ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Vế C LINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và
KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN NHIễM
KHUẩN HUYếT DO STAPHYLOCOCCUS
AUREUS

CNG LUN VN BC S NI TR


H Ni 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Vế C LINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và
KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN NHIễM
KHUẩN HUYếT DO STAPHYLOCOCCUS
AUREUS

Chuyờn ngnh: Truyn nhim
Mó s 60720153

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Bựi V Huy
2. TS. T Th Diu Ngõn


Hà Nội – 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BVBNĐTƯ

Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương

CRP

Protein phản ứng C

PCT

Procalcitonin

MSSA

Methicillin susceptible Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng nhạy với methicillin)

MRSA

Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu kháng methicillin)

Fc

Fragment cristallizable

IgG

Imunoglobulin G

TSST

Toxic Shock Syndrome toxin
( Độc tố gây hội chứng sốc)

TSS

Toxic Shock Syndrome
( hội chứng sốc nhiễm độc)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

1.1. Những hiểu biết về tụ cầu vàng..............................................................3
1.1.1. Vi khuẩn học.....................................................................................3
1.1.2. Cơ chế gây bệnh...............................................................................4
1.1.3. Các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng gây ra...........................................6
1.2. Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng........................................................8
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng.................................8
1.2.2. Điều trị..............................................................................................9
1.2.3. Tụ cầu vàng kháng methicillin.......................................................11
1.2.4. Tiên lượng.......................................................................................14
1.3. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng..............................14
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng tại Việt Nam................14
1.3.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng trên thế giới.................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào.......................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................16
2.2. Địa điểm và thời gian............................................................................16
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................16
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................17
2.3.2. Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu........................................................17
2.3.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................17


2.3.4. Công cụ nghiên cứu........................................................................17
2.3.5. Các nội dung nghiên cứu................................................................18
2.3.6. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu......................................18
2.3.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do
S.aureus...........................................................................................20

2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................21
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................21
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................22
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................22
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do
S.Aureus..............................................................................................22
3.3. Nhận xét kết quả điều trị và tình trạng kháng kháng sinh trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do S.Aureus.........................................................22
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................23
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do
S.Aureus..............................................................................................23
4.2. Nhận xét kết quả điều trị và tình trạng kháng kháng sinh trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do S.Aureus.........................................................23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Một số cơ chế kháng kháng sinh của tụ cầu vàng.....................13

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................22

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................22

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo vùng...................................................22

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các bệnh mạn tính sẵn có.................................................22

Bảng 3.5.

Tỷ lệ các định được các đường vào của vi khuẩn.....................22

Bảng 3.6.

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện....................22

Bảng 3.7.

Một số thay đổi về huyết học....................................................22

Bảng 3.8.

Một số thay đổi về sinh hóa......................................................22

Bảng 3.9.

Đặc điểm các marker nhiễm trùng khi nhập viện.....................22

Bảng 3.10.

Tỷ lệ các ổ nhiễm trùng di bệnh................................................22

Bảng 3.11.

Tỷ lệ suy các tạng......................................................................22

Bảng 3.12.

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng...................22

Bảng 3.13.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về lâm sàng.................22

Bảng 3.14.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về xét nghiệm.............22

Bảng 3.15.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về lâm sàng.................22

Bảng 3.16.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về xét nghiệm.............22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụ cầu là vi khuẩn thuộc nhóm cầu khuẩn Gram dương, rất phổ biến
trong môi trường tự nhiên [1], [2]. Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới
cũng như tại Việt Nam, tụ cầu là một trong những vi khuẩn nhiễm trùng phổ
biến trong cộng đồng và và cả trong bệnh viện. Về phương diện vi sinh, tụ cầu
gồm có 13 loài, trong đó có 3 loài có vai trò quan trọng trong y học đó là tụ cầu
vàng (Staphylococcus Aureus), tụ cầu trắng (Staphylococcus Epydermidis) và
Staphylococcus Saprophyticus. Trong khi tụ cầu trắng được xem là căn
nguyên gây bệnh trên các cơ địa suy giảm miễn dịch thì tụ cầu vàng là một
căn nguyên gây bệnh quan trọng trên người khỏe mạnh. Tụ cầu vàng gây
bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như mụn nhọt ngoài da, chốc lở ở trẻ nhỏ, hoặc
viêm tủy xương, viêm phổi ở mọi lứa tuổi. Thậm chí tụ cầu vàng còn gây
nhiều bệnh cảnh nặng, tỷ lệ tử vong cao như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
trên một số cơ địa đặc biệt, hoặc nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não mủ [1],
[2], [3], [4], [5], [6].
Cho đến nay y học đã phát hiện nhiều kháng sinh kháng tụ cầu, đặc biệt
là tụ cầu vàng. Tuy nhiên vào nửa sau thế kỷ 20 một vấn đề khác đang trở
thành vấn đề thời sự mà các nhà lâm sàng trên toàn cầu đều phải quan tâm là
hiện tượng kháng kháng sinh của tụ cầu với Methicillin, cephalosporin. Đây
là một trở ngại lớn dẫn đến thất bại điều trị cũng như gia tăng chi phí điều trị
tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Trong nhiều năm qua bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương đã tiếp
nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng mà căn nguyên gây bệnh
được xác định do tụ cầu vàng. Các trường hợp nhiễm tụ cầu vàng thường
có nhiều biến chứng phức tạp như sốc, suy hô hấp, hoặc có các ổ di bệnh
tại các cơ quan đồng thời bệnh nhân còn nhiễm tụ cầu vàng kháng thuốc
dẫn đến nhiều khó khăn trong điều trị và kéo dài thời gian điều trị.


