Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp – bệnh viện bạch mai năm 2019 2020

1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP

Adenosine Triphosphate

AU

Acid uric

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BFP

Body Fat Percentage (Tỷ lệ mỡ cơ thể)

CED

Chronic Energy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

CKD

Bệnh thận mạn

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

FEUA

Fractional excretion of uric acid
(Bài tiết phân đoạn acid uric)

GLUT9

Glucose transporter 9 (Chất vận chuyển glucose 9)

HGPRT

Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transferase

HCCH

Hội chứng chuyển hoá

NHANES

National Health and Nutrition Examination Survey
(Khảo sát kiểm tra sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia)

PRPP

Phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase

RCT

Randomized Controlled Trial

Smct1

sodium-coupled monocarboxylate transporter 1
(Chất vận chuyển monocarboxylate gắn Natri)

SGA

Subjective Global Assessment

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

URAT1

Urate transporter 1 (Chất vận chuyển urat 1)


2

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


3

DANH MỤC BẢNG

4

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, gây
lắng đọng tinh thể monosodium urate ở các mô [1]. Tỷ lệ bệnh gút đã tăng
hơn gấp đôi trong 20 năm gần đây, sự gia tăng này cùng với sự xuất hiện
thường xuyên của các bệnh đồng mắc và các yếu tố tim mạch tạo nên một
thách thức lớn cho sức khoẻ ở cộng đồng [2]. Tại Anh, tỷ lệ lưu hành bệnh gút
tăng từ 1,4% năm 1997 lên 2,49% năm 2012 [3]. Và tại Việt Nam, bệnh gút
chiếm tỷ lệ 1,5% các bệnh về khớp được điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp, bệnh viện Bạch Mai; đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp nội trú
thường gặp [1].
Năm 2000, Tạ Diệu Yên và cộng sự bước đầu tìm hiểu các yếu tố nguy
cơ của bệnh nhân gút ở bệnh viện Bạch Mai cho thấy 75% bệnh nhân gút có
thói quen uống rượu bia thường xuyên. Dinh dưỡng, đặc biệt là khẩu phần ăn
và phương pháp chế biến là một trong những yếu tố nguy cơ có thể dẫn tới
khởi phát cơn gút cấp. Purin trong chế độ ăn có ảnh hưởng trực tiếp tới tăng
acid uric máu và tiến triển bệnh gút, bệnh nhân gút có xu hướng tiêu thụ một
lượng lớn thịt hoặc hải sản trong nhiều năm và khi sử dụng thực phẩm có hàm
lượng purin cao (khoảng 3,48g purin) thì nguy cơ tái phát các cơn gút cấp cao
gấp năm lần so với nhóm tiêu thụ purin thấp (khoảng 0,85g purin) [4],[ 5].
Béo phì không chỉ là một yếu tố nguy cơ của gút mà còn có liên quan
đến tuổi phát hiện bệnh sớm ở người bệnh [6]. Theo Ali.N và cộng sự, có mối
liên quan chặt chẽ giữa béo phì và tăng AU máu, tỷ lệ bệnh nhân béo phì tăng
đều đặn từ nhóm có nồng độ AU máu thấp cho tới nhóm có nồng độ AU cao

và tỷ lệ béo phì cao nhất ở nhóm có AU > 9mg/dl [7]. Mối liên quan này cũng
được tìm thấy với nhóm bệnh nhân thừa cân và chu vi vòng bụng lớn. Theo
nghiên cứu của Wang H. và cộng sự, tỷ lệ tăng AU máu ở nhóm thừa cân tăng


6

lên 2,98 lần so với nhóm thiếu cân và nhóm béo phì cao gấp 5,96 lần so với
nhóm thiếu cân [8]. Theo các nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái Thuỷ và Đinh
Thị Thu Hiền cho thấy tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân thừa
cân, béo phì bị gút là 30-46% [9],[10]. Gần đây có khá nhiều đề tài nghiên
cứu về chẩn đoán và điều trị Gút ở Việt Nam, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố về dinh dưỡng có
liên quan đến khởi phát đợt cấp và tiến triển của bệnh nhân gút. Với mong
muốn góp phần cải thiện TTDD, nâng cao hiệu quả điều trị cho những bệnh
nhân gút, đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên
bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch
Mai năm 2019 - 2020” được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa
Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai năm 2019
– 2020.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh gút

