45 Tre bi giam tri giac (U)

Mục tiêu
• Nắm được các bước tiếp cận trẻ bị giảm tri giác

HƯỚNG DẪN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ

TRẺ BỊ GIẢM TRI GIÁC

• Mơ tả cách đánh giá và hời sức trẻ bị giảm tri giác

A

A

• Nhận biết các dấu hiệu chủ chốt ở trẻ giảm tri giác

CB

CB

• Mơ tả điều trị cấp cứu những trẻ bị giảm tri giác

DE

DE
2

Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS)

Nguyên nhân

GCS cho trẻ 4-15 tuổi

Tổn thương
não do thiếu
oxy, thiếu máu

Co giật do
động kinh

Chấn thương

Hôn mê

Ngộ độc

Chuyển hóa

Đáp ứng

Nhiễm trùng

A

CB

DE

Tổn thương
mạch máu

3

MỞ MẮT:
• Tự nhiên
• Kích thích bằng lời nói
• Kích thích đau
• Khơng đáp ứng với đau
VẬN ĐỘNG:
• Làm đúng theo lệnh nói
• Phản ứng chính xác với kích thích đau
• Co chân hoặc tay khi kích thích
• Tư thế bóc vỏ khi kích thích đau
• Tư thế mất não khi kích thích đau
• Khơng đáp ứng với kích thích đau
LỜI NĨI:
• Định hướng và tiếp xúc đúng, tốt
• Mất định hướng, cịn tiếp xúc được.
• Nói những từ khơng phù hợp câu hỏi
• Phát âm khó hiểu
• Khơng đáp ứng với đau

GCS cho trẻ dưới 4 tuổi
Điểm
4
3
2
1
6
5
4
3

2
1
5
4
3
2
1

Đáp ứng

Điểm

MỞ MẮT:
• Tự nhiên
• Kích thích bằng lời nói
• Kích thích đau
• Khơng đáp ứng với đau
VẬN ĐỘNG:
• Tự nhiên hoặc đúng theo yêu cầu
• Phản ứng chính xác hoặc rụt tay khi sờ
• Rụt tay chân khi kích thích đau
• Tư thế bóc vỏ khi kích thích đau
• Tư thế mất não khi kích thích đau
• Khơng đáp ứng với kích thích đau
LỜI NĨI:
• Tỉnh, bập bẹ những từ thường ngày
• Ít nói, bập bẹ hơn thường ngày, quấy
khóc tự phát
• Chỉ khóc khi kích thích đau
• Rên rỉ khi kích thích đau

• Khơng đáp ứng với đau

A

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

CB

DE
5
4
3
2
1

4

1


Đánh giá bước đầu

ĐÁNH GIÁ
BƯỚC ĐẦU

A
B
C
D
E

A

CB

DE

Đánh giá sự thơng thống đường thở
Đánh giá tình trạng thở

Đánh giá tình trạng thần kinh

Đánh giá bước đầu - B
Thở gắng sức

Kích thích đau

Nhìn - nghe - cảm nhận

Co, rụt
chân tay

(AVPU)

CB

DE

Khám toàn thân

6

Đánh giá bước đầu - A

Nói, khóc

A

Đánh giá tình trạng tuần hoàn

Đường thở thơng
Tự thở tốt
Tuần hoàn tốt

A

CB

DE
Đường thở có
nguy cơ

7

•
•
•
•
•
•
•

Co rút lồng ngực
Tần số thở
Thở rên
Sử dụng cơ hô hấp phụ
Cánh mũi phập phồng
Âm thở
Sự giãn nở của lồng
ngực/di động thành bụng

