SO SÁNH tác DỤNG dự PHÒNG nôn và BUỒN nôn SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI của ONDANSETRON kết hợp DEXAMETHASONE với METOCLOPRAMIDE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN HIỆP

so s¸nh t¸c dông dù phßng n«n vµ buån
n«n sau g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai
cña ondansetron kÕt hîp dexamethasone
víi metoclopramide

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN HIỆP

so s¸nh t¸c dông dù phßng n«n vµ buån
n«n sau g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai
cña ondansetron kÕt hîp dexamethasone
víi metoclopramide
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ASA

: American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ

BMI

: Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

BN

: Bệnh nhân

CO2

: Carbon dioxide: Khí CO2

Cs

: Cộng sự

CTZ

: Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học

FiO2

: Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào

HA

: Huyếtáp

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
NBNSM : Nôn buồn nôn saumổ
NC

: Nghiên cứu

N20

: Nitrơ oxide: Khí nitơ oxit

NKQ

: Nội khí quản

SpO2

: Peripheral capillary oxygensaturation: độ bão hòa oxy máu ngoại vi

5-HT3

:5-hydroxytryptamine-3


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN
SAU MỔ............................................................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu vòng phản xạ nôn.................................................................................3
1.1.2. Sinh lý buồn nôn và nôn........................................................................................5
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ...........8
1.2.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân.................................................................8
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến mổ................................................................................9
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến gây mê.......................................................................9
1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ.....10
1.4. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ..................11
1.4.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ............................................................11
1.4.2. Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ.........13
1.5. DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON,
DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE.....................................................15
1.5.1. Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron............................................15
1.5.3. Dược lý và cơ chế và tác dụng của Metoclopramide..............................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................26
2.2 Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................26

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................26
2.2.2.Địa điểm, thời gian nghiên cứu..........................................................................26
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................................27


2.2.4.Chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên.....................................................................27
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................28
2.2.6.Các tiêu chí đánh giá..............................................................................................29
2.2.7.Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu.......................30
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................................32
2.2.9.Xử lý số liệu................................................................................................................33
2.2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................................................34
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ..........................................34
3.1.2. ASA, nghề nghiệp, mức độ vô cảm................................................................35
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN...................36
3.2.1. Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố
nguy cơ Apfel:.......................................................................................................................36
3.2.2. Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn.............................................................37
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................38
3.3.1. Thay đổi tuần hoàn.................................................................................................38
3.3.2.Thay đổi hô hấp........................................................................................................39
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác..........................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................40
4.1. Dự kiến bàn luận kết quả điều trị dự phòng NBNSM sau GTTS để mổ lấy thai
của hai phương pháp ondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide.....40
4.2. Dự kiến bàn luận một số tác dụng cả hai nhóm thuốc trên..............................40
4.3. Dự kiến kết luận..................................................................................................................40
4.4. Dự kiến khuyến nghị.........................................................................................................40

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các yếu tố nguy cơ đối với nôn, buồn nôn sau mổ ở người lớn.....12

Bảng 1.2.

Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản NBNSM...................13

Bảng 1.3.

Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ NBNS....................................14

Bảng 1.4.

Dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ...................14

Bảng 1.5.

Phân loại các tác dụng không mong muốn......................................24

Bảng 2.1.

Chất lượng giảm đau cho mổ..........................................................31

Bảng 2.2.

Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................32

Bảng 3.1.

Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ của bệnh nhân........34

Bảng 3.2.

ASA, nghề nghiệp và mức độ vô cảm.............................................35

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân hai nhóm theo thang điểm Apfel......................36

Bảng 3.4.

Tổng Tỷ lệ(%) BN NBNSM theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel
.........................................................................................................36

Bảng 3.5.

Tỷ lệ(%) số bệnh nhân nôn, buồn nôn 24 giờ sau mổ.....................37

Bảng 3.6.

