ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ LIỆT cơ mở THANH QUẢN HAI bên BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI TREO dây THANH
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (954.99 KB, 46 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ HONG ANH
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị LIệT CƠ
Mở THANH QUảN HAI BÊN BằNG PHƯƠNG
PHáP
NộI SOI TREO DÂY THANH
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ HONG ANH
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị LIệT CƠ
Mở THANH QUảN HAI BÊN BằNG PHƯƠNG
PHáP
NộI SOI TREO DÂY THANH
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ MINH K
H NI - 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
BV
: Bệnh viện
BV TMH TƯ
: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
ĐM
: Động mạch
PT
: Phẫu thuật
TK
: Thần kinh
TM
: Tĩnh mạch
TMH
: Tai Mũi Họng
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
.............................................................................................................................
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thanh quản có 4 chức năng: phát âm, hô hấp, bảo vệ, nuốt. Trong đó 2
chức năng rất quan trọng là hô hấp và phát âm, khi phát âm hai dây thanh kép
kín, khi hô hấp hai dây thanh mở ra. Khi liệt cơ mở dây thanh 2 bên, thanh
quản luôn đóng làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản và ngủ ngáy rất to.
Trước đây liệt cơ mở dây thanh hai bên tương đối hiếm gặp nhưng là
một vấn đề lâm sàng cần được quan tâm và là một cấp cứu trong TMH do khó
thở thanh quản. Nó có thể do các thương tổn thần kinh ở cả hai bên ở bất cứ
đoạn nào từ nhân dây X ở trung ương hay ngoại biên.
Bệnh nhân đến viện thường vì khó thở và thở có tiếng rít, tuy nhiên
giọng nói lại gần như bình thường. Thái độ xử trí thường là điều trị khó thở
sau đó mới tìm nguyên nhân. Đa số các trường hợp phải mở khí quản sau đó
mới tiến hành các phẫu thuật khác. Nguyên nhân thường gặp ở việt nam là
sau phẫu thuật vùng cổ, đặc biệt là phẫu thuật tuyến giáp. Ngoài ra còn một số
trường hợp do chấn thương vùng cổ ngực, một số ít là không rõ nguyên nhân.
Cho đến ngày nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau
được áp dụng cho các bệnh lý này với mục tiêu là đảm bảo cho bệnh nhân vừa
phát âm tốt vừa không bị khó thở như: baker (1915) đã cắt bỏ sụn phễu một
bên qua đường mở sụn giáp; jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên [8];
moore (1923) đã tiến hành treo dây thanh [28]. Năm (1936) king là người đầu
tiên mô tả phương pháp tiếp cận đi bên ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn
phễu [8]; sau này woodman (1946) đã thay đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt
bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp [44,45]. Tucker (1976) đã phát
triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối thần kinh cho các cơ mở thanh
quản (Reinnervation) [39,40]. Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật
với sự phát triển của laser đã có nhiều phương pháp mới để điều trị được áp
8
dụng như cắt bỏ dây thanh một bên hoặc mở rộng thanh môn ở phía sau bằng
tia laser.
Tuy nhiên trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam các phương pháp
kinh điển vẫn được sử dụng. Phương pháp phẫu thuật nội soi treo dây thanh
trong điều trị bệnh lý liệt cơ mở thanh quản 2 bên chưa được ứng dụng
rộng rãi và có rất ít đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật này. Vì
vậy để đánh giá kết quả điều trị liệt cơ mở thanh quản hai bên bằng phương
pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị liệt cơ mở
thanh quản hai bên bằng phương pháp nội soi treo dây thanh ” với hai
mục tiêu sau:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân liệt cơ mở
2.
thanh quản 2 bên tư thế khép.
Đánh giá kết quả điều trị liệt cơ mở thanh quản hai bên bằng
phương pháp nội soi treo dây thanh.
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Những năm 60 của thế kỷ XIX, Tucrk và Knight đã lần đầu tiên mô tả
liệt dây thanh. Jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên. Baker (1915) đã
cắt bỏ sụn phễu qua đường mở sụn giáp. Moore (1923) đã tiến hành treo dây
thanh. Năm 1992, Chevalier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điều
trị liệt cơ mở dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ một bên dây thanh qua nội soi
[8,11]. Ông đã tạo một đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì không thể trở
lại được như bình thường. Vấn đề này làm khó khăn các nhà phẫu thuật lúc
bấy giờ. Năm 1922, những người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô
tả kỹ thuật cắt sụn phễu, cố định dây thanh sang một bên, và giới thiệu những
ứng dụng của tia laser.