2

Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu,
các biến chứng hay gặp và khó khăn trong điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus Aureus”. Với hai mục tiêu sau:
1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
vàng ở các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung
ương từ năm 2013 đến 2018.
2) Nhận xét kết quả điều trị và tính nhạy cảm khángsinh của các chủng
tụ cầu vàng phân lập được trên cấc bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những hiểu biết về tụ cầu vàng
1.1.1. Vi khuẩn học
Tụ cầu là một trong những vi khuẩn đã được biết từ lâu, có vai trò gây
bệnh quan trọng cho người. Năm 1880 Alexander – Ogston một nhà phẫu
thuật người Scotitsh đã chứng minh rằng có một loại vi khuẩn gây nên ổ áp
xe ở người và đã gây bệnh thực nghiệm trên loại vi khuẩn này, cùng trong
khoảng thời gian đó Louis Paster cũng có kết luận tương tự. Tới năm 1882
Alexander – Ogston đã đặt tên cho loại vi khuẩn này là Staphylococcus, theo
tiếng Hy lạp Staphyle có nghĩa là chùm, coccus có nghĩa là quả hạt, việc đặt
tên này dựa vào hình thái của vi khuẩn hình cầu và đứng thành từng cụm. Tới
năm 1884 Rossenbach – một nhà phẫu thuật người Đức đã đặt tên cho vi
khuẩn là Staphylococcus Aureus, theo tiếng Latin Aurum có nghĩa là vàng để
chỉ việc khuẩn lạc có màu vàng chanh trong môi trường nuôi cấy [1], [7].
Tụ cầu vàng là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thường ở người, nó

nằm ở da, niêm mạc mũi họng, âm đạo,… Ở người khỏe mạnh, tỷ lệ mang vi
khuẩn là từ 20 – 50% và tỷ lệ này cao hơn ở những người có tình trạng suy
giảm miễn dịch, tiêm chích ma túy, tiểu đường, người lọc máu, bị các tổn
thương ngoài da [2]. Tụ cầu vàng là những vi khuẩn Gram (+) có kích thước
0.8 – 1µm, không lông, không nha bào, đứng thành hình chùm nho, nó có thể
tồn tại ở nhiệt độ cao, có thể gây bệnh trong sau một thời gian dài tồn tại
ngoài môi trường. Tụ cầu vàng là loại dễ nuôi cấy, phát triển ở nhiệt độ 1040oC với nồng độ muối cao tới 10%, nó có thể phát triển ở điều kiện hiếu kị
khí. Trên môi trường thạch thường tạo khuẩn lạc S nhẵn, đường kính 1-2 mm,
khuẩn lạc thường có màu vàng chanh. Tụ cầu vàng có thể tiết ra một số độc


4

tố, cũng như thành phần kháng nguyên của vi khuẩn có khả năng gây bệnh
cho cơ thể người.
Tụ cầu vàng thường có mặt tại da và niêm mạc. Nếu da hoặc niêm mạc
bị tổn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương, tụ cầu vàng sẽ xâm nhập vào
cơ thể, nhờ các yếu tố độc lực, phát triển tạo thành ổ áp xe tại chỗ nông, khi
các vi khuẩn phát triển, đặc biệt ở những người sức đề kháng yếu sẽ xâm nhập
vào bạch mạch và dẫn tới bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết.
1.1.2. Cơ chế gây bệnh
Nhiễm khuẩn gây ra do tụ cầu thường là do sự phối hợp giữa yếu tố độc
lực của tụ cầu và sự giảm sút sức đề kháng của cơ thể. Khả năng sống sót
trong môi trường khắc nghiệt, các thành phần của vách tế bào, các enzym, các
độc tố làm đẩy mạnh sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể, tồn tại trong các
đại thực bào, sự đề kháng kháng sinh tự nhiên của vi khuẩn. Đối với vật chủ
là sự nguyên vẹn của hàng rào da, niêm mạc, số lượng đầy đủ các bạch cầu,
sự loại bỏ các vật lạ và các tổ chức chết.
Yếu tố vi khuẩn [1], [8]
Các thành phần của tế bào của vi khuẩn bao gồm lớp peptidoglycan giúp