Số lần nôn, buồn nôn trung bình/ 1 BN có nôn, buồn nôn sau mổ 24h
.........................................................................................................37

Bảng 3.7.

Mức độ nôn, buồn nôn tại các thời điểm H1, H2 – H3 sau mổ.......37

Bảng 3.8.

Mức độ nôn, buồn nôn tại các thời điểm H4 – H12, H13 – H24
sau mổ.............................................................................................38


DANH SÁCH BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thay đổi tuần hoàn qua các thời điểm nghiên cứu........................38
Biểu đồ 3.2. Thay đổi hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu.............................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ.....................................4

Hình 1.2.

Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn...............................................6

Hình 1.3.

Công thức hóa học của Ondansetron............................................15

Hình1.4.

Công thức hóa học của Dexamethasone.......................................16

Hinh1.5.

Công thức hóa học của Metoclopramide......................................22

Hình 2.1.

Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu.............................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với những tiến bộ khoa học và trình độ tay nghề, trên thế
giới cũng như tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai được
áp dụng phổ biến đã đem lại rất nhiều lợi ích và giảm được biến chứng cho mẹ
và con trong các trường hợp rau bong non, rau tiền đạo, vết mổ đẻ cũ. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều biến chứng sau mổ đẻ lấy thai như: chảy máu, bục vết mổ, suy
thở..mà trong đó nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là một trong những phiền
nạn chính mà hầu hết các sản phụ sẽ trải qua ở một mức độ nhất định sau mổ.
Tỉ lệ BNNSM theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% và lên
đến 70- 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn sau
mổ[1],[2]Buồn nôn và nôn sau mổ GTTS để mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao khoảng
56% sau mổ[3],[4]
Nôn có thể gây bục vết mổ, mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi
phục[5]. Đặc biệt có thể ảnh hưởng đến tính mạng cho sản phụ vì hầu hết các
sản phụ có dạ dày đầy do đó làm tăng nguy cơ trào ngược vào phổi gây suy hô
hấp nhanh chóng, kéo dài thời gian hồi tỉnh,thời gian nằm viện, tạo ra những
động thái tiêu cực giữa người nhà và nhân viên y tế.
Do vậy dự phòng NBNSM ngày càng được quan tâm trong thời gian gần
đây.Trên thế giới cũng đã có nghiên cứu về dự phòng nôn và buồn nôn sau
GTTS để mổ lấy thai[6],[7],[8], [9].. Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên

cứu dự phòng NBNSM của dexamethason đơn thuần hoặc phối hợp ondasetron
sau gây tê tủy sống để mổlấy thai[10], sau mổ chi dưới, hay của ondansetron sau
mổ tuyến giáp, hay sau mổ tai mũi họng[11], sau cắt túi mật nội
soi[12].Vàchúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về việc sử dụng Dexamethason,
Odansetron hoặc Metoclopramid để dự phòng NBNSM lấy thai.


2

Ondansetron là một chất đối kháng chọn lọc đối với thụ thể 5hydroxytryptamine 3 và rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa và điều trị buồn nôn
và nôn do hóa trị liệu, trong và sau mổ.[13] Thuốc này làm giảm buồn nôn và
nôn khi sinh mổ nhưng nó không thể kiểm soát hoàn toàn.
Dexamethasone được báo cáo là một loại thuốc chống viêm và chống
viêm mạnh mẽ có thể kiểm soát hoàn toàn buồn nôn và nôn,Cơ chế tác dụng
chống nôn của dexamethasone chưa hoàn toàn được biết đến, nhưng người ta
cho rằng tác dụng của nó xảy ra thông qua ức chế tuyến tiền liệt và tạo ra tính
năng chống viêm và giảm lượng opioid bên trong.
Metoclopramide, một chất kích thích thụ thể dopamine và serotonin, đã
được phát hiện gần 40 năm trước[14].[15]..Các nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về
hiệu quả của metoclopramide trong phòng ngừa của PONV đã được xuất bản
vào những năm 1966. Metoclopramide vẫn được sử dụng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng.
Tuy nhiên, liều đáp ứng của metoclopramide trong phòng ngừa PONV chưa
được xác định.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “ So sánh tác dụng dự
phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai củaondansetron
kết hợp dexamethasone với metoclopramide” với hai mục tiêu:
1.