Theo dõi SpO2 bằng pulse oximeter

Hiệu quả thở
Nhiễm trùng
• Tần số tim
• Màu sắc da
• Tri giác

A

CB

DE
8

2


Đánh giá bước đầu - C
•
•
•
•

Đánh giá bước đầu - C

Tình trạng tim mạch

Ảnh hưởng suy tuần
hồn
Nhiễm trùng

Nhịp tim
Độ nảy của mạch
Thời gian đầy mao mạch
Huyết áp

• Kiểu thở nhiễm toan
• Tím, tái hoặc da lạnh

Trẻ nhũ nhi

A

A

CB

DE

Trẻ nhỏ

Tần số tim > 200 lần/ph ở trẻ bú mẹ hoặc >150 lần/ph ở trẻ nhỏ
hoặc nhịp tim bất thường  ECG

9

Đánh giá bước đầu - C

CB

DE
10

Đánh giá bước đầu - D

• Ấn trong 5 giây.
• Thả ra.
• Ở trẻ được giữ ấm và có tưới máu
tốt, màu sắc da phải trở lại trong
vịng 2 giây.

A

Responds to

CB

• Chậm > 2 giây kèm theo các dấu
hiệu khác của sốc ở trẻ được giữ ấm
 gợi ý tưới máu ngoại biên kém.

DE
11

Responds to

Alert
Voice
Pain
Unresponsive

Tỉnh

A

Đáp ứng với lời nói

CB

Đáp ứng với đau

DE

Khơng đáp ứng

12

3


Đánh giá bước đầu - D

Đánh giá bước đầu - E

• Kích thước và phản xạ đờng tử:
– Co nhỏ  ngộ độc thuốc phiện và
dẫn chất.
– Giãn  ngộ độc amphetamine,
atropine, thuốc chống trầm cảm ba
vịng…

• Tư thế trẻ: bóc vỏ, mất não 
ALNS.
• Cứng cổ, thóp phờng 
VMNM.
• Co giật.

A

CB

DE

• Đo nhiệt độ trung tâm và ngoại vi
(ngón chân):
– Sốt: nhiễm khuẩn, ngộ độc
ecstasy, cocaine, salicylate.
– Hạ thân nhiệt: ngộ độc
barbiturate hoặc ethanol.
• Ban xuất huyết hoại tử:  nhiễm
trùng hút não mơ cầu.
• Vết bầm tím:  trẻ bị ngược đãi.
• Tìm bằng chứng ngộ độc.

13

A

CB

DE
14

Hồi sức - A
• Thủ thuật mở thơng đường thở
– Tư thế trung gian

HỒI SỨC

A

CB

DE

– Ngữa đầu - nâng cằm
– Ấn hàm

• Ống thơng miệng-họng.
• Đặt ống nội khí quản.

A

CB

DE
16

4


Hồi sức - A

1

Hồi sức - A

2

A

A

CB

CB

1. Tư thế trung gian với cằm
nâng lên ở trẻ nhũ nhi.

DE

2. Ngữa đầu - nâng cằm ở trẻ nhỏ
3. Ấn hàm ở trẻ lớn

3

17

Hồi sức - B

Nội khí quản

DE
18

Hồi sức - C

A

CB

Giảm thơng khí  bóp bóng qua mặt
nạ hoặc qua ống NKQ với oxy
Thở oxy lưu lượng cao ngay
khi đường thở thông thống

Guedel

DE
19

• Đường trùn: tĩnh mạch hoặc trong xương.
• Xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan-thận,
điện giải, NH3, cấy máu, phản ứng chéo, khí máu.
• Glucose thử nhanh bằng que thử < 3 mmol/l:
 Tiêm ngay 5 ml/kg (sơ sinh 2 ml/kg) dung
dịch glucose 10%
• Biểu hiện sốc  20 ml/kg DD tinh thể
• Nhiễm trùng huyết + ban xuất huyết hoại tử:
 truyền DD keo + cefotaxime/ceftriaxone.
• Cứng gáy hay thóp phờng  cefotaxime
/ceftriaxone.

