ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và ỨNG DỤNG của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

BỘ Y TẾ

LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG
2: KẾT
3:
ĐỐI
...................................................................................................
TƯỢNG
QUẢ NGHIÊN

VÀ PHƯƠNG
CỨU....................................................45
PHÁP NGHIÊN CỨU..........371
1: TỔNG
QUAN............................................................................3
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN
.............................................................................60
KẾT LUẬN.....................................................................................................61
1.1. Đối
2.1.
Giải phẫu cột sống cổtượng
cao.......................................................................3
nghiên
cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.2. 37
Hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao tren CLVT 64 dãy....................10
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1.3. Địa
2.2.
Xác định các chỉ sốđiểm
giải phẫu cột sống nghiên
cổ cao ứng dụng trong
cứuphẫu
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
thuật……….......................................................................................................28
37
1.4. Thiết
2.3.

Tình hình nghiên cứu kế
chấn thương cột sống
nghiên
cổ cao trên thế giói cứu
và Việt
Nam.
37 ………………………………………………………………………..34
2.4. Phương

tiện

nghiên

cứu

38
2.5. Các

bước

tiến

hành

38
2.6. Các

biến

số

nghiên

cứu

38
2.7. Các

kỹ

thuật

và

công

cụ

thu

thập

thông

tin

44
2.8. Phân

tích

và

xử

lý

số

liệu

44
2.9. Đạo
44

đức

nghiên

cứu



Bảng 3.24. Tình trạng cố định và liền xương sau mổ…………………………58
Bảng 3.25. Đánh giá vị trí của vít……………………………………………...59

MỤC
Bảng 3.26. Đánh giá mức độ chính xácDANH
của vít sau
phẫuBẢNG

thuật…………..........59
•

Bảng 3.27. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật…………………..59

Bảng 3.1. Phân bố nghề nghiệp....................................................................46
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương............................................................47
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng.....................................................................48
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể....................................................................48
Bảng 3.5. Tổn thương thần kinh theo Frankel...............................................49
Bảng 3.6. Phân loại tổn thương giải phẫu.....................................................50
Bảng 3.7. Đánh giá chỉ số Spence……………………………………………...50
Bảng 3.8. Phân loại vỡ C1 trên phim CLVT.................................................51
Bảng 3.9. Đánh giá tổn thươn ĐM đốt sống……………………………………51
Bảng 3.10. Phân loại tổn thương trật C1-C2 trên CLVT...............................52
Bảng 3.11. Phân loại gãy mỏm nha trên CLVT.............................................52
Bảng 3.12. Đặc điểm di lệch mỏm nha so với thân C2 trên CLVT trong tổn
thương gãy mỏm nha...................................................................................53
Bảng 3.13. Hướng đường gãy của tổn thương gãy mỏm nha loại 2..............54
Bảng 3.14. Phân loại gãy Hangman.............................................................54
Bảng 3.15. Đặc điểm hình ảnh gãy Hangman trên CLVT.............................55
Bảng 3.16. Phân loại vỡ thân C2..................................................................55
Bảng 3.17. Chỉ số giải phẫu khối bên và cung sau C1…………………………56
Bảng 3.18. Chỉ số giải phẫu vòm C1…………………………………………..56
Bảng 3.19 Chỉ số giải phẫu cuống C2…………………………………………56
Bảng 3.20 Chỉ số giải phẫu ĐM đốt sống……………………………………..56
Bảng 3.21 Các chỉ định mổ……………………………………………………57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng 3.22. Các phương pháp điều trị…………………………………………57
Bảng 3.23. Phân loại trật C1-C2 trước và sau mổ………………………………57

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới...........................................................................46


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Đốt đội ……………………………………………………………..
4
Hình 1.2. Đốt trục......................................................................................

5

Hình 1.3. Dây chằng chữ thập………………………………………………..
7
Hình 1.4. Các khớp đội trục ......................................................................

8

Hình 1.5. ĐM đốt sống………………………………………………………..
…9
Hình

1.6.

