hậu quả của sự phát triển lệch lạc các nhân vận
động ở cầu não và não giữa [2] [27] [28] [29] [30].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
Tùy theo mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng của hội chứng xơ
bẩm sinh rất phong phú, đa dạng và phức tạp.
Hội chứng này có tính di truyền, ảnh hưởng về giới nam và nữ là như
nhau. Một vài cây phả hệ lớn đã chỉ ra rằng hội chứng có tính di truyền bản
thể trội [18]. Tuy nhiên, Waardenburg (1924) lại cho rằng tính di truyền bản
thể lặn cũng xuất hiện nhưng ít phổ biến hơn.
Năm 1956, Laughlin đã mô tả các triệu chứng đặc trưng của hội chứng
xuất hiện lúc mới sinh như sau [31]:
- Xơ hóa các cơ vận nhãn
- Xơ hóa bao tenon
- Dính cơ vận nhãn, bao tenon và nhãn cầu
- Giảm tính đàn hồi của kết mạc
- Mất chức năng đưa mắt lên trên và xuống dưới
- Hạn chế chuyển động đưa mắt sang ngang
- Mắt cố định dưới 20-30 độ so với mặt phẳng nằm ngang
- Sụp mi
- Tư thế ngẩng cằm
Năm 1980, Letson đã bổ sung thêm một vài đặc điểm


10

- Bệnh có tính di truyền bản thể trội, xuất hiện ngẫu nhiên
- Thường có kèm lác ngoài và lác trong
- Nhược thị phổ biến, có thể 1 phần do gặp khó khăn trong sử dụng
kính điều trị tật khúc xạ.
Ngoài ra còn có những đặc điểm lâm sàng khác như quy tụ khi cố gắng
nhìn lên trên, phân ly khi cố gắng nhìn xuống dưới. Brodsky và đồng nghiệp
(1989) [32] đã chỉ ra rằng những đặc điểm này là do bất thường phân bố dây
thần kinh.
Theo các nhóm tác giả nghiên cứu Engle EC, Flaherty và Hertel đã
chia những đặc điểm lâm sàng của hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh
được thành 5 nhóm [33] [34] [35] [36]:
Hội chứng xơ hóa toàn thể (generalized fibrosis syndrome): hội chứng
này được đăc trưng bởi sụp mi hai bên và liệt tất cả các cơ vận nhãn, nhất là
cơ thẳng dưới làm cho mắt lác cố định xuống dưới 20-30 độ so với đường
giữa nằm ngang. Do bệnh nhân không thể đưa mắt lên trên được nên thường
phải ngửa cổ để nhìn và duy trì thị giác hai mắt.
Xơ cơ thẳng dưới kèm hẹp khe mi (sụp mi): xơ hóa bẩm sinh cơ thẳng
dưới là một dạng biểu hiện của bệnh ảnh hưởng tới cơ thẳng dưới và có thể có
hoặc không có tổn thương cơ nâng mi. Các cơ vận nhãn khác ít hoặc không bị
ảnh hưởng.
Lác cố định (strabismus fixus): là tình trạng nhãn cầu bị cố định ở một
vị trí lác trong hoặc lác ngoài mà không thể đưa mắt được (cả chủ động và thụ
động). Tuy nhiên chức năng của các cơ thẳng đứng vẫn còn được duy trì.
Hội chứng co rút cơ đứng (vertical retraction syndrome): trong hội
chứng này, các cơ thẳng đứng bị tổn thương trong khi các cơ thẳng ngang vẫn
duy trì chức năng của mình.