1.1.1. Dịch tễ học bệnh gút
Gút là một trong những bệnh về khớp phổ biến nhất ở tuổi trưởng thành,
thường gặp nhiều hơn ở nam giới, không phổ biến ở nam giới dưới 40 tuổi và
ảnh hưởng đến 2,5% dân số nói chung ở Anh [6]. Bệnh cũng hiếm gặp ở phụ
nữ tiền mãn kinh do tác dụng tăng bài tiết AU của estrogen, progesteron. Tỷ lệ
lưu hành gút ở Mỹ năm 2007-2008 khoảng 3,9% dân số (8,3 triệu người)
trong đó tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [11]. Tỷ lệ này đang tăng lên nhanh chóng ở
nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam. Trong vài thập niên vừa qua, tăng tỷ lệ
mắc các yếu tố trung gian thúc đẩy tăng acid uric máu bao gồm tăng huyết áp,
béo phì, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường type 2 và bệnh thận mạn tính
(CKD). Các yếu tố khác cũng làm ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh gút bao gồm chế
độ ăn, sử dụng thuốc như lợi tiểu và thuốc tim mạch [15].
Trong nghiên cứu của Kuo C.F. tại Anh từ năm 1997 đến năm 2012, có
sự tăng lên đáng kể về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc. Tỷ lệ nam/nữ =1,5 ở
nhóm dưới 20 tuổi, cao nhất là 11,2 ở nhóm 35-39 tuổi và giảm xuống 2,5 ở
nhóm ngoài 90 tuổi. Họ cũng thấy rằng hiếm khi gặp bệnh nhân gút dưới 20
tuổi (khoảng 5 ca/100.000 dân) và tỷ lệ tăng dần theo từng nhóm tuổi [3].
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ do Tổ chức Y tế thế giới và Hội Thấp
khớp học châu Á - Thái Bình Dương tiến hành tại một số tỉnh miền Bắc Việt
Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút là 0,14% ở người trưởng thành
[12]. Năm 2013, khảo sát tại khoa nội cơ xương khớp, bệnh viện Thống nhất
thấy rằng gút là một trong 3 bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 11,1% và chủ
yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi 40-80 tuổi, tỷ lệ này tương tự tỷ lệ bệnh gút
tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai là 10,6% [13],[14].


8

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
AU trong huyết thanh dao động trong khoảng 120 - 180µmol/L ở hầu hết

các loài động vật vì chúng có uricase, enzym phân huỷ AU để hoà tan
allantoin. AU trong huyết thanh cao hơn ở các loài linh trưởng trong đó có
loài người hoặc các loài vượn lớn do đột biến gen trong gen uricase, xảy ra 10
triệu năm trước. Tăng AU máu khởi phát do sản xuất quá mức ( tăng phân huỷ
purin ngoại sinh hoặc nội sinh) hoặc do giảm thải trừ AU quá thận. Thận bài
tiết khoảng 70% urat và chủ yếu qua ống lượn gần. Gần đây, một số chất vận
chuyển đã được xác định trong ống lượn gần, trong ống góp và cũng có cả
trong đường tiêu hoá; sự khác biệt trong hoạt động của các chất vận chuyển
urat dẫn đến tăng AU máu. Điều này nâng cao nhận thức về sinh bệnh học của
tăng AU máu [15].

Hình 1.1. Vận chuyển urat trong thận
A- Cơ chế tái hấp thu AU. B- Cơ chế bài tiết AU
Quá trình tích lũy AU ở mô, tạo nên các microtophi. Khi các hạt tophi tại
sụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp,
trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương
khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên
hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức
kẽ của thận (Hình 1.2). Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến
sỏi tiết niệu trong bệnh gút [1].


9

Hình 1.2. Sự lắng đọng AU tại mô khớp ngón chân cái
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt
Nam trong nhiều năm do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm
nhưng hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt
trội so với các tiêu chuẩn trước về độ nhạy (92%) và độ đặc hiệu (89%) [16].

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút theo ACR/EULAR 2015
Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Tiêu chuẩn
Điểm
1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại Có/ Không
vi hay bao hoạt dịch (bao
thanh mạc)
Phát hiện tinh thể urat trong Có/ Không
1 khớp có triệu chứng hay
bao hoạt dịch (tức là trong
dịch khớp) hoặc hạt tophi

Bước 3: Nếu không phát hiện
được tinh thể MSU
Lâm sàng
1. Đặc điểm của viêm một hay vài + Khớp cổ chân hay giữa bàn
khớp
chân (ngoại trừ khớp bàn
ngón chân cái)
+ Khớp bàn ngón chân cái
2. Tính chất đợt viêm cấp:
- Đỏ khớp
+ 1 tính chất
- Không chịu được lực ép hoặc sờ
vào khớp viêm
+ 2 tính chất

1
2
1
2


10

- Khó khăn khi đi lại hay vận
động khớp
3. Đặc điểm thời gian (có 2 đợt đau
cấp, không sử dụng thuốc kháng
viêm):
- Thời gian đau tối đa < 24h
- Khỏi triệu chứng đau 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp

5. Hạt tophi
Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm AU máu (tốt nhất
vào thời điểm bệnh nhân không
được điều trị thuốc hạ urate và
cách 4 tuần kể từ lần điều trị
trước)

6. Xét nghiệm dịch khớp

+ 3 tính chất

3

1 đợt điển hình

1

Nhiều đợt tái phát điển hình

2

Không
Có

0
4

< 4 mg/dl (< 240 mol/l)

-4

4-6mg/dl
(240 - < 360mol/l)
6–8 mg/dl
(360 - < 480 mol/l)
8–10 mg/dl
(480 - < 600 mol/l)
>10 mg/dl (600 mol/l)

0

Không phát hiện tinh thể urat

-2

7. Chẩn đoán hình ảnh
Có 1 trong 2 bằng chứng
- Siêu âm: dấu hiệu đường viền
đôi
- DECT-scanner (dual-energy
computer tomography scanner):
bắt màu urat đặc biệt
8. X quang có hình ảnh bào mòn Có hình ảnh
xương ở bàn tay hoặc bàn chân
Chẩn đoán Gút
Tổng điểm

2
3
4
4

4
8

1.1.4. Phân loại gút theo nguyên nhân
a. Gút nguyên phát
Gút nguyên phát chiếm tỷ lệ > 95% các trường hợp tăng AU máu và gút.