20 ml/kg

A

CB

DE
20

5


Hồi sức - D

Đánh giá và duy trì ABC
Oxy lưu lượng cao

Xử trí tăng áp lực nội sọ nếu có:
• Đặt NKQ và thơng khí hỗ trợ: duy trì PCO2 30-34 mmHg.
• Nằm đầu cao 20-30o: giúp hồi lưu TM não.
• Manitol: 0,25 – 0,5 g/kg # 1,25 - 2,5 ml/kg manitol 20% IV 15
phút, có thể mỗi 2 giờ, giữ cho Pthẩm thấu ≤ 325 mOsm/l.
• Cân nhắc dexamethasone: 0,5 mg/kg/6 giờ  giảm phù nề
quanh tổn thương choán chỗ.

Lập đường trùn TM

Xem xét đặt NKQ
và thơng khí hỗ trợ

Khơng
đáp ứng

A

Khơng ổn định/xấu đi

Ổn định

CB

DE

Nhanh chóng đặt nội khi
quản và thơng khí hỗ trợ

Thử nhanh đường
máu bằng que thử

< 3mmol/l

Phát hiện, điều trị
ngay các nguyên nhân
có thể điều trị

Đánh giá lại

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
HƠN MÊ

Tiêm TM glucose
10% 5ml/kg

Đánh giá nhanh
mức độ tri giác
Tỉnh táo hoặc đáp ứng
với lời nói hoặc đau

Đánh giá ban đầu lại ngay và tiến
hành hồi sức.

Khám TK kỹ giúp định khu rối loạn
TK làm cơ sở cho các lần khám sau.21

Đường thở và thở
không đảm bảo

Dấu hiệu
tăng ALNS

A

CB

DE
Điều trị tăng ALNS

Bắt đầu tiến hành chẩn đoán xác định
Điều trị theo nguyên nhân

22

Đánh giá lần 2 - các dấu hiệu chủ chốt

ĐÁNH GIÁ
LẦN 2

A

CB

DE

Hỏi tiền sử, bệnh sử:
• Chấn thương gần đây.
• Các thương tổn thần kinh trước đây.
• Tiền sử động kinh.
• Ăn, uống phải chất độc.
• Các bệnh lý mạn tính: bệnh thận, tim bẩm sinh, đái
tháo đường...
• Bữa ăn cuối cùng.
• Các chuyến du lịch gần đây.

A

CB

DE
24

6


Đánh giá lần 2

Nguyên nhân thay đổi đồng tử

Thăm khám thần kinh bổ sung:
• Khám mắt:
– Kích thước và phản xạ đồng tử.
– Soi đáy mắt: xuất huyết và phù gai thị (chấn thương, CHA).
– Liệt vận nhãn: lác trong, lác ngồi.

• Đánh giá lại thang điểm hơn mê.

A

Kích thước và phản xạ đồng tử

Nguyên nhân

Đồng tử phản ứng thu nhỏ

 Rối loạn chuyển hố
 Tổn thương hành tuỷ

Đờng tử co nhỏ như đầu gim

 Rối loạn chuyển hoá
 Ngộ độc phospho hữu cơ hay narcotic

Đồng tử không thay đổi, kích thước vừa  Tổn thương não giữa

CB








Đờng tử giãn một bên

 Tổn thương tự phát cùng bên lan toả
xảy ra nhanh
 Thoát vị qua lều
 Tổn thương dây thần kinh số III
 Co giật động kinh
26

• Đánh giá lại tư thế và trương lực cơ - tìm bên nào trội.

• Đánh giá phản xạ gân sâu và đáp ứng lịng bàn chân tìm xem bên nào trội.