Năm 1932, Hoover đã đề nghị cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh dưới
niêm mạc. kỹ thuật này thất bại vì nó không chỉ gây ra khó thở do sẹo, hẹp
thanh môn mà còn gây ra thay đổi về giọng nói [8].
Năm 1936 king là người đầu tiên mô tả phương pháp tiếp cận đi bên
ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn phễu [8], sau này woodman (1946) đã thay
đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp
[47,48]. Tucker (1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối
TK cho các cơ mở thanh quản [40,41]. Gần đây nhờ sự phát triển của khoa
học kỹ thuật với sự phát triển của laser, đã có nhiều phương pháp mới để điều
trị được áp dụng như cắt bỏ dây thanh một bên hoặc mở rộng thanh môn phía
sau bằng laser [2].
1.1.2. Việt Nam
10
Hiện nay ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu chi tiết về vấn
đề này, cũng có thể do lượng bệnh nhân không nhiều. Tại Bệnh Viện TMH
Trung ương đã có báo cáo tổng kết “Điều trị liệt cơ mở thanh quản 2 bên tại
Bệnh Viện TMH từ năm 1996 đến 2002” của Bs Lê Thị Duyền và cộng sự
[2] . Gần đây có nghiên cứu của Bs Trần Phan Chung Thủy và Bs Phạm
Thanh Sơn về “cordotomy và sử dụng Mitomycin C điều trị liệt cơ mở thanh
quản tại khoa TMH Bệnh Viện Chợ Rẫy” được báo cáo tại hội nghị TMH
toàn quốc 11/2005 tại Hà Nội.[7]
1.2. NHẮC LẠI VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU THANH QUẢN
Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp dưới, nằm giữa họng và khí
quản. Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa (thanh môn)
và phình ra ở đoạn dưới. Ống này có đường kính nhỏ hơn hạ họng và nằm
giữa hạ họng. Khoảng cách thừa hình góc nhị diện ở hai bên thanh quản gọi là
xoang lê. Lỗ trên thanh quản nằm trong bình diện nghiêng về phía dưới và sau
được bảo vệ bởi thanh thiệt. Lỗ dưới liền với khí quản bởi sụn nhẫn. Lòng
thanh quản là một ống hẹp bề ngang và rộng theo chiều trước sau. Ở phần
dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo ra bởi dây thanh 2 bên. Dây thanh là
một cái nẹp gồm niêm mạc, cân cơ, đi từ cục trước (góc của sụn giáp) ra cực
sau thanh quản (sụn phễu). Nó là một bộ phận di động có thể khép hay mở
hoặc rung động. Khoảng cách hình tam giác giữa 2 dây thanh gọi là thanh
môn. Phía trước thanh môn gọi là mép trước, phía sau gọi là mép sau.ở tầng
trên thanh môn có 2 cái nẹp nhỏ hơn thanh đai và nằm song song với thanh
đai gọi là băng thanh thất. Khoảng rỗng giữa thanh đai và băng thanh thất gọi
là thanh thất morgagni.
Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản. Từ thanh môn trở xuống
lòng thanh quản dần mở rộng ra. Người ta gọi là đoạn hạ thanh môn, nó tiếp
tục với khí quản.
Các thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, TK, mạch máu.
- Các sụn:
11
+ Sụn nắp: Như hình một cái vợt mà cán đính vào góc sụn giáp.
+ Sụn giáp: Như hình quyển sách để mở, gáy ra trước.
+ Sụn nhẫn: Như hình chiếc nhẫn mà vòng nhẫn ở phía trước, bản nhẫn
ở phía sau.
+ Hai sụn phễu: Hình tam giác đặt phía mặt trên sụn nhẫn.
+ Hai sụn sừng: Hình nón cao khoảng 5mm, ngồi trên đỉnh sụn phễu.[6]
Hình 1.1: Thanh quản mặt trước và mặt sau
1.3. CÁC CƠ THANH QUẢN
-
Gồm 2 loại cơ:
Các cơ nội tại của thanh quản: đều bám vào bộ khung của thanh quản.
Các cơ ngoại lai của thanh quản: bám vào thanh quản từ đáy sọ, Xương hàm
dưới và đai vai [49].
1.3.1. Cơ nội tại
12
13
Hình 1.2: các cơ nội tại thanh quản
Gồm 9 cơ (4 cơ đôi và một cơ đơn) có thể được chia làm 3 nhóm:
-
Các cơ khép dây thanh: cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu (gồm cơ phễu
-
ngang và cơ phễu chéo).
Các cơ mở dây thanh: cơ nhẫn phễu sau.
Các cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu.
Tất cả các cơ trên đều bám vào sụn phễu trừ cơ nhẫn giáp. Điều này
chứng tỏ vai trò chính của sụn phễu trong sinh lý thanh quản. Tất cả các cơ
này đều được chi phối bởi TK thanh quản dưới (TK quặt ngược hay TK hồi
qui) trừ cơ nhẫn giáp do TK thanh quản trên chi phối [49].
1.3.1.1. Các cơ khép dây thanh
-
Cơ nhẫn phễu bên: gồm 2 cơ, bắt đầu từ bờ trên của cung nhẫn đi lên trên ra
sau vào giữa tận hết ở mỏm cơ sụn phễu. Khi cơ co làm mỏm cơ chuyển động
về phía trước và bên làm cho 2 dây thanh tiến gần đường giữa và làm khép
-
thanh môn.
Cơ phễu ngang: có một cơ nằm ở mặt sau sụn phễu.
Cơ phễu chéo: có một cơ, đi từ mỏm cơ của sụn phễu bên này đến đỉnh sụn
phễu bên kia. Hai cơ phễu chéo cắt nhau ở đường giữa. Một vài sợi cơ đi đến
nếp phễu thanh thiệt tạo nên cơ phễu thanh thiệt.
Các cơ phễu đều bám vào sụn phễu, làm kép thanh môn [49].
Hình 1.3: Cơ nhẫn phễu bên – Khép nếp thanh âm [3]
14
Hình 1.4: Cơ nhẫn phễu ngang – Khép nếp thanh âm [3]
1.3.1.2. Cơ mở
Là cơ nhẫn phễu sau: gồm 2 cơ, đi từ mặt sau của mặt nhẫn và tận hết ở
mỏm cơ của sụn phễu. Khi cơ co làm mỏm cơ xuống dưới, ra sau và vào
trong, 2 dây thanh xa đường giữa và mở ra [49].
Hình 1.5: Cơ nhẫn phễu sau – dạng xa nếp thanh âm [3]
1.3.1.3. Cơ căng dây thanh
- Cơ nhẫn giáp: Đây là cơ nội tại duy nhất của thanh quản không liên
quan đến sụn phễu. Nó đi từ mặt bên của vòng nhẫn, có 2 bó: bó thẳng đứng
và bó chéo ở phía cao và phía sau, tận hết ở bờ dưới sụn giáp. Khi cơ co làm
sụn giáp hạ thấp xuống nhờ cử động xoay quanh trục của khớp nhẫn giáp: làm
căng dây thanh.
15
Đây là cơ nội tại duy nhất của thanh quản chịu sự chi phối của TK thanh
quản trên.
-
Cơ giáp phễu: là một cơ đôi, là cơ quan trọng nhất trong các cơ phát âm của
thanh quản và là phần cấu tạo chính của dây thanh. Cơ này đi từ sau sụn phễu
tới mặt trong của sụn giáp, hướng từ sau ra trước. Cơ này gồm 2 lớp:
*Lớp trên: bó giáp phễu trên và ngoài chủ yếu cấu tạo nên băng thanh thất.
*Lớp dưới: bó giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo nên dây thanh.
Trong động tác phát âm, các nhóm cơ sẽ phối hợp hoạt động làm đóng,
khép khe thanh môn lại, và làm căng dây thanh lên đồng thời với luồng thở
phía dưới đi qua để tạo nên rung thanh. Sự phối hợp hoạt động của các nhóm
cơ này thể hiện rất rõ bệnh lý liệt dây TK quặt ngược của thanh quản.