Các

tổn

thương

vỡ

C1

và

cơ

chế………………………………………10
Hình

1.7.

Chỉ

số

PADI………………………………………………………….17
Hình

1.8.

Chỉ

số

Power

và

ADI…………………………………………………18
Hình

1.9.

CLVT

coronal

cột

sống

cổ

……………………………………………18
Hình 1.10. Mô tả cách tính chỉ số Spence...................................................…19
Hình

1.11.

Các

loại

trật

chẩm-đội

và

hình

ảnh

trên

CLVT………………………19
Hình

1.12.

Phân

loại

vỡ

lồi

cầu

tổn

thương

vỡ

chẩm……………………………………………20
Hình

1.13.

Minh

họa

các

C1……………………………………..21
Hình 1.14. CLVT trật C1-C2……………………………………………………
22
Hình

1.15.

CLVT

trật

xoay

C1-

C2………………………………………………23
Hình

1.16.

Phân

loại

trật

xoay

C1-

nha

loại

C2……………………………………………23
Hình

1.17.

CLVT

gãy

mỏm


Hình 1.27. Đốt sống C1 nhìn từ phía sau……………………………………..29
Hình 1.28. Đốt sống C1 nhìn từ phía bên ……………………………………29
Hình 1.29. Đốt sống C1 nhìn từ phía trước…………………………………..29
Hình 1.30. Đốt sống C1 nhìn từ trên xuống…………………………………..29
Hình 1.31. Đo chiều rộng cuống C2………………………………………….30

Hình 1.32. Đo khoảng cách trục C2…………………………………………..30
Hình 1.33. Đo góc cuống C2………………………………………………….31
Hình 1.34. ĐM đốt sống cùng rãnh của nó……………………………………32
Hình 1.35. ĐM đốt sống trèo cao……………………………………………..32
Hình 1.36. Đo chiều cao eo và chiều dày cuống C2…………………………..32
Hình 1.37. Mức độ chính xác của vít khối bên C1 qua cung sau………………33


ADI

Khoảng cách từ cung trước C1 đến mỏm nha

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

C1

Đốt đội

C2

Đốt trục

C3

Đốt sống cổ thứ 3

CLVT

Cắt lớp vi tính

k/c

Khoảng cách

ĐM

Động mạch

pp

Phương pháp

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


8
8

ĐẶT VẤN ĐÊ
Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xương
chẩm (Co), đốt đội (C1) và đốt trục (C2). Vùng cột sống này linh hoạt về
chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu. Do vậy khi gặp chấn thương,
tổn thương giải phẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt. Nguyên
nhân chấn thương phần lớn do tai nạn giao thông. Theo y văn tỉ lệ chấn

thương cột sống cổ cao chiếm 22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung.
Tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạp
nhưng triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèo
nàn. Do vậy chấn đoán lâm sàng thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặc
biệt các thương tổn mất vững sẽ di lệch thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nề
khó sửa chữa thậm chí tử vong .[1, 2]
X Quang thường qui là một thăm dò chấn đoán hình ảnh rất có ý nghĩa
trong chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phương pháp
an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữa bệnh.
Tuy vậy ở những vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổ ngực X
Quang cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương . Khi đó chụp cắt lóp là
một thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng như phân loại
tổn thương giải phẫu. Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng
chẩn đoán nhanh chóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết định thái độ
điều trị phù họp.
Tại Việt Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thương cột
sống cổ cao đã được tiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoán rất
cao.


9
9
Tuy nhiên vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm hình
ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi
tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao. Vì vậy
chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG
DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT CHẤN
THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT 64

dãy
2. Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong
phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.


10
10
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống cổ cao
Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm
(Co) và hai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thành
phần giải phẫu này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng.
1.1.1.

