ĐÁNH GIÁ tác DỤNG PHỐI hợp của PLASMA LẠNH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN vết mổ THÀNH BỤNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 7 năm 2017 đến THÁNG 6 năm 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

ĐáNH GIá TáC DụNG phối hợp CủA PLASMA
LạNH
TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
THàNH BụNG
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ
THáNG 7 NĂM 2017 ĐếN THáNG 6 NĂM 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

ĐáNH GIá TáC DụNG phối hợp CủA PLASMA
LạNH
TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
THàNH BụNG

TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ
THáNG 7 NĂM 2017 ĐếN THáNG 6 NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Qung Bc


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CDC

: Centers for disease control and prevention
(Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ)

CRP

: C-Reactive Protein

DNA

: Deoxyribonucleic acid

KS

: Kháng sinh

NK

: Nhiễm khuẩn

NKVM

: Nhiễm khuẩn vết mổ

PCR

: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)

RNA

: Ribonucleic acid

VK

: Vi khuẩn

VM

: Vết mổ

WHO

: World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng nặng sau mổ, n ếu không
được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây những hậu quả n ặng nề ảnh
hưởng tới kinh tế gia đình và xã hội. Mổ lấy thai tuy là một cu ộc m ổ s ạch
nhưng vẫn có một tỷ lệ bị nhiễm khuẩn vết m ổ sau m ổ, theo Bagratee
và Moodley [1], nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 13,3% trong các nhiễm
khuẩn sau mổ đẻ. Theo nghiên cứu của Chử Quang Độ [ 2] thì tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Ph ụ sản Trung

Ương năm 2001 là 18,08%.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn, toác thành bụng sau mổ lấy thai ngày càng tăng
do tỷ lệ mổ tăng. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Ph ụ sản Trung ương
năm 1993 là 23,45% [3], đến năm 1998 đã tăng lên 34,9% [4], năm 2000
là 35,1% [5], thậm chí là 39,1% trong năm 2005 [6].
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng
sau mổ sản phụ khoa bao gồm: béo phì, có tăng độ dày lớp m ỡ d ưới da,
tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân tr ước
phẫu thuật, nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ
kéo dài, không có kháng sinh dự phòng trước ph ẫu thuật, mất máu trong
quá trình phẫu thuật hay sự phát triển của khối máu tụ dưới da [ 7], [8].
Nhiễm khuẩn vết mổ do nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi
khuẩn cư trú trên da bệnh nhân, từ môi trường chung quanh, t ừ các
dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [ 1], [9]. Vết mổ với mô thương
tổn, protein biến tính, dịch tiết là môi trường cho VK sinh tr ưởng. Ho ại
tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành phần bảo vệ (bạch cầu, kháng
thể...) và kháng sinh không ngấm vào được càng tạo điều kiện cho VK


7

phát triển [2], [3]. VK phát triển làm vết mổ chậm liền, khi xâm lấn vào
sâu phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại ch ỗ, nếu không đ ược
kiểm soát có thể gây nhiễm trùng lan ra toàn thân, gây nhiễm độc do các
độc tố của VK. Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các ch ất
trung gian viêm, các men, sản phẩm chuy ển hoá gây rối lo ạn toàn thân.
Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [4], [5].
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra m ối
quan ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc

biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã tr ở nên báo
động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khu ẩn gây ra khá
lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh m ới, đắt ti ền
[10], [11].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia
tăng gây khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truy ền s ử
dụng kháng sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu nh ững
ứng dụng có khả năng diệt vi sinh vật để hổ trợ hay thay thế một ph ần
cho điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Trong đó, nghiên c ứu ứng d ụng
plasma trong diệt khuẩn rất đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát
triển rất mạnh trong những năm gần đây ở các nước phát triển trên thế
giới [12].
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh
giá tác dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm
khuẩn vết mổ thành bụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với
hai mục tiêu:


8

1. Nhận xét dặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết
mổ thành bụng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 7
năm 2017 đến tháng 6 năm 2018.
2. Đánh giá hiệu quả phối hợp của plasma l ạnh trong đi ều tr ị
nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT MỚI
Các chuyên gia ước tính có khoảng 1 triệu loài vi khuẩn khác nhau,

trong đó có 1% vi khuẩn được định danh và trong đó có 1% là các vi khuẩn
gây bệnh ở người. Trong cơ thể, vi khuẩn luôn luôn tồn tại và trong trạng
thái cân bằng với sức khỏe của cơ thể. Nhiều vi khuẩn thông thường tìm
thấy ở vết thương là yếu tố bệnh lý tiềm tàng và có thể gây bất lợi cho vết
thương mặc dù thực tế là chúng thường xuyên tồn tại ở trạng thái hội sinh
trong môi trường sống tự nhiên của người. Vi khuẩn không chỉ cạnh tranh
về oxy và dinh dưỡng mà các sản phẩm sinh học của chúng là các độc tố
với tế bào bình thường.
Đa số vết thương nhiễm nhiều loài vi khuẩn bao gồm cả vi khu ẩn
ái khí và kỵ khí, các mầm bệnh như tụ cầu vàng, tr ực khuẩn m ủ xanh,
liên cầu tan máu beta, tụ cầu trắng hầu hết được coi là nguyên nhân làm
trì hoãn liền vết thương và nhiễm trùng. Khi có vết thương, cơ thể mất
hàng rào da chống đỡ, tạo cửa ngõ cho VK xâm nhập. Nhiễm khuẩn vết


9

thương do nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi khuẩn c ư trú
trên da bệnh nhân, từ môi trường chung quanh, từ các dụng cụ y t ế, t ừ
môi trường bệnh viện [13],[14]. Vết thương với mô thương tổn, protein
biến tính, dịch tiết là môi trường cho VK sinh trưởng. Hoại t ử gây tắc
nghẽn mạch, làm các thành phần bảo vệ (bạch cầu, kháng th ể...) và
kháng sinh không ngấm vào được càng tạo điều kiện cho VK phát tri ển
[15],[16]. VK phát triển làm vết thương chậm liền, khi xâm l ấn vào sâu
phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại ch ỗ, nếu không đ ược
kiểm soát có thể gây nhiễm trùng lan ra toàn thân, gây nhiễm độc do các
độc tố của VK. Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các ch ất
trung gian viêm, các men, sản phẩm chuy ển hoá gây rối lo ạn toàn thân.
Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [17],[18].

Vi khuẩn vết thương P.aeruginosa (36%), tiếp theo là S.aureus (19%),
Klebsiella (16%), Proteus (11%), E.Coli (5%) [19]. Nguyễn Thái Sơn,
Nguyễn Đình Bảng (1996) thấy S.aureus chiếm 32,7%, P.aeruginosa:
13,1%, Enterobacter: 20,6% các loại vi khuẩn vết bỏng [20]. Cũng theo
Nguyễn Đình Bảng (1991), tỉ lệ nhiễm khuẩn phối hợp E.Coli và
P.aeruginosa là 40% [21].
Từ năm 1928 Alexander Fleming đã tình cờ phát hiện ra penicillin
[22]. Từ đó đến nay, khoảng 5.000 loại kháng sinh bao gồm 1000 loại đã
được khảo sát cẩn thận và có 100 kháng sinh được sử dụng trên lâm
sàng trong việc điều trị nhiễm khuẩn. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh
dấu kỷ nguyên phát triển mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn [23].


10

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra
mối quan ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới,
đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo
động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khu ẩn gây ra khá
lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh m ới, đắt ti ền
[23], [24].
Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ,
các bệnh viện đa khoa tỉnh về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh
giai đoạn 2008 - 2009 tiếp tục gia tăng [ 25], trong đó tụ cầu vàng và trực
khuẩn mủ xanh vẫn là những vi khuẩn đứng đầu danh sách các vi khuẩn
đa kháng thuốc, gây nhiễm khuẩn vết mổ. Theo nghiên cứu ở Khoa ICU
(Bệnh viện Bạch Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được
xếp thứ 3 (chiếm 13,9%). Tình trạng này làm tăng tỷ lệ t ử vong, chi phí
điều trị và thời gian điều trị kéo dài. Trong các loại vi khuẩn gây nhi ễm

khuẩn bệnh viện thường gặp thì tụ cầu vàng cũng thuộc nhóm đ ứng
đầu [26].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia
tăng gây khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truy ền s ử
dụng kháng sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu nh ững
ứng dụng có khả năng diệt vi sinh vật để hổ trợ hay thay thế một ph ần
cho điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Trong đó, nghiên c ứu ứng d ụng
plasma trong diệt khuẩn rất đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát
triển rất mạnh trong những năm gần đây ở các nước phát triển trên thế
giới [12].
1.2. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.2.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ


11

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại v ị trí ph ẫu thu ật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thu ật không
có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có c ấy ghép b ộ
phận giả (phẫu thuật implant).
Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm 3 loại:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da
hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn tại lớp cân hoặc c ơ
tại vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có th ể bắt nguồn t ừ
nhiễm khuẩn vết mổ nông để đi sâu bên trong tới lớp cân c ơ.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hay khoang phẫu thuật [27].