vi khuẩn sống được trong những môi trường khắc nghiệt. Trên thành tế bào là
acid teichoic nối giữa peptidoglycan với protein A. Acid teichoic có chức
năng hoạt hóa bổ thể, và góp phần vào việc tụ cầu bám dính vào niêm mạc
mũi. Protein A gắn được với phần Fc của IgG giúp cho việc ngăn chặn bạch
cầu thực bào vi khuẩn. Tụ cầu tiết ra coagulase giúp cho việc tạo ra các fibrin
quanh tụ cầu tránh cho tụ cầu bị thực bào, nó làm đông huyết tương, tắc các
mạch máu nhỏ và yếu tố để phân biệt tụ cầu vàng với vi khuẩn khác. Men
coagulase là một men đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây bệnh của tụ
cầu vàng. Ngoài ra tụ cầu vàng còn tiết ra men hyaluronidase gây phá vỡ liên
kết trong mô, góp phần làm tụ cầu vàng xâm nhập vào mô dễ dàng hơn. Tụ


5

cầu vàng cũng tiết ra một số protein như Leucocydin làm tổn thương các tế
bào bạch cầu, giúp tụ cầu chống lại sự thực bào. Độc tố tan máu gồm 4 loại
α, β, γ và δ, chúng có thể gây hoại tử da, làm chết tế bào với nồng độ cao. Một
số ngoại độc tố như độc tố exfoliatin gián tiếp gây các biểu hiện bệnh lý ở da
bị bong vảy do tụ cầu vàng và các chốc lở mun nước, những độc tố này gây
nên những tổn thương trong biểu bì dẫn tới sự hình thành các mụn nước. Độc
tố ruột enterotoxins gồm 6 týp được kí hiệu từ A đến F được chứng minh có
trong nhiễm độc thức ăn do tụ cầu vàng, đây là những độc tố chịu nhiệt nên
chúng sẽ không bao giờ bị phân hủy nhờ đun nấu.Các độc tố ruột này gây
tăng nhu động ruột, gây nôn do ảnh hưởng trực tiếp lên hệ thần kinh trung
ương, ngoài ra chúng cũng gây kích thích tạo ra một lượng lớn inteleukin I và
II góp phần trong cơ chế bệnh sinh gây nên triệu chứng viêm dạ dày ruột do
tụ cầu. Toxic Shock Syndrome toxin (TSST) là độc tố gây nên hội chứng sốc,
chúng thường thấy ở những phụ nữ có kinh nguyệt dùng bông băng bẩn hoặc
ở những người có nhiễm trùng vết thương. Các độc tố này gây hoạt hóa một
số lượng lớn các tế bào T, các đại thực bào làm giải phóng hàng loạt các

cytokin bào gồm các yếu tố gây hoại tử u (TNF), các interleukin 1 và 2. Tụ
cầu vàng có thể kháng lại kháng sinh, điều này giúp chúng có thể sống sót ở
cơ thể người khi điều trị kháng sinh. Sự kháng kháng sinh này là do tạo ra
Beta Lactamase. Gen kháng thuốc này được mang bởi plasmid. Có trên 90%
các chủng tụ cầu vàng phân lập được từ bệnh viện và cộng đồng kháng với
Penicillin.
Yếu tố vật chủ
Trong các nghiên cứu về tụ cầu vàng thực nghiệm thì những tổ chức da
bị hoặc màng nhầy bị phá vỡ tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh. Hơn một
nửa số nhiễm khuẩn nặng của các tổ chức sâu là các ổ nhiễm khuẩn ở da. Một
số ít có đường vào từ đường hô hấp, sạ dày ruột và ít hơn là hệ tiết niệu. Bạch


6

cầu hạt dường như là cơ chế bảo vệ chính của cơ thể với nhiễm khuẩn tụ cầu.
Ở một số người suy giảm bạch cầu hoặc có rối loạn chức năng về di truyền
đều đặc biệt nhạy cảm với tụ cầu vàng. Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng thường
nặng hơn ở trẻ em và người già, những người có bệnh lí nền sẵn có. Trong
miễn dịch chống tụ cầu chủ yếu là hàng rào miễn dịch tự nhiên đóng vai trò
quan trọng nhất, miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể có ít vai trò trong
miễn dịch chống tụ cầu. Việc có mặt của các chất lại trong cơ thể như chỉ
khâu hoặc dụng cụ giả đã làm cho chức năng của bạch cầu trung tính bị
thay đổi và hiện tượng thực bào và giết tụ cầu vàng cũng bị giảm xuống.
1.1.3. Các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng gây ra
1.1.3.1. Nhiễm khuẩn da và mô mềm [1],[3]
Tụ cầu vàng là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn
da và mô mềm, hay gặp trong các nhiễm khuẩn do phẫu thuật, nó gây ra nhiều
tổn thương cho bệnh nhân từ chốc lở tới viêm mô tế bào, mụn nhọt, đầu đinh,
nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật…. Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc vào sự