11

Xơ hóa cơ vận nhãn một bên kèm theo lõm mắt bẩm sinh và/ hoặc sụp
mi: làm cho nhãn cầu một bên cố định và không cử động được.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu về gen đã cho phép chia
hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh (CFEOM) làm 3 hình thái lâm sàng như
sau [1] [4] [ 30] [37]:
Hình thái 1 (CFEOM1):
Đây là hình thái thường gặp nhất, biểu hiện bằng sụp mi hai bên và cả
hai mắt cố định ở tư thế nhìn xuống và không thể đưa mắt lên trên được với
động tác lệch lạc khi liếc ngang ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra, có thể có
biểu hiện hội chứng chữ A.
Hình thái này là di truyền trội, thường gặp ở châu Âu và Mỹ. Bất
thường về gen nằm ở vùng của nhiễm sắc thể 12 (12p11.2-q12) tương ứng với
đột biến gen KIF21A [3].
Hình thái 2 (CFEOM2):
Biểu hiện lâm sàng là sụp mi hai bên và lác ngoài nhiều với giảm sút
khả năng vận động nhãn cầu ở tất cả các hướng nhất là đưa mắt lên trên hoặc
xuóng dưới.
Hình thái này di truyền lặn, hay gặp ở Iran và các nước Trung Đông.
Bất thường gen nằm ở nhiễm sắc thể 11 (11q13) tương ứng với đột biến gen
ARIX/PHOX2A [38].
Hình thái 3 (CFEOM3):
Hình thái này có biểu hiện lâm sàng đa dạng mà chủ yếu là rối loạn
động tác liếc lên, liếc xuống hơn là liếc ngang.
Hình thái di truyền trội và bệnh có thể biểu hiện một bên. Bất thường
gen nằm ở NST 16 (16p24.2-q24.3) tương ứng với đột biến gen KIF21A [39].


12

Các bệnh lí đi kèm với hội chứng này có thể là loạn thị, nhược thị, rung
giật nhãn cầu, nhãn cầu nhỏ, khuyết mống mắt, thiểu sản gai thị... Các bệnh lí
kèm theo có thể là chậm phát triển tinh thần, tim bẩm sinh, dị dạng răng, gai
đôi cột sống, đa ngón, các bất thường cơ xương.
Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào số lượng các cơ vận nhãn
bị ảnh hưởng, ảnh hưởng một bên hay hai bên. Theo nghiên cứu của Harley
hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh của cơ trực dưới là một dạng thường gặp
nhất [5]. Theo Von Noorden thì cơ trực dưới đơn lẻ hoặc cùng với cùng một
cơ đưa mắt lên trên bị ảnh hưởng, với ít hoặc không bao gồm các cơ vận nhãn
khác [40] [ 41] [42].
Hội chứng xuất hiện ở một bên hoặc hai bên và thường không cân đối.
Vì bệnh nhân không thể đưa mắt lên trên đến đường giữa dẫn đến hình thành
tư thế bù trừ ngẩng cằm (chin-up) nhằm duy trì thị giác hai mắt.
Trường hợp chỉ do cơ trực dưới có thể giống với hạn chế đưa mắt lên
trên do xơ hóa cơ thẳng dưới.
Những bệnh toàn thân và mắt khác đã được ghi chép ở những bệnh
nhân có hội chứng xơ bẩm sinh. Trong các trường hợp trên đều có Marcus
Gunn (jaw-winking) dương tính, khuyết hắc mạc; rung giật nhãn cầu quả lắc
và thiểu sản thị thần kinh hai bên [43]. Trong những bệnh toàn thân, khuyết
(lỗ) vách ngăn tâm thất, dị dạng bàn chân (talipes equinovalgus), liệt dây VII
một bên và dị dạng lệch mặt [16] [ 20].


13

1.2.4. Chẩn đoán xác định
Tiền sử gia đình: có ông bà, bố mẹ hay anh chị em đã có biểu hiện lâm
sàng của hội chứng.
Tiền sử bệnh nhân: biểu hiện bất thường tại mắt và toàn thân xuất hiện
ngay sau khi được sinh ra mà không có yếu tố cơ học tác động.