12

Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang
[28]
1.2.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Để chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC năm 1999 [27].
Người ta chia NKVM thành 3 mức độ NK nông, sâu và nhiễm khu ẩn c ơ
quan hay khoang phẫu thuật.
Nhiễm khuẩn vết mổ nông là những nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng
30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở lớp da hay tổ chức dưới da tại
đường mổ. NK có ít nhất một trong các triệu chứng sau: chảy mủ từ vết
mổ nông, xác định được loại vi khuẩn khi tiến hành p hân lập định danh vi
khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy từ vết mổ, có một trong những dấu
hiệu hay triệu chứng sau đây: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở vết mổ, trừ
khi cấy vết mổ âm tính.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là nhiễm khuẩn có thời gian xuất hiện
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối v ới những trường hợp
có cấy ghép bộ phận thay thế. NK này xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ)
của đường mổ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: chảy mủ từ
vết mổ sâu nh ưng không t ừ c ơ quan hay khoang n ơi ph ẫu thu ật , do là
những nhiễm trùng sâu nên vết mổ có thể bị toác tự nhiên hay bác sỹ
phải mở da tại vết mổ, bệnh nhân có một trong các d ấu hi ệu hay
triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm
tính. NK sâu nên vết mổ hay có triệu chứng của ổ a bces và được phát
hiện qua thăm khám, hay phẫu thuật lại. Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn
vết mổ nông hay sâu còn phụ thuộc vào chủ quan của người th ầy thuốc.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan tổ chức lân cận hay khoang phẫu
thuật là các nhiễm khuẩn vết mổ sâu xâm lấn xung quanh xảy ra trong


13

vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối v ới các phẫu thuật có cấy
ghép bộ phận giả. Nhiễm khuẩn xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da,
cân, cơ đã xử lý trong phẫu thuật , và có ít nhất một trong các triệu chứng
sau: chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng, phân lập được vi khuẩn khi cấy dịch
hay mô được lấy ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật , có ổ abces hay
bằng chứng khác của nhiễm trùng phát hiện được qua thăm khám, phẫu
thuật lại, hay qua cận lâm sàng là Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sỹ
chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại các cơ quan hay khoang phẫu thuật
theo chủ quan của mình [27].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng c ủa nhi ễm khu ẩn v ết
mổ
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- NKVM thành bụng thường xảy ra sau mổ từ 5-7 ngày với các biểu
hiện viêm tại chỗ như sưng, nóng, đỏ xung quanh vết mổ và chân chỉ,
người bệnh có biểu hiện đau nhức tại vết mổ.
- NKVM với 3 mức độ nông, sâu và xâm lấn cơ quan bộ phận hay
khoang phẫu thuật như đã trình bày ở trên. Nếu không đ ược ch ẩn đoán
sớm và điều trị tốt có thể gây hoại tử tổ chức, hóa mủ tạo thành ổ abces,
tổn thương sẽ lan rộng và sâu, sẽ tái đi tái lại và tạo thành đ ường rò t ại
vết mổ.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: những trường h ợp NKVM nông
thường không ảnh hưởng tới toàn trạng. Với các NKVM sâu hay khoang
cơ thể có thể ảnh hưởng sâu sắc tới toàn trạng. Vì vậy bệnh nhân có thể
có sốt (37,5oC – 38oC, thậm chí 39-400C) hoặc không sốt tùy mức độ
nhiễm khuẩn.
- NKVM ở thành bụng nên tử cung co hồi bình thường, sản dịch bình
thường [29].

14

1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản
ứng tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng
BC tăng cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số l ượng BC đa nhân trung
tính. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng t ừ 15000/mm 3 –
20000/mm3 [30].
- Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là m ột lo ại protein
được tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn th ương mô c ấp tính. Ở
người bình thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong
trường hợp nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều l ần. CRP
có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hi ệu qu ả
điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc
tử cung, viêm tắc tĩnh mạch… [ 31],[32]. Giá trị CRP càng cao, mức độ
nhiễm khuẩn càng nặng [33],[34]. CRP còn được dùng để phân biệt các
viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt
được [33].
• Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

• Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

• Nhiễm khuẩn nặng:

97-192 mg/l.

