VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI THEO PHÂN LOẠI TNM PHIÊN BẢN 8 NĂM 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN XUN QUN

VAI Trò của chụp cắt lớp vi tính ngực trong
đánh giá giai đoạn ung th phổi theo phân
loại tnm phiên bản 8 năm 2017
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ON VN HOAN

H NI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

BN

: Bệnh nhân

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CT

: Computer Tomography

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

GPB

: Giải phẫu bệnh

HU

: Hounsfield Unit

MSCT

: Cắt lớp vi tính đa dãy

PET

: Positron Emission Tomography

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer

UTP

: Ung thư phổi

UTPTBN

: Ung thư phổi tế bào nhỏ

UTPKTBN

: Ung thư phổi không tế bào nhỏ

XQ

: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU PHỔI.............................................................3

1.1.1.Phế quản.............................................................................................3
1.1.2.Phân thùy phế quản phổi....................................................................3
1.1.3.Màng phổi...........................................................................................4
1.1.4.Mạch máu phổi...................................................................................4
1.2. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP
VI TÍNH LỒNG NGỰC...........................................................................4
1.2.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính..........................................................4
1.2.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực................................7
1.3. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH
HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI....................................................8
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi...................................................................8
1.3.2. Dấu hiệu lâm sàng.............................................................................9
1.3.3. Mô bệnh học ung thư phổi..............................................................10
1.3.4. Điều trị ung thư phổi.......................................................................11
1.4. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG
UNG THƯ PHỔI....................................................................................12
1.4.1. Xquang phổi....................................................................................13
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................................14
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ ngực...............................................................17
1.4.4. Chụp PET và PET/CT.....................................................................18
1.4.5. Siêu âm lồng ngực...........................................................................20
1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI
TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH...............................................................21


1.5.1. Phân loại TNM trong ung thư phổi.................................................21
1.5.2. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi...27
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ
CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI.....................................29
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................29

1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................35
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu......................................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................35
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu......................................................................35
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU....................................35
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu...................................................................35
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................36
2.3.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................38
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................................46
2.4.1. Thu thập số liệu...............................................................................46
2.4.2. Xử lý số liệu....................................................................................46
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...............................................................................48
3.1.1.Tuổi và giới......................................................................................48
3.1.2. Các type mô bệnh học.....................................................................49
3.1.3. Các phương pháp chẩn đoán xác định.............................................49


3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT NGỰC CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ
PHỔI CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT....................................................50
3.2.1. Phân bố vị trí khối u nguyên phát....................................................50
3.2.2. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát..................51
3.2.3. Đặc điểm về kích thước khối u nguyên phát...................................52
3.2.4. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát..............52

3.2.5. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim CLVT.................................53
3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực........................................54
3.2.7. Đặc điểm hạch trung thất.................................................................55
3.2.8. Đặc điểm hình ảnh các tổn thương thứ phát phổi cùng bên............56
3.3. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO TNM 8 VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP
CLVT NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI....56
3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM 8 trên CLVT...................................56
3.3.2. Vai trò của chụp CLVT ngực trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi
.............................................................................................................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại giai đoạn TNM 8 cho u phổi theo AJCC.....................21

Bảng 2.1.

Giai đoạn ung thư phổi theo TNM 2017.....................................46

Bảng 3.1.

Các phương pháp chẩn đoán xác định........................................49

Bảng 3.2.

Phân bố vị trí u nguyên phát.......................................................50

Bảng 3.3.

Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học.............50

Bảng 3.4.

Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát..............51

Bảng 3.5.

Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học............................51

Bảng 3.6.

Đường kính u nguyên phát..........................................................52

Bảng 3.7.

Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các
type mô bệnh học........................................................................53

Bảng 3.8.

Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT......................................53

Bảng 3.9.