Cẩu trúc xương

Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng. Hai khối bên
rộng tạo nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau. Không có thân và mỏm
gai. Đốt đội có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bình
chiều ngang 69,37 mm, chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau
8,61 mm, chiều trước sau 45,93 mm. Đường kính trung bình trước sau ống
tủy C1 khoảng 31,7mm chiều ngang khoảng 26,89 mm, trong ống tủy chứa
tủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang. [8]
Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dây
chằng bám kích thước khoảng 6,4 mm. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với
mỏm nha của đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với
khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương.
Phần dầy nhất của cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0,8

mm, cung sau cũng mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng
nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương. Phía trước trên
cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐM đốt sống [11].
Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm
ngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vào
hộp sọ. Trong cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với
lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng là
diện khớp với đốt trục.
Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng.[8]


11
11


12
12

Hình 1.1 Đốt đội [7]
Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía
trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên cùng
mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với
hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp
tiếp khớp với dây chằng ngang.
Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên-tận hết bởi đỉnh nha, cao
khoảng 14,6 mm, được cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là
cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang. Khoảng cách trung bình
giữa đỉnh mỏm nha và đường giữa khoảng 29mm. Mỏm nha được coi như là
phần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác dụng như một trục để xương sọ và
đốt đội quay quanh [15].

Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục
ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp
khớp với C3. Bề rộng cuống C2 trung bình khoảng 10 mm [15]


13
13

Hình 1.2. Đốt trục [7]
1.1.2.

Các khớp của cột sống cổ cao

1.1.2.1. Khớp chẩm - đội
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xuơng chẩm và diện khớp trên
của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Khớp này
cho phép vận động cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ.
Không có cử động quay ở khớp này [8].
1.1.2.2. Khớp đội trục


14
14
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa
và hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống
cổ [].
Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốt
đội và dây chằng ngang đốt đội [15] (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo
nên)

Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt
trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với
xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình chữ thập
giữ cho
mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia lỗ đốt sống của đốt đội
làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha. Mặt sau
dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn với
màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau [20]. Ở
trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:
Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương
chẩm.
Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong
lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục
giữa.
Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn
thương, mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây
chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trong
những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục.


15
15
Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết họp có
thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt một bên sẽ làm tăng tầm
xoay 30% về phía đối diện.
Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm,
tuỷ chiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [15]

Hình 1.3. Dây chằng chữ thập [15]

16
16

Hình 1.4. Các khớp đội trục [7]
Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới
đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và
hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội
- trục là 47° nghiêng khoảng 10° [15].
1.1.3. Động mạch đốt sống
ĐM đốt sống tách ra từ mặt trên của ĐM dưới đòn, nó chui qua lỗ ngang
của 6 đốt sống cổ trên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnh hành-cầu, nó
hợp với ĐM bên đối diện tạo ĐM nền. Có thể tạm chia đường đi của ĐM
thành 4 đoạn. Đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ
ngang đốt sống cổ. đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4:


17
17
phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với ĐM đốt sống bên đối diện. Bờ
trên C1 cung sau C1 có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua, trường hợp rãnh
này nông, ĐM đốt sống sẽ có hình ảnh cưỡi ngựa ( trèo cao).

Hình 1.5. Rãnh ĐM đốt sống và đường đi/ phân đoạn của ĐM đốt sống [20]


18
18
1.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao

1.2.1.

Phân loại tổn thương cột sống cổ cao

1.2.1.1. Tổn thương khớp chẩm đội

H

Vỡ lồi cầu chẩm được thông báo lần đầu tiên bởi Charles Bell vào năm 1817 khi
giải phẫu tử thi và mổ tả lần đầu tiên trên X Quang năm 1962, trên cắt lớp vi tính năm
1983 [22].
Đây là thương tổn hiếm gặp, thường do chấn thương và tỉ lệ tử vong cao. Tần suất
cao hơn ở trẻ em khi bị tai nạn giao thông. Cơ chế thương tổn là do ưỡn quá mức gây tổn
thương dây chằng chẩm - đốt đội, dây chằng dọc trước và dọc sau, dây chằng nối mỏm
nha với rãnh trượt. Lồi cầu chẩm trượt trên C1 ra trước hoặc sau chèn vào hành tuỷ gây
ngừng thở, dẫn đến tử vong. Đôi khi tổn thương chẩm - đốt đội do sự phối hợp của cơ chế
gập và xoay [22].
1.2.1.2. Tổn thương vỡ C1

Tổn thương vỡ C1 gặp 1-2% trong các tổn thương gãy cột sống và chiếm tỷ lệ
khoảng 15% gãy cột sống cổ. Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãy C1 sau khi mổ tử
thi. Đến năm 1927, Jefferson mô tả tổn thương [18].
Đây là loại thương tổn gây ra do lực nén theo trục ngang giữa lồi cầu chẩm và C2
tạo ra gãy cung trước và sau và mảnh vỡ di lệch sang bên. Thông thường di lệch sang hai
bên, đôi khi di lệch một bên nếu đầu bị xoay khi bị sang chấn [18]

Hình 1.6 : Các tổn thương
vỡ C1 và cơ chế [21]

19
19
1 2.1.3. Tổn thương trật C1-C2

thân C2.
1994,
Benzel
loại
vỡ thân
C2 thành
3 loại dạng
khi đánh
TrậtNăm
C1-C2
thường
gặpphân
trong
chấn
thưong,
viêm khớp
thấpgiá
và 15
dị
tổn
vỡ thân
[22].
Tớithương
năm 1996,
Fujimura chia tổn thương vỡ thân
dạngthương

bẩm sinh
mỏmC2
nha,
là tổn
mất vững.
C2 thành
4 loại
đánh giá
quảtrật
điều
trị 31bệnh
[23].hiếm khi xẩy
Levine
và và
Edwards
chokết
rằng
C1-C2
và trậtnhân
xoaynày
C1-C2
Lâm
ra ở1.2.2.
người lớn
màsàng
thường gặp ở trẻ em. Cơ chế cúi - ưỡn quá mức kết hợp với
CácThường
triệu chứng
lâmvới
sàng

chấn
lực xoay.
phối hợp
gãy của
C1 và
C2.thương cột sống cổ cao thường
nghèo Chấn
nàn. Chủ
yếugãy
là các
vùng
cổ gáy,
cổ,cách
đau sẽ
lanhình
vùng
thương
mỏmdấu
nhahiệu
nếuđau
không
được
điều cứng
trị đúng
chẩm,
hạn chế
vàtới
cúitrật
cổ.C1
Những

tổnthành
thương
tủy
thành khớp
giả vận
mỏmđộng
nha quay
và dẫn
- C2.bệnh
Thời nhân
gian có
hình
khớp
nặng
thườngtrên
tử vong
trước
khihình
đến ảnh
việnchụp
do tổn
dẫn đến
tổn
giả thường
6 tháng.
Trên
cắtthương
lóp vi tủy
tínhcổ
tổncao

thương
hình
thương
trung
tâm hô
hấp,
tuần
tại hành
tủy gây
trụy
tim
ảnh của các
khớp
giả mỏm
nha
biểu
hiệnhoàn
có mảnh
rời mỏm
nhasuy
bị hô
gãy,hấp,
phần
thân
mạch
vong
ngay
saunha
tai cũ
nạn.

văn tạo
có màng
nói đến
tổn thương
C2 cònvàlạitửnơi
ổ gãy
mỏm
đãTrong
có dấuyhiệu
xương.
[4] vỡ C1
phức
tạpTổn
có thể
gặp đốt
triệutrục
chứng
1.2.1.4.
thương
C2 nuốt vướng do đau, nói giọng mũi do sưng nề
vùng Gãy
hầu mỏm
họng.nha
Mặt khác các tổn thương gãy mỏm nha, trật C1-C2 di lệch
nhiềuChiếm
làm căng
vào tổn
động
mạch cột
đốtsống