• Nhiễm khuẩn rất nặng :

> 192mg/l.

- Nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đ ồ đ ược
thực hiện tại khoa Vi sinh theo quy trình thường quy của Tổ ch ức Y tế
Thế giới. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá m ức đ ộ đề
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKVM. Lấy bệnh phẩm mủ t ừ vết
mổ: bệnh phẩm được lấy bằng tăm bông hoặc chọc hút qua b ơm tiêm
vô trùng, mủ hút trong bơm tiêm hoặc tăm bông được gửi ngay tới phòng


15

xét nghiệm, mọi động tác lấy bệnh phẩm đều được tuân th ủ quy trình
vô trùng theo quy định.
Trong hầu hết các trường hợp NKVM, các tác nhân gây bệnh ban
đầu từ các vi sinh vật nội sinh trên cơ thể người bệnh. Các vi khu ẩn
thường được phân lập nhất là tụ cầu vàng, Staphylococci coagulase (-),
Entero-coccus và E. Coli [35]. Nhiễm trùng vết mổ sớm (24h – 48h đầu
tiên) thường do liên cầu tan máu nhóm A hoặc B gây nên v ới các tri ệu
chứng sốt cao, viêm tế bào. Nhiễm trùng muộn hơn xảy ra th ường do tụ
cầu vàng và Staphylococcus epidermidis, E. Coli, Proteus mirabilis, hoặc
hệ vi khuẩn chí [36],[37].
1.2.4. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Khi đã chẩn đoán NKVM thành bụng thì vết mổ cần được mở, kiểm
tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở. Nếu nghi ng ờ cân b ị phá
vỡ, nên đặt dẫn lưu trong phòng mổ. Khi nhiễm trùng đ ược làm s ạch,
mô hạt thấy rõ thì vết thương có thể được đóng lại. Điều trị kháng sinh
là cần thiết khi có mặt các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của

bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường,…). [29],[38].
- Rửa và dẫn lưu vết thương: Rửa vết mổ bằng dung dịch n ước
muối để loại bỏ mô chết, dịch tiết và máu cục. Nước muối đ ược s ử dụng
vì nó là dung dịch đẳng trương và không ảnh h ưởng đ ến quá trình lành
vết thương.
- Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo. Tất cả
những dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và
thúc đẩy nhiễm trùng. Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô ho ại t ử đã đ ược
lấy hết và mô hạt xuất hiện.
- Những vết thương sâu cần phải đắp gạc ẩm. Gạc được làm ẩm v ới
dung dịch nước muối sinh lý và đắp vào trong vết mổ và đ ược phủ ở


16

ngoài với những lớp gạc khô. Khi gạc được lấy ra (tốt nh ất là tr ước khi
khô hẳn), mô hoại tử được lấy ra cùng với nó. Thay băng 3 lần/ngày cho
đến khi bề mặt vết mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt.
- Băng vết mổ: Băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình lành. Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ t ạo
hạt, có thể thay băng 1 lần/ ngày hoặc cách ngày đ ể tránh làm xáo tr ộn
quá trình lành.
- Kháng sinh điều trị:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ chỉ do viêm mô tế bào có th ể được điều tr ị
một đợt kháng sinh mà không phải dẫn lưu. Nh ững ch ất sát khu ẩn t ại
chỗ (povidine, NaCl, Nước oxy già) không được đ ề nghị và nên tránh vì
chúng gây độc cho nguyên bào sợi, và kết quả là cản tr ở quá trình lành
vết mổ.
+ Với nhiễm khuẩn nặng hơn, bằng chứng tổn thương mô rộng hơn
hoặc xuất hiện dấu hiệu toàn thân, điều trị theo kinh nghiệm bắt đ ầu

bằng việc sử dụng kháng sinh phổ rộng với các loại cầu khuẩn Gram
dương trên da cũng như ở phòng mổ. Cuối cùng điều trị kháng sinh d ựa
vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, kết quả cấy vi khuẩn. Tuy
nhiên, cấy gạc đắp vết mổ thường thấy nhiều loại vi khuẩn, khó tìm
được nguyên nhân gây nhiễm trùng thực sự.
+ Kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng
sau mổ lấy thai tại khoa Sản Nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung
ương là phối hợp các loại kháng sinh phổ rộng. Phác đồ hiện nay hay
dùng là phối hợp 2 hoặc 3 nhóm kháng sinh. Theo nghiên c ứu của
Nguyễn Thị Thùy Nhung phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
hậu sản thường dùng nhất tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vẫn là
phối hợp 3 nhóm kháng sinh (β-lactamin + Nitroimidazole + Quinolon)


17

và không cho con bú trong thời gian dùng thuốc [ 39]. Thời gian điều trị
kháng sinh từ 5-7 ngày, đối với những trường hợp NKVM sâu, tổn th ương
rộng có thể điều trị từ 7-10 ngày, và điều trị kháng sinh theo kháng sinh
đồ.
•

Kháng sinh hiện nay hay được sử dụng nhất là nhóm β-lactamin vì thuốc
có phổ kháng khuẩn rộng, nhiều thế hệ và ít qua sữa mẹ nên không gây
ảnh hưởng đến việc cho con bú của người phụ nữ sau sinh [ 40].

•

Nhóm Nitroimidazole: thường sử dụng là Metronidazole có tác d ụng
chọn lọc trên các vi khuẩn kị khí, phổ kháng khuẩn rộng v ới cầu khu ẩn

kị khí, trực khuẩn kị khí gram(-), trực khuẩn kị khí gram(+) tạo đ ược bào
tử. Tuy nhiên Metronidazole bài tiết qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có
thể có nồng độ thuốc trong huyết thanh bằng khoảng 15% trong máu
mẹ. Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi điều tr ị bằng
metronidazole [41].
• Nhóm Quinolon: thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác d ụng

trên các vi khuẩn gram âm và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc g ồm:
E.Coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, phế cầu, tụ cầu c ả lo ại kháng
Methicillin [42],[43].
- Khâu lại vết mổ: Những vết thương mà đ ược m ở ra do nhi ễm
trùng được để hở để liền sẹo. Tuy nhiên, khâu lại vết mổ an toàn và có
hiệu quả, chỉ 5% có nhiễm trùng lại. Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng k ể
thời gian lành.
Chỉ định khâu lại vết mổ khi vết mổ toác rộng và sâu, không còn giả
mạc và có tổ chức hạt mọc lên. Tổ chức hạt hình thành để hàn gắn t ổn
thương, cấu tạo gồm các huyết quản tân tạo, các nguyên bào x ơ và các
tế bào viêm. Hình ảnh đại thể của một tổ chức hạt đó là nh ững h ạt nh ỏ
màu hồng nằm trên bề mặt các vết thương hay ổ viêm.


18

Kỹ thuật khâu trong trường hợp NKVM đó là khâu hết lớp, khâu mũi
rời, khâu thưa, có thể khâu 1 lớp toàn thể hoặc khâu 2 lớp trong trường
hợp lớp mỡ dưới da dày. Khi khâu cần đảm bảo cầm máu tốt, có thể đặt
drain dẫn lưu theo chiều dài của vết mổ và hút áp lực âm, lượng dịch qua
drain dẫn lưu thường từ 15-20ml, và drain dẫn lưu thường được rút sau
24-48h. Sau khi khâu lại vết mổ hết nề và bệnh nhân đỡ đau, thời gian liền
vết mổ sẽ nhanh hơn.

- Thay băng và rửa vết thương nhằm mục đích:
+ Đánh giá tình trạng, mức độ tiến triển của vết thương.
+ Rửa thấm hút dịch tiết cắt lọc và loại bỏ hết tổ chức hoại tử có ở
vết thương và đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định của thầy thuốc.
+ Thay băng rửa vết thương đúng qui trình còn có tác dụng ngăn
ngừa nhiễm khuẩn thứ phát giúp cho vết thương chóng ph ục hồi.
- Khi thay băng và rửa vết thương nhiễm khuẩn có khâu:
+ Tháo băng gạc trên vết thương
+ Quan sát và đánh giá vết thương
+ Cắt chỉ cách quãng, nếu có mủ tách vết mổ
+ Ấn theo chiều dọc vết mổ để dẫn dịch chảy ra
+ Dùng dung dịch rửa vết mổ đến khi sạch
+ Dùng dao hay kéo cắt lọc tổ chức hoại tử, giập nát. Nếu v ết
thương nhiễm khuẩn rộng và lâu lành, các tổ chức bị hoại t ử thì dung
phương pháp tưới ướt liên tục (phương pháp Carrel). Dung d ịch đ ể tưới
là dung dịch Dakin, nước Boric 3%, bạc nitrat 2‰.
+ Thấm khô, đắp gạc.
1.3. PLASMA VÀ TÁC DỤNG DIỆT KHUẨN CỦA PLASMA
Trong vật lý, plasma được coi là trạng thái thứ tư của vật ch ất bên
cạnh các trạng thái rắn, lỏng và khí được mô tả đầu tiên vào năm 1879


19

bởi nhà hóa học và vật lý người Anh William Crookes [44]. Thuật ngữ
"plasma" xuất phát từ tiếng Hy Lạp và được giới thiệu vào năm 1928 b ởi
Irving Langmuir, là một hỗn hợp nhiều thành phần của khí bị ion hóa
gồm các điện tích dương và âm cân bằng và không kết h ợp v ới nhau
[45].
Dựa vào nhiệt độ tạo thành, người ta chia plasma thành plasma nóng

và plasma lạnh. Nhờ vào hiệu quả diệt khuẩn cao plasma nóng được sử
dụng để khử trùng thiết bị y tế và bao bì của thực phẩm [ 21]. Plasma
lạnh không làm tổn thương các mô khỏe mạnh xung quanh, nhưng tạo
nhiều phản ứng khác nhau trong mô, được biết đến hơn 10 năm nay bởi
các giáo sư của Viện Plasma Drexel thuộc Đại học Drexel, đây là một
chuyên ngành rất mới và phát triển rất nhanh của khoa học và công nghệ
hiện đại [46]. Vào năm 2013 nhà xuất bản Elsevier đã xuất bản tạp chí
Plasma y học lâm sàng (Clinical Plasma Medicine). Một số tạp chí có uy tín
khác đã công bố những chuyên đề đặc biệt dành riêng cho chủ đề này,
nhiều hội thảo khoa học thế giới về plasma trong y học đã được tổ chức
tại Mỹ, Đức, Pháp, Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc và các nước khác.
Bốn Hội nghị quốc tế về Plasma Y học (ICPM) đã diễn ra trong 7 năm qua
ở Mỹ, Đức và Pháp. ICPM 5 vừa tổ chức thành công ở Nhật từ ngày 18 đến
23 tháng 5 năm 2014. Tiếp nối những thành công các kết quả đạt được,
ICPM 6 sẽ tổ chức ở Slovakia vào năm 2016.
Mặc dù khí ion hóa có tác dụng diệt khuẩn đã được biết đến trong
một thời gian dài tuy nhiên ứng dụng plasma áp suất khí quyển có tác dụng
diệt khuẩn lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1996 bởi Laroussi [47].
Ngược lại với phương pháp thông thường mà thường đòi hỏi nhiệt độ cao
hoặc nồng độ cao các chất hóa học như ethylene oxide, ozone, clor, plasma
lạnh cũng có thể được sử dụng trên các bề mặt nhạy cảm với nhiệt và


20

phản ứng hóa học. Plasma hoạt động nhanh chóng, rất hiệu quả và thâm
nhập vào các lỗ nhỏ và không gian rỗng. Theo kiến thức hiện tại, cả hai cơ
chế vật lý (do các loài phản ứng, các gốc tự do, các photon tia cực tím) và cơ
chế sinh học (quá trình tế bào như tác động lên DNA và tổn thương màng
tế bào của vi khuẩn) xuất hiện để làm bất hoạt của vi khuẩn [ 48]. Bức xạ

cực tím thông qua sự hấp thụ năng lượng trực tiếp gây hư hại trên các
phân tử ở bề mặt tế bào, trên protein DNA và lipid khác cũng như các tổn
thương không thể sửa chữa do stress oxy hóa.
Kamgang-Youbi và cộng sự đã chứng minh nước cất được chiếu tia
plasma lạnh trong 5 phút có tác dụng kháng khuẩn [ 49]. Plasma nhiệt độ
thấp cũng có thể phân hủy, loại bỏ các màng sinh học (biofilm), th ường
được tìm thấy trên ống sonde, bề mặt răng.
Tuy nhiên, plasma lạnh không làm tổn hại tế bào lành trong liều
điều trị, có rất ít tổn thương được phát hiện nếu tế bào da ti ếp xúc quá
lâu. Thời gian điều trị ngắn làm giảm đáng kể lượng vi khu ẩn cấy trên
da nhưng không gây ra bất kì tổn hại nào đối v ới cấu trúc da trong các
nghiên cứu in vivo của các tác giả Pompl và cộng sự [ 50], Daeschlein và
cộng sự [51].
Tác động của Nitric Oxide và plasma sinh Nitric Oxide đến quá trình
liền vết thương:
Nồng độ cao của nitric oxide (NO) được tạo ra trong quá trình chiếu
plasma theo Shekhter (1998) có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp, cải thiện
tốc độ truyền dẫn thần kinh, kích thích các nguyên bào sợi và tăng sinh
mạch máu [52].


21

Shulutko (2004) trong một nghiên cứu không có nhóm chứng với 65
bệnh nhân tiểu đường có tổn thương hoại tử ở chân điều trị với plasma
nồng độ NO tạo ra cao hỗ trợ vết thương nhanh lành [53].
Nghiên cứu sử dụng khí NO trong điều trị vết thương phần m ềm
nhiễm trùng của Lipatov (2002) ở 40 bệnh nhân đã chứng minh khả
năng tăng tốc của quá trình liền vết thương so với nhóm chứng bằng các
xét nghiệm vi khuẩn, tế bào học và hình thái học. Khảo sát bằng Laser

Doppler flowmetry thấy sự cải thiện đáng kể các vi tuần hoàn trong khu
vực vết thương. Phương pháp này giúp tổ chức hạt mọc nhanh và giảm 3
đến 5 ngày thay băng để đóng vết thương [54]
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Vào năm 1970 Robson và các đồng nghiệp đã nh ận thấy r ằng h ơn
105 dòng liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu vàng và trực khuẩn m ủ xanh
ảnh hưởng đến sự liền thương. Quá trình lành thương cũng bị trì hoãn
nếu có nhiều hơn bốn loại vi khuẩn khác. Vi khuẩn kháng thu ốc kháng
sinh, đặc biệt là chủng tụ cầu vàng, có thể trở thành một mối đe dọa
toàn cầu, đang xảy ra với tần số ngày càng tăng ở những vết th ương mãn
tính. Nghiên cứu nuôi cấy tế bào chứng minh rằng sau chiếu tia plasma
không chỉ diệt khuẩn mà còn thúc nhanh sự lành thương b ởi tác đ ộng
trực tiếp trên biểu bì và các tế bào da [55]. Mẫu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên đầu tiên trên thế giới sử dụng máy MicroPlaSter ® đã được
thực hiện, chiếu tia plasma lạnh vào vết thương 2 phút mỗi ngày [ 55].
Isbary (2010) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân có vết th ương nhiễm
trùng mạn tính được điều trị với plasma argon hàng ngày từ 2 đến 5
phút, đã kết luận điều trị argon plasma lạnh là một kỹ thuật điều trị mới


22

an toàn, không đau, làm giảm lượng vi khuẩn vết th ương mãn tính và
thúc đẩy quá trình liền thương [55].
Trong một nghiên cứu không có nhóm chứng của Fetykov (2009)
và cộng sự được tiến hành trên 48 bệnh nhân bị hội chứng chân tiểu
đường bằng cách sử dụng một nguồn plasma nhiệt độ thấp với một
phần lớn của bức xạ tia cực tím, đôi khi nhanh chóng hoàn thành ch ữa
bệnh vết thương và giảm đau trong vòng 5 ngày [56].
Năm 2014, phòng thí nghiệm Công nghệ Plasma, Viện Vật lý, Viện

Hàn lâm khoa học và Công nghệ Việt Nam hoàn thành 2 đề tài; “Thiết kế,
chế tạo nguồn plasma jet phục vụ nghiên cứu plasma y sinh”; “Nghiên cứu
khả năng điều trị một số bệnh da liễu bằng plasma lạnh”. Máy phát tia
plasma lạnh PlasmaMed dựa trên nguyên lý plasma hồ quang trượt được
chế tạo trong khuôn khổ đề tài, cho tia plasma lạnh có khả năng ứng
dụng cao trong da liễu [57],[58].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng
nông (theo tiêu chuẩn của CDC). (phụ lục)
- Bệnh nhân sau mổ sản phụ khoa tại viện PSTW và các bệnh viện
khác


23

- Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi xuất hiện nhiễm khuẩn v ết
mổ trong vòng 30 ngày.
- Bệnh nhân được cung cấp bảng thông tin nghiên cứu, đồng ý tự
nguyện tham gia nghiên cứu và ký tên vào bảng tự nguyện tham gia
nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS, mắc lao, giang mai.
-

