ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TIÊM CORTICOSTEROID điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI
HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM
2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG
ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI
HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM
2018
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 8720107

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

PGS.TS. Nguyn Vnh Ngc
TS. Phm Hoi Thu

H NI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐTĐ

: Đái tháo đường.

LCNXCT

: lồi cầu ngoài xương cánh tay.

MRI

: Magnetic resonance imaging.

NSAID

: Non-steroidal anti-inflammatory drug.

PRP

: Platelet Rich Plasma

PRTEE

: Patient Rated Tenis Elbow Evaluation.

PSI

: Patient satisfaction index.

THA

: Tăng huyết áp.

VAS

: Visual Anlanog Scale.


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis) còn
được gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis (tennis elbow),
khuỷu tay của người chèo thuyền. Bệnh chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành mỗi
năm, được báo cáo lần đầu bởi Runge năm 1873 [1].Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi
40 -50, không có sự khác biệt giữa 2 giới, hay gặp ở những người phải làm các công
việc thủ công hoặc người chơi các môn thể thao như tennis [2]. Nguyên nhân do
những vi chấn thương nơi bám của cơ duỗi cánh tay và thường ảnh hưởng tới cơ
duỗi cổ tay quay ngắn [1].Bệnh không dẫn đến tàn phế tuy nhiên gây nhiều khó
chịu, giảm khả năng lao động hàng ngày của người bệnh. Chẩn đoán chủ yếu dựa
vào triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, có
thể dẫn tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3].
Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồi
chức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đautoàn thân và tại chỗ,
hay điều trị phẫu thuật [1]. Điều trị bằng thuốc NSAIDS chỉ có hiệu quả trong thời
gian ngắn và có nhiều tác dụng không mong muốn. Tiêm corticosteroid tại chỗ là
phương pháp điều trị phổ biến trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quả
giảm đau nhanh và tốt. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid là
tiến hành tiêm thường, do vậy khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương. Trong
khi đó, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gân
vùng khuỷu [4]. Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm
lấn, giúp đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã có một
số nghiên cứu hiệu quả điều trị corticosteroid tại chỗ bệnh nhân viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài như nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro và cộng sự
(2018) [6],Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự (1996)

[8], .... Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids
dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như


8

nghiên cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9]. Hiện nay, ở Việt Nam,
số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và
được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao. Đã có một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu
quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp
tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu
ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm
2018” nhằm mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2. Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của
bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng

tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm
trong một bao khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ
+ Khớp cánh tay - quay
+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.1. Các mặt khớp
Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong.Đầu trên
xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay;
khuyết quay khớp với vành xương quay.Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với
chỏm nhỏ xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.
1.1.2. Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp.
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên
chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.

1.1.3. Dây chằng
Có thể chia làm 2 loại:
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay.
- Dây chằng của khớp quay trụ trên.
 Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính là gấp và duỗi nên
dây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau.
Dây chằng bên trụ (ligamentum collaterale ulnare): đi từ mỏm trên lồi cầu
trong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương trụ:
Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ

10

Bó sau: bám vào mỏm khuỷu.
Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): đi từ mỏm trên lồi cầu
ngoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay.
Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay.
Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu.
Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,
yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và
xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không
bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
 Dây chằng của khớp quay trụ gần:
Gồm có:
- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổ
xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ. Dây
chằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt
khớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được.
- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết
quay xương trụ.
1.1.4. Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]
Có 6 cơ:
1.1.4.1. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn: đi từ mỏm trên lồi cầu xuống đốt gần ngón ba.
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: Nền xương đốt bàn ba.
- Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay
dài phủ ở ngoài. Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời. Ở phía dưới, sau
mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay. Ở đây có cơ dạng dài ngón
cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau.
- Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay.

1.1.4.2. Cơ ngửa ngắn
Cơ ngửa có 2 lớp chồng lên nhau và quấn xung quanh cổ xương quay, giữa hai
lớp có ngành sâu thần kinh quay đi qua.
Bó nông:
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu trên
xương trụ


11

- Bám tận: Bờ trước xương quay.
- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay.
Bó sâu:
- Nguyên ủy: Bám vào phía sau hõm quay xương trụ
- Bám tận: vòng qua cổ xương quay để bám vào mặt sau ngoài xương quay.
- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay.
1.1.4.3. Cơ duỗi chung ngón tay
Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5.
-

Nguyên ủy:
Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.