Tỷ lệ giữa cơ mở và cơ khép thanh môn là 1/3 Vậy lực khép sẽ nhiều và
gấp 3 lần lực mở. Đặc điểm này giải thích phản xạ đóng khép rất mạnh của
thanh môn trong cơ chế bảo vệ đường thở của thanh quản [49].
Hình 1.6: Các cơ thanh âm và giáp phễu - Làm ngắn nếp thanh âm [3].
1.3.2. Cơ ngoại lai
Gồm 2 nhóm cơ nâng và hạ thanh quản.
1.3.2.1. Cơ nâng thanh quản
Tất cả đều bắt nguồn từ xương móng hoặc nối với nó bởi các dây chằng.
Đó là các cơ:
-
Cơ trâm móng
Cơ nhị thân
Cơ hàm móng
16
-
Cơ cằm móng
Cơ giáp móng
Cơ khít hầu giữa và dưới [49].
1.3.2.2. Cơ hạ thanh quản:
Gồm các cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng. Chúng nối thanh quản
với xương ức, xương đòn và xương vai. Vai trò của các cơ này là có tác dụng
hạ thấp thanh quản [48].
1.4. MẠCH VÀ TK THANH QUẢN
1.4.1. Các động mạch
Có hai ĐM cung cấp máu cho thanh quản: ĐM thanh quản trên và ĐM
thanh quản dưới.
ĐM thanh quản trên: là nhánh của ĐM giáp trên. Sau khi tách ra từ ĐM
giáp trên, ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp – móng để vào cấp máu
cho niêm mạc thanh quản, xoang lê, mặt trong của màng tứ giác.
ĐM thanh quản dưới: xuất phát từ ĐM giáp dưới, ĐM giáp dưới cùng
TK thanh quản quặt ngược chui vào thanh quản tại ranh giới giữa cơ nhẫn –
hầu và cơ thực quản. ĐM này cung cấp máu cho các cơ nội thanh quản và
niêm mạc thanh quản. Các nhánh của ĐM thanh quản trên và dưới có tiếp nối
với nhau.
17
Hình 1.7: Mạch của thanh quản
1.4.2. Các tĩnh mạch
Các TM cùng tên đi cùng với ĐM
1.4.3. Bạch huyết thanh quản
Gồm 2 mạng lưới phân bố khá rõ rệt: thượng thanh môn và hạ thanh
môn. Hai mạng lưới này được phân giới hạn bởi dây thanh:
Còn vùng ranh giới (tức dây thanh) thì hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rải
rác dọc theo dây thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh
quản hay hạ thanh môn.
18
1.4.4. TK của thanh quản
Hình 1.8 : Thần kinh thanh quản
Hệ thống TK thanh quản được chi phối bởi 2 dây TK thanh quản trên và
dưới, đều tách ra từ dây X.
-
Dây thần kinh thanh quản trên:
Tách ra từ nhân chính của TK X ngay phía ngoài hố TM cảnh. Nó chạy
thẳng xuống dưới, ra sau, phía trong của ĐM cảnh trong, sau đó ở phía trong
ĐM cảnh ngoài. Khi đến màng giáp móng nó đi cùng ĐM và TM giáp trên,
chia 2 nhánh tận:
+ Nhánh ngoài: chạy dọc theo đường chếch của cánh sụn giáp trên bề
mặt của cơ khít hầu dưới, cuối cùng đi vào chi phối cho cơ nhẫn giáp, sau
đó đi qua nón đàn hồi để chi phối cảm giác cho buồng thanh quản tới hạ
thanh môn.
+ Nhánh trong: phần chính của nhánh trong tiếp tục đi ở trên bề mặt
màng giáp móng cùng ĐM và TM thanh quản trên vào thanh quản qua một lỗ
19
ở màng này. Ngay lập tức chúng được chia làm 3 ngành: nghành lên nghành
ngang và ngành xuống làm nhiệm vụ cảm giác lần lượt cho niêm mạc nắp
thanh thiệt, niêm mạc xong lê, tiền đình thanh quản.
Ở thành bên của hố lê, ngành xuống của nhánh trong còn cho nhánh nhỏ
tới cơ phễu ngang và đám rối sau đó tiếp tục phía sau sụn nhẫn để nối với
thần kinh thanh quản dưới hay còn gọi là quai Galeli.
Các sợi phó giao cảm cũng tới thanh quản cùng thần kinh thanh quản
trên và dưới từ nguyên ủy của nó ở hố TM cảnh. Các sợi giao cảm đi tới thanh
quản cùng với mạch máu, chúng được tách ra từ hạch giao cảm ở cổ trên gần
chổ chia đôi của ĐM cảnh gốc.
Như vậy TK thanh quản trên cảm giác cho toàn bộ niêm mạc thanh quản
-
và vận động cho cơ nhẫn giáp.
Dây TK thanh quản dưới còn gọi là TK quặt ngược hay TK hồi qui, 2 bên
khác nhau:
+ Bên phải: tách ra từ TK X ở phía trước ĐM dưới đòn, sau đó quặt
ngược dưới ĐM này ra sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diện
thực quản – khí quản tới sau tuyến giáp để tới thanh quản. Như vậy TK thanh
quản dưới bên phải chỉ nằm ở đoạn cổ. Nó chi phối cho khí quản, thực quản,
đắc biệt cho các nhánh cho cơ nhẫn họng.
+ Bên trái: tách ra từ TK X ở phía trước quai ĐMC, sau đó quặt ngược
dưới ĐM này ra sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diện giữa
thực quản – khí quản tới sau tuyến giáp để vào trong thanh quản. Ở cực dưới
tuyến giáp nó chạy giữa các nhánh của ĐM giáp dưới. Cũng như bên phải, TK
thanh quản dưới bên trái đi vào thanh quản bằng cách chạy dưới bờ của cơ
khít hầu dưới và cũng phân nhánh chi phối cho cơ này. TK hồi qui nối với TK
thanh quản trên tạo nên quai Galeni ngay trước khi TK hồi qui tới bờ dưới của
cơ khít hầu dưới. Thân chính của TK hồi qui tiến gần thanh quản ở khớp nhẫn
giáp. Trong phần lớn các trường hợp, dây TK đi phía sau khớp này, nhưng 10
20
– 15% ở người lớn nó có thể đi phía trước hoặc tách ra một nhánh phía sau và
một nhánh phía trước.
Như vậy TK thanh quản dưới bên trái nằm ở cả vùng ngực và cổ.
TK thanh quản dưới cảm giác cho vùng niêm mạc nằm phía dưới 2 dây
thanh và vận động cho tất cả các cơ nội tại của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
Do đường đi của dây quặt ngược qua nhiều bộ phận quan trọng ở ngực,
trung thất, cổ... nên dây quặt ngược rất dễ bị ảnh hưởng bệnh lý của các bộ
phận kể trên, biểu hiện thường xảy ra trên lâm sàng là rối loạn phát âm do tổn
thương dây quặt ngược liên quan đến các bệnh lý của ĐMC, của phế quản
gốc, khí quản, các hạch trung thất, tuyến giáp...
1.5. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 4 chức năng chính:
- Chức năng phát âm.
- Chức năng thở.
- Chức năng bảo vệ.
- Chức năng nuốt.
1.6. BỆNH HỌC CỦA LIỆT CƠ MỞ THANH QUẢN 2 BÊN
Nằm trong bệnh học của liệt thanh quản nói chung và bệnh học liệt 2
bên thanh quản nói riêng. Liệt thanh quản 2 bên không phổ biến bằng liệt 1
bên nhưng những hậu quả về mặt chức năng lại đáng được lưu tâm và có thể
nguy hiểm đến tính mạng [17,18,20,38].
1.6.1. Lâm sàng
-
Triệu chứng khởi đầu thường từ từ, biểu hiện với một khó thở nhẹ, thích ứng
tốt, nhưng nặng hơn khi gắng sức. Một vài cơn nguy kịch phát có thể xảy ra
khi tập luyện thể thao, cười, ho, sặc thức ăn vào đường thở, một nhiễm trùng
họng thanh quản. Những hoàn cảnh này có thể gây ra cơn co thắt thanh quản
21
dữ dội nhưng sẽ qua nhanh. Với lý do này cần thạn trọng khi khám TMH, soi
thanh quản gián tiếp cũng có thể gây ra co thắt tương tự.
Giai đoạn đầu dần dần ổn định qua các giai đoạn của liệt 2 bên: mức độ
vận động của dây thanh đa dạng trước khi dẫn tới liệt hẳn, hoặc lúc đầu bị ở
một bên dây thanh sau đó là bên kia với mức độ khác nhau ở mỗi bên.
Nhưng khởi đầu cũng có thể đột ngột tạo nên tình trạng khó thở thường
xuyên trong giai đoạn ổn định, cần mở khí quản cấp cứu. Thường gặp nhất là
-
liệt sau chấn thương, đặc biệt là sau mổ tuyến giáp toàn bộ.
Giai đoạn ổn định: khó thở là triệu chứng chính, khó thở chậm, co kéo ở
thượng đòn và hõm ức. Khó thở thường nặng làm cho bệnh nhân lo lắng gây
ra tình trạng ngạt thở, tím tái và những rối loạn về tinh thần. Cần phải mở khí
-
quản nhanh chóng.
Tiếng nói của bệnh nhân gần như bình thường, đối lập với khó thở chậm, cần
-
lấy hơi nhiều để phát âm.
Soi thanh quản trực tiếp cần thận trọng ở những BN lo lắng vì có thể gây ra co
thắt thanh quản. Ta thấy 2 dây thanh bình thường, ở vị trí gần đường giữa.
Mỗi khi hít vào khe thanh môn cũng chỉ mở ra tối đa 2-3mm dù có hít thở
sâu. Ngược lại khi phát âm 2 dây thanh chạm khít nhau.
1.6.2. Cận lâm sàng
-
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Đôi khi một số xét nghiệm cận lâm sàng
cũng góp phần chẩn đoán bằng cách loại trừ các trường hợp viêm nhiễm.
Nội soi ống mềm qua đường mũi có ưu điểm hơn soi thanh quản trực
tiếp. Nó cho phép nghiên cứu hoạt động của thanh quản khi hít vào và khi
phát âm. Nó tránh được gây mê toàn thân hoặc uống an thần để giảm đau có
thể gây ra ảnh hưởng tới việc quan sát thanh quản. Nó không ra trở ngại tới
vận động của thanh quản như đầu ống soi thanh quản cứng làm căng những
-
cấu trúc vùng họng thanh quản.
Chụp XQ tiêu chuẩn và cắt lớp thanh quản cho thấy những hình ảnh cổ điển.
1.7. CHẨN ĐOÁN
22
1.7.1. Chẩn đoán xác định
Không khó để chẩn đoán xác định liệt cơ mở thanh quản 2 bên chủ yếu
dựa vào:
- Triệu chứng cơ năng: Khàn tiếng, nói yếu, không nói được, khó thở.
- Triệu chứng thực thể: Hình ảnh bất động của dây thanh và sụn phễu.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
•
Ung thư thanh quản.
•
Viêm khớp nhẫn phễu.
•
Sẹo hẹp thanh quản: do đặt ống NKQ.
•
Bệnh lí do mở khí quản.
•
Co thắt thanh quản.
•
Cứng khớp nhẫn phễu.
1.7.3. Chẩn đoán nguyên nhân
1.7.3.1. Nguyên nhân trung ương
-
+ Tổn thương cấp tính:
Do vius: Nguyên nhân viêm não do bại liệt hay gặp nhất.
Do thiếu oxy và nguyên nhân mạch máu: Những tổn thương về hành não do hôn
mê nhiễm độc, hay gặp do thuốc ngủ barbituric hoặc do chấn thương sọ não
-
nặng. Trong các phẫu thuật gây thiếu oxy các nhân vùng hành não.
Nguyên nhân nhiễm độc:
+ Tổn thương tiến triển từ từ :
-
Giang mai.
Tổn thương thoái hóa: Sơ cứng cột bên teo cơ hay bệnh charcot.
Các tổn thương khác:
+ Teo hành cầu tiểu não.
23
+ Viêm phần trước tủy sống.
+ Liệt hành cầu.
-
Nguyên nhân dị dạng:
Rỗng hành tủy.
Hội chứng Arnold – Chiari
Do khối u:
-
Thường hiếm: Do khối u di căn sọ não, hoặc u của não thất IV [17,22]
1.7.3.2. Nguyên nhân ngoại biên
+ Do phẫu thuật:
Các phẫu thuật ở vùng cổ, hay gặp nhất là phẫu thuật tuyến giáp đặc
biệt trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc mổ lại tuyến giáp.