11

Nguyên nhân còn chưa rõ ràng, có thể do di truyền và thức ăn [1].
- Yếu tố di truyền với tính chất gia đình: 1/3 bệnh nhân gút có cha mẹ bị bệnh
gút, trong gia đình bệnh nhân gút có tới 20% trường hợp có tăng AU máu.
Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanh thải urat qua thận
(90%), kết quả là gây tăng AU máu. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sản xuất AU chỉ
gặp trong khoảng 10% .
- Yếu tố thức ăn:
+ Rượu bia: Bia chứa nhiều purin có nguy cơ cao nhất. Ethanol tăng sản
xuất AU do đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP). Uống rượu
vang số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ gút.
+ Thức ăn: Ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ gút, ăn nhiều thịt
tăng 40% nguy cơ gút. Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch,
đậu Hà lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ gút. Dùng
sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Chế độ ăn trong gút làm
giảm nồng độ AU máu 10 mg/l.
b. Gút thứ phát
Chiếm tỷ lệ 2-5%. Hai nguyên nhân chính là bệnh thận mạn và sử dụng
thuốc lợi tiểu [1].
- Bệnh thận mạn: trong đó hai bệnh thường gặp là thận đa nang và nhiễm độc
chì.
- Thuốc lợi tiểu: thiazid, furosemid. Do làm giảm mức lọc cầu thận, tăng tái
hấp thu urat. Một số thuốc khác gây tăng AU máu là aspirin liều thấp,
pyrazinamid, ethambutol, ethanol và cyclosporin, heparin đường tĩnh mạch.
- Các nguyên nhân khác rất hiếm gặp như bệnh máu như u lympho, leukemia
hay bệnh vảy nến diện rộng hoặc suy cận giáp, suy giáp, chấn thương, chảy
máu, nhiễm khuẩn.
c. Gút do các bất thường về enzym
- Bệnh não tăng AU Lesch Nyhan: do thiếu hoàn toàn men hypoxanthine guanine phosphoribosyl-transferase (HGPRT). Bệnh chỉ gặp ở bé trai.

12

- Thiếu hụt một phần men HGPRT: bệnh chỉ gặp ở bé trai, bệnh bắt đầu sớm,
trước 25 tuổi, gây gút nặng, sỏi thận.
- Tăng hoạt tính của men phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase (PRPP): là
bệnh hiếm gặp [1].
1.1.5. Yếu tố nguy cơ của bệnh gút
Nhiều nghiên cứu gần đây đã được thực hiện với mục đích là định tính
và định lượng các yếu tố nguy cơ có tác động đến khởi phát và tiến triển bệnh
gút. Phần lớn hiện nay các yếu tố nguy cơ chia thành hai loại là yếu tố nguy
cơ có thể thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được. Trong đó
yếu tố nguy cơ không thể thay đổi bao gồm tuổi, giới, di truyền và chủng tộc;
còn các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là thay đổi chế độ ăn và lối sống.
1.1.5.1. Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bao gồm giới tính, tuổi,
chủng tộc.
a. Giới tính
Trong số những người dưới 65 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh gút cao
gấp 4 lần so với nữ giới, tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống còn 3:1 với những
người trên 65 tuổi [17]. Đối với cả hai giới, nồng độ AU cao làm tăng nguy cơ
mắc bệnh gút. Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy nữ có nồng độ AU >
5mg/dL có nguy cơ mắc bệnh gút thấp hơn đáng kể so với nam giới.
Tuổi trung bình khởi phát bệnh gút ở nữ giới muộn hơn 10 tuổi so với
nam giới [18],[19],[20]. Tuổi khởi phát muộn này được cho là do sự tăng
cường bài tiết urat ở ống thận do estrogen dẫn đến giảm nguy cơ tăng AU và
bệnh gút ở phụ nữ tiền mãn kinh [21]. Nguy cơ mắc bệnh gút cao hơn ở phụ
nữ mãn kinh phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng trước khi tắt kinh hoàn toàn và
mãn kinh sớm (<45 tuổi) so với những người có tuổi mãn kinh tự nhiên và
trung bình [22]. Lý do dẫn tới ở đây là do estrogen và progesteron làm giảm

13

các biểu hiện của hệ thống tái hấp thu urat bao gồm chất vận chuyển urat 1
(URAT 1), chất vận chuyển glucose 9 (GLUT 9), chất vận chuyển
monocarboxylate gắn Natri (Smct1), do đó làm giảm tái hấp thu urat thận.
Một cơ chế thứ hai làm tăng nguy cơ ở phụ nữ sau mãn kinh xuất phát từ sự
gia tăng tỷ lệ kháng insulin ở những người sau mãn kinh [23]. Nồng độ
insulin tăng cao làm giảm bài tiết urat thận, tác dụng này rõ rệt hơn ở nữ so
với nam giới và có khả năng qua trung gian hormon giới tính [20],[24].
b. Tuổi
Tuổi càng cao càng làm tăng nguy cơ tăng AU và mắc bệnh gút. Dữ liệu
từ Khảo sát kiểm tra sức khoẻ và Dinh dưỡng quốc gia (NHANES) đã chứng
minh tỷ lệ mắc bệnh gút tăng theo từng nhóm tuổi [17],[25]. Tỷ lệ các yếu tố
khác liên quan đến bệnh gút như tăng huyết áp, đái tháo đường và sử dụng
thuốc lợi tiểu cũng tăng theo tuổi [26]. Trong một nghiên cứu tại Nhật Bản,
tuổi tác cùng với tăng acid uric máu, BMI, tăng huyết áp, cholesterol và rượu
là yếu tố dự báo cho bệnh gút [27],[28].
c. Chủng tộc
Nguy cơ phát triển tăng AU máu và bệnh gút khác nhau giữa các nhóm
dân tộc theo chủng tộc và dân tộc. Theo một nghiên cứu của Gaffo A.L. và
cộng sự, trong hơn 20 năm theo dõi, nam giới người Mỹ gốc Phi và người da
trắng có nguy cơ tăng AU máu tương đương nhưng phụ nữ Mỹ gốc Phi có
nguy cơ tăng ure máu cao gấp 2,3 lần so với phụ nữ da trắng [29]. Nghiên cứu
được hỗ trợ từ dữ liệu trước đây của NHANES phát hiện ra thanh thiếu niên
da trắng của cả hai giới có nồng độ AU cao hơn cả người Mỹ gốc Phi và gốc
Tây Ban Nha [30]. Đường máu, BMI, bắt đầu dậy thì và mức lọc cầu thận
dường như không giải thích được sự khác biệt đáng chú ý khiến các nhà
nghiên cứu coi di truyền là một yếu tố tiềm năng cho các mức AU khác nhau
theo chủng tộc [29],[30].