Đặc điểm xâm lấn thành ngực, cơ hoành....................................54

Bảng 3.10. Đặc điểm xâm lấn trung thất.......................................................54
Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất.......................................55
Bảng 3.12. Vị trí, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất......55
Bảng 3.13. Đặc điểm di căn nhu mô phổi cùng bên......................................56
Bảng 3.14. Phân độ T trên CLVT ngực........................................................56
Bảng 3.15. Phân độ T trên CLVT ngực ở các type mô bệnh học.................57
Bảng 3.16. Phân độ N trên CLVT ngực.........................................................57
Bảng 3.17. Phân độ N trên CLVT ngực ở các type mô bệnh học..................57
Bảng 3.18. Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ngực..................................58
Bảng 3.19. Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ở các type mô bệnh học....58
Bảng 3.20. So sánh phân độ T1 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật.............58
Bảng 3.21. So sánh phân độ T2 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật.............59
Bảng 3.22. So sánh phân độ T3 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật.............59
Bảng 3.23. So sánh phân độ T4 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật.............59


Bảng 3.24. So sánh phân độ N0 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật............59
Bảng 3.25. So sánh phân độ N1 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật............59
Bảng 3.26. So sánh phân độ N2 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật............60
Bảng 3.27. So sánh phân độ N3 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật............60
Bảng 3.28. So sánh phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ngực và sau
phẫu thuật....................................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................48
Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu...............49
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát...............52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân thùy phổi................................................................................3
Hình 1.2. Phân thùy phổi................................................................................4
Hình 1.3. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số.................5
Hình 1.4. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu............................................6
Hình 1.5. Ảnh MPR ngực 3 bình diện............................................................7
Hình 1.6. Các cửa sổ CLVT ngực...................................................................8
Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b)..........18
Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện...................................................20
Hình 1.9. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC ...............................................25
Hình 1.10. Bản đồ hạch trung thất trên cắt lớp vi tính....................................26
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u..........................................40
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u ..................................................................41
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ...............................................41
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất....................................................42
Hình 2.5. Hạch di căn trong ung thư phổi.....................................................43
Hình 2.6. Ung thư phổi di căn màng phổi.....................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu
phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao ở cả nam lẫn nữ. Theo Globocan 2018 trên
toàn thế giới có 2,1 triệu trường hợp mới mắc và 1,8 triệu trường hợp tử vong.
So với tất cả các loại ung thư, UTP chiếm tỷ lệ 11,6% nhưng gây ra tới 18,4%
tử vong trong ung thư, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam, hàng thứ
ba ở nữ[1]. Theo AJCC (American Joint Committee on Cancer - Ủy ban hỗn

hợp về ung thư Hoa Kỳ), trong năm 2017 ở Mỹ có 225.000 trường hợp mới
mắc và 156.000 trường hợp tử vong do UTP [2]. Ở Việt Nam theo báo cáo
của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia tỷ lệ UTP ở nam là 40,2/100.000
dân và ở nữ là 10,6/100.000 dân [3].
Từ trước tới nay, chẩn đoán hình ảnh vẫn là ưu tiên số một trong việc
phát hiện, sàng lọc, chẩn đoán UTP và giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định.Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán UTP
trong đó X quang (XQ) thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng
hưởng từ (CHT), siêu âm là các phương tiện đã và đang được sử dụng một
cách rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được sử dụng nhiều trên thế giới nay
đang từng bước được phát triển tại Việt Nam. Mỗi một phương tiện chẩn đoán
hình ảnh đều có giá trị riêng của nó, trong đó chụp CLVT đóng vai trò chủ
đạo.
Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ được áp dụng trong điều trị ung
thư phổi nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm trung bình của bệnh vẫn còn thấp, xấp xỉ
15%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó giai đoạn bệnh là yếu tố
có giá trị nhất trong điều trị và tiên lượng bệnh. Các bệnh nhân phát hiện bệnh
ở giai đoạn sớm có thể điều trị triệt căn hoặc phối hợp bằng phẫu thuật cắt thùy
phổi giúp cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.