So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống

để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethason với
metoclopramid.
2.

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm

thuốc trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN
SAU MỔ
1.1.1. Giải phẫu vòng phản xạ nôn
Nôn được định nghĩa là việc bài xuất mạnh các thành phần từ dạ dày ruột
ra khỏi miệng. Ngay trước khi nôn là các hiện tượng thở nhanh, tiết nước bọt
nhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt và nhịp tim có thể nhanh hoặc
không đều, tất cả đều là dấu hiệu của sự kích thích hệ thần kinh tự động.
Như bất kỳ một phản xạ nào cũng phải có đường dẫn truyền hướng tâm,
trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm của nó. Mô tả giải phẫu của vòng
phản xạ nôn bao gồm: (1) Trung tâm nôn, (2) Vùng nhận cảm hoá học, (3) Các
đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm[16].
1.1.1.1.Trung tâm nôn
Trung tâm nôn nằm ở trám hành tủy và nhận các xung động hướng tâm từ
một số lớn các nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, các tạng, tim, thận, thần
kinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng và vỏ não. Nó chứa các receptor
muscarinic (M3) và histamin(H1).

Các sợi thần kinh hướng tâm của thần kinh phế vị có hai loại thụ thể đó là
thụ thể cơ học và thụ thể hóa học. Thụ thể cơ học nằm ở cơ trơn ruột, bị kích
thích bởi sự co thắt của ruột hoặc căng thành ruột hoặc các thao tác mổ. Thụ thể
hóa học nằm ở lớp niêm mạc của ruột và nó bị kích thích bởi các hóa chất độc
hại. Trung tâm nôn truyền các xung động thần kinh ly tâm qua các dây thần kinh
số V, VII, IX, X, XII, thần kinh cơ thành bụng và thần kinh hoành để gây nôn.
Trung tâm nôn cũng kết nối với bó nhân đơn độc và vùng nhận cảm hóa học.


4

1.1.1.2. Vùng nhận cảm hoá học (Chemoreceptor Trigger Zone; CTZ)[17]
Dòng dịch
não tuỷ

Trung tâm nôn

Não thất tư

CTZ

Nhân bó đơn độc

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ
Vùng nhận cảm hóa học nằm ở sàn não thất IV, được Borison và Wang
tìm thấy năm 1950. CTZ là một vùng giàu mạch máu, tế bào nội mô có tính
thấm duy nhất ở hệ thần kinh trung ương, không có hàng rào mạch máu não. Do
đó, CTZ có thể bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích hóa học từ dịch não tủy hoặc
máu, nhưng không bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích điện. Hóa mô miễn dịch
cho thấy những phần trung tâm của cấu trúc liên quan đến phản ứng nôn chứa

nhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1, serotonin (5-hydroxytryptamin, 5HT), muscarinic, opioid và neurokinin-1. Ức chế những ổ cảm thụ này có thể dự
phòng đượcnôn.
1.1.1.3. Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm
Trung tâm nôn chỉ được kích thích bằng các xung động hướng tâm được
phát sinh từ nhiều bộ phận của cơ thể, nó không bị kích thích trực tiếp bởi các
chất gây nôn có trong dòng máu lưu hành đến. Các kích thích có hiệu quả để tạo
ra xung động hướng tâm là: Kích thích xúc giác vào thành sau họng, sự căng
quá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương thận, bàng quang
hoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ, vận động cơ thể theo quỹ đạo xoay vòng hoặc
bất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ và tác nhân gây đau với nhiều