-

Bám tận : chia thành bốn gân, mỗi gân đi xuống lại chia thành ba chẽ để bám vào

-

nền các đốt II và III của các ngón tay từ II đến V.

Động tác: duỗi ngón tay và duỗi bàn tay.
Thần kinh vận động: một nhánh của thần kinh quay.
1.1.4.4. Cơ duỗi ngón tay út
Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay.
- Động tác: duỗi ngón út
1.1.4.5. Cơ duỗi cổ tay trụ
Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụ
xuống đốt bàn tay thứ năm.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sau
xương trụ
- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm
- Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay.


12

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.1.4.6. Cơ khuỷu
Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu.
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ.
- Động tác: duỗi cẳng tay
1.2. Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral
epicondylitis)
1.2.1. Định nghĩa
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một triệu chứng
đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơi

tennis (Tennis elbow) [1]. Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13]. Bệnh gây hạn chế vận động khớp
khuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [14], [15]. Tổn thương cơ bản là viêm
chỗ bám của gân duỗi cổ tay quay, đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu
ngoài xương cánh tay [16]. Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc vài
năm, trung bình từ 6 tháng đến hai năm [16]. Đã có nhiều biện pháp điều trị được
mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [17], [18].


13

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from />1.2.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định [19]. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tay
quay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng. Bất kỳ hoạt
động quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơi
một loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,
…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay [18]. Hút thuốc lá và béo
phì được xác định như yếu tố nguy cơ của bệnh [19].
Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trình
viêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tác
giả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân
[20].Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [21].
Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực. Nếu lực vượt quá sự chịu
đựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra. Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóa
gân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài. Mô bệnh học có thể thấy quá trình
tăng sinh xơ, tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân, tăng sinh mạch và phù nề, khi cắt bỏ
tổ chức này thì hết triệu chứng [16].

14

Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạn
chế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăng
nguy cơ bị chấn thương. Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tác
động dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của
gân vào xương [22]. Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân. Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ
dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [23]
1.2.3. Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuống
dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắm
chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối. Đau có thể làm giảm sức nắm của
bàn tay [24]
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặc
xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức
nắm bên tổn thương. Vận động khớp khuỷu tay bình thường [24]
- Test Cozens [24]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của
bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lại
của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài
khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và
xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay.


15

Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from />- Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm về viêm và Xquang khớp khuỷu tay bình thường
 Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân.
 Hình ảnh gân giảm âm
 Tăng kích thước gân
 Có dịch quanh gân
 Đứt gân hoặc canxi hóa

* Chẩn đoán phân biệt

Hình 1.4: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Adapted from />

16

Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây đau vùng khuỷu,
gồm có [25]

- Thoái hóa khớp khuỷu.
- Viêm túi thanh dịch ở khuỷu tay.
- Bệnh lý rễ cột sống cổ (C6- C7).
- Hội chứng đường hầm - cổ tay.
1.2.4. Điều trị
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị
- Tránh những động tác có thể gây nặng bệnh
- Điều trị bảo tồn là chính
- Có thể cân nhắc phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại [25]
1.2.4.2. Phác đồ điều trị
- Giáo dục bệnh nhân

- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
1.2.4.3. Điều trị cụ thể:
a) Giáo dục bệnh nhân:
Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác có
thể gây bệnh và làm nặng bệnh. Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗi
mạnh và ngửa cổ tay.
b) Điều trị vật lý:
- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóng
ngắn, lase lạnh, băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dưới
khuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào
lồi cầu.
- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).
Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổn
thương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau.