Dựa vào đặc điểm lâm sàng với những biểu hiện đặc trưng:
- Tư thế đầu - cổ: có lệch đầu, ngửa cằm.
- Hạn chế vận nhãn bẩm sinh ở một hoặc nhiều hướng, có thể một bên
hoặc hai bên, và một cơ vận nhãn (như cơ thẳng dưới) cũng như nhiều hơn
một cơ. Bệnh nhân mắc CFEOM đều là hạn chế đưa mắt lên trên có thể kèm
theo lác trong (hạn chế ra ngoài) hoặc lác ngoài (hạn chế vào trong) dựa vào
test kéo cơ cưỡng bức.
- Lác cố định nhìn xuống dưới do hạn chế đưa mắt lên trên, có thể kèm
theo lác ngoài và lác trong, phụ thuộc vào cơ vận nhãn xơ hóa.
- Sụp mi bẩm sinh một bên hoặc hai bên dựa vào đánh giá độ sụp mi và
chức năng cơ nâng mi.
Xét nghiệm cận lâm sàng: CT sọ não – hốc mắt, MRI hốc mắt và khám
nghiệm di truyền học.
Các dấu hiệu của CFEOM [37] [44] [45] là sự hạn chế vận động của
mắt đi từ hướng hoạt động của cơ vận nhãn bị ảnh hưởng, được chẩn đoán
xác định bằng test kéo cơ cưỡng bức (forced duction test – FDT) [46].
Các trường hợp có test FDT âm tính giúp loại trừ các bệnh tương tự
như nhược cơ, liệt dây thần kinh bẩm sinh thứ ba, hạn chế đưa mắt lên trên –
liệt kép, và liệt vận nhãn ngoại lai tiến triển mạn tính.


14

1.2.5. Chẩn đoán phân biệt
Xơ hóa bẩm sinh của cơ vận nhãn (CFEOM) là một rối loạn hiếm gặp,
bẩm sinh và không tiến triển với nhiều hạn chế cơ vận nhãn. Chẩn đoán và
phân loại của nó được xác định bởi biểu hiện lâm sàng cũng như di truyền
phân tử [30] [44] [45].
Các chẩn đoán phân biệt của CFEOM cần phải được đặt ra với rất
nhiều các bệnh lí rối loạn vận nhãn khác [35] [37] [45] [47]:

+ Hội chứng liệt đưa mắt lên trên là hội chứng được đặc trưng bởi hạn
chế đưa mắt lên trên ở tất cả các hướng nhìn. Khi bệnh nhân nhìn với mắt
không liệt thì mắt liệt bị lác xuống dưới và mi có thể bị sụp xuống. Khi bệnh
nhân nhìn với mắt bị tổn thương thì mắt lành đưa lên trên và hết sụp mi. Bệnh
nhân thường ngửa cằm để nhìn và duy trì thị giác hai mắt.
+ Hội chứng Brown còn gọi là hội chứng bao gân cơ chéo trên. Hội
chứng được đặc trưng bởi rối loạn vận động nhãn cầu do sự bất thường của
gân cơ chéo trên và biểu hiện bằng hạn chế (chủ động và bị động) động tác
đưa mắt lên trên khi liếc mắt vào trong. Vận nhãn lên trên và ra ngoài bình
thường. Test kéo cơ cưỡng bức (đưa nhãn cầu lên trên vào trong) bị hạn chế.
Nguyên nhân do tổn thương hoặc viêm xơ dính của gân cơ chéo trên hoặc ở
ròng rọc cơ, dẫn đến hạn chế.
+ Hội chứng Duane: nguyên nhân thường do xơ hóa cơ thẳng ngoài
hoặc đồng thời co cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài. Dấu hiệu mắt kèm theo
là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt
vào trong hốc mắt khi đưa vào trong
+ Bệnh nhược cơ gây nên nhược cơ vận nhãn thường ở giai đoạn đầu
tiên của bệnh, biểu hiện đơn độc một mắt nhưng thường kèm theo triệu chứng
toàn thân với các biểu hiện bất thường ở hệ cơ xương và một số cơ quan khác.