2

Tuy nhiên, các bệnh nhân UTP ở Việt Nam phần lớn được phát hiện và
chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người
bệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán
sớm cho người bệnh của các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề
cần phải quan tâm. Cách nhận biết và đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT
UTP của các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, chưa toàn diện.
Việc đánh giá xâm lấn của UTP còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu chuẩn chẩn

đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật.
Hệ thống phân loại TNM UTP đầu tiên do bác sĩ Clifton Mountain đưa
ra được AJCC chấp nhận năm 1973 và UICC (Union Internationale Contre le
Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) thông qua năm 1974. Kể từ
khi ra đời đến nay đã có 8 phiên bản được đưa ra. Phiên bản 8 là phiên bản
mới nhất được AJCC giới thiệu vào năm 2017, sau đó chính thức được sử
dụng từ năm 2018. Hiện nay phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng
một cách chính thống trên toàn thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại
của các phiên bản trước, bao trùm được cho tất cả các type mô bệnh học và là
cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu.
Ở Việt nam hiện nay việc áp dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng
UTP còn chưa phổ biến.
Vì những lý do kể trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư phổi trên chụp CLVT ngực.

2.

Phân loại giai đoạn u theo TNM phiên bản 8 năm 2017 và nhận xét
vai trò của chụp CLVT ngực trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU PHỔI
1.1.1.Phế quản
Khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, các phế
quản gốc này qua rốn phổi để vào hai phổi. Càng vào sâu trong phổi, phế quản

càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đường kính nhỏ hơn tạo thành cây
phế quản. Các phế quản nhỏ nhất gọi là tiểu phế quản và tận cùng là phế nang.
Bên phải: Phế quản phổi chia thành 3 nhánh, đi vào 3 thùy của phổi
phải là thùy trên, thùy giữa, thùy dưới.
Bên trái: Phế quản phổi chia thành 2 nhánh, đi vào 2 thùy của phổi trái
là thùy trên và thùy dưới.
1.1.2.Phân thùy phế quản phổi
Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy, chia phổi ra làm 3
thùy. Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có
5 phân thùy.
Phổi trái có một rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy trên nhỏ có 5
phân thùy, thùy dưới lớn có 5 phân thùy.

Hình 1.1. Phân thùy phổi (mặt trước) [4].


4

Hình 1.2. Phân thùy phổi (mặt sau)[4].
Mỗi phân thùy lại chia thành nhiều tiểu thùy phổi với những mao mạch
phổi, tiểu phế quản tận, cuối cùng là phế nang, thần kinh và bạch mạch.
1.1.3.Màng phổi
Màng phổi gồm lá thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là khoang
màng phổi, đây là khoang ảo khi bất thường khoang màng phổi có thể có
dịch, khí, máu..v.v.
1.1.4.Mạch máu phổi
Phổi có hai nguồn cấp máu, trong đó các động mạch và tĩnh mạch phổi
là các mạch máu chức năng còn động mạch phế quản phải và trái bắt nguồn từ
động mạch chủ ngực là các mạch máu nuôi dưỡng.
1.2. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT

LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC
1.2.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính
1.2.1.1. Nguyên lý chung
Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con
người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau. Căn cứ
vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm
cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà
máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám.


5

Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số. Các
lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiều
khối nhỏ. Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thể
tích mô. Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chất
chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này.

Hình 1.3. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số[5].
Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy
tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh
trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều
(Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao.
Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn
giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm
độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng
thể tích từng phần.
1.2.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT):
Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật
số tương tự như máy đơn dãy. Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng có

6

nhiều khe phát tia và phía đối diện có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiều
dọc của khung máy. Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lên
rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy. Kỹ thuật chụp xoắn ốc tốc
độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó là
những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy. Mặc dù có nhiều dãy song trên thực tế
không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa. Tùy thuộc vào
từng mục đích thăm khám mà máy sẽ tự động lựa chọn chương trình chụp với
số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp nhất. Sử
dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ quan
không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp ghép
các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan cần
thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh. Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp,
MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau (MPR) với độ
phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản. Điều này
giúp quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện khác
nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng.
Bóng phát tia X (nhiều khe phát tia)

Dãy đầu thu

Hình 1.4. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu[5].