đề kháng của cơ thể và độc lực của vi khuẩn. Chẩn đoán dựa vào việc nuôi
cấy mủ tại vị trí tổn thương.
1.1.3.2 Viêm xương khớp
Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh phổ biến của nhiễm trùng xương
khớp như viêm tủy xương, viêm khớp tự nhiên và nhiễm trùng khớp giả. Tỷ lệ
viêm tủy xương do tụ cầu vàng trong một số nghiên cứu lên tới 55% [9].
1.1.3.3. Viêm phổi
Tụ cầu vàng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi.
Viêm phổi do tụ cầu vàng thường đứng sau viêm đường hô hấp do virus hoặc
sau nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicilin có tỷ lệ gây
tử vong cao do có nhiều yếu tố độc lực, khả năng kháng thuốc cao, có mặt


7

trong thành phần của hệ vi khuẩn chí [10], [11]. Viêm phổi bệnh viện do tụ
cầu vàng cũng cần được quan tâm do tỷ lệ tử vong cũng như khả năng kháng
thuốc của chúng.
1.1.3.4. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do tụ cầu vàng
Phần lớn các chủng vi khuẩn tụ cầu vàng đều sinh ra độc tố ruột gây
bệnh cảnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng là một nhiễm độc do tụ cầu vàng
sinh ra. Các triệu chứng thường khởi phát nhanh chóng gồm buồn nôn, nôn
mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy. Nguyên nhân là do việc chế biến thức ăn
không đúng cách làm lây lan tụ cầu vàng từ người chế biến vào thực phẩm.
Việc nhiễm khuẩn thức ăn do tụ cầu vàng chủ yếu liên quan tới chế biến thực
phẩm, việc lưu giữ thực phẩm làm cho vi khuẩn sinh sản nhanh chóng và sản
xuất các độc tố [12].
1.1.3.5. Hội chứng shock nhiễm độc( TSS)
Hội chứng shock nhiễm độc lần đầu tiên được mô tả bởi Todd và cộng
sự, báo cáo trong nhóm có 7 trẻ mắc bệnh [13]. TSS được ghi nhận ngày càng

tăng cao ở Mỹ, có liên quan tới kinh nguyệt của phụ nữ dùng bông băng bẩn
hoặc ở những người có nhiễm trùng vết thương. TSS có thể xảy ra ở nhiều lứa
tuổi nhưng thường gặp ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em. TSS mang tính chất cấp
tính và có khả năng gây tử vong với triệu chứng điển hình là sốt cao, phát ban
lan tỏa, hồng ban, hạ huyết áp, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ bắp, rối loạn chức
năng gan thận. Tỷ lệ mắc TSS ở phụ nữ đã giảm khi loại bỏ băng vệ sinh có
khả năng thấm hút cao trên thị trường. Có khoảng từ 2-5% bệnh nhân mắc
TSS có thể tử vong, đa số bệnh nhân đáp ứng với các liệu pháp điều trị thích
hợp và hồi phục hoàn toàn [6].
1.1.3.6. Viêm nội tâm mạc
Tụ cầu vàng là nguyên nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
[5], tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc trong nhiễm khuẩn huyết là từ 5-11% tùy


8

theo nghiên cứu. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
do tụ cầu vàng là van tim giả, các bất thường về tim, tiêm chích ma túy, nhiễm
trùng máu liên tục [4] [14], [15],
1.2. Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng là nguyên nhân hàng đầu gây ra
nhiễm khuẩn huyết trong cộng đồng và các bệnh liên quan đến chăm sóc y tế.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng từ 38,2 – 45,7 người/100000
dân/năm. Ở những nước công nghiệp khác, tỷ lệ này là 10 – 30 người trên
100000 người năm [16], [17], [18]. Trong một nghiên cứu thuần tập ở bang
Minnesota nước Mỹ từ năm 1998 đến 2005 với 247 người nhiễm khuẩn huyết
do tụ cầu vàng thì 23% là nhiễm khuẩn bệnh viện, 59% liên quan tới chăm
sóc sức khỏe, 18% liên quan tới khởi phát ở cộng đồng [16].
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
Để chẩn đoán một bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

cần phải kiểm tra kĩ lưỡng tiền sử bệnh, bệnh sử của bệnh nhân, các bệnh về
mạn tính đi kèm, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.
Tiền sử bệnh và bệnh sử: Tiền sử bệnh và bệnh sử là quan trọng, cần
thiết. Trong những trường hợp không rõ ràng cần phải kiểm tra kĩ lưỡng các
đường vào tại da và mô mềm, sự hiện diện của các thiết bị nhân tạo.
Bệnh nhân cũng cần được khám phát hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát,
nó chiếm khoảng 30% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng. Các
triệu chứng bao gồm đau xương hoặc đau khớp gợi ý đến viêm xương, viêm
khớp; sốt kéo dài kèm đổ mồ hôi trộm gợi ý tới viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn,…
Thăm khám lâm sàng cần kiểm tra cẩn thận để phát hiện những tiếng
tim bất thường hoặc suy tim. Cần tìm kiếm các dấu hiệu của viêm nội tâm


9

mạc, các dấu hiệu tắc mạch lớn và nhỏ. Đánh giá về tình trạng thần kinh để
chứng minh suy giảm chức năng thần kinh.
Cấy máu ra tụ cầu vàng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết do tụ cầu vàng.
Tất cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng cần phải được
siêu âm tim để đánh giá viêm nội tâm mạc [19]. Siêu âm tim qua thành ngực
nên được thực hiện đầu tiên để xác định các tổn thương do viêm nội tâm mạc.
Các chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang, chụp cắt lớp vi tính cần
được đề xuất để đánh giá các tổn thương về xương khớp cũng như những tổn
thương áp xe phần mềm ở sâu như áp xe ổ bụng, cá ổ nhồi máu lách, các vị trí
nhiễm trùng khác trong ổ bụng
1.2.2. Điều trị
Điều trị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng bao gồm kiểm soát đường
vào và liệu pháp kháng sinh [20]

- Điều trị theo kinh nghiệm:
Nên dùng phương pháp điều trị tụ cầu với liệu pháp kháng sinh diệt tụ
cầu kháng Methicillin (MRSA). Điều trị kinh nghiệm thường được sử dụng
bao gồm Vancomycin (15-20 mg/kg/liều mỗi 8-12h, không quá 2 g/liều)
Daptomycin (6mg/kg một lần/ngày). Khi có kết quả kháng sinh đồ tụ cầu
vàng nhạy cảm với methicillin nên điều trị bằng một chất beta – lactam
(nafcillin, oxacillin, cefazolin),
- Với tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin (MSSA)
Điều trị MSSA bao gồm một chất beta-lactm như Nafcillin (2g tiêm tĩnh
mạch – TTM mỗi 4h), oxacillin (2 g TTM mỗi 4h) hoặc Flucloxacillin (2g
TTM mỗi 6h) [21]. Nếu phân lập nhạy cảm với Penicillin thì dùng penicillin
(4 triệu đơn vị TTM mỗi 4h) [22], tuy nhiên đa số các vi khuẩn phân lập đều
kháng vơi Penicillin.


10

Điều trị bằng một Cephalosporin thế hệ thứ 1như Cefazolin (2g TTM
mỗi 8h) có thể chấp nhận được. Trong một số trường hợp Cefazolin có thể
được tốt hơn và dung nạp tốt hơn trong các bệnh nhân ngoại trú
Với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MSSA thì Vancomycin hiệu
quả kém hơn so với các beta-lactam và không nên được dùng làm liệu pháp
chính với các chủng này. Trong một nghiên cứu đánh giá trên 505 bệnh nhân
đã cho thấy rằng việc sử dụng nafcilin đã tốt hơn vancomycin để dự phòng tái
phát với tỷ lệ tái phát là 4 so với 20% [23]. Cũng trong một số nghiên cứu
khác trên 309 người bị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng liệu pháp
vancomycin liên quan tới nguy cơ tái phát cao hơn [24].
Sự kết hợp của các thuốc Aminoglycosid với betalactam hoặc
vancomycin chưa được chứng minh rõ ràng, mặc dù một số mô hình về
invitro và các thử nghiệm về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có chứng minh

được rằng điều trị phối hợp aminoglycosid có thể giết chết nhanh MSSA hơn
là liệu pháp đơn trị liệu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 236 bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng và viêm nội tâm mạc đã chứng minh
rằng hiệu quả của liệu pháp daptomycin liều thấp không thấp hơn hiệu quả
của gentamycin phối hợp với penicillin hoặc vancomycin, những người điều
trị gentamycin có tổn thương thận đáng kể [25]. Một nghiên cứu khác cũng
chỉ ra rằng có sự suy giảm đáng kể mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân dùng
gentamycin liều thấp so với những bệnh nhân dùng Gentamycin liều cao [26]
- Với tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA).
Các bệnh nhân nhiễm MRSA có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm
bệnh nhân không nhiễm MRSA [27].
Vancomycin là kháng sinh điều trị đầu tiên với MRSA, nó thuộc loại
kháng sinh diệt khuẩn với cơ chế ức chế tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn.