Bệnh nhân có nhiễm trùng toàn thân

-

Bệnh nhân mắc đái tháo đường

-

Bệnh nhân có máy điều hòa nhịp tim và máy khử rung
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện
Phụ sản Trung ương
Thời gian nghiên cứu từ 01/07/ 2017- 30/06/2018.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu có chủ đích, thuận tiện và có đủ tiêu chuẩn nghiên c ứu
trong thời gian từ 01/07/2017 đến 30/06/2018
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
Việc thu thập số liệu được tiến hành theo trình tự sau:
+ Lập danh sách bệnh nhân nghiên cứu: Lập danh sách bệnh nhân
vào viện, ra viện hàng ngày sau đó xác định những bệnh nhân đ ủ tiêu
chuẩn nghiên cứu (mục 2.1) để đưa vào giám sát.
+ Căn cứ vào danh sách bệnh nhân nghiên cứu tiến hành: Thăm


24

khám lâm sàng, cận lâm sàng, lấy mẫu xét nghiệm vi sinh nhằm xác định
NKVM và nguyên nhân NKVM nếu có nhiễm khuẩn.
+ Những bệnh nhân xác định NKVM được tiến hành điều trị NKVM;
làm kháng sinh đồ và các xét nghiệm cần thiết khác (X quang, siêu âm,
v.v.).
+ Những thông tin cần thiết được điền vào bệnh án nghiên cứu
gồm:
(1) Hành chính: Tên, tuổi, giới, ngày nhập viện, ngày ra viện, chẩn
đoán lúc vào viện của bệnh nhân (ghi đầy đủ những bệnh được chẩn đoán
ở những bệnh nhân mắc > 1 bệnh), bệnh kèm theo, tiền sử m ổ cũ, ngày
phẩu thuật.
(2) Tình trạng nhiễm khuẩn khi nhập viện: Được xác định d ựa vào
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và ph ương pháp đi ều tr ị
khi bệnh nhân nhập viện.
(3) Kết quả xét nghiệm vi sinh: Tên tác nhân gây NKVM, kháng sinh
đồ của các chủng vi khuẩn phân lập được
(4) Kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân: Ghi tên, số loại kháng sinh,
trong thời gian điều trị tại khoa.
(5) Ghi nhận các diễn biến bất thường tại chổ và vùng lân c ận n ếu
có trong quá trình sử dụng PlasmaMed
(6) Ghi nhận và đánh giá cảm giác của bệnh nhân trong và sau quá
trình sử dụng PlasmaMed
(7) Theo dõi vết thương:
+ Diện tích vùng vết thương
+ Tình trạng viêm nề viền mép và da lành (tình trạng s ưng nề,
màu sắc vết thương và da lành).


25

+ Tình trạng dịch tiết, dịch mủ, giả mạc. Xác định dịch tiết, d ịch
mủ thấm ra lớp ngoài của băng gạc. Màu sắc, mùi dịch mủ vết th ương.
+ Tình trạng vết mổ và đáy vết mổ: tình trạng tưới máu vết
thương, mô hoại tử……
(8) Kết quả điều trị NKVM (không tính bệnh kèm theo):
+ Thời gian bắt đầu có dấu hiệu lên tổ chức hạt: nhanh, trung bình,
chậm
+ Thời gian hết sôt: Nhanh, Trung bình, chậm, rất chậm
+ Thời gian nằm viện: Ngắn, trung bình, dài, kéo dài
2.3.4 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án
- Phiếu thu thập số liệu
- Sử dụng hệ thống máy PlasmaMed do Cty cổ phần Công nghệ
Plasma sản xuất và cung cấp. Vận hành máy theo chỉ dẫn c ủa nhà s ản
xuất.
-

Quy trình kỹ thuật điều trị Plasma lạnh: theo hướng dẫn quy trình kỹ
thuật hỗ trợ điều trị vết thương bằng máy PlasmaMed năm 2017 [ 59]
Bước 1: Tư thế người bệnh và thầy thuốc:
•

Người bệnh nằm hoặc ngồi để có tư thế thuận lợi cho việc
thay băng và làm thủ thuật.

•

Bác sỹ lựa chọn tư thế thuận lợi để làm thủ thuật, máy
PlasmaMed cùng bên bác sỹ.