Ngoài ra có thể gặp trong phẫu thuật thực quản hoặc khí quản.
+ Do khối u vùng cổ:
U vùng thực quản cổ: Khối u vùng miệng thực quản hoặc vùng sau
sụn nhẫn.
Các khối u khác: Ung thư tuyến giáp, ung thư khí quản cổ, di căn ung
thư phổi, những ung thư vùng trung thất – phổi, xâm lấn trung thất của ung
thư vú...[17,22].
1.8. ĐIỀU TRỊ
Mục đích chính của việc điều trị là khôi phục lại đường thở [37].
Các phẫu thuật điều trị liệt cơ mở thanh quản 2 bên hiện nay được áp
dụng như: mở khí quản và đặt ống, cắt dây thanh bằng laser, cắt sụn phễu qua
đường nội thanh quản, cắt bán phần sau dây thanh qua soi treo vi phẫu, cố
định sụn phễu (phẫu thuật king), cắt bỏ sụn phễu theo đường qua sụn giáp của
Kelly, cắt bỏ sụn phễu theo đường sau sụn phễu (phẫu thuật woodman), Kỹ
thuật của Rethi, Kỹ thuật thần kinh cơ, phẫu thuật soi treo dây thanh…
Phẫu thuật nội soi treo dây thanh được mô tả:
24
- Rạch da theo đường ngang mức chỗ nối giữa 2/3 trên và 1/3 dưới sụn
giáp. Đường rạch dài khoảng 3cm qua các lớp dưới da bộc lộ mặt trước cánh
sụn giáp. Dùng kim nhọn chọc xuyên qua mặt ngoài cánh sụn giáp. Dùng
optic O độ quan sát thấy mũi kim đặt ở mặt dưới dây thanh phải. Luồn 1 sợi
chỉ prolene 3.0 và một sợi chỉ prolene 2.0
- Làm tương tự như trên dùng 1 kim nhọn khác chọc xuyên qua mặt
ngoài cánh sụn giáp. Dùng optic O độ quan sát thấy mũi chỉ ở mặt trên dây
thanh phải. Luồn 1 sợi chỉ prolene 3.0 và 1 sợi chỉ prolene 2.0
- Buộc chỉ từng đôi một kéo dây thanh ra ngoài cố định nút chỉ ở mặt
ngoài cánh sụn giáp. Soi kiểm tra lại thấy khe thanh môn rộng thông thoáng.
- Cầm máu, khâu phục hồi da theo các lớp giải phẫu.
- Ưu điểm của phương pháp này là có thể đánh giá ngay được độ mở
của thanh quản.
- Kỹ thuật này có thể tránh được việc mở khí quản hoặc một phẫu thuật
nặng hơn ở những BN có nguy cơ cao.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán liệt cơ mở thanh quản 2 bên từ tháng
01 năm 2018 đến tháng 08 năm 2019 được khám, điều trị và theo dõi tại khoa
Ung Bướu và khoa Cấp Cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương (BV TMH
•
TƯ), được chia làm hai nhóm:
Nhóm hồi cứu: gồm các bệnh nhân (BN) từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 08
•
năm 2018.
Nhóm tiến cứu: gồm các BN từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 08 năm 2019.
2.1.1. Nhóm hồi cứu
2.1.1.1. Lựa chọn bệnh án theo các tiêu chuẩn sau
- Bệnh án lưu trữ về liệt cơ mở thanh quản 2 bên được điều trị bằng
phương pháp phẫu thuật soi treo dây thanh tại khoa Ung bướu và khoa Cấp
Cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương được ghi đầy đủ chi tiết.
- Chẩn đoán: Liệt cơ mở thanh quản 2 bên.
- Phần hành chính: có đầy đủ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, chỗ ở, ngày
vào viện, ngày ra viện.
- Phần tiền sử: khai thác đầy đủ tiền sử bệnh tật đặc biệt là tiền sử ngoại
khoa (đã phẫu thuật vùng cổ hay tuyến giáp chưa, phẫu thuật mấy lần, tại
bệnh viện nào, có từng bị chấn thương vùng cổ không)
- Bệnh sử:
* Khai thác chi tiết các triệu chứng khó thở về:
+ Thời gian xuất hiện
+ Mức độ xuất hiện
+ Diễn biến
* Tiếng nói có thay đổi không ?