15

+ Liệt vận nhãn ngoại lai tiến triển (CPEO): thường ở trẻ em, sụp mi
rồi tiến triển dần dần tới các cơ vận nhãn ngoại lai khác ở cả 2 mắt và cuối
cùng là liệt hoàn toàn 2 mắt bao gồm cả mi mắt.
+ Kẹt cơ do vỡ sàn hốc mắt: có nguyên nhân do chấn thương dẫn đến
HCVN mà chủ yếu là hạn chế cơ trực dưới.
1.3. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG XƠ CƠ VẬN NHÃN BẨM SINH
1.3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nội khoa bao gồm chỉnh các tật khúc xạ, điều trị nhược thị nếu
có nhằm đạt thị lực tối ưu và cải thiện tư thế đầu – cổ.
Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích điều chỉnh thẳng trục nhãn cầu và
cải thiện tư thế bù trừ của đầu cổ hay giảm độ sụp mi cũng như mở rộng biên
độ thị giác hai mắt. Chỉ định điều trị tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể
cũng như tùy thuộc vào mức độ xơ hóa nhiều ít của các cơ vận nhãn [1] [28]
[30] [41].
Do bệnh nhân không có dấu hiệu Bell nên khi tiến hành phẫu thuật treo
cơ trán chỉ nâng mi trên đến bờ trên của đồng tử để tránh các biến chứng hở
mi gây ra [48]. Phẫu thuật này nên tiến hành sau phẫu thuật lác và có nguy cơ
biến chứng hở mi rất cao.
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể
và khả năng, trình độ cũng như sở thích của từng phẫu thuật viên mà có các
phương pháp khác nhau [45] [49].
1.3.3. Phương pháp phẫu thuật
Nếu bệnh nhân có lác đứng dưới hay lác ngoài thì có thể lùi cơ thẳng
dưới hay cơ thẳng ngoài hoặc thậm chí có thể cắt buông cơ. Khi lùi cơ cần


16

chú ý kiểm tra mức độ lùi cơ theo test kéo cơ cưỡng bức (FDT) lùi cơ đến khi
hết co cứng. Tuy nhiên việc cải thiện khả năng đưa mắt lên trên làm tăng độ
sụp mi của bệnh nhân [50] [51] [52].
1.3.3.1. Phẫu thuật làm yếu cơ vận nhãn
Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau, phẫu thuật
này có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [53].

Hình 1.2. Kỹ thuật lùi cơ

Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: trong phẫu thuật này đầu cơ không được
khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ
khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu
sau mổ.
Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo, thường phối hợp với
lùi cơ, được chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại
tâm hay nhược thị nặng.
Phẫu thuật cắt zíc zắc thân cơ: sau khi móc cơ thì dùng kẹp cặp cách
chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và
dưới chỗ bám 5mm một đường vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia.


17

Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không cần khâu lại, thường
dùng cho cơ chéo bé.
Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được treo vào củng mạc bằng một
vong quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi ra phía sau.
1.3.3.2. Phẫu thuật điều trị sụp mi
Theo lý thuyết thì dựa vào mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi
trên để có thể lựa chon một trong hai phương pháp phẫu thuật sụp mi là rút
ngắn cơ nâng mi hoặc phương pháp treo mi trên vào cơ trán, tuy nhiên do các
đặc điểm của hạn chế vận nhãn trong bệnh này phương pháp treo cơ trán được
lựa chọn [48] [49] [50] [54].
Phương pháp treo cơ trán: treo cơ nâng mi trên đến gần cơ trán để cải
thiện mức độ sụp mi, được chỉ định cho những trường hợp chức năng cơ nâng
mi trên yếu kém.
Phẫu thuật treo cơ trán có thể tiến hành sau phẫu thuật lác nhưng nguy
cơ biến chứng hở mi rất cao do bệnh nhân không có dấu hiệu Bell. Do đó, khi

tiến hành phẫu thuật nâng mi chỉ nên nâng mi trên đến bờ trên của đồng tử để
tránh các biến chứng do hở mi gây ra.
Richard Collin cho rằng mổ sụp mi đạt được kết quả lý tưởng nhất là
sau phẫu thuật lác vài tháng bởi vì sau quá trình phẫu thuật các cơ vận nhãn
thì vị trí mi trên của mắt có thể bị ảnh hưởng. Tác giả thấy trẻ nhỏ có nguy cơ
nhược thị cao nên cần tiến hành phẫu thuật sụp mi trước khi mổ lác [54].
Ngoài những phương pháp trên : Sử dụng cơ trực trên thay thế hoạt
động của cơ nâng mi: nối cơ trực trên vào sụn mi [55] hay sử dụng cơ trán hỗ
trợ cơ nâng mi trên.