7

A

B

C

Hình 1.5. Ảnh MPR ngực 3 bình diện (cửa sổ trung thất sau tiêm)[6].
A. Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất. B. Ảnh Coronal: U
phổi mặt cắt mặt phẳng trán lớn nhất. C. Ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng
dọc lớn nhất.
1.2.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực
Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho các
giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng. Các thông tin có được từ phim
chụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này.
Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ -1000
đến +1000 Hounsfield Unit (HU). Hai trị số này được hiển thị trên hình bằng
các độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ có thể phân
biệt được khoảng 15 – 20 thang xám. Việc đặt cửa sổ chính là nhằm tạo sự
tương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt của các cấu
trúc khác nhau tại vùng khảo sát.
Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể
hiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C). Độ rộng cửa sổ
chính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được. Các cấu trúc phía
trên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen.
Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần
bằng với cấu trúc mà ta quan sát.
Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy các
cửa sổ. Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất,


8

cửa sổ phổi và cửa sổ xương. Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi,
mô mềm … tùy thuộc vào mục đích quan sát.

A

B

Hình 1.6. Các cửa sổ CLVT ngực [6].
A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ
và dải mờ, thấy rõ rãnh liên thùy (mũi tên). B: Cửa sổ trung thất sau tiêm
cản quang: Không quan sát thấy nhu mô, thấy rõ thành ngực, các thành
phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í.
1.3. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ
BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Cho tới những năm đầu thế kỷ 20, ung thư phổi nguyên phát vẫn là một
bệnh hiếm gặp. Tuy nhiên ngày nay ung thư phổi đã là một trong những loại
ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo globocan 2018, mỗi năm trên thế
giới có khoảng 2,1 triệu trường hợp mắc mới, chiếm 11,6% các loại ung thư
và khoảng 1,8 triệu người tử vong do ung thư phổi đứng hàng đầu về tỷ lệ tử
vong trong các bệnh ung thư và chiếm 18,4 %, khả năng mắc ung thư phổi
chung cả hai giới trong suốt cuộc đời khoảng 6,4%[1].
Ung thư phổi cũng là một trong số ít những loại ung thư có nguyên nhân
gây bệnh được biết đến khá rõ. Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của Doll và
Hill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc và UTP.
Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bác sĩ hút thuốc lá có nguy


9

cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bác sĩ không hút. Ngoài ra
có tới 85-90% số bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc lá cho dù UTP chỉ xuất
hiện 15% ở những người hút thuốc [7].
Nguy cơ UTP do thuốc lá tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian hút thuốc,
ngoài ra còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng UTP như: hút
thuốc thụ động, phơi nhiễm với amiante, silic, phóng xạ, ô nhiễm không khí,
chế độ ăn ít rau quả, tiền sử có bệnh phế quản mạn tính, yếu tố gia đình và
gen [8].
1.3.2. Dấu hiệu lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng UTP có thể được gây ra bởi ảnh hưởng của
khối u nguyên phát gồm: ho, khó thở, thở rít, ho máu, đau ngực…
Ho là hậu quả của tình trạng kích thích hay chèn ép phế quản của khối u,
đây là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 3/4 các trường hợp.
Khó thở có thể do sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần của các khối u trung
tâm. Ho máu thường chỉ dưới dạng dây máu trong đờm, hay gặp ở các trường
hợp u phổi trung tâm thoái triển, hoại tử hoặc xâm lấn lân cận gây loét tổ chức
mô đệm quanh phế quản. Đau ngực thường xuất hiện khi khối u đã xâm lấn
thành ngực. Các triệu chứng nói trên hay kéo dài và dễ nhầm với nhiễm khuẩn
điều trị không hiệu quả.
Khối u đỉnh phổi thường gây chèn ép đám rối thần kinh gây ra các hội
chứng tương ứng: hội chứng Claude-Bernard-Horner (đỏ nửa mặt bên tổn
thương, đồng tử co, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm do chèn ép thần kinh giao cảm
cổ) hay hội chứng Pancoast-Tobias (đau gáy – bả vai bên tổn thương, đau lan
ra mặt trong cánh tay kèm rối loạn cảm giác, do chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay).
Khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ có thể gây ra các triệu chứng, hội
chứng khác như: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (tím mặt - đầu chi,