sống cổ
gâyvàtình
trạng
máucột
não,
do đó
10 -ép15%
thương
75%
chấnthiếu
thương
sống
cổ
bệnh
nhângặp
có ởcảm
giácnhóm
đau đầu.
lớntổn
bệnh
nhân do
không
muốn
thay
tư
ở trẻ em,
nhiều
tuổi.Phần
Cơ chế
thương

lực ép
đứng
dọcđổi
phối
thế,
thường
hailệch
tay ngang
ôm đầu.
Tỉ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thương cột
hợp với
lực di
[12]
sống Tổn
cổ cao
rất thấp
kíchcuống
thướchai
ống
tủyC2(
vùng
rộng. Các thương tổn này
thương
gãydo
chân
bên
Gãynày
Hangman)
tùy mức
cóWood

thể gặp
tình trăng
hoặc
Loạiđộ,
gãylâm
nàysàng
được
- Jones
mô tảliệt
đầuvận
tiênđộng
vào chi
nămhoàn
1913toàn
ở những
không
hoàn
toàn,
hoạn
giác.
Tóm12lại,
tổn thương
trên
của cột
nạn nhân
bị kết
ánrối
treo
cổ. cảm
Vỡ C2

chiếm
- 18%
trên tổng
sốlâm
gãy sàng
cột sống
cổ.
sống
cổ cao được
khôngtạotương
vớiưỡn
tổn quá
thương
thể đứt
vì vậy
đoán
trên
Tổn thương
ra bởixứng
cơ chế
mứcthực
và giật
gây chấn
gãy C2
ở chân
lâm
sàng
cần có
sự thực
hỗ trợ

các và
phương
pháp loại
chấngãy
đoán
hình
cuống,
cắtrất
tuỷkhó
gâykhăn,
tử vong.
Trên
tế của
cơ chế
tiên lượng
này
có
ảnh.
khác với cơ chế treo cổ [19]
1.2.3.
Chẩn đoán
Gãy Hangman
là sựhình
phốiảnh
hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ yếu
1.2.3.1.
X Quang
thường
quy gãy qua 2 chân cuống với giật đứt C2. Khi cơ chế
do tai nạn

giao thông,
đường

Chụp
X Quang
cột sống
cổ là chỉ
đầubịtiên
vàkèm
bắt buộc
khi thăm
tổn
ưỡn chiếm
ưu thế,
dây chằng
dọcđịnh
trước
rách
đứt kèm
theo khám
đứt mảnh
thương
cột sống
cổ.ngoài
X Quang
thường
trên
tấtlàm
cả bệnh
xương nhỏ

ở vành
của C2
hoặcquy
C3.phải
Khitiến
ưỡnhành
nhiều
hơn
rách nhân
cả đĩa
nghi
có tổn
thương,
đặc làm
biệt thân
những
đa chấn
thương,
hônnhiên
mê,
đệm ngờ
và dây
chằng
dọc sau
C2bệnh
trật nhân
ra trước
và mất
vững.bịTuy
khó

cungđánh
sau giá
C2 lâm
vẫn sàng.
ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gãy hai bên, ống tuỷ được
mở rộng ra và không gây thương tổn tuỷ.
Tổn thương vỡ thân C2
Thân C2 được giới hạn từ chân mỏm nha tới sát 2 bên chân cuống của


20
20

X Quang cột sống cổ gồm 5 tư thế cơ bản: thẳng, nghiêng, C1-C2 ở tư
thế há miệng, chếch 3/4 phải và chếch 3/4 trái. Tuy nhiên trong những trường
hợp chấn thương nặng, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương, chỉ định chụp X
Quang cột sống cổ chỉ bao gồm tư thế thẳng, nghiêng và C1-C2 ở tư thế há
miệng. Các tư thế này đều có thể chụp ở tư thế nằm do đó thực hiện dễ dàng và
thuận lợi trong các trường hợp cấp cứu. Trong chấn thương cột sống cổ cao,
bệnh nhân cần phải chụp C1-C2 ở tư thế há miệng mục đích để lấy hình ảnh
mỏm nha, khối khớp C1-C2, đốt đội, đốt trục, từ đó phát hiện tổn thương như
vỡ xương, trật khớp[2].
Ưu điểm của chụp X-quang là tiến hành nhanh, trang thiết bị sẵn có,
cung cấp được các thông tin cơ bản của thương tổn. Nhược điểm là không
cung cấp được đầy đủ thông tin, phân loại mức độ nặng của thương tổn, phải
xoay trở bệnh nhân nhiều lần với các tư thế chụp khác nhau, nhiều bệnh nhân
nặng không chụp được tư thế há miệng. Trên phim thẳng ta không thể đánh giá
được hình ảnh của khớp chẩm đội, đốt đội, đốt trục do các cấu trúc này bị che
khuất bởi xương chẩm và khối xương hàm mặt.