18

Phương pháp treo cơ trán có thể sử dụng nhiều nguyên liệu khác nhau
như dùng nguyên liệu tự thân (vạt da mi, cân cơ đùi, cân cơ thái dương ...)
hoặc nguyên liệu tổng hợp (chỉ catgut, chỉ mersilene 4/0, chỉ Gortex...).
Theo Richard Collin đã có nghiên cứu báo cáo 7 bệnh nhân bị hội
chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh đã tiến hành mổ sụp mi thành công bằng
phương pháp Crawford sử dụng nguyên liệu tự thân là cân cơ đùi vào năm
1994 [54]. Ngày nay, phương pháp treo cơ trán được cải tiến trong sử dụng
nguyên liệu tổng hợp như chỉ mersilene hay chỉ catgut [34].
1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật: chảy máu, tụt cơ, rách kết
mạc, thủng củng mạc, xuất huyết kết mạc, và các biến chứng khác: phản xạ
mắt tim, tím tái khi gây mê, trào ngược ...
Các biến chứng sau phẫu thuật: hở vết mổ, nhiễm trùng, u hạt kết mạc,
chỉnh non hay chỉnh già, kích thích chỉ vết treo cơ trán, tuột chỉ, hở mi, viêm
giác mạc, sẹo giác mạc.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG XƠ BẨM SINH
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, năm 2012 tác giả Đỗ Quang Ngọc [56] đã nghiên cứu về
đặc điểm của hội chứng lác bẩm sinh. Tác giả nghiên cứu 147 bệnh nhân có
lác bẩm sinh thì có 25 BN được chẩn đoán mắc hội chứng xơ hóa cơ vận nhãn
bẩm sinh (CFEOM) chiếm 17,01%. Trong đó, 24% có sự di truyền trong gia
đình. Tỉ lệ nam và nữ là 1:1, sự khác biệt giới tính không có ý nghĩa thống kê.
Độ tuổi đến khám của CFEOM cũng từ 6 – 15 tuổi chiếm 52% tổng số BN.


19

Tất cả bệnh nhân đều hạn chế vận nhãn dù mức độ là khác nhau, mức
độ hạn chế trung bình và nặng chiếm 92%. Độ lác tư thế nguyên phát 32%,
không lác và lác > 20-30PD là 28%. Tư thế lệch đầu-cổ, ngửa cằm là 76%.
Ngoài ra, cũng đã có những trường hợp bệnh được phát hiện và điều trị
nhưng chưa có nghiên cứu nào được thông báo.
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Một trong những báo cáo sớm nhất về CFEOM là của Baumgarten
(1840) nhưng năm 1879, Heuck [15] mới đưa ra bằng chứng về di truyền của
bệnh. Dù đặc điểm lâm sàng đã được miêu tả rất sớm nhưng đến năm 1950,
Brown [16] mới đặt tên hội chứng xơ này và từ đó mới có những nghiên cứu
phân loại các đặc điểm lâm sàng liên quan.
Từ những năm cuối của thế kỉ XIX, các tác giả đã đưa ra một vài
trường hợp mô tả thêm đặc điểm lâm sàng và những phương pháp cận lâm
sàng để có thể hiểu rõ nguyên nhân hình thành hội chứng ngay từ khi mới
sinh ra như tác giả Khodadoust và von Nooden [21], tác giả A. Scoot and
A.H.Wang, 2006 [57]. Trong những năm gần đây, nghiên cứu về gen của hội
chứng xơ bẩm sinh đã phát triển đáng kể. Các nhà khoa học bệnh viện Trẻ em
Boston như nhóm tác giả Engle EC và cộng sự, 1995 [58] đã tìm ra được bản
đồ gen của 2 đoạn gen là p11.2 và q12 trên nhiễm sắc thể số 12.
Ba đoạn gen qui định hội chứng xơ hóa được tìm thấy trên gen

CFEOM1-3 [27] [28] [59] [60] là một bước tiến vượt bậc, đóng góp quan
trọng vào việc chẩn đoán xác định và điều trị hội chứng này. Năm 2000,
Traboulsi El [61], đưa ra bằng chứng của sự không đồng nhất về di truyền lặn
trong nhiễm sắc thể thường của hội chứng CFEOM.
CFEOM 2 được mô tả trong các gia đình Ả-rập Sau-di, từng BN có
biểu hiện sụp mi, hạn chế vận nhãn ngoài và tìm thấy gen gây bệnh nằm trên


20

NST thường 11q13, cũng như NST thường CFEOM1 chi phối và CFEOM3
locus trên NST 16q24 .
Theo Demer JL, 2005 [22] cho rằng nguyên nhân gây ra hội chứng
CFEOM kinh điển được là do nguồn gốc bệnh lý các cơ vận nhãn, các nghiên
cứu gần đây lại cho thấy đây là kết quả của sự kết hợp bệnh lý thần kinh và
bệnh lý của các cơ vận nhãn. Kết quả chụp MRI có sự teo của các cơ tham gia
đưa mắt lên trên, tất cả các cơ vận nhãn và sự thiểu năng hoặc vắng mặt của
sự chi phối các dây thần kinh đến các cơ vận nhãn [23].
Những phát hiện này cho thấy bệnh do nguyên nhân thần kinh là chính,
với bệnh cơ thứ phát là do sự phân bố bất thường từ thiểu sản hoặc thậm chí
vắng mặt của các nhân thần kinh vận động và nhân thần kinh ròng rọc.
Nhiều kiến thức học được từ di truyền phân tử cũng đã củng cố giả
thuyết cho rằng CFEOM là kết quả từ sự phân bố lệch lạc của các các dây
thần kinh vận nhãn chi phối cơ vận nhãn, dây thần kinh ròng rọc hoặc cả hai
[62]. Và điều này được chứng minh bởi các công trình nghiên cứu qua chụp
cộng hưởng từ sọ não – hốc mắt (MRI).
Bên cạnh chẩn đoán lâm sàng, phẫu thuật điều trị CFEOM luôn là sự
thách thức với các bác sỹ nhãn khoa. Houtman (1986) [63] điều trị 13 BN bị
CFEOM bằng phương pháp lùi cơ thẳng dưới, thì hai tiến hành treo cơ trán,
đạt kết quả tốt tương đối cao. Boergen (1989) đã báo cáo một số lượng lớn

các BN mắc CFEOM được điều trị bằng phẫu thuật cho kết quả tốt. Tác giả
Ferrer, 1996 [55] đề xuất giải pháp lùi cơ tối đa ở ngay lần phẫu thuật đầu tiên
(9-10mm) của cơ thẳng dưới, vá kết mạc và kết quả sau mổ khá khả quan.
Tác giả Adriano Magli, 2003[4] đã tiến hành phẫu thuật 8 thành viên
trong 10 thành viên của 3 thế hệ gia đình người Ý. Tất cả 8 BN đều được tiến
hành lùi cơ thẳng dưới, kết hợp phẫu thuật treo cơ trán, dẫn đến toàn bộ đều


21

cải thiện tư thế đầu - cổ, kết quả phẫu thuật lác tốt có 6 BN, chiếm 75%, phẫu
thuật sụp mi đạt kết quả tốt là 85,7%, không ghi nhận ca nào có biến chứng
khô hay sẹo giác mạc, hở mi do sau mổ được chăm sóc cẩn thận sau 6 tháng
phẫu thuật sụp mi.
Theo Li-Chen Wei và cộng sự, 2005 [64], trong một nghiên cứu hồi
cứu 9 bệnh nhân mắc CFEOM, 61% sau phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới có độ
lác sau mổ cải thiện <10PD (50) và 33% (3BN) có dấu hiệu hở củng mạc.
Imtiaz Chaudhry, 2008 [65] đã nghiên cứu điều trị treo cơ trán cho 33
bệnh nhân, lùi trực ngoài 24 bệnh nhân, lùi trực trong 10 bệnh nhân, lùi trực
trên 10 bệnh nhân và lùi trực dưới 14 bệnh nhân kết quả cải thiện được tư thế
ngửa cằm và cải thiện vận nhãn đứng cũng như dấu hiệu Bell. Tuy nhiên biến
chứng viêm kết mạc do hở mi gặp 13 bệnh nhân (39,4%), loét giác mạc do vi
khuẩn gặp 5 trường hợp (15,2%), viêm tổ chức hốc mắt gặp 3 trường hợp, 7
trường hợp phải treo cơ trán lần 2, và 7 mắt phải sửa lại nếp mí, hở chỉ 3 mắt,
sửa lại sẹo sau treo mi bằng cân cơ đùi. Năm 2011, Murillo – Correa CE và
cộng sự [53] đã báo cáo nghiên cứu một trường hợp cấy ghép một tấm silicon
ở sàn hốc mắt nhằm cải thiện độ lác dưới của hội chứng này.
Một nghiên cứu hồi cứu của Hatem A Tawfik, 2013 [66] trên 8 bệnh
nhân có lác dưới bẩm sinh và sụp mi, phẫu thuật lác lùi cơ trực dưới tối đa
12mm bằng phương pháp điều chỉnh chỉ và treo cơ trán. Kết quả phẫu thuật

lác đạt 80% mắt trở về vị trí cân bằng và phẫu thuật sụp mi tốt đạt 80%.
E. Curhum và cộng sự, 2014 [67], nghiên cứu hồi cứu trên 52 bệnh
nhân mắc hội chứng CFEOM từ năm 1993 đến 2014, kết quả phẫu thuật lác
tốt đạt 37,2%, kết quả trung bình có 18 bệnh nhân (35,3%), 14 bệnh nhân
(22,5%) có kết quả kém.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bị hội chứng xơ bẩm
sinh đã điều trị tại Khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 1
năm 2008 đến tháng 9 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân mắc hội chứng xơ cơ vận nhãn bẩm sinh đã điều trị có hồ
sơ lưu tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung ương
- Đủ sức khỏe để cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị liệt vận nhãn.
- Bệnh nhân bị xơ cơ vận nhãn mắc phải.
- Bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn do mắc phải, do chấn thương.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu, mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức :

n = Z (21−α / 2 )

p(1 − p)
d2

Trong đó:
Hệ số tin cậy

Z (21−α / 2 )

= 1,96 khi α = 0,05

p là tỷ lệ bệnh gặp trong quần thể (p=0.05)
d khoảng sai lệch giữa tỉ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỉ lệ ở quần
thể (với d = 0,08)


23

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là n = 29 bệnh nhân.
- Cách chọn mẫu: Chọn liên tục các BN có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ
BN đầu tiên cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt
trung ương từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2014.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen, thị lực vòng hở Landolt, bảng thị lực hình.
- Hộp thử kính
- Máy soi đáy mắt trực tiếp
- Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc tự động.
- Máy sinh hiển vi
- Một số thuốc giãn đồng tử, liệt điều tiết: atropine 0,5%; cyclogyl 1%

- Máy chụp ảnh
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu.
- Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu
chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân khám lại.
- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Điền các thông tin cần đánh giá vào bệnh án nghiên cứu
- Xử lý số liệu


24

2.2.4.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Phần hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc,
- Phần khám lâm sàng: ghi nhận các kết quả khám trước khi phẫu thuật
+ Thị lực
+ Khúc xạ
+ Độ lác
+ Mức độ hạn chế vận nhãn
+ Độ sụp mi
+ Tư thế đầu – cổ
+ Phương pháp điều trị lác, điều trị sụp mi
+ Kết quả điều trị lác, sụp mi
+ Tình trạng nhãn cầu
+ Tiền sử gia đình, tiền sử bản thân
2.2.4.2. Tiến hành khám bệnh nhân

 Khám chức năng
- Khám thị lực: đo từng mắt thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần. Với trẻ
chưa biết nói có thể thử với phản xạ nhìn theo vật, trẻ nhỏ có thể dùng bảng
thị lực hình, trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể thử bằng bảng chữ cái hoặc vòng hở
Landolt.
- Đo khúc xạ máy tự động và soi bóng đồng tử có liệt điều tiết xem có tật
khúc xạ không.
 Khám lác và hạn chế
Đo độ lác bằng phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên
đồng tử) và đo độ lác đứng bằng lăng kính.


25

00

150

300

450

Hình 2.1. Đánh giá độ lác bằng nghiệm pháp Hischberg
Nguồn:
Lác trong 450

20PD

40PD

Hình 2.2. Đánh giá độ lác bằng nghiệm pháp lăng kính
Nguồn: