NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và MộT
Số YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA BệNH NHI VIÊM PHổI DO VI
KHUẩN GRAM ÂM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và MộT
Số YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA BệNH NHI VIÊM PHổI DO VI
KHUẩN GRAM ÂM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. o Minh Tun
2. TS. Phm Thu Hin


HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em.................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu..........................................................................3
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp..............................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn.................................6
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm..............................................................7
1.2.1. Haemophilus influenzae..................................................................7
1.2.2 Moraxella Catarrhalis.......................................................................8
1.2.3 Enterobacteriaceae..........................................................................9
1.2.4. Pseudomonas earuginosa................................................................9
1.2.5. Bordetella pertussis.......................................................................10
1.2.6. Legionella pneumophyla...............................................................10
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm............................................11
1.4. Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm..............13
1.4.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới. .13
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..................................................18
1.5. Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em.................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32

2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu..........................................32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................32


2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................33
2.1.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................33
2.2.3. Thu thập thông tin.........................................................................33
2.2.4. Cách lấy dịch tỵ hầu......................................................................34
2.2.5. Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh...................34
2.2.6. Xác định tính nhậy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm.....34
2.2.7. Phương pháp khống chế sai sót.....................................................35
2.2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu........................................35
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................36
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của viêm phổi do vi khuẩn
gram âm.......................................................................................................36
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng............................................................36
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước khi vào viện..............................38
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng khi vào viện...................................................38
3.1.4. Một số đặc điểm xét nghiệm.........................................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
4.1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................44
4.2. Một số yếu tố tiên lượng......................................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh.........31

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi.........................36

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới...................................36

Bảng 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo địa dư..................................................37

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm..................................37

Bảng 3.5:

Triệu chứng khởi phát................................................................38

Bảng 3.6:

Thời gian từ khi bị bệnh tới khi vào viện..................................38

Bảng 3.7:

Nhiệt độ lúc vào.........................................................................38

Bảng 3.8:

Tần số thở..................................................................................39

Bảng 3.9:

Các triệu chứng lâm sàng khác..................................................39

Bảng 3.10: Phân loại viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi.................................40
Bảng 3.11: Phân loại viêm phổi ở trẻ < 2 tháng ..........................................40
Bảng 3.12. Triệu chứng ở các cơ quan khác................................................40
Bảng 3.13. Một số yếu tố tiên lượng............................................................41
Bảng 3.14: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi................................................41
Bảng 3.15: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ...............................42
Bảng 3.16: Xét nghiệm X quang phổi..........................................................42
Bảng 3.17: Một số vi khuẩn gram âm hay gặp.............................................42
Bảng 3.18: Nhạy cảm của Vi khuẩn gram âm với 14 kháng sinh thường
dùng trên kháng sinh đồ.............................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (hay viêm phế quản phổi) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế

nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi
khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. Có rất nhiều nguyên
nhân gây viêm phổi tùy theo lứa tuổi, nhưng ở các nước đang phát triển vi
khuẩn vẫn là nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 75% [ ], [ ], [ ].
Viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, đặc
biệt là trẻ em và người lớn tuổi. Tổ chức Y tế thế giới ước tính rằng nhiễm
trùng đường hô hấp dưới gây ra gần 4 triệu người chết mỗi năm, với tỉ lệ trên
60 trường hợp trên 100.000 dân. Trong số trẻ em dưới 5 tuổi, viêm phổi gây
ra 10-25% trường hợp tử vong ở các nước đang phát triển [ ] .
Trong thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trở thành
vấn đề cấp thiết trên toàn cầu. Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễn biến
bệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tử
vong [ ]. Vi khuẩn gram âm là một trong những căn nguyên gây viêm phổi
nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50% [ ].
Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ương
giai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất
(28,3%). Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêm
phổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong
chung [ ]. Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng
đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [ ]. Theo Đào Minh Tuấn (2002)
Hemophilus influenzae là vi khuẩn hay gặp ở trẻ nhỏ [ ]. Ở trẻ sơ sinh, theo
Khu Thị Khánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu viêm phổi là nhóm vi
khuẩn gram âm (92,6%) [ ].