17

- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuần
hoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóa
học, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăng
nhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo. Sóng siêu âm cũng có thể kích thích
nguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn.
- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm
để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay. Cơ thể sẽ đáp
ứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên. Tuy nhiên,
phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [26], [27].
c) Điều trị chống viêm:

- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,
celecobxib, etorocoxib...) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid). Cần chú ý
đến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn thuốc cho phù hợp.
- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các thuốc
nêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ. Thường sử dụng Depo-medrol hoặc
betamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ. Chỉ nên tiêm một lần và nếu phải
tiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng. Luôn khuyến khích bệnh nhân hạn chế vận
động để bảo tồn kết quả.
d) Điều trị phẫu thuật
Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại. Một số kĩ thuật được
áp dụng như:
+ Cắt bỏ tổ chức mụn nát ở gốc của gân duỗi, giải phóng gân cơ duỗi từ mỏm
lồi cầu.
+ Cắt gân cơ duỗi, kéo dài và tạo hình chữ Z để ngăn ngừa hoạt động của các
cơ duỗi.
+ Hiện nay, điều trị nội soi khớp khuỷu được coi là một sự thay thế có giá trị
cho kỹ thuật phẫu thuật mở và tạo ra kết quả tương tự [28].
e) Một số phương pháp điều trị mới:
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: PRP - Platelet Rich Plasma


18

+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin, giảm
sinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh prostaglandin,
ngăn tác dụng của cytokin).
+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm hạn chế
quá tải cho gân duỗi
+ Băng glyceryl trinitrate…
Tuy nhiên vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu sâu hơn để xác định vai trò

dứt khoát của các phương pháp này trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay [29]
1.3. Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp
1.3.1. Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của corticosteroid
1.3.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [24], [30]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏm
trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm mào
chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay....


19

- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm
cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính
thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).
Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa
các trường hợp này không có kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [31]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
(chống chỉ định tuyệt đối).
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm
loét dạ dày tá tràng : phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm.
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.

- U xương khớp (lành tính và ác tính).
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân đã tiêm corticosteroid trong vòng 3 tháng trước đó.
1.3.4. Các chế phẩm thuốc [32], [33]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch tiêm,
thời gian bán hủy ngắn. Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate 125mg. Liều
lượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp. Tiêm không quá 3 lần cho 1 đợt
điều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày. Mỗi năm không quá 3 đợt.
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đau
mạnh và kéo dài. Lọ 1ml/40mg.
+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích hoạt
chất chậm. Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát của


20

glucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó có tác
dụng kéo dài hơn.
+ Liều lượng: 0,5 ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi
lần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.
- Loại kết hợp: Diprospan
+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate và
betamethason disodium phosphate. Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa betamethason
dipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason disodium
phosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô khuẩn và tá dược
lỏng để bảo quản.
+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được và tan
rất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và chống dị ứng
mạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid. Tác dụng điều trị nhanh

chóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium phosphate, được hấp
thu nhanh sau khi tiêm. Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betamethasone
dipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trữ cho sự hấp thu dần
dần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng trong một thời gian dài.
+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi lần
tiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.
1.3.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [32], [24]
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ.
+ Sốc
- Sau khi làm thủ thuật:


21

+ Phản ứng tại chỗ tiêm
+ Nhiễm trùng tại chỗ
+ Đứt gân do tiêm vào gân, teo dây thần kinh do tiêm vào dây thần kinh.
+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm
1.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương
cánh tay.
1.4.1. Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942 [34]. Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò. Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạ
siêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi. Đối
với máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng
siêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang. Trong y học thường dùng 2
loại đầu dò là đầu dò hình cung với tần số thấp dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu

còn đầu dò phẳng với tần số cao đề thăm dò các cơ quan ở nông, trong các thăm dò
về cơ xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz .
Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những định
hướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giải
phẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.
Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không gây nhiễu xạ.
Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí để
thực hiện các thủ thuật trong điều trị. Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên công
bố về hiệu quả siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp
quan sát chính xác vị trí kim sinh thiết [35]. Sau đó siêu âm được ứng dụng rộng rãi
trong định hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31], phong
bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [36].
1.4.2. Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài [37]


