NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT tắc RUỘT DO UNG THƯ BIỂU mô đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
****

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


THÁI BÌNH - 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AJCC

:

America Joint Committee on Cancer

ASA

:

American Social Anesthesist

ĐT

:

Đại tràng

HMNT

:

Hậu môn nhân tạo

UTBM

:

Ung thư biểu mô

UTĐT

:

Ung thư đại tràng

VFM

:

Viêm phúc mạc

WHO

:

World Health Organization


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh phổ biến trên thế giới gặp nhiều
ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát
triển. Trên thế giới, UTĐT gặp nhiều ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ít gặp ở châu Á
và châu Phi. Tại Mỹ, có khoảng 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong
hàng năm do ung thư đại tràng. Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng
142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử
vong [1]. Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ hai trong các ung thư đường
tiêu hóa sau ung thư dạ dày [2].
UTĐT tiến triển chậm và di căn muộn hơn các ung thư khác. Nếu phát
hiện sớm và phẫu thuật khi ung thư chưa lan đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống sau
5 năm lên tới 80 - 90 % [3]. Tuy nhiên UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu
chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bệnh nhân và thầy
thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác. Bệnh nhân thường đến
muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu,
chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh. Trong đó, tắc ruột là biến chứng
thường gặp, nhất là ung thư đại tràng trái [2]. Theo các tác giả nước ngoài, tỷ

lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có nhiều phương tiện
chẩn đoán và chương trình sàng lọc [13].
Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT thường phức tạp và khó khăn do
vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở giai
đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn
so với phẫu thuật có kế hoạch. Khi có tắc ruột, tỷ lệ tử vong tăng từ 1 - 5% lên
15 - 30%. Theo nghiên cứu của Hội Ngoại khoa Pháp thì mổ cấp cứu là một
trong những nguy cơ tử vong sau phẫu thuật. Một nghiên cứu của Pauson,
E.C có kết luận tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ 86% nếu mổ kế hoạch xuống


7

còn 75% nếu tắc ruột do UTĐT phải mổ cấp cứu. Trong cấp cứu, cách xử trí
và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó khăn, đặc biệt đối với ung thư đại
tràng trái còn nhiều tranh cãi và là thách thức với các phẫu thuật viên: lựa
chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì [14].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về điều trị tắc ruột do UTĐT trái, so
sánh kết quả nội soi đặt stent với mổ cấp cứu tắc ruột do UTĐT [15],[16],
[29]. Ở Việt Nam, từ những năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã có nhận
xét về chẩn đoán, chỉ định và xử trí các trường hợp tắc ruột do ung thư đại
tràng được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức [4]. Một số tác giả khác như
Hồ Hữu Đức và cộng sự có nghiên cứu về điều trị phẫu thuật tắc ruột do
UTĐTT ở người cao tuổi; tác giả Trần Hiếu Học, Trần Quế Sơn có nghiên
cứu về phẫu thuật tắc ruột do UTĐT tại bệnh viện Bạch Mai [5]. Tuy đã có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng đây vẫn là một vấn đề mang tính thời
sự, điều trị vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại
tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tắc ruột do ung thư biểu mô đại
tràng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh tắc ruột do ung thư biểu mô đại
tràng tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1


8

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư đại tràng
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại tràng
Trên thế giới, UTĐTT có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo mỗi nước.
Theo các chuyên gia dịch tễ học phân ra 4 mức tỷ lệ mắc bệnh.
- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao: Mỹ, Anh, Canada, Úc....
- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải: phần lớn các nước châu Âu,
Argentina, Nam Phi.
- Những nước có tỷ lệ mắc thấp: Nhật Bản, Nam Tư, Ba Lan, Bungari.
- Những nước có tỷ lệ mắc rất thấp là các nước châu Phi.
Nhìn chung các nước có ngành công nghiệp phát triển thì tỷ lệ mắc
UTĐT nhiều, tỷ lệ mắc ở các nước Âu, Mỹ hơn các nước ở Châu Á, châu Phi
gấp 10 lần. Tuy nhiên trong những năm gần đây, do sự thay đổi về thói quen
sinh hoạt và lối sống, bệnh có xu hướng tăng lên ở châu Á nói chung và Việt
Nam nói riêng [3].
Ở Pháp, có khoảng 26.000 bệnh nhân mắc bệnh và 15.000 tử vong hàng
năm do UTĐT. Tại Mỹ, 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàng
năm do ung thư đại tràng [2].
Còn ở Việt Nam, UTĐT đứng hàng thứ 5 (5,6%) sau ung thư phế quản,
dạ dày, ung thư gan và ung thư vú. Và theo ghi nhân cộng đồng người Hà

Nội, tỷ lệ mắc bệnh UTĐT năm 1993 là 4,3/100.000 người, nhưng đến năm
1999 đã tăng lên 13,3/100.000 người.
1.1.2. Giới tính
Ung thư đại tràng có thể gặp ở cả nam và nữ. Ở hầu hết các nước, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ. Ở Mỹ giai đoạn 1992 – 1995, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ. Theo Nguyễn Bá Đức, ở Việt


9

Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ
giới và 17,1/100.000 dân đối với nam giới (giai đoạn 2008-2010). Theo
nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ = 1,46[6].
1.1.3. Tuổi
UTĐTT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở người già. Hơn
90% bệnh nhân UTĐTT có tuổi từ 50 trở lên, trong đó độ tuổi 60 là thường
gặp nhất.
1.1.4. Vị trí tổn thương
Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT ở các vị trí như sau: trên 50%
UT ở trực tràng, 20% UT ở đại tràng Sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại
tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái, 1% ở hậu môn.
Phân loại vị trí tổn thương tại Bệnh viện K trung ương từ năm 19831993 cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh
tràng 15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% và 2,2% không rõ
vị trí.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [7]
Ruột già là toàn bộ phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non, đi từ
góc hồi manh tràng đến hậu môn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng,
trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có chức năng hấp thụ nước, các chất hòa
tan còn lại ở phần cặn bã của thức ăn để kết thành phân và đào thải ra ngoài.
Ruột già dài khoảng 1,4 – 1,8m. Đường kính to nhất ở khúc đầu là manh

tràng, nhỏ dần cho đến đại tràng xuống, đến đại tràng sigma lại to lên một
chút, đến trực tràng phình rộng thành một bóng và thắt lại ở ống hậu môn.
Ruột già gồm 3 phần chính:
- Phần đầu nằm ở hố chậu phải là manh tràng và ruột thừa.
- Phần thứ hai là đại tràng gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma.


10

- Phần cuối: tiếp theo đại tràng sigma. Là trực tràng, sau thu hẹp
thành ống hậu môn.

Hình 1.1. Giải phẫu đại tràng [17]

1.2.1. Giải phẫu đại tràng
1.2.1.1. Liên quan
Đại tràng dài trung bình khoảng 150cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược quây lấy tiểu tràng.
Đại tràng lên (đại tràng phải): là đoạn đầu ở vùng bụng bên phải, cố
định vào thành bụng. ĐT lên đi từ manh tràng lên sát mặt dưới gan thì gấp


11

khúc sang trái tạo thành góc đại tràng phải. Phía sau liên quan với hố chậu
phải, hố thắt lưng phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh
bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu
quản phải và các mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía
trước tiếp giáp với thành bụng, phía trong liên quan đến các quai ruột non và

D2 tá tràng. Góc đại tràng phải liên quan đến mặt dưới gan và túi mật.
Đại tràng ngang: là đoạn đi ngang qua bụng, hơi cong xuống dưới và
ra trước, đến hạ sườn trái thì gấp khúc lần hai tạo thành góc đại tràng trái. Đại
tràng ngang mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính và che phủ.
Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với D3- D4 tá tràng, qua phúc mạc thành
liên quan tới thận trái. Phía dưới liên quan đến các quai ruột non. Phía trên
liên quan đến bờ cong lớn dạ dày, lách, thân tụy. Góc đại tràng trái nằm ngay
dưới lách, liên quan đến thận trái và thành bụng trái.
Đại tràng trái (đại tràng xuống): từ góc đại tràng trái đi xuống vùng
bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong
cơ thắt lưng chậu. Đại tràng trái liên quan phía trong và sau liên quan đến
niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái, uốn thành một quai hình chữ
sigma, chiều dài thay đổi, trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm. Đại
tràng sigma liên quan đến các quai ruột non ở phía trên, với nam liên quan với
bàng quang, với nữ còn liên quan đến tử cung và buồng trứng ở dưới.
1.2.1.2. Mạch máu đại tràng
- Động mạch
Đại tràng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.


12

+ Động mạch mạc treo tràng trên: có 3 nhánh nuôi đại tràng gồm:
Động mạch đại tràng hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng giữa, động
mạch đại tràng phải.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh động mạch đại tràng
trái, động mạch đại tràng sigma, và hai nhánh cùng là các động mạch trực
tràng trên phải – trái.

Hai nhánh động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối
với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland. Tất cả
các nhánh nuôi đại tràng khi đến gần bờ ruột chia làm nhánh lên và nhánh
xuống nối với nhau tạo thành cung mạch quanh đại tràng gọi là cung viền. Từ
cung viền chia ra các mao mạch nhỏ ôm lấy mặt trước và mặt sau đại tràng.
- Tĩnh mạch
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng được đổ vào hai tĩnh
mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Hai
tĩnh mạch này cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này giải thích phần nào
tại sao UTĐT khi di căn đường tĩnh mạch thì cơ quan đầu tiên di căn thường
là gan.
1.2.1.3. Bạch huyết đại tràng
Hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt chiều dài của
đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
+ Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm
mạc và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua
lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh
mạc, đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma.
+ Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng
hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,


13

đại tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọc
theo mạc treo của đại tràng Sigma.
+ Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ
vào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch
mạc treo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng.
+ Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng

phải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên,
bạch huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc
treo tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.

Hình 1.2. Động mạch nuôi đại trực tràng[8]
1.2.2. Sinh lý đại tràng


14

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.
Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích
hợp để tống phân ra ngoài.
1.2.2.1. Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chất
khoáng. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm. Khả năng hấp
thu của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na + được hấp thu theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu
để đưa nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối
phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp
đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90%
chất dịch để tạo ra khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết
tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi
bicarbonat. Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein
và tạo thành amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp
thu ở đại tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn
này. Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp.

1.2.2.2. Sự bài tiết của đại tràng
Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có
tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng. Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại
tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của đại tràng
không bài tiết men tiêu hóa.
1.2.2.3. Vi khuẩn của đại tràng


15

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì các
chủng vi khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình
thường là kị khí. Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có
khoảng 107/g phân tươi. Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn
là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ái khí trong phân chủ
yếu là chủng Coli và Enterococci. Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu
thế với mật độ 106/g phân.
Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.
Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào quá trình sinh học. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu
của đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như
vitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đại
tràng. Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn
không đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐT
UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác
nhau của thành ĐT. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát
triển ra ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống
hạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng.
1.3.1. Sự phát triển trong thành đại tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:
- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT. Phải mất khoảng
một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành đại tràng.


16

1.3.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,
buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày,...)
Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não,...)
Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch
bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng
xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.
1.4. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT
Trong tắc ruột do UTĐT, ảnh hưởng lên đoạn ruột phía trên chỗ tắc xảy
ra chậm. Các sóng nhu động tăng mạnh ở đoạn ruột phía trên chỗ tắc để thắng
sự cản trở gây ra các cơn đau và hiện tượng rắn bò trên thành bụng. Về sau
các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Tuy nhiện
hiện tượng này ít gặp trong tắc đại tràng.
Ruột trên chỗ tắc chướng dần lên do ứ đọng hơi và dịch. Trên 70% hơi
trong ống tiêu hóa là do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân hủy thức ăn,
lên men và sinh hơi. Đặc biệt trong trường hợp tắc đại tràng thì chứa nhiều

khí hơn dịch do trong đại tràng có chứa nhiều vi khuẩn. Dịch là do bài tiết của
đường tiêu hóa, trung bình 6 lít/24h. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm
mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn tới giảm dần và mất hẳn quá
trình hấp thu dịch tiêu hóa, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên chỗ cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần
nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Trong tắc đại tràng, nôn ít và xuất hiện
muộn, ít gây tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan.


17

Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong lòng ruột chứa
nhiều Na+. K+ và Cl- thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K+,
Cl-. Trong giai đoạn muộn các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+
làm tăng K+ máu. Ure, creatinin máu cao do hiện tượng suy thận cơ năng,
nhanh chóng phục hồi nếu được hồi sức tốt.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Gặp trong trường hợp nôn nhiều,
thường có kiềm chuyền hóa do dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc
HCO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị
đẩy lên cao làm giảm thông khí ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động đẩy phân và hơi xuống
dưới làm xẹp ruột và không có hơi.
Nếu như van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng
dịch và hơi trên chỗ tắc, hơi và dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng
như trong tắc ruột non, các rối loạn nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan trở
nên rõ rệt hơn. Nếu như van này đóng kín, áp lực trong lòng đại tràng tăng rất
cao và nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là tại manh tràng
do manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc
đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng. Một số trường hợp

đến muộn, chẩn đoán và xử trí chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiếm trùng
nhiễm độc phân và sốc.
1.5. Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT [3],[2],[6]
UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng thường nghèo nàn, không
điển hình làm cho bản thân bệnh nhân chủ quan, thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc
nhầm với các bệnh lý khác. Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn,
đã có biến chứng, trong đó tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất.
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Toàn thân


18

-

Thiếu máu mạn tính.
Mất nước thường nhẹ và diễn biến chậm.
Huyết động thường không thay đổi.
Suy kiệt do bệnh ung thư tiến triển kéo dài.

1.5.1.2. Cơ năng
- Đau bụng: thường đau từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn không đau hoặc
đau ít. Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày.
Nôn: thường nôn muộn, nôn ít, có khi không nôn.
Bí trung đại tiện: thường xuất hiện sớm.
1.5.1.3. Thực thể
- Bụng chướng: nhiều hay ít, chướng đều dọc theo khung đại tràng hay chướng
lệch.
- Quai ruột nổi: chỉ thấy ở những bệnh nhân gầy ốm, có thành bụng mỏng.
Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong cơn đau thấy

các quai ruột nổi rõ.
- Dấu hiệu rắn bò: Mỗi khi cơn đau thấy sóng nhu động của các quai ruột di
chuyển từ chỗ này đến chỗ khác. Muốn nhìn rõ dấu hiệu này cần phải nhìn
tiếp tuyến với thành bụng, hoặc có thể phát hiện bằng cách đặt tay trên thành
bụng, khi cơn đau có cảm giác nổi gồ trong lòng bàn tay. Có thể xuất hiện tự
nhiên hay khi kích thích.
- Sờ có thể thấy khối u ổ bụng, đánh giá được kích thước, độ di động của khối
u.
- Gõ phát hiện được một vùng một quai ruột căng, phân biệt với một khối u,
một ổ dịch.
- Nghe thấy tăng nhu động ruột trên chỗ tắc. Nếu đến muộn không nghe
thấy.
Thăm trực tràng xác định tắc ruột: bóng trực tràng rỗng.
1.5.1.4. Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột
-

Do ung thư đại tràng:
+ Đau bụng: đau khu trú theo vị trí khối u hay đau dọc khung đại tràng.


19

+ Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột thành
cơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất đi sau khi trung tiện hay
đại tiện.
+ Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen kẽ các đợt táo bón.
+ Phân có nhầy, máu.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. X quang
-

X quang bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi. Trong tắc
ruột thấp, mức nước hơi nằm dọc theo khung đại tràng, vòm cao chân hẹp,
chứa nhiều hơi hơn dịch. Thành ruột dày, có thể giãn một phần hay toàn bộ
khung đại tràng. Trong trường hợp muộn, hoặc tắc do u ở góc hồi manh tràng,

có thể có mức nước hơi của ruột non vòm thấp chân rộng.
Chụp cắt lớp vi tính: hiện nay được thực hiện nhiều và đang chứng
tỏ những ưu điểm của nó trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sát
tổn thương gây tắc giúp phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lý
trước phẫu thuật.
1.5.2.2. Siêu âm
- Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột: Khẩu kính lòng ruột non
giãn > 3cm, đại tràng > 5cm, tăng nhu động trên vị trí tắc, xảy ra từng hồi,
chuyển động tới lui, chuyển động cuộn xoáy của dịch lẫn chất chứa bên
trong ruột.
Bên cạnh đó siêu âm còn giúp khảo sát các tổn thương di căn, đặc
biệt là di căn gan, tình trạng dịch ổ bụng. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện
các bệnh lý kèm theo, các tổn thương khác trong ổ bụng.
1.5.2.3. Nội soi
-

Là phương pháp chẩn đoán tốt vì qua nội soi trực tiếp nhìn được
hình thể, tính chất xâm lấn chu vi và sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.


20

-

Tuy nhiên, nội soi chỉ được chỉ định khi không có tình trạng tắc
ruột. Do vậy, trong tình trạng cấp cứu, không thể sử dụng nội soi để chẩn
đoán UTĐT.
1.5.2.4. Kháng nguyên CEA
Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và theo dõi quá trình điều trị. Tuy
nhiên trong cấp cứu không làm xét nghiệm này.
1.5.3. Phân giai đoạn ung thư đại tràng[18], [9], [19], [20]
1.5.3.1. Giai đoạn theo Dukes(1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958) [19]

- Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, tới lớp cơ thành đại trực
tràng, chưa xâm lấn đến thanh mạc, chưa di căn hạch.
Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.
Duckes C: U đã di căn hạch, chưa di căn tạng.
Dukes D: U đã di căn tới các tạng.
1.5.3.2. Giai đoạn theo Asler và Coller (1954) [20]
Giai đoạn A: U giới hạn ở lớp niêm mạc.
- Giai đoạn B1: U xâm lần đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến lớp thanh mạc hoặc tổ
chức mỡ quanh đại trực tràng không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn hạch.
Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại trực
tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch.
- Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn hạch.
Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các tạng.
1.5.3.3. Phân loại TNM của AJCC 2002 và liên quan các phân loại khác [18]
-

T: U nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.

+ T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát.
+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
+ T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc.


21

+ T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại

-

-

trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ.
+ T4: Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận.
N: Hạch vùng
+ Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
+ N1: Di căn từ 1 – 3 hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
M: Di căn xa
+ Mx: Không đánh giá được di căn xa.
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa
Bảng 1.1. Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1
T2
T3
T4
T1 – T2
T3 – T4
T bất kì
T bất kì

N
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
N bất kì

M
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Dukes

Asler - Coller

A
A
B
B
C
C
C
D

A
B1
B2
B3
C1
C2/C3
C1/C2/C3
D

1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐT [9]
1.6.1. Đại thể
-

Vị trí: khoảng 60 – 70 % ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại
tràng. Theo Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy 43%
ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma, 5% ung thư đại tràng xuống,
9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên. Theo Sherman, trên 50% ở trực tràng,
20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 – 8% ở đại tràng ngang, 6 –
7% ở đại tràng xuống và 1% ở ống hậu môn.Tại viện K, phân loại tổn thương
riêng ung thư đại tràng từ 1983 – 1993 cho thấy: đại tràng sigma 29,67%; đại


22

tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái
16,48% và 2,2% không rõ vị trí.
Hình thể ngoài: [9]
+ Thể sùi: là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng.
Mặt u không đều, có thể chia nhiều thùy, nhiều múi. Màu sắc loang lổ, trắng,
đỏ, tím. Khối u mủn nát, dễ chảy máu, có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc
lõm xuống làm thành ổ loét. Thể này ít di căn hơn các thể khác.
+ Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hay bầu dục, mặt u lõm vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ
ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một núi lửa. Khối u thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột theo chu vi,
xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
+ Thể thâm nhiễm: dạng này tổn thương lan tỏa, không ranh giới. Mặt
tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.

Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng, thanh mạc sần. Khối u này
thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày chu vi, nhiều khi u phát triển làm
cho ruột cứng, tròn như đoạn ống.
+ Thể chít hẹp: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma. U
nhỏ, mặt u giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại
tràng gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành khăn
bó chặt. U thường di căn hạch sớm.
+ U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm
mạc phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho
ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
1.6.2. Vi thể
Hầu hết ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỷ lệ 90 –
95%. Ngoài ra còn một số loại mô bệnh học khác.
Phân loại mô học ung thư đại trực tràng theo WHO :


23

-

Các khối u biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma).
+ Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư thể mô tuyến – vẩy (Adenosquamous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma).
Các u carcinoid
+ Khối u ưa muối bạc (Argentaffin).

+ Các khối u hỗn hợp (Composite).
Các u không biểu mô
+ Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma).
+ U lympho ác tính (Lumphoid neoplasms).
Các u không xếp loại (Unclassified).
Độ mô học của ung thư biểu mô:
Theo Broders ( 1952), phân ung thư đại trực tràng thành 4 độ:
+ Độ I: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% trở lên (biệt hóa cao).
+ Độ II: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% - 50% (biệt hóa vừa).
+ Độ III: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 50% - 25% (biệt hóa kém).
+ Độ IV: tỷ lệ biệt hóa tế bào dưới 25% (không biệt hóa).
Phân độ ác tính của UTĐT
- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không biệt
hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như là ung thư
kém biệt hóa (biệt hóa thấp).


24

1.7. Điều trị tắc ruột do UTĐT [14],[21],[5],[22],[4],[6],[13],[15]
1.7.1. Phẫu thuật
UTĐT có biến chứng tắc ruột thường là ung thư giai đoạn muộn nên
cấp cứu thường rất nặng và tiên lượng dè dặt. Phẫu thuật tắc ruột do UTĐT
luôn đặt ra hai vấn đề cần giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư.
Phẫu thuật tắc ruột nhằm mục đích lập lại lưu thông và loại bỏ nguyên
nhân gây tắc ruột trong một thì hay nhiều thì phẫu thuật. Trường hợp không
thể loại bỏ nguyên nhân gây tắc thì chỉ tiến hành nối tắt hay mở thông trước
vị trí tắc nhằm giải quyết lưu thông.
Phẫu thuật điều trị ung thư bao gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật

tạm thời. Phẫu thuật triệt căn là phẫu thuật lấy bỏ triệt để khối ung thư với
khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có. Phẫu thuật tạm thời là
phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu
của ung thư mà ko lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó.
Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT cũng phải tuân thủ nguyên tắc
không chạm u và nạo vét hạch. Trong cấp cứu, nhất là khi tiến hành cắt bỏ
ung thư trong một thì hay thì đầu, việc đảm bảo các nguyên tắc này là khó
khăn và đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm.
Thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u,
tình trạng toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên.
- UTĐT phải ( manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan):[13], [21]
+ Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay được đa số các tác giả công nhận.
+ Cắt nửa đại tràng phải, đưa hai đầu ra ngoài.
+ Nối tắt hồi- đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không
còn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi.


25

Hình 1.3. Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải[23]
(A: Với ung thư manh tràng B: Với ung thư đại tràng góc gan)
- UTĐT ngang
+ Cắt đoạn đại tràng ngang nối ngay.
+ Cắt đoạn đại tràng ngang, làm HMNT.
+ Cắt đoạn đại tràng ngang, đưa hai đầu ra ngoài.

Hình 1.4. Cắt đại tràng trong UTĐT ngang[23]
- UTĐT trái (ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma) : [15], [14], [21],
[5], [10]