2

Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩn
học. Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểu
các giá trị chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiên

lượng ở bệnh nhi viêm phổi có xét nghiệm vi khuẩn gram âm sẽ góp phần
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em nhất là ở
các cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh
viện Nhi Trung Ương” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trong bệnh viêm phổi do vi khuẩn
gram âm ở trẻ em.
2. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi
khuẩn gram âm ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống
mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu, chức năng hàng rào bảo
vệ rất yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ nhỏ dễ bị
nhiễm khuẩn mũi họng [29].
- Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậy thì
nên ở trẻ nhỏ dễ bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từ
sau 3 tuổi, do vậy trẻ nhỏ hiếm khi có viêm xoang.
- Họng hầu thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Cấu tạo sụn
thường mềm, nhẵn và phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.
- Thanh, khí quản tương đối hẹp lòng, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng
sụn lại mềm, dễ biến dạng.
Do những đặc điểm này ở trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm

mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá
trình bệnh lý.
- Phổi: Phổi ở trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi sơ sinh là 5060 gram (khoảng 1/34- 1/54 trọng lượng cơ thể). đến sáu tháng tuổi tăng gấp
3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng
nhanh từ 65- 67 ml lúc trẻ mới đẻ tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi. Lúc chào đời có
khoảng 30 triệu phế nang, là những túi nhỏ, đến 8 tuổi có 300 triệu và khoảng
600- 700 triệu ở người trưởng thành. Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ có nhiều
mạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn. Vì vậy phổi trẻ
em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các dịch trong phế nang nhanh


4

chóng hơn. Tuy nhiên phổi trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh
các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển
đầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các
phế nang khi bị viêm phổi, ho gà,...
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn ở người lớn do sự tăng chuyển
hóa cho quá trình phát triển nên nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao.
- Tần số thở: Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:
3 tháng: 40- 50 lần/phút
6 tháng: 35- 40 lần/phút
1 tuổi: 30- 35 lần/phút
3 tuổi: 25- 30 lần/ phút
6 tuổi: 20- 25 lần/ phút
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
Ở cơ thể sống, hệ hô hấp là cơ quan tiếp xúc với môi trường bên ngoài,
không khí thở có nhiều tạp chất như hạt bụi, vi khuẩn..., bộ máy hô hấp phải
lọc sạch nhờ các cơ chế.
1.1.2.1. Hàng rào niêm mạc

Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.
- Ở mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giầu
mạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng đóng mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ ho
nhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở.
- Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình
trụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục rung chuyển với tần số 1000
lần/ phút. Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng
đẩy ra phía đầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với
vận tốc 10lần/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật lạ có kích
thước > 5 mcm không lọt được vào phế nang [47].


5

1.1.2.2. Hệ thống thực bào
- Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa
các tế bào hạt typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa
đựng fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào.
- Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực
bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào viêm như bạch cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu ưa a xit.
- Những vi sinh vật lạ lọt vào phế nang lập tức bị tiêu diệt hoặc bị vô
hiệu hóa bởi hệ thống thực bào, các men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch
khác. Các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào Lympho T.
Đồng thời chúng giải phóng các cytokine như T.N.F, Interleukine I, Giúp kích
thích hoạt động của tế bào Lympho, thúc đẩy quá trình viêm.
- Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa Lympho B trở
nên hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu.
Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt

kháng nguyên.
- Một số ít vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang như
P.aeruginosa, khi đó bạch cầu đa nhân trung tính sẽ thực hiện vai trò thực bào
của mình một cách có hiệu quả.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn, các kháng
thể với nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG)
hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các Globulin miễn
dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là IgG. Chúng kích hoạt sự Opsonin hóa nhờ
các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào, mặt khác các typ IgG, IgA
còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn [47].
1.1.2.3. Khả năng đề kháng
- Sau khi đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua
rau thai và sữa mẹ, một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferin và


6

IgA cũng được nhận thụ động như vậy. Từ tháng thứ 6 trẻ mới bắt đầu tổng
hợp IgG. ở trẻ dưới một tuổi, nồng độ globulin trong máu do cơ thể tạo ra rất
thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các
globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịch
tiết ở phổi [23].
- Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Tại các hạch bạch
huyết, hạt lympho, trong lòng phế nang cũng như bề mặt niêm mạc, tế bào
miễn dịch chưa biệt hóa và chưa trưởng thành. Khả năng huy động, phối hợp
hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ yếu và chậm. Tất cả sự non yếu
của cơ chế phòng vệ trên tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh
vật gây bệnh, nên trẻ em dễ mắc các bệnh NKHHCT.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.1.3.1. Quá trình nhiễm khuẩn [47]

- Bình thường trong không khí thở ra của chúng ta chứa đựng khá nhiều
vi khuẩn. Do cơ chế tự bảo vệ hệ thống lọc bao gồm sự tiết nhầy và lớp lông
chuyển tạo ra làn sóng đẩy vi khuẩn cùng các vật lạ <5mcm ra khỏi phế nang.
Không khí đến phế nang lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vi
khuẩn vừa xâm nhập. Đó là những lúc bình thường, còn khi cơ thể trẻ em
không đủ khả năng chống đỡ lại xâm nhập của vi khuẩn do sự thay đổi môi
trường, khí hậu thời tiết lạnh... các cơ chế bảo vệ trên kém tác dụng, vi khuẩn
sẽ xâm phập vào phổi.
Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất là
glycoprotein, cho phép bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp. Nếu
chúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải sau
đó sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô phổi và gây bệnh bằng cách tiết
ra độc tố và các enzym.


7

1.1.3.2. Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn
- Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bề mặt
plasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoại độc
tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp [47].
- Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, chỉ có vi khuẩn
gram âm mới có khả năng tiết ra nội độc tố. Nội độc tố, bản chất là
lipopolysaccharid, chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin
như interleukin, yếu tố hoại tử u (turmor - necrosis - factor) do đại thực bào
được hoạt hóa bởi lipopolysaccharid sản sinh ra, yếu tố hoại tử u phát huy tác
dụng của nội độc tố. Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc
vào số lượng, loại vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và khả năng chống đỡ của
cơ thể qua các cơ chế miễn dịch [47].
Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em, chúng ta thấy:

- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi
cao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý.
- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn
thương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũng
như quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắc
bệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi.
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram âm có nhiều loại gây bệnh viêm phổi, tuy nhiên có các
loại cơ bản sau đây:


8

1.2.1. Haemophilus influenzae
- H. influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus. Năm 1980, Pfeifer
đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae
gắn sau Haemophilus, về hình thể H. influenzae là một cầu trực khuẩn gram
âm. Kích thước của H. influenzae khoảng 1-15 micromet. Vi khuẩn thường xếp
thành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào. H. influenzae có vỏ mang
tính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến
f Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H. influenzae typ b.
- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H. influenzae thường có tính
chất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ. Hình ảnh tế
bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào (Janicka và cộng sự, 1998).
- Hình ảnh tổn thương VPQP do H. influenzae trên X-quang là các đám,
nốt mờ lan toả khắp 2 phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thùy. Biểu hiện
lâm sàng do H.inluenzae rất đa dạng. Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có biểu

hiện lâm sàng tương ứng. Thông thường nhiễm khuẩn hô hấp (ho, sốt, khạc
đờm, đau ngực...) xảy ra sau giai đoạn tiền triệu của viêm long đường hô hấp.
- H.influenzae hay gây viêm phế quản phổi ở trẻ 2 tháng đến 3 tuổi nhất
là những bệnh nhân có thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch .
1.2.2 Moraxella Catarrhalis
- Trước đây M. catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh
được vai trò gây bệnh của nó. Nay nhờ tiến bộ của phương pháp phân lập vi
khuẩn như miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của M.
catarrhalis đã được khẳng định (Gillespie, 1999).
- M. catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội
độc tố của nó. Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym


9

ngoại sinh. Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus influenzae
(Lieberman và cộng sự 1998). Cơ chế gây bệnh của M. catarrhalis là khả
năng bám đính, xâm nhập và làm tổn thương lớp tế bào biểu mô bề mặt
đường thở (Marquette và cộng sự 1998).
- Điều kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm
miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày. Hình ảnh tổn thương trên X-quang là
các đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi. Biến chứng bệnh VPQP do
M. catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế
thũng hay nhiễm khuẩn máu (Nguyễn Ngọc Tường Vy, 1994); (Arguedas và
cộng sự, 1999); (Albertini 2000); (Leophonte 1993).
1.2.3 Enterobacteriaceae
- Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi
mắc phải Bệnh viện. Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những người
mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính. Vi khuẩn hay
gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia. Những

vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh. Những vi khuẩn gây
bệnh thường phát triển ở khoang miệng. Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm .
- Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với
hình ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe. Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong
xuống kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae .
- Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung" .
1.2.4. Pseudomonas earuginosa
- P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh .


10

- P.aeruginosa có thể phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc
biệt, chúng tồn tại ở các dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như
máy nội soi, máy rửa dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường
ruột... P. aeruginosa có thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người. Đây là loại
vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện
hay gặp nhất. Đối tượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêm
mạc, da, đặt catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhân
trung tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường .
- Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủ
xanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.
Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm. Vi khuẩn
sản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đại
thực bào và bổ thể. Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăng
cường khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể .
- Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản - phế viêm (nốt mờ lan tỏa

hai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ít
gặp mủ màng phổi .
1.2.5. Bordetella pertussis
B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầu
khuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiều
độc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại
tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A .
Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần. Những năm gần đây bệnh
có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo
vệ bằng vaccin chống ho gà. Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lành
qua đường hô hấp .
1.2.6. Legionella pneumophyla


11

- L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong
nước (có thể cả trong nước máy của Bệnh viện). Chúng có thể gây viêm phổi
ở cộng đồng cũng như ở Bệnh viện. Bệnh lây theo đường hô hấp. Môi trường
thuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn...). Bệnh có thể diễn
biến thành dịch.
- Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,
tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rất
hiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi .
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm
- Tăm bông bệnh phẩm trong môi trường bảo quản, được đưa vào 1ml
môi trường canh thang TSB. Dùng máy lắc trộn đều và loại bỏ tăm bông.
Lượng bệnh phẩm trong tăm bông được tính là 0,01 ml, như vậy ở ống canh
thang TSB, bệnh phẩm đã được pha loãng 100 lần.
- Bằng kỹ thuật pha loãng bậc 10, tiếp tục pha dung dịch bệnh phẩm

thành 5 nồng độ tương ứng (từ 10 -3- 10-7). Sau đó dùng ăng cấy chuẩn, lấy
một ăng đầy bệnh phẩm tương đương 100 lần bệnh phẩm đã được pha loãng,
cấy trên 1/6 môi trường thạch máu thỏ 7% theo thứ tự từ nồng độ thấp đến
nồng độ cao. ủ ấm thạch máu thỏ ở nhiệt độ 37 0C trong khí trường có 5%
CO2, sau 24 giờ tiến hành đọc kết quả.
- Nếu sau 24 giờ, chưa thấy khuẩn lạc mọc, thì tiếp tục để ở điều kiện
trên thêm 24 giờ nữa, vẫn không có khuẩn lạc mọc, trả lời kết quả âm tính.
- Nếu có khuẩn lạc mọc, thì tiến hành đếm số lượng khuẩn lạc ở từng vùng
- Đối với bệnh phẩm có trên 106 khuẩn lạc/1ml, tiến hành nhuộm gram
và xác định tính chất hóa sinh để có chẩn đoán xác định.
Cách tính số lượng khuẩn lạc:
- Số lượng khuẩn lạc = n x 102 x nồng độ pha loãng.


12

Ví dụ: ở vùng 5, số lượng khuẩn lạc đếm được là 7 khuẩn lạc, thì số
lượng khuẩn lạc ở vùng 5 = 7 x 10 2 x 106 ở đây x 102 vì : 1 ăng chuẩn tương
đương 0,01 ml. Số khuẩn lạc được tính trong 1ml bệnh phẩm.


13


14

Sơ đồ 1.1. Phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn [34]


15

1.4. Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm.
1.4.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới
1.4.1.1. Dịch tễ học
- Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho kết quả về các loại vi
khuẩn thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là: H. Influenzae, M.
catarrhalis, một số trực khuẩn Gram âm. Chính các vi khuẩn này là căn
nguyên gây viêm phổi [3.3], [19], [20], [21], [41].
- Nghiên cứu của Masria với 200 trẻ em viêm phổi từ 0 - 59 tháng
(2008), vi khuẩn gram âm gây viêm phổi chủ yếu là: H. influenzae (34%) [56].
Nghiên cứu của Bii và cộng sự trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi (Kenya)
thấy căn nguyên viêm phổi là E.Coli: 2%; K. pneumoniae: 1% [29], [56].
- Nghiên cứu tại Phần Lan, R Virkki và cộng sự (2002) cho thấy 53%
viêm phổi là do vi khuẩn trong đó: H. influenzae 9%, M. catarrhalis 4% [61].
Tại Hồng Kông Sung, và Cheng nhận thấy các nguyên nhân gây viêm
phổi ở trẻ em như sau: H. influenzae 4,4 %, E.Coli 0,5%. Kêt quả nghiên
cứu của tác giả Shanna (1994) tại Goroka, Papua New Guinia trên 22 trẻ 3
tuần tuổi thấy có mang H.. Influenzae ở đưcmg hô hấp.
Bảng L2 Kết quả vi khuẩn học từ bệnh phẩm dịch phế quản (nghiên cứu
của Đại học Y Oulu, Phân Lan, năm 2004) [44].
Định danh vi khuẩn
S. pneumoniae