5

thể loại khác nhau.
Có hai con đường chung để các chất gây nôn hoặc các chất hóa học trong
dịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn. Con đường đầu tiên là thông qua vùng
nhận cảm hoá học ở sàn não thất thứ tư. Sự kích thích khu vực này bằng các chất
gây nôn có trong máu hoặc dịch não tủy gây ra hiện tượng nôn. Con đường thứ
hai xuất phát từ nhiều dây thần kinh hướng tâm khác nhau, đặc biệt là từ đường
ruột, được kích hoạt bởi các thuốc hoặc chất độc. Các đường hướng tâm này đã
được nghiên cứu và phân chia rõ ràng bằng cách sử dụng các kích thích khác
nhau từ các bộ phận cơ quan khácnhau.
Có nhiều đường ly tâm khác nhau của các phản xạ nôn, bao gồm cả con
đường bản thể và nội tạng. Chúng giúp cho việc mô tả cơ chế của hiện tượng
nôn được rõ ràng hơn và mô tả giải phẫu chi tiết của một số cấu trúc quan trọng
có liên quan khác.
1.1.2. Sinh lý buồn nôn và nôn
Nôn là hiện tượng bài xuất của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ dày
ruột khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, căng phồng quá

mức. Xung động được dẫn truyền theo dây hướng tâm đi vào trung tâm nôn
nằm ở hành não tương đương với nhân vận động của dây thần kinh phế vị. Tại
đây, xung động gây nôn thực sự được truyền qua các dây thần kinh sọ V, VII,
IX,X,XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy
sống tới cơ hoành và thành bụng gây ra phản xạnôn.
1.1.2.1. Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Phản nhu động là biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống
tiêu hóa thường xuất hiện vài phút trước khi nôn. Hiện tượng này lan nhanh
trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2 3cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruột non lên tá
tràng và dạ dày trong vòng từ 3 - 5 phút. Sau đó, khi các thành phần phía trên
ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng, bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích


6

thích báo trước hiện tượng nôn thực sự.

Hình 1.2. Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn[18]
1.1.2.2. Cơ chế của hiện tượng nôn
Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn được thành lập,
thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu, (2) nâng xương móng và thanh quản để kéo
cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng để
đóng lỗ mũi sau. Sau đó, cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với co tất cả
các co thành bụng. Hiện tượng épở dạ dày làm áp lực trong lòng dạ dày tăng
cao. Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phép đẩy các thành phần
trong dạ dày ra ngoài qua thực quản.
Vậy, hiện tượng nôn là do co các cơ thành bụng cùng với mở cơ thắt tâm
vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài.
1.1.2.3. Vùng nhận cảm hoáhọc

7

Nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, nôn cũng
có thể do xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong trung tâm nhận cảm hóa học. Kích
thích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn, khi sử dụng các thuốc như
apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích vùng này
và gây nôn. Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này nhưng không ngừng
nôndo các tác nhân ở ống tiêu hóa.
1.1.2.4. Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây nôn.
Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn. Người ta
chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác, nhưng có thể là
xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan đến vùng receptor
hóahọc.
1.1.2.5. Hiên tượng buồn nôn
Những nguời có kinh nghiệm về cảm giác buồn nôn biết rằng thường
có triệu chứng báo trước nôn. Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não
(liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn hay là một phần của trung tâm nôn) đánh
thức các tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo
trước cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng nhất định của
trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn.
1.1.2.6. Vai trò của các chất trung gian hóahọc
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não.
Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt
hóa trung tâm nôn qua dây thần kinh phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và duới
nhóm receptor khác nhau. Trong đó có chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay

8

5-HT(5-hydroxytryptamin) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố
đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch
máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có thể là cơ
chế của các thuốc chống nôn. Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ
thống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học,
cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu các
receptor dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioid.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ
1.2.1. Các yếu tố liên quan đến bệnhnhân
1.2.1.1. Giới tính
Yếu tố nữ giới từ năm dậy thì trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh
nhất ở tất cả các nghiên cứu trên người lớn, chưa có một nghiên cứu nào mâu
thuẫn với điều này. Tất cả các hệ thống bảng tính điểm nguy cơ NBNSM ở
người lớn đều bao gồm yếu tố là nữ giới. Nữ giới là yếu tố mạnh nhất gia tăng
nguy cơ NBNSM với tỷ suất chênh lệch (OR) =3, qua đó cho thấy tỷ lệ NBNSM
của nữ giới tăng gấp ba lần so với nam giới[19].
1.2.1.2. Không hút thuốc lá
Nhiều nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng người hút thuốc ít nhạy
cảm với NBNSM hơn người không hút thuốc [20]. Cơ chế đặc hiệu cơ bản của
hiệu ứng thuốc lá là không rõ. Một trong những lý thuyết phổ biến nhất là các
hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá tạo nên cảm ứng
mencytochromeP450,do đó tăng sự đào thải thuốc mê dễ bay hơi, giảm tác dụng
phụ của thuốc gây nghiện. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít bằng chứng ủng hộ lý
thuyết này[21],[19].
Hầu hết các hệ thống đánh giá nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạng
không hút thuốc như là một yếu tố nguy cơ.
1.2.1.3.Tuổi

9

Nhiều nghiên cứu điều tra cũng đã đồng nhất yếu tố trẻ sau vị thành niên và
đến năm trưởng thành là yếu tố nguy cơ độc lập.Trẻ em nguy cơ NBNSM tăng
gấp hai lần so với người lớn. Tần suất buồn nôn và nôn cao nhất ở trẻ em lứa
tuổi trước dậy thì[21].
Đối với người trưởng thành thì nguy cơ NBNSM giảm trên 10% cho mỗi
thập niên tuổi [21].
1.2.1.4. Các yếu tố khác
Các yếu tố khác có thể là nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạng ASA, tiền
sử đau đầu Migrain, thể trạng béo phì. Những bệnh nhân béo phì khi gây mê
những thuốc mê tan trong mỡ sẽ tích tụ trong mô mỡ, sau đó sẽ được giải phóng
gây nên kéo dài tác dụng phụ bao gồm NBNSM.
Giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt, vào thời điểm tuần thứ ba và thứ
tư của chu kỳ sẽ gia tăng buồn nôn và nôn [21].
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến mổ
1.2.2.1. Thời gian mổ
Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo có mối liên hệ giữa thời gian gây
mê và BNNSPT. Sinclair và cộng sự [69] xác định rằng, với mỗi 30 phút tăng
thời gian gây mê, sẽ tăng 60% nguy cơ BNNSPT. Do đó, nguy cơ cơ bản tăng
10% lên 16% sau 30 phút gây mê. Koivuranta và cộng sự[22] thấy rằng với thời
gian mổ hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến BNNSPT
1.2.2.2. Loại mổ
Một số loại mổ có thể xem là các yếu tố nguy cơ BNNSPT bao gồm mổ:
Nội soi, tiêu hoá, thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, tai - mũi họng, tuyến vú và mổ thẩm mỹ[23], [24],[25].
Đau ở vết mổ và các thao tác mổ gây ra mức độ đau từ trung bình đến
nặng làm gia tăng nguy cơ BNNSPT.

10

1.2.3.Các yếu tố liên quan đến gây mê
1.2.3.1. Sử dụng thuốc opioid trong và sau mổ
Thuốc giảm đau opioid được sử dụng sau nhiều loại mổ. Về lý thuyết,
thuốc giảm đau opioid gây buồn nôn và nôn bằng cách kích thích vùng nhận
cảm hóa học, làm chậm sự vận động của dạ dày ruột và kéo dài thời gian làm
rỗng dạ dày. Nghiên cứu của Tramer và cộng sự [26][ cho thấy khoảng 50%
bệnh nhân sử dụng opioid để giảm đau bị BNNSPT. Khi sử dụng thuốc opioid
với liều giảm đau đều có thể gây BNNSPT. Ngoài ra, cơ chế gây nôn của opioid
là do nhạy cảm hóa cơ quan tiền đình với thay đổi chuyển động, giảm như động
dạ dày ruột và opioid có thể làm tăng cường sự giải phóng serotonin ở ruột non.
1.2.3.2. Bồi phụ nước và điện giải chu phẫu
Đối với các loại mổ nhỏ, nếu truyền một thể tích lớn các dung dịch tinh
thể trong mổ có thể làm giảm BNNSPT trong 24 giờ đầu sau mổ. Các nghiên
cứu về BNNSPT cho thấy: Nếu truyền dịch thể tích lớn 30 ml/kg so với truyền
10 ml/kg trong mổ thì tỷ lệ BNNSPT giảm từ 54% xuống 22%[18], [27].
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
Những năm qua song song với sự phát triển của phẩu thuật nội soi, ngành
GMHS cũng phát triển mạnh mẽ. Đễ tránh những biến chứng nguy hiểm có
thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã và đang tìm và loại trừ những nguyên nhân
gây NBNSM.
Cùng với sự ra đời của N 20 một thuốc mê đường hô hấp thì tỷ lệ NBNSM
tăng cao có khi tới 100%. Tất cả các tác giả đều thấy rằnggiảm tỷ lệ khí N 20
trong khí thở vào khi gây mê thì sẽ giảm đáng kể tỷ lệ NBNSM hoặc Halothan
gây NBNSM nhiều hơn so với Isofluran[28] chính vì vậy phòng NBNSM đã đặt
ra có tính cấp thiết.
Năm 1992, Watcha MF và White PF[29] đã nghiên cứu về nguyên nhân,

11

điều trị và phòng nôn.
Năm l994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS[30]đã
nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với Dexamethasone
8mg trên 180 bệnh nhân nữ mổ phụ khoa sau gây mê nội khí quản. Kết quả
NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và Dexamethasone là 15% so
với nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần chiếm 34%.
Năm 2005 Vũ Ngọc Hưng [31] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của
Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng
53,33%.
Năm 2005 Jayyati Shiha[32]đã so sánh Ondansetron với Ondansetron và
Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnh
nhân. Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60%
của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ nôn là 4% ở nhóm
kết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần.
Năm 2008 Hồ Khả Cảnh [33] nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn của 100
bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%.
Năm 2008 Lê Thanh Dương[34] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắt
túi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng Dexamethasone là 20% so với nhóm
chứng có tỷ lệ N BNSM là 63,3%.
Năm

2008

Trichak

Sandhu,

Puttan

Tanvatcharaphan

and

Vichai

Cheunjongkolkul [35]đã so sánh tác dụng phòng nôn và buồn nôn của
ondansetron với metoclopramide trên 80 bệnh nhân mổ nội soi túi mật. Kết quả
tỷ lệ nôn, buồn nôn lần lượt là 20%, 45% cho metochlopramide và 20%, 2.5%
cho ondansetron.
1.4. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
1.4.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ[36],[37],[38]


12

Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ
đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồi
tỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng nôn và buồn
nôn sau mổ vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng.
Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên
những thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản.
Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu có nguồn
gốc khác nhau, chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết và hệ thống
hóa mà thôi.
Ngoài ra, những hướng dẫn này cần phải cập nhập để có những bằng
chứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ.

Hội nghiên cứuvề gây mê thế giới(International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổnhư sau:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn, buồn nôn sau mổ ở người lớn
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
Không hút thuốc
Tiến sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0 – 2 giờ
Sử dụng thuốc mê N20
Sử dụng thuốc nhóm Morphin trong mổ
Sử dụng thuốc nhóm Morphin sau mổ
Yếu tố nguy cơ do mổ
Thời gian mổ(cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì

Xếp nhóm
IA
IVA
IVA
IA
IIA
IIA
IVA
IVA

tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ
bản lên 16% sau mỗi 30 phút mổ.
Loại mổ (nội soi can thiệp, mổ tai mũi họng, phẫu thuật IVB
thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, mổ nội soi, mổ chỉnh

hình, mổ lác mắt


13

Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines fo r Managing
Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67.
1.4.2. Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ[36],
[38]
Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn
và buồn nôn sau mổ. Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn sau mổ
của hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã thống nhất giới thiệu chiến
lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi thực hành lâm sàng được
tóm tắt ở bảng 1.2.Trong một nghiên cứu về nôn sau mổ ghi nhận ở những bệnh
nhân được gây mê toàn thân có nguy cơ nôn và buồn nôn tăng sau mổ 11lần lớn
hơn những bệnh nhân được gây tê vùng và thời gian mổ<2 giờ giảm nguy cơ
nôn sau mổ nhiều hơn thời gian mổ kéo dài. Cung cấp oxy đầy đủ. Tránh hoặc
hạn chế sử dụng thuốc mê bốc hơi và N 20. Cung cấp nước điện giải đầy đủ.
Giảm thiểu tối đa nếu có thể việc sử dụng nhóm thuốc họ morphin trong và sau
mổ sẽ giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau mổ
Bảng 1.2.Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản NBNSM
Chiến lược
Xếp nhóm
Áp dụng gây tê vùng
IIIA
Dùng thuốc mê propofol để khởi mê và duy trì mê
IA
Cung cẩp oxy đầy đủ trong mổ
IIIB
Cung cấp nước đầy đủ trong mổ

IIIA
Tránh sử dụng N20
IIA
Tránh thuốc mê bốc hơi
IA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ
IIA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ
IVA
Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê
IIA
Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing
Postoperatỉve Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67
- Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu


14

về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn để
điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc m ột loại. Bênh nhân nhận phương thức
dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn trị liệu
và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl).
Bảng 1.3. Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ NBNS
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Nữ giới

1

Không hút thuốc

1

Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ

1

Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphin sau mổ

1

Hướng dẫn dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ[39].
Bảng 1.4.Dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ
Điểm

Nguy cơ

Dự phòng

0–1

Thấp

Không

2–3

Vừa

Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê

4

Cao

- Gây tê vùng nếu có thể
- Gây mê tĩnh mạch propofol(nếu có thể)
- Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê và
Ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê hoặc
Metoclopramid 10mg tiêm tĩnh mạch trước khi kết thúc mổ.

1.5. DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON,
DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE
1.5.1. Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron


15

Hình 1.3. Công thức hóa học của Ondansetron
Dược lý học
Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5HT3 có chọn lọc cao. Cơ chế tác
dụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nôn chưa được biết rõ. Hóa trị
liệu và xạ trị có thể gây giải phóng 5HT3 bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế
vị thông qua thụ thể 5HT3. Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu phản
xạ này. Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HT3 trong
vùng potrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chế trung tâm.
Như vậy, tác dụng của Ondansetron trong điều trị nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3 trên dây thần kinh ở cả

ngoại vi và hệ thần kinh trung ương.
Các cơ chế chống buồn nôn và nôn sau mổ chưa được biết rõ, nhưng có
thể cũng theo cơ chế nhiễm độc tế bào.
Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác
dụng phụ ngoại tháp.
Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống. Thuốc được
hấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60%. Thể tích
phân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg, độ thanh thải huyết tương là 0,35 ± 0,16 lít/giờ/kg ở
người lớn và có thể cao hơn ở trẻ em. Thanh thải huyết tương trung bình giảm
ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan trung bình hoặc nhẹ (2
lần). Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic và sunfat rồi bài tiết chủ