10

phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực), hội chứng
chèn ép thần kinh quặt ngược (khàn tiếng, giọng đôi tăng dần), tràn dịch
màng tim, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu của chèn ép thực quản (khó nuốt,
nuốt đau…).
Vị trí di căn xa thường gặp nhất trong ung thư phổi là não, với các triệu
chứng lâm sàng gợi ý như đau đầu, co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu
hiệu thần kinh khu trú, phù gai thị… tuy nhiên các di căn nhỏ có thể không
gây triệu chứng. Di căn xương biểu hiện bằng cảm giác đau lưng, đau xương
sườn hoặc đau các xương dài. Di căn gan, thượng thận thường ít gây triệu
chứng lâm sàng.
Các hội chứng cận u có thể gặp trong khoảng 10 - 13% các BN ung thư
phổi không tế bào nhỏ. Cơ chế gây ra các hội chứng này còn chưa được làm
sáng tỏ. Một số hội chứng hay gặp như:
- Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger hay còn gọi là hội chứng xương
khớp phổi thường thấy phì đại thứ phát (ngón tay dùi trống, to đầu chi, viêm
màng xương ở các xương dài). Viêm màng xương trong hội chứng này có thể
dẫn tới sưng, đau ở các chi tuy nhiên đáp ứng rất tốt với các thuốc chống viêm
không steroid. Các triệu chứng nói trên thường mất đi sau khi khối u đã được
cắt bỏ. Hội chứng này hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến.
- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH – syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone secretion) thường gặp trong ung thư biểu
mô tế bào nhỏ. Hội chứng này gây ra hạ Na +, chán ăn, buồn nôn, nôn và các
rối loạn tâm thần trong trường hợp nặng như lẫn lộn, co giật, thờ ơ, hôn mê.
1.3.3. Mô bệnh học ung thư phổi
Về mặt mô bệnh học, UTP hiện nay được chia làm hai nhóm lớn với các
tần suất xuất hiện như sau:
- Ung thư tế bào nhỏ (~20%)
- Ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%)

11

Trong đó, các dưới type phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm: ung
thư biểu mô tuyến (40%), ung thư biêu mô tế bào vảy (25%) và ung thư biểu
mô tế bào lớn (10%).
Ung thư biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở ngoại vi. Hiện nay, ung thư biểu
mô tuyến được phân loại thành các dưới type sau [9]:
- Tổn thương tiền xâm lấn (preinvasive lesions) gồm: tăng sản mô tuyến
không điển hình và ung thư biểu mô tuyến dưới niêm mạc ≤ 3cm.
- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu.
- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn gồm các dạng chính: dạng biểu mô phế
nang, dạng thùy, dạng nhú, dạng vi nhú và dạng đặc.
Trên hóa mô miễn dịch, 89% ung thư biểu mô tuyến dương tính với
TTF-1, 32% với p63, 82% với 34βE12.
Ung thư biểu mô vảy hay gặp ở trung tâm, phát triển từ niêm mạc của
các đường thở lớn như phế quản phân thùy hoặc phế quản gốc. Trên hình ảnh
đại thể ung thư biểu mô vảy thường có màu trắng xám, bờ không đều, có hoại
tử trung tâm, đôi khi có hốc hóa kèm theo. Khối u thường gây co kéo tổ chức
xung quanh tạo thành hình tua gai trên hình ảnh. Trên hóa mô miễn dịch,
ngược với ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy âm tính với TTF-1.
Ung thư biểu mô tế bào lớn được chẩn đoán dựa trên việc loại trừ các
đặc điểm hình thái của các loại ung thư khác. Về đặc điểm mô học, ung thư
biểu mô tế bào lớn không có nhiều khác biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ,
người ta phân biệt giữa hai loại này dựa trên kích thước của tế bào, tỉ lệ
nhân/bào tương (ung thư tế bào lớn có tỉ lệ nhân/bào tương nhỏ hơn) và chất
nhiễm sắc thô hơn ở ung thư tế bào lớn.
1.3.4. Điều trị ung thư phổi
Phẫu thuật, hóa trị và xạ trị vẫn là các phương pháp điều trị chính trong

ung thư phổi. Ngoài ra hiện nay còn có một số phương pháp điều trị mới như


12

nhiệt đông, đốt u bằng sóng cao tần, đốt u bằng microwave, điều trị đích, liệu
pháp miễn dịch.
Phẫu thuật cắt bỏ khối u vẫn là ưu tiên hàng đầu trong điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ. Tuy nhiên chỉ định này phụ thuộc rất nhiều vào chẩn
đoán giai đoạn của bệnh, thông thường các bệnh nhân (BN) phân độ T1-3;
N0-1 nên được cân nhắc điều trị phẫu thuật. Hiện nay các BN phân độ N2
cũng không còn là chống chỉ định cho phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy
các bệnh nhân phân độ N2 nhưng chỉ di căn một nhóm hạch có thời gian sống
sau 5 năm cao hơn so với N2 nhiều nhóm hạch và thời gian sống thêm này
tương đương với các BN phân độ N1 nhiều nhóm hạch, như vậy chỉ định
phẫu thuật áp dụng được với các trường hợp N2 di căn một nhóm hạch [10].
Mặc dù vậy giai đoạn ung thư không phải là yếu tố duy nhất để quyết
định phẫu thuật hay không. Các yếu tố khác cần cân nhắc kèm theo là nguy cơ
tử vong, biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ rối loạn chức năng hô hấp
sau phẫu thuật.
Hiện nay, phương pháp phẫu thuật thường quy trong điều trị ung thư
phổi vẫn là phẫu thuật mở cắt thùy phổi. Cắt thùy phổi nội soi là phương pháp
điều trị khá an toàn, hạn chế được các biến chứng sau mổ cũng như có thời
gian hồi phục sau mổ ngắn hơn so với mổ mở song hiện còn chưa phổ biến và
đòi hỏi điều kiện nhân lực và trang thiết bị cao.
1.4. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG
UNG THƯ PHỔI
Hiện nay để chẩn đoán UTP người ta thường sử dụng các xét nghiệm
hình ảnh để định hướng và sau đó tiến hành các kỹ thuật sinh thiết xâm nhập
để chấn đoán xác định. Chỉ chẩn đoán xác định UTP khi có tế bào ung thư

trong các bệnh phẩm lấy từ khối u.


13

1.4.1. Xquang phổi
Là chỉ định đầu tiên trong việc khám lồng ngực bằng hình ảnh. Hiện nay
XQ kỹ thuật số đang dần thay thế các kỹ thuật XQ cổ điển. Chụp phổi KV cao
ngày càng được áp dụng rộng rãi vì đem lại nhiều thông tin hơn trên phim cho
người đọc.
Chụp XQ ngực thường quy là xét nghiệm thường được sử dụng để sàng
lọc các bệnh lý của phổi và các dấu hiệu hình ảnh có được chỉ mang tính chất
gợi ý định hướng chẩn đoán. Trên XQ ngực, các nốt mờ đơn độc có kích
thước ổn định trong 2 năm thường ít khi ác tính. Trong khi những nốt mờ có
kích thước > 3cm, nốt mờ mới xuất hiện, nốt mờ có tăng kích thước theo thời
gian hay kết hợp với các dấu hiệu khác như nốt màng phổi, rộng rốn phổi, xẹp
phổi hay viêm phổi thường có nguy cơ ác tính cao.
Phim XQ phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường bờ và
tình trạng canxi hóa của u. Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ý
định hướng chẩn đoán u phổi ác tính. Hình ảnh hang hóa và các tổn thương vệ
tinh ít đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa một tổn thương ác tính hay lành
tính. Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng góp phần
định hướng chẩn đoán. Hình ảnh viền canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm là
hình ảnh đặc trưng của một u hạt. Trong khi đó canxi hóa hình bỏng ngô hay
gặp trong u mỡ. Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương lành tính
nhưng không phải tất cả. Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệch
trục thì cần cảnh giác với các tổn thương ác tính. Tuy nhiên, chụp XQ phổi
chuẩn còn có nhiều hạn chế như bỏ sót các tổn thương nhỏ < 1cm, các tổn
thương nhỏ có thể bị che lấp bởi xương, mạch máu hoặc các tổn thương lớn
hơn cùng bình diện. Mặt khác trên phim XQ phổi chuẩn, trung thất được coi

là vùng mù, không khảo sát được nên không thể có căn cứ phân đoạn TNM.
Theo Đồng Khắc Hưng (1995), khi nghiên cứu đặc điểm XQ thường quy


14

trên 162 BN UTP thấy tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước dưới 3 cm
chỉ là 6,8%. Do vậy nếu chỉ căn cứ vào phim XQ thường quy để loại trừ UTP
là không hoàn toàn chắc chắn. Khi XQ thường quy có tổn thương nghi ngờ và
lâm sàng hướng nhiều đến UTP thì cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh cao hơn nhằm tầm soát kỹ lưỡng hơn, tránh bỏ sót u nhỏ [11].
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp CLVT lồng ngực thường được chỉ định tiếp sau XQ và có vai trò
chủ đạo trong chẩn đoán UTP. Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có
giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương,
canxi... Ở cửa sổ phân giải cao trên phim có thể thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế
quản, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm. Ở cửa sổ trung
thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới
cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất
thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất.
Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to,
bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương
dạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u
với màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời
gian…
Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình
dạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần
trong lồng ngực hay thành ngực. CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tình
trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay

một số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn
thượng thận.


15

Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các
thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường
và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật
tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi. Thông thường
tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh
mạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường ngấm
thuốc ít hơn. Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng
khối u ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp
máu cũng như trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do
tăng mật độ tế bào u) nên tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [12].
Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp CLVT đa dãy cũng có thể cung cấp
thông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động mạch phế quản, động
mạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp và dựng
hình mạch máu. Hiện nay, kỹ thuật CLVT đánh giá tưới máu phổi còn giúp
phân biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thời
gian. Vùng ngấm thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính cao
hơn các vùng khác. Theo dõi sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đáp
ứng trong quá trình điều trị [13].
CLVT có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung
thất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên để
khẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏi
phải có kết quả GPB. Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoán
hình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất. Tiêu chuẩn cơ bản
của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra. Đường kính trục ngắn

> 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất có khả
năng là hạch di căn. Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi về
mức độ chính xác. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch lớn


16

trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính. Trong khi 20 % hạch
có kích thước bình thường lại là ác tính [14].
Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch. Trong
UTP thường gặp hạch tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu. Các hạch có kích
thước lớn thường xuất hiện hoại tử vùng trung tâm. Hạch có thể đứng riêng
rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng đám [14].Theo David
Yankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với đường kính hạch trung thất > 1cm
CLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [15].
CLVT cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang của
khối u ác tính. Hang lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong
là những đặc điểm điển hình của hang UTP [12,15].
Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh của
chụp CLVT cũng rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán. U chèn ép phế quản, u
bít tắc hoặc cắt cụt phế quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phế
quản là những dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán u phổi ác tính [12,15].
Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương do
hiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn. Tuy nhiên, các máy đơn dãy
có bề dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn thường hay bỏ sót những tổn
thương nhỏ. Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khăn
bởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra. Các nốt đơn độc ở
phổi như u hạt, u mỡ, viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạch
cũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[16].
Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN được

chính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủ
thuật này.
Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn của
UTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy. Nhờ vào công nghệ dựng hình đa