Kết quả phân lập dịch phế quản
Âm tính Dương tính Đồng nhiễm
35
12
21

Tổng

68 (44)

S. pỵogene

0

2

2

2(1)

S. aureus

0

2

0

2(1)

S. miỉlerỉ

0

1

1

1 (<1)

M. pneumoniae
C. pneumoniae

11
6

6
7

8

21 (14)
14(9)

M. tuberculosis

1

1

0

2(1)


16

1.4.1.2. Về lâm sàng: Theo tổ chức Y tế Thế giới viêm phổi trẻ có ho, hoặc

khò khè, kèm theo thở nhanh theo lứa tuổi, hoặc rút lõm lồng ngực.
- Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi theo
WHO [49]
Dấu hiệu lâm sàng
- Tím tái hoặc
- Không bú được
- Rút lõm lồng ngực (không tím tái, vẫn bú được) hoặc
- Thở nhanh

Xếp loại
Viêm phổi rất nặng

Viêm phổi nặng

- Không rút lõm lồng ngực
- Không thở nhanh

Không viêm phổi

- Ho
- Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi theo WHO [49]
Dấu hiệu lâm sàng
- Tím tái hoặc
- Không uống được

Xếp loại
Viêm phổi rất nặng

- Rút lõm lồng ngực (không tím tái, vẫn uống được)

Viêm phổi nặng

- Thở nhanh (không rút lõm lồng ngực)

Viêm phổi

- Không rút lõm lồng ngực
- Không thở nhanh
- Ho

Không viêm phổi


17

1.4.1.3 Về xét nghiệm
* Xquang phổi:
Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi,
cạnh tim, một số trường hợp có hình mờ tập trung tại một phân thuỳ, hay một
thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thương
trên.Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức kẽ lan
toả tiến triển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày[30].
Trong một nghiên cứu của Ewig S. và Torres A. về viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng đã kết luận: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với mức độ nặng có
một trong những dấu hiệu là tình trạng suy hô hấp cấp, tình trạng nhiễm
khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, trên phim chụp lồng ngực có hình ảnh
thâm nhiễm đa thuỳ phổi và nitơ urê huyết >7mM; Lactat dehydrogenase
>260UI /L và albumin huyết thanh giảm [55].
Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp Xquang có thể hướng tới căn nguyên
do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút. Virkk R. và một số tác giả

khi nghiên cứu sự khác biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và vi rút, các tác giả
nhận xét: 72% trường hợp viêm phổi do nhiễm khuẩn có hình ảnh x-quang
thâm nhiễm phế nang; 50% số trường hợp với hình ảnh x-quang thâm nhiễm
mô kẽ của phổi có bằng chứng do vi khuẩn. Tóm lại, hầu hết bệnh nhi viêm
phổi phế nang, đặc biệt là những trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm thuỳ phổi
đều có bằng chứng là viêm phổi do vi khuẩn. Ngược lại hình ảnh thâm nhiễm
mô kẽ trên x-quang phổi thấy cả viêm phổi do vi rút và vi khuẩn [82].
* Xét nghiệm huyết học
Bạch cầu trung tính là những tế bào đã trưởng thành nên chúng có thể
tấn công và phá huỷ vi khuẩn, vi rút ngay trong máu tuần hoàn bằng cách gắn
vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thành túi kín chứa vật lạ rồi