11

Điều trị thay thế Vancomycin được đưa ra khi bệnh nhân có dị ứng với
vancomycin hoặc tụ cầu kháng vancomycin
Daptomycin là một kháng sinh lipopeptid diệt khuẩn.
Teicoplamin là một glycopeptid có hoạt tính và hiệu quả tương tự
vancomycin, nó được dùng liều 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Teicoplamin dung nạp tốt hơn vancomycin, ít độc tính gây đỏ da hơn, nguy cơ
gây độc thận ít hơn [28].
Ceftarolin là cephalosporin thế hệ 5 được dùng để điều trị những bệnh
nhân MRSA và độ nhạy thấp với vancomycin (VISA). Ceftarolin trên invitro
có hoạt tính chống lại tụ cầu vàng có độ nhạy thấp với vancomycin,
daptomycin hoặc linezolid. Tác dụng phụ của ceftarolin là giảm bạch cầu
trung tính nếu dùng thuốc kéo dài [29].
Linezolid là kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein của vi

khuẩn nó tác dộng vào ribosome 50S. Các thuốc này tác động lên dòng vi
khuẩn sinh độc tố Leukocidin, alphahemolysin, độc tố gây sốc. Linezolid có
sự phân bố trong mô rất tốt, có thể được tiêm truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Trong số 220 người bị nhiễm MRSA thì Linezolid và vancomycin có tỷ lệ
chữa bệnh như nhau. Các tác dụng phụ gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm
toan lactic, các bệnh lý thần kinh ngoại biên, độc tính serotonin, độc tính
mắt [30].
1.2.3. Tụ cầu vàng kháng methicillin
Tụ cầu vàng đề kháng với methicillin là căn nguyên phổ biến gây
nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm trùng tụ cầu vàng thường diễn biến nặng, có tỷ
lệ tử vong cao, do khả năng đề kháng hầu hết với dòng betalactam. Các
nghiên cứu chỉ ra rằng tụ cầu vàng sản xuất 4 loại protein gắn penicillin là
PBP1, PBP2, PBP3, PBP4, chúng có vai trò của enzym transpeptidase xúc tác
cho việc hình thành các liên kết ngang của chuỗi peptidoglycan nên đóng vai


12

trò quan trọng cho việc tổng hợp vách của vi khuẩn. Kháng sinh betalactam
liên kết với PBPs có khả năng làm bất hoạt PBPs làm mất liên kết ngang
trong chuỗi peptidoglycan từ đó gây ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn. Các
chủng kháng penicilllin thường mang gen đề kháng với penicillin do vậy
chúng có khả năng sản xuất ra enzym penicillinase gây mở vòng betalactam,
làm penicillin chuyển thành acid penicilloic không thể gắn vào PBP ở vách tế
bào vi khuẩn được. Các kháng sinh penicillin M như Methicillin, oxacillin …
có khả năng chống lại peniccillinase nên không bị chịu tác động của men này.
Các chủng tụ cầu vàng tổng hợp protein có ái lực thấp với methicillin.
Protein này có thể tổng hợp được lớp peptidoglycan khi có sự hiện diện của
betalactam. Gen kháng thuốc này có tên gọi là SCCmec. ADN của SCCmec
nằm ở vị trí cố định trên nhiễm sắc thể của tụ cầu vàng. Có ít nhât 11 kiểu gen

SCCmec đã được xác định.
Các chủng MRSA có liệu pháp điều trị đầu tay là vancomycin. Tuy
nhiên tới năm 1997 đã có nghiên cứu về sự đề kháng trung gian của tụ cầu
vàng với vancomycin ở Nhật Bản. Tới năm 2002 đã phát hiện tụ cầu vàng
kháng hoàn toàn vancomycin ở Mỹ. Cơ chế này chưa rõ ràng, ở trên các
chủng này người ta thấy vách của vi khuẩn dày hơn. Trên invitro có bằng
chứng dẫn truyền gen vân gây kháng vancomycin từ Enterococcus faecalis tới
tụ cầu vàng. Gen này mã hóa cho sự sản xuất enzym hình thành nên các phân
tử peptidoglycan khác nhau khiến cho vancomycin không thể gắn vào được
và làm mất tác dụng của kháng sinh.


13

Bảng 1.1 Một số cơ chế kháng kháng sinh của tụ cầu vàng
Kháng sinh
Aminoglycosid

Cơ chế kháng
Do enzym làm thay đổi

Vùng gen

aminoglycosid
-AAC acetyl hóa nhóm -aph
acid

amin

(3’)-IIIa(aphA)

của ở plasmid và nhiễm

tobramycin, netilmycin, sắc thể.
amikacin và gentamycin
-APH phosphoryl hóa -aph(3’)-IIIa(aphA)
nhóm OH của Amikacin, định vị ở nhiễm sắc
gentamycin, kanamycin, thể
neomycin
-

Adenyltransferase

adenyl spectiomycin
Fluoroquinolon

định

vị tại nhiễm sắc thể
Đột biến gen hai tiểu -Gen gyrA và gyrB
phần DNA gyrase

Rifampin

-ant(9)-Ia(spc)

nằm ở nhiễm sắc

thể
Thay đổi một cặp base rpoB ở nhiễm sắc

dẫn đến bổ sung một thể
acid

amin

vào

phần

tiểu
B-AND

Maclolid,

polymerase
Vị trí gắn biến đổi: Gen Tn554 nằm trên

licosamid,

dimethyl

streptogramin

ribosom.
Biến

Cloramphenicol

hóa

ARN plasmid
sắc thể.