14

Nam giới người H’Mong ở Minesota có tỷ lệ mắc bệnh gút là 6,1% so
với tỷ lệ 2,5% ở những người nam không phải người H’Mong, sự khác biệt
này đến từ chế độ ăn giàu purine và uống nhiều rượu do rời đi sau chiến tranh
ở Việt Nam [31]. Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa người H’Mong
và người da trắng ở Minesota, người H’Mong khởi phát gút ở độ tuổi trẻ hơn
(37,4 so với 55 tuổi) và có nồng độ AU cao hơn, nhưng có ít bệnh đồng mắc
hơn bao gồm tăng huyết áp, CKD, béo phì [32].
1.1.5.2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Bia, rượu
Thịt
Hải sản
Fructose/ đồ uống có đường
Rau
Sữa
Cà phê
Vitamin C
Cherry

Hình 1.3: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được tới bệnh gút
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm chế độ ăn và lối sống.
Mục tiêu của chế độ ăn bệnh nhân gút là giảm nồng độ AU trong máu và nước
tiểu. Để đạt được mục tiêu như vậy, chế độ ăn ít purine, tăng carbohydrat và
một phần chất béo với một lượng nước đầy đủ trong ngày là cần thiết. Nhiều
hạn chế đối với thực phẩm sẽ ảnh hưởng đến việc bệnh nhân không tuân thủ
theo thực đơn tư vấn, đây là một trong những trở ngại để đạt mục tiêu điều trị.
Chế độ ăn uống lành mạnh nhấn mạnh vào các thực phẩm có nguồn gốc

thực vật, chẳng hạn như rau, trái cây và các loại đậu. Ngũ cốc nguyên hạt
được ưa thích hơn ngũ cốc chế biến. Chất béo, đặc biệt là chất béo bão hòa
(có trong thịt đỏ) nên được giảm. Nguồn protein từ thịt, bao gồm thịt gà, gà
tây, cá và đậu phụ là lựa chọn tốt hơn thịt bò hoặc thịt lợn. Cá, có chứa


15

omega-3, là một phần của chế độ ăn uống lành mạnh. Nhưng một số hải sản
cũng chứa một lượng lớn purin. Những người bị bệnh gút không cần phải
tránh xa cá nhưng nên hạn chế số lượng động vật có vỏ, nên hạn chế lựa chọn
cá mòi và cá cơm, bởi vì chúng có lượng purin cao nhất. Một lựa chọn tốt hơn
là cá tuyết, cá rô phi hoặc cá bơn.
1.2. Ảnh hưởng của bệnh gút đến dinh dưỡng
Bệnh gút có tác động đáng kể đến tình trạng sức khoẻ, suy giảm chất
lượng cuộc sống cũng như năng suất lao động và tăng tỷ lệ tử vong của người
bệnh đã được báo cáo trong một vài nghiên cứu [33],[34]. Các cơn gút cấp
thường khởi phát đột ngột lúc nửa đêm và gây đau có thể khiến bệnh nhân
mất ngủ, thiếu ngủ dẫn tới một loạt các vấn đề như mệt mỏi, căng thẳng, tâm
trạng bất an, tinh thần sa sút kéo dài cũng ảnh hưởng tới khẩu vị và sự ngon
miệng của người bệnh.
Tăng AU máu thường được quan sát thấy trong HCCH và nhiều nghiên
cứu đã xác nhận mối liên quan giữa tăng AU máu với HCCH [35],[36]. Tỷ lệ
mắc HCCH tăng đáng kể khi tăng nồng độ AU huyết thanh, tỷ lệ mắc HCCH
ở nhóm AU từ 8-8,9mg/dl là 59,7% trong khi tỷ lệ ở nhóm từ 9-9,9mg/dl là
62% và nhóm AU 10mg/dl là 70,7%. Các bác sĩ trong nghiên cứu đã ghi nhận
HCCH là bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân tăng AU và cần điều trị nó
để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng [36]. Béo phì và HCCH là những
yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển đái tháo đường type 2 và bệnh lý tim
mạch. Trong một nghiên cứu của Hwang L.C và cộng sự tại Đài Loan, tỷ lệ