16

yếu dưới qua phân vànước tiểu, khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi. Chu
kỳ bán huỷ của ondansetron khoảng 3-4 giờ ở người bình thường và tăng lên ở
người suy gan và người cao tuổi(đến 9,2 giờ khi có suy gan nhẹ và trung bình và
20 giờ khi suy gan nặng). Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75%.
Chỉ định:
Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư.
Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị.
Phòng buồn nôn và nôn sau mổ.
Chổng chỉ định
Quá mẫn với thuốc
Thận trọng trong trường hợp tắc ruột
Tác dụng phụ
Thần kinh trung ương: đau đầu, sốt, an thần
Tiêu hóa: táo bón, ỉa chảy
Hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, co thắt phế quản...

1.5.2. Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone

Hình1.4. Công thức hóa học của Dexamethasone
Nguồn gốc:Nguồn gốc của coctizon trước đây lấy ở vỏ thượng thận hiện
nay được tổng hợp từ acid Desoxycholic mật, từ sacmentogenin của cây
strophantus, từ botogemis của cây Dỉoscorea mexicana... Mọi corticoid dùng


17

trong điều trị đều là dẫn xuất của cortison (Honnon thiên nhiên).
Tác dụng sinh lý và tai biến:
Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng
kéo dài.
Trên chuyển hóa
- Chuyển hóa gluxit: corticoid thúc đẩy tạo glucoza từ protit, tập trung
thêm glycogen, làm tăng glucoza máu. Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và
tăng tiết glucagon. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm đái
tháo đường.
- Chuyển hóa protit: Corticoid làm giảm nhập acid amin tuần hoàn, dẫn
đến teo cơ thăng bằng nitơ (-). Do tăng dị hóa protid, nhiều tổ chức bị ảnh
hưởng: Tổ chức liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da) tổ chức
lympho bị teo nhỏ( tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teo
các thảm mô liên kết nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương.
- Chuyển hóa lipit: Corticoid ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi dài
carbon và có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, mỡ đọng nhiều ở mặt, cổ,
nửa thân trên, như dạng Cushing.
Nước và điện giải:
- Na+: làm tăng tái hấp thu Na +và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng
huyết áp.

- K+: Làm tăng thải K+ (và cả H+), dễ gây kiềm máu giảm K+(và cả kiềm
máu giảm Cl-)
- Ca++ : Làm tăng thải Ca++ qua thận, giảm hấp thu Ca++

ở ruột do đối

kháng vitamin D, làm giảm Ca++ máu dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để
kéo Ca++ từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn.
- Nước: Nước thường được đi theo các ion. Khi phù do aldosteron tăng thì
corticoid gây đái nhiều vì nó đối kháng với aldosteron tại thận.
Trên các cơ quan tổ chức:


18

- Kích thích thần kinh trung ương gây lạc quan, có thể là do cải thiện nhanh
được tình trạng bệnh lý. Sau bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ, gây thèm ăn, do
tác dụng trên vùng dưới đồi.
- Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưng
làm tăng sổ lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho.
- Trên ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng
trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm chất nhầy, giảm tổng hợp
prostaglandin El, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì vậy
Corticoid có thể gây viêm loét dạ dày. Tai biến này thường gặp khi dùng thuốc
kéo dài hoặc dùng liều cao.
- Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các tổ chức hạt, corticoid làm
chậm lên sẹo vết thương.
Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch:
Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị. Tác dụng chỉ đạt được
khi nồng độ trong máu cao hơn nồng độ sinh lý. Vì vậy, trong trường họp có

thể, nên dùng tại chổ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị
đến tối đa.
- Tác dụng ức chế miễn dịch.
- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgE
hoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tác dụng
của

dị

nguyên. Sự

gắn đó hoạt hóa phospholipase C,

chất

này tách

phosphatidyl - inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl-glycerol và
inositol triphosphat.Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng
các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin,...
Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải
phóng trung gian hóa họccủa phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào
nhưng không hoạt hóa được tế bào đó. Glucocorticoid là những chất chống dị