18

xâm nhập vào khoang bào tương, tách khỏi màng ngoài tế bào tạo ra túi thực
bào trôi tự do bên trong bào tương. Bạch cầu trung tính có thể thực bào 5 -20 vi
khuẩn rồi chết [4]. Trong nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu có thể bình thường
hoặc tăng hay giảm. Tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu chuyển trái là hậu quả
của nhiễm vi khuẩn.
Bệnh nhân nhiễm HIV có giảm tế bào máu tiến triển vì có ức chế miễn dịch.
70-80% bệnh nhân HIV có thiếu máu và 50% có giảm bạch cầu trung tính [20].
Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên nhiễm vi
khuẩn và vi rút, Virkki R và cộng sự có nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhi có số lượng
bạch huyết cầu toàn bộ và tốc độ huyết trầm tăng không khác nhau giữa hai
nhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và nhóm viêm phổi do vi rút. Ngược lại
có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm này về hàm lượng protein C phản ứng trong
huyết thanh>40mg/l, >80mg/l và >120mg/l[82].
+ Hàm lượng IL6 phản ánh mức độ tổn thương và tái tạo của các phế
bào týp II, các tác giả thấy nồng độ IL6 tăng cao trong các trường hợp viêm

phổi nặng và biến chứng viêm phổi nặng sau sởi [62].
+ Nồng độ Interleukin-6 sẽ tăng cao trong viêm phổi do Mycoplasma
đã bị sốt kéo dài hơn 3ngày (41,8± 67,46pg/ml) cao hơn có ý nghĩa so với
những bệnh nhân chỉ sốt≤3ngày (10,1±11,47pg/ml; p< 0.005). Mức interleukin6 trong huyết thanh ở những bệnh nhân viêm phổi trên xquang thấy hình ảnh
đông đặc nhu mô, hoặc tràn dịch màng phổi (58,11±92,19pg/ml) cũng cao hơn
có ý nghĩa, so với những bệnh nhi mà trên phim Xquang chỉ thấy hình ảnh thâm
nhiễm mô liên kết quanh phế quản(15,94±20,81pg/ml; p <0,005) [61].
* Xét nghiệm sinh hoá:
Các xét nghiệm điện giải đồ, protit máu, đường máu. Đo khí máu để
đánh giá toan kiềm. Trong viêm phổi trẻ em có thể gặp giảm nồng độ Natri
máu. Đây là nhóm hạ Natri máu với khối lượng dịch bình thường. Đa số các


19

trường hợp này là hội chứng tăng tiết hocmon chống bài niệu không phù hợp
(SIADH), được đặc trưng bởi hạ Natri máu nhược trương, độ thẩm thấu niệu
tăng bất thường, Natri niệu tăng, thể tích máu bình thường. Trên lâm sàng các
chức năng tuyến giáp, thượng thận và thận đều bình thường. Ngày nay các thử
nghiệm miễn dịch phóng xạ phát hiện ADH được áp dụng để chẩn đoán chính
xác hội chứng này. [41].
Xét nghiệm khí máu là một trong những chỉ số đánh giá các biến đổi
sinh học quan trọng trong viêm phổi có suy hô hấp. PaO2 thường thấy thấp
trong đa số trường hợp viêm phổi có suy hô hấp, tiếp đến là độ bão hoà oxy
SaO2 giảm, Trong trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp chưa được thở oxy, ở
những bệnh nhân này có thể thấy ngay khi đo độ bão hoà oxy qua da SPO 2
thường giảm. Đây là phương pháp để phát hiện giảm ô xy máu đơn giản nhất,
là căn cứ để điều trị giảm ô xy máu sớm nhất. Ngoài ra, đo khí máu còn phát
hiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan như sau:
+ Toan hô hấp do rối loạn thông khí, đó là kết quả của quá trình thông khí

phế nang không hiệu quả PCO2 tăng, PO2 giảm. Vì vậy trong điều trị phải làm
thông thoáng đường hô hấp, cung cấp đủ oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
+ Toan chuyển hoá ở trẻ em viêm phổi do rối loạn thông khí kéo dài
dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cơ thể đi vào chuyển hoá yếm khí trong chu trình
Kreb gây tăng axit thứ phát. Trường hợp này thường có tăng khoảng trống
ion. Nhưng thường ít có toan chuyển hoá đơn thuần, thường có toan hỗn hợp.
Cung cấp bicacbonat thường được sử dụng trong điều trị toan chuyển hoá, tuy
nhiên không dùng bicacbonat khi thông khí không đầy đủ vì sẽ làm tăng CO 2
máu động mạch và pH sẽ không cải thiện[4].
Duke T. và một số tác giả đã đo độ bão hoà ô xy ở trẻ khoẻ mạnh bình
thường sống ở vùng cao nguyên thấy SPOtrung bình là 95,7% (độ lệch
chuẩn : ±2,7%). Các tác giả đã thử nghiệm điều trị bổ sung ô xy ở các bệnh