ĐTNC mắc HCCH có BMI > 27 là 50,2%. Nếu nguy cơ HCCH của nhóm
ĐTNC có BMI từ 18,5-24 được định nghĩa là 1 thì OR của nhóm BMI từ 2426,9 là 2,07-3,79 và OR của nhóm BMI > 27 là 6,24-17,3 [37].
Khi người bệnh gút không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, các đợt cấp
xảy ra thường xuyên hơn. Tình trạng viêm cũng như sự phát triển của hạt


16

tophi gây tổn thương cho các mô khớp. Viêm khớp do gút có thể gây bào mòn
xương và mất sụn dẫn đến phá huỷ hoàn toàn khớp. Khi các khớp bị phá huỷ,
biến dạng nhất là các khớp bàn ngón tay hoặc cổ chân, làm hạn chế vận động
chức năng của bàn tay, bàn chân, dẫn tới việc cầm nắm đồ vật, khả năng ăn
uống trở nên khó khăn.
1.3. Ảnh hưởng của dinh dưỡng đến bệnh gút
Dinh dưỡng và các hành vi dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong sự
phát triển của bệnh gút trong đó đặc biệt lưu ý đến khả năng tiêu thụ các loại
thực phẩm có tác động đến nồng độ AU trong huyết thanh, phương pháp chế
biến và tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
1.3.1. Các loại thực phẩm có nguy cơ
a. Rượu, bia
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, đã có nghiên cứu chứng minh rượu
gây giảm bài tiết AU và tăng AU máu [38]. Uống nhiều hơn 15g/ngày làm
tăng 93% nguy cơ mắc bệnh gút so với nhóm không uống rượu. Nguy cơ
cũng tăng đáng kể ở cả những người uống từ 10 -14,9g/ngày và nguy cơ cao
gấp 2,5 lần ở những người đàn ông uống trên 50g rượu mỗi ngày so với
những người kiêng rượu. Ngoài ra các đồ uống có cồn khác cũng ảnh hưởng
đến bệnh gút. Uống bia có chưa ethanol dẫn đến sự gia tăng nồng độ và bài
tiết hypoxanthine, adenine, uridine và AU vì thế uống bia làm tăng 2,5 lần
nguy cơ mắc bệnh gút, trong khi rượu mạnh tăng 1,6 lần [39]. Cơ chế của sự
tăng nồng độ AU là thông qua việc tăng acid lactic – chất trao đổi với urat ở

thận thông qua các chất vận chuyển monocarboxylate SLC5A8 và SLC5A12
điều chỉnh lại chất vận chuyển URAT1 (Hình 1.5). URAT1 là nhân tố chính
trong cân bằng nội môi AU, chịu trách nhiệm tái hấp thu 50% urate. Ngoài ra,
rượu đã được chứng minh làm tăng sản xuất AU bằng cách tăng thoái hoá
adenosine triphosphate thành adenosine monophosphate, tiền chất của AU.


17

Hình 1.4. Thực phẩm và tái hấp thu urat ở thận
b. Thực phẩm giàu purin
Các loại thực phẩm giàu purin bao gồm thịt, hải sản, một số loại rau và
protein động vật. Gần đây dữ liệu từ NHANES chứng minh nồng AU tăng
liên quan đến việc tiêu thụ thịt và hải sản nhiều hơn, nhưng không phải với
tổng lượng Protein tiêu thụ [40]. Một nghiên cứu triển vọng khác của Choi
H.K. và cộng sự cho thấy mỗi khẩu phần thịt bổ sung hàng ngày làm tăng
nguy cơ mắc bệnh gút lên 21% với RR đa biến là 1,41 (95% CI, 1,07-1,86)
giữa các nhóm thịt thấp nhất và cao nhất. Mỗi khẩu phần hải sản bổ sung
hàng tuần tăng 7% rủi ro với RR 1,51 (95% CI, 1,17-1,95) giữa người tiêu
dùng cao nhất và thấp nhất [41]. Không có tác dụng với các loại rau giàu
purine; tuy nhiên, những người trong nhóm chất đạm thực vật cao nhất có RR
0,73 (95% CI, 0,56-0,96) so với nhóm ngũ phân vị thấp nhất. Những khác biệt
này được cho là thứ yếu đối với các loại, số lượng và khả dụng sinh học khác
nhau của purin được tìm thấy trong các loại thực phẩm khác nhau [41]. Mặc
dù purine có hàm lượng vừa phải trong đậu nành, đậu nành chưa được chứng
minh là có liên quan đến bệnh gút và có thể liên quan nghịch với tăng axit


18

uric máu [42]. Một chế độ ăn ít purine tuyệt đối không cần thiết trong phòng
ngừa bệnh gút nguyên phát, vì nhiều loại thực phẩm có chứa purine không
góp phần gây tăng axit uric máu hoặc bệnh gút và trên thực tế có thể bảo vệ
[43].
c. Tiêu thụ nhiều đường
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc tiêu thụ đồ uống có đường có
thể gây ra tăng AU [44],[45]. Mặc dù những đồ uống này không chứa purin
nhưng chúng có chứa một lượng lớn chất ngọt bao gồm sucrose, fructose, cả hai
loại đều có liên quan đến tăng nồng độ AU huyết thanh do việc sản xuất AU
được điều chỉnh bởi fructose, không giống với glucose và các monosaccarid
khác [46]. Thêm nữa, fructose có thể làm tăng nguy cơ kháng insulin và tăng
insulin máu sau đó, giảm bài tiết AU, cũng thúc đẩy tăng AU máu.
d. Sữa
Ngay từ đầu đã có những nghiên cứu chứng minh nồng độ AU giảm sau
khi sử dụng sữa (có chứa casein và lactalbumin) với giả định là tăng bài tiết
AU niệu [47]. Trong một nghiên cứu cắt ngang NHANES, Choi HK và cộng
sự đã thấy được mối liên hệ nghịch đảo giữa AU và sữa với mức giảm AU
0,21mg/dl. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) cho thấy tiêu thụ
sữa dẫn đến giảm 10% axit uric huyết thanh cấp tính (p<0,0001) và tăng
FEUA [48].
e. Vitamin C
Vitamin C được quảng bá là chất bảo vệ chống lại bệnh gút, uống acid
ascorbic cho thấy giảm AU máu do tăng độ thanh thải AU [49]. Bổ sung
500mg/ngày vitamin C làm giảm đáng kể nồng độ AU huyết thanh trong RCT
với mức giảm trung bình 0,5mg/dl [50]. Tác dụng tăng thải AU niệu của
vitamin C đã được giải thích bởi khả năng cạnh tranh với AU để tái hấp thu ở
ống lượn gần. Bằng chứng cho thấy sự ức chế cạnh tranh này có thể xảy ra tại


19

URAT1 và một chất đồng vận chuyển anion phụ thuộc Natri.
f. Cherry
Cherry và nước ép cherry được khuyến khích sử dụng bởi đã có bằng
chứng khi tiêu thụ 280g/ngày làm giảm AU huyết thanh ở những người phụ
nữ khoẻ mạnh từ 22 - 40 tuổi [51]. Xem xét ảnh hưởng của quả cherry đến
mức lọc cầu thận, xanthine oxidase cũng như tác dụng chống oxy hoá đều cho
thấy các kết quả có lợi trên bệnh nhân gút [52]. Mặc dù tác dụng đối với bệnh
gút tiền lâm sàng vẫn chưa được sáng tỏ nhưng ăn cherry có thể làm giảm
nồng độ AU và giảm nguy cơ mắc bệnh gút.
1.3.2. Phương pháp chế biến
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ về thực phẩm thì phương pháp chế biến,
đặc biệt là ở các thực phẩm giàu purin, cũng có ảnh hưởng đến khởi phát và
tiến triển bệnh. Việc chế biến thực phẩm đối với bệnh nhân gút làm giảm một
phần hàm lượng purine trong thực phẩm. Sau khi rửa trong 2 đến 5 phút, tổng
hàm lượng purine của thịt bò xay loại có 7% béo giảm từ 7,8 mg/1g Protein
xuống 5,07-5,59 mg/1g Protein. Sau khi rửa và nấu, mức giảm còn lớn hơn từ
4,38- 5,52mg/1g Protein. Nghiên cứu này cho thấy việc rửa với nước có hiệu
quả làm giảm tổng hàm lượng purine và tiếp tục nấu thì hàm lượng giảm
nhiều hơn [53].
1.3.3. Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng lên bệnh gút
Chỉ số khối cơ thể (BMI) có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ AU
trong máu [54],[55]. Nghiên cứu Framingham từ năm 1988 đã thấy rằng bệnh
nhân gút có BMI lớn hơn đáng kể. Choi HK và cộng sự tiến hành so sánh
giữa những người có BMI 21-22,9 kg/m2 với các nhóm BMI khác thì nguy cơ
mắc bệnh gút theo tuổi là 1,4 ở nhóm có BMI từ 23-24,9 kg/m 2; 2,35 ở nhóm
có BMI 25-29,9 kg/m2; 3,26 ở nhóm có BMI 30-34,9 kg/m2 và 4,41 đối với


20

nhóm có BMI >35 kg/m2 [56].
Giảm cân là phương pháp điều trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân
gút. Giảm cân sau phẫu thuật giảm béo có liên quan đến giảm tỷ lệ tăng AU
máu và bệnh gút. Cơ chế của việc giảm cân với giảm AU máu còn chưa được
làm sáng tỏ. Có một vài ý kiến cho rằng cải thiện tình trạng kháng insulin dẫn
tới việc tái hấp thu insulin ít hơn của của các anion hữu cơ như urate. Theo
nghiên cứu của Nielsen S.M. và cộng sự đánh giá trên 3000 nghiên cứu và 8
thử nghiệm lâm sàng, mức giảm cân trung binh dao động từ 3 - 34 kg và mức
AU máu trung bình sau giảm cân giảm từ 168 µmol/l đến tăng 30 µmol/l, từ 060% bệnh nhân đạt mục tiêu AU<360 µmol/l. Sáu trong số tám nghiên cứu cho
thấy hiệu quả có lợi của giảm cân đối với đợt gút cấp, hai nghiên cứu chỉ ra mối
quan hệ đáp ứng giữa giảm cân với AU máu [57].
1.4. Đánh giá và can thiệp dinh dưỡng trên bệnh nhân gút
1.4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.4.1.1. Đánh giá dinh dưỡng
Để đánh giá TTDD cần tiến hành thực hiện những nội dung sau:
a, Khai thác tiền sử:
-

Tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng

-

Trình độ học vấn và các yếu tố kinh tế xã hội khác liên quan đến bệnh nhân.
b, Khám lâm sàng:

-

Đánh giá lâm sàng: cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông, chu vi vòng
cánh tay, bề dày lớp mỡ dưới da, khám toàn thân để phát hiện các dấu hiệu bất

thường ( da, niêm mạc, tình trạng phù, teo cơ, cổ chướng, khả năng nhai nuốt,
triệu chứng đường tiêu hoá khác,...).

-

Đánh giá chế độ ăn: tần suất tiêu thụ một số loại thực phẩm (rượu, bia, thịt đỏ,
hải sản).
c, Đánh giá các chỉ số xét nghiệm


21

-

Các chỉ số sinh hoá: albumin, prealbumin, protein gắn với retinol, triglycerid,
cholesterol toàn phần

-

Các chỉ số huyết học: huyết sắc tố, hematocrit, ferritin, MCV, MCH, MCHC.
Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment SGA)
SGA được xây dựng bởi Detsky năm 1980. SGA là công cụ đánh giá
"nhẹ nhàng", không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu. Áp dụng cho người
dưới 65 tuổi. Những thông tin của SGA bao gồm 10 tiêu chí: những câu hỏi
về tiền sử bản thân (giảm cân, ăn kiêng, triệu chứng tiêu hóa và hoạt động
chức năng), yếu tố tăng nhu cầu chuyển hóa, kiểm tra thể chất (lớp mỡ dưới
da, teo cơ, phù, cổ trướng) và đánh giá theo mức độ A, B, C. Các tiêu chí
nghiêng nhiều về mức độ nào thì xếp loại nguy cơ dinh dưỡng theo mức đó :
A: Không nguy cơ; B: Nguy cơ nhẹ; C: Nguy cơ cao . Nếu có nghi ngờ giữa
A và B: chọn B; Nghi ngờ B và C: chọn B.

SGA dựa vào kinh nghiệm của nhân viên y tế để chẩn đoán bệnh nhân
được nuôi dưỡng tốt/ có nguy cơ dinh dưỡng trung bình, nghi ngờ/ hay có
nguy cơ dinh dưỡng nặng. Đây được coi là 1 công cụ hiệu quả và tiết kiệm để
đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân.


22

1.4.2. Can thiệp dinh dưỡng
1.4.2.1. Chế độ ăn

Hình 1.5. Yếu tố nguy cơ và chế độ ăn cho bệnh nhân gút [43]
a. Nguyên tắc ăn điều trị bệnh gút
- Chế độ ăn cho người mắc bệnh gút cần cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh
dưỡng cần thiết theo nhu cầu dinh dưỡng của họ. Chế độ ăn giữ cho người
bệnh có cân nặng trong giới hạn bình thường, tránh không bị thừa cân, béo
phì cũng như tránh không để bị suy dinh dưỡng. Lượng chất đạm (protein) rất
cần thiết cho cơ thể nhưng cần ăn ở mức vừa phải, tránh ăn quá nhiều để giảm
lượng purin trong bữa ăn, vì purin có nhiều trong các thực phẩm giàu chất
đạm. Chất béo cũng cần thiết cho cơ thể, nhưng nếu ăn nhiều có thể gây ra
thừa cân, tăng mỡ máu, vì vậy ăn vừa phải, không nên ăn các loại thịt bò, lợn,
vịt, gà có nhiều mỡ, mà nên ăn các loại hạt có nhiều dầu như lạc, vừng, đậu
tương, oliu...
- Người bị bệnh út nên bổ sung thêm 500 - 1000mg vitamin C hàng ngày.
- Uống nhiều nước để tăng đào thải acid uric, nên uống nước khoáng kiềm.
- Chế biến thức ăn bằng cách luộc hoặc hầm (nhiều nước) nhất là với thịt, hạn
chế ăn phần nước để giảm lượng purin trong nước.
- Bệnh nhân cần được kiểm soát cân nặng, không bị thừa cân, béo phì, nhưng

23

cũng không để bệnh nhân bị suy dinh dưỡng.
b. Phân chia nhóm thực phẩm ăn theo mức độ
Bảng 1.2. Hàm lượng Purin trong một số loại thực phẩm (tính theo mg
trong 100 mg thực phẩm):
Nhóm I (0-15mg)

Nhóm II
(50-150 mg)
Thịt nạc
Cá
Hải sản
Gia cầm
Đỗ đậu

Nhóm III
(trên 150mg)
Óc
Gan
Bầu dục
Nước luộc thịt
Cá sardin
Nấm
Măng tây

Nhóm IV

Ngũ cốc
Rượu, thức

Bơ, dầu, mỡ
uống có rượu
Đường
Bia
Trứng
Cà phê, chè
Sữa
Pho mát
Rau, quả
Các loại hạt
Để điều trị bệnh Gút có hiệu quả, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa chế
độ ăn theo bệnh và sử dụng thuốc chữa bệnh hợp lý theo chỉ dẫn của bác sĩ
điều trị.
Bảng 1.3. Phân chia thực phẩm theo mức độ ăn
Mức độ ăn

Thực phẩm nên ăn
- Uống nhiều nước
- Ăn các thực phẩm giàu vitamin C từ nguồn: quả chín (lựu,

Nên ăn

cam, bưởi..), rau xanh và ngũ cốc nguyên hạt
- Các loại đậu, sản phẩm của đậu ( đậu phụ và sữa đậu nành)
- Trứng và các sản phẩm sữa
- Rượu bia, đồ uống có cồn, đồ uống ngọt, đồ uống có ga.

Hạn chế ăn

- Thức ăn nhiều purin như thịt đỏ, nội tạng động vật và một số

loại hải sản như cá cơm, cá trích, cá mòi và cá ngừ.

1.4.2.2. Thay đổi hành vi, lối sống
Các nghiên cứu đã xem xét vai trò của hoạt động thể chất và trọng lượng
cơ thể đối với nguy cơ mắc gút. Những người đàn ông chạy hơn 4 km/ngày
hoặc nhanh hơn 4 mét/giây có tỷ lệ mắc bệnh gút thấp hơn, mặc dù điều này


24

một phần là do BMI của họ thấp hơn [58].
“Lối sống là một yếu tố góp phần quan trọng trong sự tiến triển của tăng
AU máu và bệnh gút”. Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu để
chứng minh sự tác động của lối sống đến sự phát triển của bệnh. Béo phì làm
tăng AU và tăng cân làm tăng nguy cơ mắc bệnh gút, giảm cân bằng cách tập
thể dục hằng ngày và hạn chế lượng calo dư thừa được khuyến khích. Tuy
nhiên, tập thể dục gắng sức, gây suy thoái adenine nucleotide; tế bào bị đói,
làm giảm bài tiết acid uric; và mất nước có thể làm tăng mức độ acid uric
trong huyết thanh và kích hoạt cơn gút cấp [59].
1.5. Nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh nhân gút trên
thế giới và tại Việt Nam
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Những tiêu chí đầu tiên trên thế giới được sử dụng để chẩn đoán gút và
được đề cập trong các báo cáo liên quan dựa trên các khuyến nghị của hai hội
nghị quốc tế được tổ chức tại Rome năm 1963 và New York năm 1966. Từ đó
các nghiên cứu về dinh dưỡng cho bệnh nhân gút cũng ra đời và ngày càng
được nghiên cứu sâu rộng với nhiều hướng chuyên biệt nhằm cải thiện và
nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân gút. Hiện nay các nghiên cứu
về dinh dưỡng cho bệnh nhân gút trên thế giới tập trung nhiều vào đánh giá sự
ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến tăng AU máu và tiến triển bệnh gút.

Như các nghiên cứu của Choi H.K. và cộng sự từ những năm 2005 đã tập
trung vào nghiên cứu các loại thực phẩm có khả năng làm thay đổi nồng độ
AU máu như bia, rượu, thực phẩm giàu purin hay đường ngọt [40],[44],[60].
Hay như Zhang Y. và cộng sự nghiên cứu đánh giá hiệu quả khi sử dụng
purine có nguồn gốc động vật (thịt, hải sản) và nguồn gốc thực vật (rau, trái
cây) đối với nguy cơ tái phát đợt gút cấp, khi cho tiêu thụ một lượng purine


25

trung bình khoảng 1,66 g (tương đương 1,4 kg thịt bò và 2,9 kg rau bina) ở
nam và 1,38g (tương đương 1,2 kg thịt bò và 2,4 kg rau bina) ở nữ trong 2
ngày và phân thành các nhóm nhỏ với mức tiêu thụ tăng dần. So sánh với
nhóm tiêu thụ purine từ nguồn gốc động vật thấp nhất, nguy cơ khởi phát đợt
cấp có OR là 2,41 (95% CI: 1,72-3,36) [5].
Theo nghiên cứu của Mahardhika J.C. năm 2015 trên gần 200 bệnh nhân
gút tại một bệnh viện ở Indonesia, BMI trung bình của bệnh nhân là
26,69±5,17 kg/m2 và tỷ lệ bệnh nhân béo phì là 44,4% (với BMI 25kg/m 2);
chủ yếu là bệnh nhân dưới 60 tuổi với độ tuổi trung bình là 50,8 ± 13 tuổi; tỷ
lệ bệnh nhân có hạt tophi là 38,9% [61]. Năm 2016, nghiên cứu mô tả cắt
ngang ở dân tộc Minangkabau tại Indonesia cho thấy trong số những bệnh
nhân tăng AU máu, có 20,9% ĐTNC bị thừa cân và 21,2% ĐTNC bị béo
phì [62].
Năm 2017, Ali N. và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ tăng AU và mối liên
quan giữa AU máu và béo phì tại Bangladesh cho thấy tỷ lệ tăng AU là 8,4%
và trung bình nồng độ AU trong máu của nam cao hơn nữ, tương ứng 529 ±
140 µmol/l và 390 ± 30,8 µmol/l, BMI trung bình của nhóm tăng AU là 26,9
± 4,5 kg/m2 với tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì tương ứng là 17,2% và
63,36%. Theo phân loại BMI sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ AU
huyết thanh được nhận thấy ở nhóm nhóm thừa cân (p<0,05) và nhóm béo phì

(p<0,01) khi so sánh với nhóm cân nặng thấp [7].
1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 1958, Phạm Song đã đề cập đến lâm sàng của bệnh gút. Tuy nhiên
tỉ lệ bệnh còn thấp và nhiều trường hợp còn bị bỏ qua trong giai đoạn đó.
Công trình nghiên cứu của Hồ Thu Thuỷ, Trần Ngọc Ân, Trần Đình Toán, Lê
Thanh Vân đã nhận xét về các triệu chứng lâm sàng của bệnh gút, biểu hiện
thân của bệnh gút, lâm sàng và điều trị bệnh gút. Năm 2000 Tạ Diệu Yên và