21
21


22
22
1.2.3.2. Cắt lớp vỉ tính
Hệ thống máy cắt lớp vi tính phát triển trên nền tảng tia X ( được phát minh
bởi Rontgen năm 1895) và máy vi tính. Bệnh nhân đầu tiên được chụp CLVT vào
năm 1971 tại BV Atkinson Morley ở London, Anh bởi hệ thống máy scanner phát
triển bởi Godfrey Hounsfield và cộng sự tại trung tâm nghiên cứu EMI ở phía Tây
London. Hệ thống máy lúc bấy giờ cho ma trận ảnh 80x80 và mất 5 phút cho mỗi lát
cắt. Ngày nay, các thế hệ máy CLVT mới có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 và chỉ
cần chưa đến 0,3 giây cho mỗi lát cắt. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ứng
dụng các phát kiến trong các lĩnh vực vật lý, công nghệ thông tin, máy CLVT càng
ngày càng trở nên hoàn thiện. Năm 1975, EMI lần đầu phân phối thương mại máy
CLVT với máy CT5000, vào thời điểm này, thời gian cho mỗi lát cắt được rút xuống
còn 20 giây, và cho ma trận ảnh 320x320.[22]
Vào năm 1979, Housfield và McCormark được trao giải Nobel Y học. Toàn
thế giới có khoảng 1000 máy CLVT . Năm 1985, chỉ tốn 1 giây cho mỗi lát cắt. Năm
1987, các máy CLVT có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024. Vào năm 1989, thế hệ
CLVT xoắn ốc đầu tiên được trình làng bởi hãng Siemens. Đức.
Năm 1992, hãng Haifa, Israsel cho ra mắt máy CLVT Elscint CT Twin, thế hệ
máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu tiên, mỗi lát cắt bé hơn 1mm. Năm 1998, có máy
CLVT 4 dãy, với mỗi lát cắt chỉ mất 0,5 giây. Các máy CLVT 8 và 16 dãy được trình
làng vào năm 2002. Máy CLVT 64 dãy ra đời một năm sau đó, 2003. [6].
Tại Việt Nam, máy CLVT đầu tiên vào năm 1991 tại BV Hữu Nghị. BV Việt
Đức được trang bị máy CLVT vào năm 1995, hiện nay BV đã có 2 máy CLVT 64
dãy, cùng các máy 16 dãy và 2 dãy.

Chụp cắt lóp vi tính có ưu thế trong việc bộc lộ các tổn thương xương khớp
Trên phim chụp cắt lóp vi tính thực hiện các lóp cắt mỏng kết hợp với tái tạo hình
ảnh trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang không những giúp chúng ta mô tả
chính xác tỉ mỉ các cấu trúc giải phẫu mà còn có khả năng thăm dò ở những vị trí mà
X Quang còn hạn chế như bản lề cổ chẩm.[2]


23
23
Tuy nhiên, chụp cắt lóp vi tính cũng có những hạn chế khi đánh giá thương tổn
thần kinh gián tiếp qua phân tích thương tổn ống sống, đĩa đệm, dây chằng.
Kỹ thuật chụp CLVT
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được đặt đúng tư thế và bất động để tránh nhiễu
Tháo bỏ các vật dụng cản quang tại vùng thăm khám
Phương thức tiến hành:
Đặt bệnh nhân lên bàn chụp, đảm bảo bệnh nhân bất động để tránh nhiễu.
Protocol chụp :
Xác định hình định vị theo hướng bên. Ở dưới ngang bờ trên cung ĐM chủ, ở trên
đến vị trí đa giác Willis nhằm đảm bảo lấy được đầy đủ các thành phần giải phẫu các
xương khớp cột sống cổ và ĐM đốt sống.
Thuốc cản quang: Xenetix ( Iobitridol) hoặc Omnipaque ( Iohexol), hoặc
Iopamiro (Iopamidol). Sử dụng bơm tiêm máy. Liều 1,5-2 ml/ kg.
Lựa chọn các thông số kĩ thuật như kv, mAs, độ dày lát cắt, thời gian phù hợp.
Thông thường; 120 kV, 250 mA
Độ dày lát cắt 5mm, tái tạo 0, 625mm
Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR): từ các lớp cắt ngang có thể tái tạo hình ảnh theo
hướng đứng dọc bao phủ hết hai bên mặt khớp, hướng đứng ngang bao phủ từ bờ trước
thân đốt sống ra sau đến hết mỏm gai.
Tái tạo ảnh không gian ba chiều.

Dựng hình Động mạch đốt sống


24
24

Lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao: [14]
- Năm 1910, Mixter và Osgood điều trị gãy mỏm nha bằng kỹ thuật buộc vòng
cung sau C1-C2.
- Năm 1930, Gallie điều trị 30 trường hợp gãy mỏm nha bằng kỹ thuật làm
cứng khớp C1-C2
- Năm 1979, Margel thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1-C2
Điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1-C2 có nhiều phương pháp tùy thuộc
vào tổn thương giải phẫu, trang thiết bị, cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Các phương pháp phẫu thuật cố định cổ-chẩm
Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1-C2:
- Kỹ thuật Mixter-Osgood
- Kỹ thuật Gallie
- Kỹ thuật Brooks-Jenkins
- Kỹ thuật Sonntag
Phẫu thuật vít trực tiếp mỏm nha
Phẫu thuật vít qua khớp C1-C2:
- Qua đường cổ trước
- Qua đường cổ sau
Kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 ( Harms)


25
25
Hình ảnh cột sống cổ cao bình thường trên CLVT 64 dãy

Mặt phẳng đứng dọc
Trên phim chụp cắt lóp vi tính cột sống cổ theo mặt phẳng đứng dọc có thể
quan sát thấy các thành phần giải phẫu:
Khớp chẩm- đội, lồi cầu xương chẩm
Cung trước và cung sau C1
Mỏm nha, thân, cuống sống và gai sau của C2
Khớp đội trục giữa
Khớp đội trục bên
ĐM đốt sống
Phần mềm trước cột sống
Từ đó có thể đánh giá được các chỉ số bình thường trên phim chụp cắt lớp vi
tính cột sống cổ cao: [19].
Chỉ số Powers: tỉ lệ của khoảng cách giữa bờ trước lỗ chẩm đến điểm giữa
mặt trước cung sau C1 với khoảng cách giữa bờ sau lỗ chẩm với điểm giữa mặt
sau cung trước C1. Bình thường tỉ lệ này 0.6-1, trung bình là 0.8
Chỉ số ADI: khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha đến điểm giữa mặt sau
cung trước C1. Bình thường <3mm ở người lớn và <5mm ở trẻ em.
Chỉ số PADI hay SAC: khoảng cách giữa bờ sau mỏm nha đến điểm giữa
mặt trước cung sau C1. Bình thường < 14mm ở người trưởng thành
Khoảng cách phần mềm trước cột sống bình thường trước C1 là 10mm,
trước C2 đến C4 là 5-7mm .
Chiều trước - sau của ống sống: ngang C1 >21mm, ngang C2 >
ngang C3> 17mm, ngang C4 -C7< 14mm.

Hình 1.7. Chỉ số PADI [21]

7 mm,