đổi

enzym:

Acetylase và hydrolase
Biến
đổi
enzym Plasmid
acetylase

và

nhiễm


14

Ghi chú: AAC: acetyltranferase
APH: phosphoryltransferase
1.2.4. Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng là 20-40%. Tỷ lệ tử
vong cao hơn nếu bệnh nhân có những hội chứng đi kèm, nhiễm trùng
MRSA, hoặc thời gian nuôi cấy máu < 12 giờ.
Sự xuất hiện các thiết bị y tế trong bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng tái phát, các trường hợp tái phát thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân mang
các dụng cụ nhân tạo trong cơ thể. Thời gian tái phát khoảng 35 đến 89 ngày.
Các yếu tố tiên lượng nặng như: mắc các bệnh lý có sẵn, nhiễm khuẩn huyết

bệnh viện, tuổi> 60, số lượng bạch cầu <4000/mm 3 hoặc trên 20000/mm3,
không có đường vào hoặc không thể lọa bỏ được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm
khuẩn huyết có sốc, có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh, nằm viện lâu >
30 ngày, tăng creatinin và billirubin.
1.3. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng tại Việt Nam
Từ những năm giữa của thế kỷ trước đến nay, tụ cầu vàng luôn là một
tác nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng cũng như
ở trong bệnh viện. Tụ cầu vàng gây bệnh cho mọi lứa tuổi.
Trong những năm 1970-1971 tác giả Phan Kim Anh đã cho thấy rằng tụ
cầu vàng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, chiếm tới 70%
tổng số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [31]. Tác giả Nguyễn Đăng Ngõa cũng
cho kết quả tương tự với 70% số bệnh nhân là nhiễm khuẩn huyết tụ cầu
vàng, theo tác giả Nguyễn Xuân Hùng, tỷ lệ này là 50% và theo tác giả
Nguyễn Quốc Tuấn, tỷ lệ này chiếm tới 84% [32], [33], [34].


15

Song song với nghiên cứu về việc gây bệnh của tụ cầu vàng thì tỷ lệ tử
vong do tụ cầu vàng cũng là một yếu tố đáng lo ngại. Tỷ lệ tử vong do tụ cầu
vàng đang có xu hướng giảm dần từ những năm 1970 đến nay, giảm từ 71%
xuống còn trên 20%, nguyên nhân có thể là do việc phát hiện và điều trị
kháng sinh sớm cho bệnh nhân, phát hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát sớm
nhờ các phương tiện hiện đại, đã khiến cho việc điều trị hiệu quả hơn.
Đặc điểm về đường vào cũng thay đổi nhiều qua các năm, tỷ lệ bệnh
nhân có đường vào từ da ngày càng giảm, thay vào đó là đường vào từ tử
cung, catheter tĩnh mạch, châm cứu,…. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do tụ cầu vàng trong bệnh viện có xu hướng ngày càng tăng lên. Đây là
một vấn đề rất quan ngại do tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

cao hơn rất nhiều so với nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng.
1.3.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng trên thế giới
Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng cũng đang là vấn đề được rất nhiều
nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm do sự nguy hiểm cũng như tình trạng
kháng kháng sinh của tụ cầu vàng. Ngay từ những năm 50 của thế kỷ 20 tác
giả Mylotte và cộng sự đã dựa vào các kết quả điều trị tụ cầu vàng đã kết
luận rằng những năm 1940 – 1960 phần lớn nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
vàng là những nhiễm khuẩn cộng dồng (trên 50%) với tỷ lệ tử vong lên tới
trên 50% [35]. Sau đó, đầu những năm 1961 – 1976 các tác giả cũng đã bắt
đầu chú ý tới vai trò của catheter tĩnh mạch như là một nguyên nhân chĩnh
của nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng tại bệnh viện. Từ năm 1976 – 1985 thì
nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng chiếm ưu thế trong nhiễm khuẩn huyết ở
bệnh viện mà nhiễm khuẩn catheter cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nên
nhiễm khuẩn huyết.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là nhiễm khuẩn huyết do
tụ cầu vàng được điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào
* Có 2/4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [36]:
- Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC
- Tần số tim > 90 lần /phút
- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở)
- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non
* Hoặc lâm sàng có các triệu chứng hướng tới nhiễm khuẩn huyết như: gan

lách to, có mụn nhọt trên da, có ổ nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác
-VÀ
Kết quả cấy máu 24h đầu phân lập, định danh ra kết quả tụ cầu vàng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã nằm điều trị ở tuyến trước > 48h, có kết quả cấy máu (+)
với tụ cầu vàng sau khi chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương điều trị
- Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng có đồng nhiễm vi khuẩn khác
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu (giai đoạn tiến cứu)
2.2. Địa điểm và thời gian
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Hồi cứu từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 8 năm 2017
Tiến cứu từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu


17

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang kết hợp với hồi cứu, tiến cứu
2.3.2. Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
- Không tính cỡ mẫu, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn
vào nghiên cứu
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Giai đoạn hồi cứu
Lấy danh sách tất cả các bệnh nhân có kết quả cấy máu là tụ cầu vàng
tại khoa vi sinh BVBNĐTƯ trong giai đoạn nghiên cứu.
Dựa vào danh sách này chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án lưu trữ tại

phòng kế hoạch tổng hợp BVBNĐTU.
Tiến hành điều tra thu thập các số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án
chung
Giai đoạn tiến cứu
Bệnh nhân nhập BV- BNĐTƯ, có các tiêu chuẩn đáp ứng như mô tả
ở trên.
- Bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh, khám bệnh và thu thập các thông tin cho
nghiên cứu gồm:
+
+
+
-

Dịch tễ học, nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật
Các triệu chứng lâm sàng trong đợt bệnh này
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Điều trị ban đầu theo phác đồ của BV. BNĐTƯ
Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

2.3.4. Công cụ nghiên cứu
- Bệnh nhân được thu thập thông tin theo một bệnh án riêng
- Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng hàng ngày bởi các bác sĩ điều trị
- Tất cả các xét nghiệm trong nghiên cứu được thực hiện tại khoa xét
nghiệm bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương


18

2.3.5. Các nội dung nghiên cứu
-

Các chỉ số Dịch tễ học, nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật
Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng, tử vong
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng,
Các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
Tỷ lệ mắc các ổ nhiễm khuẩn di bệnh theo từng cơ quan, tỷ lệ suy các

tạng, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn
- Mức độ nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu vàng
- Kết quả điều trị: Tỷ lệ điều trị khỏi, xin về hoặc tử vong sau 3 ngày, 7
ngày và khi xuất viện, tỷ lệ hết các triệu chứng theo phác đồ điều trị theo kinh
nghiệm và theo kháng sinh đồ, diễn biến của các xét nghiệm ( bạch cầu, các
marker viêm …)
2.3.6. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu
2.3.6.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng[36], [37],
Là nhiễm khuẩn huyết có rối loạn chức năng các cơ quan hoặc giảm tưới
máu mô kèm theo ít nhất 1 biểu hiện sau:
- Rối loạn huyết động với mạch nhanh, huyết áp tụt
- Thời gian đổ đầy mao > 3 giây
- Tăng lactat máu > 2 mmol/l
- Thiểu niệu với nước tiểu < 0.5 ml/kg/h
- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi
- Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi
- Thay đổi tâm thần đột ngột
- Bất thường trên điện não đồ
- Đông máu nội mạch rải rác
- Rối loạn chức năng tim qua siêu âm tim hoặc qua chỉ số tim
- Tiểu cầu < 100000/mm3
- Rối loạn đông máu ( INR >1.5)

19

2.3.6.2. Sốc nhiễm khuẩn[36]
Là nhiễm khuẩn huyết nặng kèm theo một trong những biểu hiện sau
- Huyết áp tụt hoặc hạ liên quan tới nhiễm khuẩn nặng là huyết áp tâm
thu <90 mmHg hay huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg hoặc huyết áp
tâm thu < 40 mmHg so với giá trị bình thường không đáp ứng với truyền dịch
- Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥90 mmHg
- Suy đa tạng: rối loạn chức năng ≥ 2 tạng cần can thiệp để duy trì hằng
số nội môi
2.3.6.3 Suy hô hấp cấp[38]
- Khó thở, nhịp thở tăng 25-40 lần/phút hoặc ≤ 5 lần/phút
- Tím đầu chi
- Hoạt động bất thường cơ hô hấp và cơ hô hấp phụ
- PaCO2 ≥ 50 mmHg
- SpO2 giảm, PaO2 giảm
2.3.6.3. Suy thận cấp
- Creatinin huyết tương tăng 44 µmol/l so với creatinin trước bị bệnh
hoặc trên 50% so với mức creatinin bình thường
- Thể tích nước tiểu: thiểu niệu (nước tiểu giảm < 200ml/12h hoặc
MLCT giảm trên 50%), vô niệu (nước tiểu < 100ml/12h)
- Các chỉ số khác: tăng Ure, toan chuyển hóa, BE giảm
- Có nguyên nhân dẫn tới suy thận cấp
2.3.6.4. Ổ nhiễm khuẩn di bệnh:
Là ổ nhiễm khuẩn thứ phát xuất hiện sau khi có bệnh cảnh của nhiễm
khuẩn huyết với vị trí tổn thương nhiều nơi như viêm màng não, viêm phổi,
viêm xương tủy, …