DE
25

Đánh giá lần 2

A

Đồng tử giãn, không thay đổi

Hạ thân nhiệt
Thiếu oxy máu nặng
Ngộ độc barbiturate (giai đoạn muộn)
Trong và sau cơn co giật

Ngộ độc thuốc kháng cholinergic

CB

DE

Các dấu hiệu chủ chốt
 VMNM

Khám tồn thân:

• Sốt, kích thích, phát ban

• Da: phát ban, xuất hút, chấn thương…

• Dùng thuốc phiện/đờng tử co nhỏ  NĐ thuốc phiện

• Da đầu: tìm bằng chứng chấn thương.

• Xảy ra đột ngột/trẻ khoẻ mạnh

 Ngộ độc

• Tăng đường máu

 Đái tháo đường

• Tai, mũi:
– Có máu hoặc dịch trong: tổn thương nền sọ.
– Có viêm tai giữa: có thể kèm viêm màng não.

A

CB

• Cổ: cứng gáy hoặc đau: viêm màng não, tai biến mạch não.

DE

• Mùi hơi thở bất thường: bệnh chuyển hố, ngộ độc.

• Bụng: gan to, phối hợp với hạ đường máu: hội chứng Reye.

27

A

• Trẻ bú mẹ, bệnh sử khơng rõ ràng
vết bầm tím, XH võng mạc
 Ngược đãi

CB

• Xảy ra đột ngột + van đau đầu

 TBMMN

• Tăng huyết áp rõ

 Bệnh não CHA

DE
28

7


Hơn mê - điều trị tiếp theo
• Duy trì đường huyết ổn định.
– Thận trọng khi cho insulin. Hạ đường hút có thể do stress.

ĐIỀU TRỊ
TIẾP THEO

• Hạn chế dịch: 60% lượng dịch duy trì.
• Đánh giá và duy trì cân bằng điện giải:

A

CB

DE

Hơn mê - điều trị tiếp theo

• Chăm sóc da  ngăn ngừa lt mục.
• Băng mắt  tránh khơ mắt

• Điều trị co giật và cho thuốc chống co giật dự phịng.
• Đặt ống thơng dạ dày  hút.

DE

• Duy trì thân nhiệt ổn định, tránh để trẻ sốt.

30

• Đánh giá lại ABCD.

– Thơng khí hỗ trợ: duy trì PCO2 30-34 mmHg.
– Nằm đầu cao 20-30o.
– Manitol: 0,25 - 0,5 g/kg # 1,25 - 2,5 ml/kg manitol 20% IV 15
phút, có thể mỗi 2 giờ, giữ cho Pthẩm thấu ≤ 325 mOsm/l.
– Dexamethasone: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày.
– Bàng quang căng có thể làm tăng ALNS.
– Theo dõi lượng nước tiểu.

CB

– Tránh hạ Na+ máu: truyền NaCl 0,9% hoặc 0,45%.

Tiếp cận trẻ VMNM/viêm não

• Điều trị tăng ALNS nếu có:

• Đặt ống thơng tiểu:

A

– Duy trì Na+ huyết thanh 135-145 mmol/l.

A

CB

DE
31

• Đánh giá mức độ tăng ALNS: phần lớn biểu hiện LS của
VMNM là do tăng ALNS gây ra.
• Cefotaxime TM. Khơng cần chọc DNT ngay. Cần cấy
máu và làm PCR.

A

CB

• Cân nhắc cho acyclovir ở trẻ hơn mê có sốt để điều trị
viêm não do HSV (hiếm gặp).

DE

• Dexamethasone (0,15 mg/kg) tiêm TM trước hoặc
cùng thời điểm với liều KS đầu tiên.

32

8

Dấu hiệu tăng ALNS
• Phản xạ mắt-não bất thường (khơng làm khi chấn thương
cổ)

• Tư thế bất thường: bóc vỏ, mất não.
• Đờng tử giãn một bên hay ở cả hai bên.

A

• Kiểu thở bất thường: tăng thơng khí, thở kiểu Cheyne-Stokes,
thở khơng đều, cơn ngừng thở.

CB

• Tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, kiểu thở bất
thường): là các dấu hiệu muộn.

DE
33

9