22

Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩn
đoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâm
sàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương [38].
Lồi cầu ngoài được thăm khám tốt nhất khi khuỷu ở tư thế duỗi, ngón cái
hướng lên trên, 2 lòng bàn tay ngửa. Khi khám dây chằng bên quay và dây chằng
bên trụ, khuỷu nên để tư thế duỗi, giữ bàn tay sấp.Dọc theo lồi cầu ngoài , tia siêu
âm tần số cao có thể mô tả tổn thương gân duỗi thông thường, và dây chằng quanh
lồi cầu ngoài, thần kinh quay, và khớp quay- cánh tay. Để đánh giá hình ảnh siêu âm
lồi cầu ngoài, ta thường lấy 2 mặt cắt dọc và mặt cắt ngang.
Nguyên ủy của cơ duỗi các ngón chung được quan sát tốt nhất như hình mỏ
chim tăng âm ở giữa mô dưới da và dây chằng bên trụ. Sâu tới gân, lồi cầu ngoài
xuất hiện như là cấu trúc tăng âm đồng đều dốc xuống. Những thành phần liên kết
từ nhóm cơ duỗi tới gân cơ duỗi chung các ngón không phân biệt được trên siêu

âm bởi vì chúng đan xen lẫn nhau. Trên các mặt cắt siêu âm, nguyên ủy gân cơ duỗi
các ngón chung có hình oval ở phía trên lồi cầu ngoài. Đầu xa trực tiếp nối với cơ
duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út và cơ duỗi cổ tay trụ
thường xuất hiện như là một bó đơn độc. Phía trước lồi cầu ngoài, là phần thân
chính của nguyên ủy thần kinh quay nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay trên
mặt cắt siêu âm là hình tròn nhỏ giảm âm. Động mạch quặt ngược quay có thể nhìn
thấy ngay sát thần kinh. Siêu âm tần số cao có thể quan sát thấy thần kinh quay và
nhánh dưới da cùng với nhánh thần kinh gian cốt sau.
Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là bệnh lý phổ biến nhất trong các
bệnh lý vùng khuỷu ngoài, tổn thương gân cơ duỗi chung các ngón . Cơ duỗi cổ tay
quay ngắn hay bị tổn thương nhất trong nhóm gân duỗi. Bệnh được chẩn đoán chủ
yếu dựa trên thăm khám lâm sàng. Siêu âm có thể có ích trong xác định chẩn đoán
những trường hợp mà trên lâm sàng còn nghi ngờ, đau kéo dài và hay tái phát, đánh
giá mức độ nặng của tổn thương cũng như khả năng đáp ứng với điều trị. Đặc điểm
siêu âm chính trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài gồm: khối giảm âm có
thể ở vị trí trung tâm hoặc ngoại vị của gân, dịch quanh gân, gân tăng kích thước và
mất các xơ sợi liên kết với gân. Theo Connell, kích thước của khối giảm âm trung
bình là 8,7mm. Mặc dù tổn thương sớm của gân có thể được giới hạn tới các sợi bề


23

mặt của gân, nhưng cũng có thể có thể lan tới bao khớp. Trong những trường hợp
viêm điểm bám gân nặng, quá trình thâm nhiễm xơ hóa dựa trên sự phát triển của
các tế bào xơ và điểm mạch trong gân, dẫn tới vùng tăng sinh mạch máu tạo nên
vùng giảm âm trong gân, tăng bắt màu trong siêu âm Dopler. Khi bị rách 1 phần,
gân cơ duỗi các ngón chung trở nên mỏng hơn khi so sánh với bên đối diện. Trong
thực hành lâm sàng, xác định vị trí rách của gân thường khó và siêu âm có thể xác
định được khi thấy vùng trống âm không có xơ sợi trong gân. Những vị trí rách này
xuất hiện điển hình như là chỗ chia tách được định hướng từ lồi cầu ngoài. Sự dày

lên của mô quanh gân và sự mỏng đi của lớp dịch bề mặt quanh gân duỗi thường
phổ biến ở những vị trí rách này. Tại những vị trí rách hoàn toàn, siêu âm thấy
khoảng trống đầy dịch chia tách gân với vị trí bám tại xương.
-

Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài

Hình 1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.


24

Hình 1.7. Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc
và cắt ngang [37]

Hình 1.8 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung. Trên siêu âm
Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [37]


25

Hình 1.9. Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [37]

Hình 1.10. a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [37]
(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung
(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới