Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường typ 2 là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng rối
loạn chuyển hóa glucid, kèm theo là tình trạng rối loạn chuyển hóa protid,
lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm tiết insulin tương đối
hay tuyệt đối. Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến hậu quả làm tổn thương và
suy giảm chức năng của toàn bộ các cơ quan của cơ thể như hệ thống tim
mạch, mắt, thận, thần kinh,...[10].
Đái tháo đường type 2 là một trong những bệnh không lây có tốc độ
phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo
đường Quốc tế (IDF, 2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnh
đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh
đái tháo đường trên thế giới sẽ là 380 triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3% [78]. Đái
tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và tim
mạch.
Bệnh đái tháo đường lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mang
thai được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Trên thế giới, đái tháo đường thai kỳ
ngày càng có xu hướng gia tăng nhất là tại khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương và là một trong những nguy cơ gây tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đường
type 2. Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2007, trên
thế giới hiện có khoảng 3% đến 14% thai phụ bị ảnh hưởng bởi bệnh đái tháo
đường, 90% số thai phụ này bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ, chỉ có
10% bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường có từ trước (ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ
type 2) [1]. Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức thống kê tỷ lệ đái tháo
đường thai kỳ trên phạm vi toàn quốc. Theo một số nghiên cứu được tiến
hành tại Hà Nội thì tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội
là 3,6% [3]; tại nội thành Hà Nội năm 2004 là 5,7% [2] và năm 2008 là 7,9%
[5].

2
Đái tháo đường thai kỳ gây nguy hiểm cho cả mẹ và con, cả trước mắt
và lâu dài. Đối với bào thai, đái tháo đường thai kỳ làm thai kém phát triển
hoặc phổ biến hơn là thai to gây đẻ khó, sa khớp vai gây liệt thần kinh cánh
tay, ngạt, tử vong. Đái tháo đường thai kỳ làm bất thường sản xuất surfactan ở
phổi gây bệnh màng trong, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh;
tăng nguy cơ thai lưu; đẻ non. Đái tháo đường thai kỳ gây chứng đa hồng cầu;
hạ can-xi, magne, glucose máu ở trẻ mới sinh và tăng nguy cơ mắc đái tháo
đường type 2 ở những trẻ này [22][62]. Đối với thai phụ, đái tháo đường thai
kỳ làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản giật; sản giật;
tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm; chấn thương
sau đẻ; và sau này là tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ những lần sau
và tăng nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 [15]. Theo một số nghiên cứu,
khoảng 50% thai phụ đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ trở thành đái tháo
đường type 2 trong khoảng thời gian từ 5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có
nguy cơ trở thành đái tháo đường type 2 trong suốt quãng đời còn lại của họ
[73].
Chính vì hiểm họa của đái tháo đường thai kỳ đối với cả sức khỏe của
thai phụ và con mà việc tổ chức phòng bệnh cho những thai phụ có nguy cơ
cao, phát hiện và điều trị sớm đái tháo đường thai kỳ có vai trò rất quan trọng.
Cũng chính vì những lý do này mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên
cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều
trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với
những mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát và phân tầng yếu tố nguy cơ, mô tả các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ;
2.

Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ) là một hội chứng tăng glucose máu hậu quả của rối loạn chuyển hóa
glucid, lipid và protid do sự giảm tuyệt đối hay tương đối về sự bài tiết hay tác
dụng của insulin.
Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đường
sau [16], [17]:
- ĐTĐ type 1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị phá
hủy dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin.
- ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy
giảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theo
kháng insulin ở cơ quan đích. Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tố
trên nổi trội hoặc cả 2.
- ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐTK): là tình trạng suy giảm dung nạp glucose chỉ
khởi phát hoặc phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai và tình trạng tăng
đường huyết trở lại bình thường sau thời kỳ hậu sản (6 – 8 tuần sau sinh).
- ĐTĐ thể đặc biệt:
•

Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phát

sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi. Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyết
nhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,
glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY

4 (khiếm khuyết AND ty lạp thể) và các khiếm khuyết khác.
•

Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động

của insulin do đột biến thụ thể của insulin. Gồm kháng insulin typ A,


4
leprechaunism, hội chứng Rabson – Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ,
dạng khác.
•

Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ở

tuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,
chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóa
nang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác.
Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối lập với
hoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể gây đái
tháo đường.
•

ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,

nicotinic acid, glucocorticoid…
•

Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie

B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…
- Ngoài ra năm 2005 Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội Đái tháo đường
Quốc tế chính thức sử dụng thuật ngữ “tiền đái tháo đường” (prediabetes) cho
những trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp
glucose.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO [7].
Nồng độ Glucose máu
Tĩnh mạch toàn Mao mạch toàn Huyết tương tĩnh


5
phần

phần

mạch

mmol/L (mg/dL) mmol/L (mg/dL) Mmol/L (mg/dL)
ĐTĐ
ĐM lúc đói hoặc ≥ 6,1 (≥ 110)

≥ 6,1 (≥110)

≥ 7,0 (≥126)

2h sau NPDNG
RLDNG

≥ 10,0 (≥180)

≥ 11,1 (≥200)

≥ 11,1 (≥200)

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110) và

< 6,1 (<110) và < 7,0 (<126) và

2h sau NPDNG
RLGMLĐ

≥ 6,7 (≥120)
≥ 5,6 (≥100) và

≥ 7,8 (≥140)
≥ 7,8 (≥140)
≥ 5,6 (≥100) và ≥ 6,1 (≥100) và

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110)

< 6,1 (<110)

< 7,0 (<126)

NPDNG nếu đo

≥ 6,7 (≥120)

< 7,8 (<140)

< 7,8 (<140)

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2
Nhiều chuyên gia hàng đầu về bệnh ĐTĐ trên thế giới đều thống nhất
cơ chế hình thành bệnh ĐTĐ type 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp của
hai nhóm nguyên nhân chính đó là yếu tố môi trường và yếu tố gen.


6
Yếu tố gen

Tăng insulin
máu

Kháng insulin

Yếu tố mắc phải
Béo phì
Lối sống tĩnh
tại

Đáp ứng đề kháng insulin
Dung nạp glucose bt

Yếu tố gen

Suy giảm dung
nạp glucose

Yếu tố mắc phải
Nhiễm độc đường
Tăng acid béo tự do

Suy giảm chức năng
tế bào beta

Đái tháo đường type 2
Tăng sản xuất glucose ở gan
Giảm bài xuất insulin

Biểu đồ 1. 1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 [11].
Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặc
biệt nhiều acid béo bão hòa, nhiều carbohydrate, ít vận động thể lực hoặc tuổi
tác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng của cơ quan đích với
insulin ở những đối tượng có yếu tố gen quyết định bệnh ĐTĐ. Sự đề kháng


7
insulin ở cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến giảm sử dụng đường ở cơ quan
đích và hậu quả là tăng đường máu và rối loạn các chuyển hóa liên quan khác.
Quá trình tăng đường máu liên tục, tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế
bào beta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chức năng tế bào beta. Khi cơ thể
không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc khi chức năng tế bào beta
không còn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện.

1.1.4. Phòng bệnh đái tháo đường type 2
Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dự
phòng. Tuy nhiên nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố
nguy cơ gây bệnh, khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng các biện pháp
dự phòng, khả năng nhận biết giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, các nhà khoa
học trên thế giới đã khẳng định bệnh ĐTĐ typ2 là bệnh hoàn toàn có thể
phòng được thông qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành.
Tất cả các nghiên cứu đều khẳng định bằng các biện pháp phòng bệnh
khác nhau có thể giảm nguy cơ mắc đái tháo đường tới 58%. Các nghiên cứu
cũng chỉ ra chế độ ăn và chế độ tập luyện thích hợp là biện pháp phòng bệnh
hữu hiệu nhất khi so sánh với các phương pháp phòng bệnh bằng thuốc.
1.2. Đái tháo đường thai kỳ
1.2.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK là tình trạng suy giảm dung nạp glucose với bất kỳ mức độ
nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu khi mang thai.
Định nghĩa này đề cập đến quần thể rất không đồng nhất xét về mức độ
giảm dung nạp glucose, từ mức độ suy giảm dung nạp nhẹ cho đến bị ĐTĐ rõ
nhưng chưa được chẩn đoán cho đến khi mang thai. Định nghĩa này cũng
được áp dụng cho cả những trường hợp bệnh vẫn tồn tại sau quá trình mang
thai (ADA, 2004) [15].
Trong những năm gần đây, do đại dịch béo phì và ĐTĐ typ 2 tăng lên
nhanh chóng với rất nhiều phụ nữ tuổi mang thai bị ĐTĐ typ 2 không được phát


8
hiện, điều đó làm định nghĩa trên lộ ra nhiều hạn chế. Năm 2008 – 2009, Hiệp hội
Quốc tế Đái tháo đường và Thai kỳ và ADA thống nhất rằng những phụ nữ có
nguy cơ cao được phát hiện ĐTĐ trong lần khám trước sinh đầu tiên nên được
chẩn đoán là ĐTĐ chứ không phải là ĐTĐTK (ADA 2010) [17].
1.2.2. Những thay đổi sinh lý bình thường trong quá trình mang thai

1.2.2.1. Chuyển hóa carbohydrate
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tổ chức nhau thai.
Trong thời kỳ đầu của quá trình mang thai (quý 1), mức glucose và insulin huyết
tương cơ sở và sự tạo đường mới của gan không thay đổi. Vào giữa và cuối kỳ
mang thai (quý 2 và quý 3), nhu cầu glucose của bào thai tăng lên rất lớn,
khoảng 80% nhu cầu năng lượng của nhau thai có nguồn gốc từ glucose. Để đáp
ứng nhu cầu đó mà không làm tăng glucose máu của mẹ, trong cơ thể mẹ xảy ra
những thay đổi lớn. Những hormon

rau thai như hPL (human placental

hormone), hPGH (human placental growth hormone), và có thể cả TNF-alpha
(tissue necrosis factor – alpha) tăng lên rất nhanh làm tăng tình trạng kháng
insulin ở tổ chức cơ và mỡ của mẹ. Nhiều nghiên cứu cho thấy vào cuối quý 2 và
3 dung nạp glucose của tổ chức cơ và mỡ của mẹ giảm đi 50%, trong khi đáp
ứng tiết insulin đối với glucose tăng 200% - 300%. Giảm dung nạp glucose vào
các tổ chức của mẹ (kháng insulin) đã giúp đáp ứng nhu cầu sử dụng glucose của
nhau thai, đồng thời tăng chế tiết insulin giúp glucose trong máu của mẹ được
giữ ở mức bình thường. Ngoài ra, để tăng vận chuyển glucose cung cấp cho
nhau thai, mật độ protein vận chuyển glucose (GLUT 1) tăng rất nhiều ở tổ chức
rau thai. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh dòng glucose chảy vào tuần hoàn bào
thai tăng gấp hơn 5 lần ngay cả khi glucose máu ở mẹ không tăng [26], [25].
1.2.2.2. Những chuyển hóa liên quan khác
Không có bằng chứng về sự tăng tích lũy protein ở phụ nữ có thai ngay
từ đầu thai kỳ trong khi nhu cầu amino acid để bào thai phát triển là rất lớn
nên để đáp ứng, cơ thể mẹ cần tăng dung nạp protein từ chế độ dinh dưỡng và


9
giữ lại nitrogen. Nồng độ amino acid trong máu bào thai thường cao hơn

trong máu mẹ do vận chuyển amino acid qua rau thai là vận chuyển tích cực.
Ở nửa đầu thai kỳ có hiện tượng tăng tích lũy mỡ ở mẹ. Các biến đổi
hormon như estrogen, progesteron và insulin là nguyên nhân chính của hiện
tượng này. Trong nửa cuối của kỳ thai các hormon nhau thai như HCG,
prolactin, glucagon kích thích ly giải mô mỡ. Hiện tượng này đã giúp đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng tăng lên ở nửa cuối kỳ thai, nhất là lúc glucose cung cấp
cho bào thai giảm do mẹ đói. Điều này cũng đặt bà mẹ trước nguy cơ nhiễm
toan ceton nếu để nhịn đói lâu. Nghiên cứu cho thấy qua một đêm nhịn đói,
10 – 20% phụ nữ mang thai có ceton trong máu. Tăng ceton máu ngắn hạn
không có hại cho thai nhưng tăng ceton máu trong suốt quá trình mang thai có
thể ảnh hưởng đến hành vi và tâm thần của trẻ [25], [26], [23].
1.2.2.3. Những thay đổi hormon bình thường trong thai kỳ
Tăng bài tiết một số hormon mà hầu hết có tác dụng tăng đề kháng insulin
và thay đổi chức năng tế bào beta.
- Estrogen và Progesteron
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cả estrogen và progesteron đều tăng
nên tác động của chúng trên insulin cân bằng nhau. Progesteron gây tăng đề
kháng trong khi estrogen có tác dụng làm tăng nhạy cảm với insulin [59] [63].
- Cortisol
Nồng độ cortisol tăng trong suốt quá trình mang thai và đến cuối thai
kỳ thì cao gấp 3 lần so với lúc không mang thai. Glucocorticoid gây ra kháng
insulin theo cơ chế sau receptor [59].
- Prolactin
Trong suốt quá trình mang thai nồng độ prolactin trong máu thai phụ
tăng lên 7 – 10 lần. Prolactin gây tăng kích thước tế bào tiểu đảo tụy và gây
tăng tiết insulin. Tuy nhiên, nồng độ prolactin tăng không phải là cơ chế sinh
bệnh quan trọng của ĐTĐTK [59].


10

- Human placental lactogen
Nồng độ hPL bắt đầu tăng từ quý hai của thai kỳ, điều đó gây giảm
phosphoryl hóa của chất nền receptor insulin và giảm đề kháng insulin. hPL
điều hòa chức năng tế bào beta bằng cách trực tiếp kích thích tiết insulin và
nó có thể là hormon chính gây tăng chức năng tế bào tiểu đảo trong suốt thai
kỳ [59].
- Leptin
Leptin là 1 protein có trọng lượng 16kDa, do mô mỡ bài xuất, và là một
marker tốt để xác định béo phì và đề kháng insulin. Nồng độ insulin lúc đói
và leptin có liên quan chặt chẽ với lượng mỡ trong cơ thể. Receptor của leptin
được tìm thấy ở tế bào cơ vân, gan, tụy, mô mỡ, tử cung và bánh rau. Nồng
độ leptin giảm khi giảm cân, nhịn đói, nồng độ này tăng khi có tăng cân và
tăng insulin máu. Nồng độ leptin trong thai kỳ cao hơn bình thường đặc biệt
trong suốt quý 2 và 3 và sự thay đổi này liên quan đến dự trữ mỡ và chuyển
hóa glucose của thai phụ. Tăng nồng độ leptin trong máu mẹ có thể là kết quả
của sự điều hòa tổng hợp leptin mô mỡ do sự hiện diện của tăng đề kháng
insulin và tăng insulin máu trong nửa sau của thai kỳ. Leptin ảnh hưởng trực
tiếp đến mức nhạy cảm insulin của cơ thể bằng cách điều hòa tính chất trung
gian chuyển hóa glucose của insulin ở cơ xương và tân tạo đường tại gan.
[59].
- Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)
TNF-α có vai trò trong điều hòa chuyển hóa đường, mỡ cũng như mức
đề kháng Insulin. Vì vậy, TNF- α có liên quan đến bệnh sinh và/hoặc tiến
triển của ĐTĐTK [59].
- Adiponectin
Là một hormon của mô mỡ, có vai trò trong điều hòa chuyển hóa
đường và mỡ. Adiponectin làm giảm sản xuất đường tại gan và đề kháng
Insulin do làm tăng oxy hóa các axit béo. Adiponectin ức chế bài xuất TNF-

11
α, một yếu tố góp phần làm tăng đề kháng Insulin. Nồng độ Adiponectin giảm
ở những bệnh nhân béo phì và ĐTĐ typ2. Adiponectin làm tăng nhạy cảm
Insulin nhờ làm tăng beta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceride
nội bào. Nồng độ Adiponectin máu thấp trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ
có thể liên quan đến tiến triển của ĐTĐTK sau đó [59].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK xuất hiện với ít nhất 3 bất thường trong chuyển hóa năng
lượng đó là kháng insulin, giảm chế tiết insulin và sản xuất quá mức glucose
ở gan. Hầu hết thai phụ có ĐTĐTK trước đó là những phụ nữ quá cân hoặc
béo phì và đã có kháng insulin từ trước khi mang thai. Kháng insulin dần
nặng lên trong quá trình mang thai, nhất là cuối quý 2 khi cơ thể mẹ phải có
những thay đổi để đáp ứng cho nhu cầu tăng sử dụng glucose của bào thai.
Nhiều tác giả cho rằng các hormon trong quá trình mang thai gây tăng kháng
insulin là yếu tố làm bộc lộ ĐTĐ typ 2 tiềm ẩn ở những phụ nữ mang gen
bệnh [17].
Bình thường, khi mang thai, tế bào beta tụy tăng về khối lượng và tăng
bài tiết insulin do đó chỉ có khác biệt nhỏ của glucose máu khi so sánh giữa
sử dụng glucose đường uống với đường tĩnh mạch mặc dù có giảm nhạy cảm
insulin. Có vẻ như dự trữ tế bào beta tụy đã bị suy giảm ở những phụ nữ bị
ĐTĐTK nên mặc dù nồng độ insulin trong máu có tăng nhưng cả đáp ứng chế
tiết insulin ở pha thứ nhất (sớm) và pha thứ hai (muộn) đều không đủ để duy
trì được mức đường huyết bình thường. Ngoài tế bào beta còn có một số yếu
tố khác đã thể hiện vai trò trong điều hòa chuyển hóa glucose ở thai phụ. Một
số ít phụ nữ có ĐTĐTK mà không thừa cân, họ bị nghi ngờ là có khiếm
khuyết trong chế tiết insulin, vài người trong số họ được phát hiện bị ĐTĐ thể
đơn gen (MODY), số khác là ĐTĐ tự miễn (ĐTĐ type 1) với sự xuất hiện của
kháng thể kháng tế bào beta hoặc kháng thể kháng glutamic acid
decarboxylase (GAD). Đa số phụ nữ tăng cân mắc ĐTĐTK có bất thường cả

12
trong chế tiết và truyền tín hiệu insulin dẫn đến các rối loạn về vận chuyển
glucose ở cơ vân và tổ chức mỡ [17].
Tăng phân giải mỡ, giữ nitrogen là 2 yếu tố làm tăng nguyên liệu tổng
hợp đường và đề kháng insulin do đó tăng quá trình tân tạo đường mới ở gan
làm tăng đường máu ở mẹ. Vận chuyển quá mức glucose, amino acid, và FFA từ
mẹ sang bào thai cũng làm tăng đường huyết ở bào thai dẫn đến phì đại tiểu đảo
tụy và quá sản tế bào beta của bào thai, hậu quả làm tăng insulin máu của bào
thai. Bào thai phát triển quá lớn, tăng tích lũy mỡ ở phủ tạng (chủ yếu là gan),
mỡ dưới da bụng, mỡ trong ổ bụng dễ dẫn đến nguy cơ sa khớp vai và các
biến chứng khi đẻ [63].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
1.2.3.1. Nguy cơ thấp
- Tuổi < 25
- Trọng lượng trước khi có thai bình thường
- Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
- Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ
- Trọng lượng trước khi mang thai bình thường
- Không có tiền sử bất thường về dung nạp glucose
- Không có tiền sử sản khoa xấu
Phụ nữ được coi là có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu
chuẩn trên, sàng lọc ĐTĐTK là không cần thiết đối với những đối tượng này
[17] [59].
1.2.3.2. Nguy cơ cao
- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương
- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử bất thường về dung nạp glucose
- Gia đình có người bị ĐTĐ typ2
- Có glucose trong nước tiểu
- Hội chứng buồng trứng đa nang

13
Phụ nữ có 1 trong các tiêu chuẩn trên trở lên được xác định là có nguy
cơ cao đối với ĐTĐTK và họ cần được tiến hành sàng lọc ngay khi có thai.
Nếu âm tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào
nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [17].
1.2.3.3. Nguy cơ trung bình
- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao
- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩn
đoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [17].
Có thể dự phòng hoặc trì hoãn tiến trình từ suy giảm dung nạp đường
đến ĐTĐ bằng cách thay đổi lối sống hoặc sử dụng metformin [17].
Nồng độ đường huyết lúc đói cũng giúp phát hiện những đối tượng có
nguy cơ ĐTĐTK. Theo tiêu chuẩn của WHO, giới hạn trên của đường huyết
lúc đói là 4,5 mmol/L [55].
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Nhiều tiêu chuẩn khác nhau đã được áp dụng để chẩn đoán ĐTĐTK.
Một số tổ chức, hiệp hội đề nghị áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 gr
glucose (WHO, CDA, ADIPS), trong khi số khác lại đề nghị áp dụng nghiệm
pháp dung nạp 100 gr glucose (ADA). Một số tác giả đề nghị áp dụng “test
thử thách 50 gr glucose” (Glucose Challenge Test, GCT) trước khi thực hiện
nghiệm pháp dung nạp. Có vẻ như nghiệm pháp dung nạp 75 gr glucose phát
hiện nhiều phụ nữ bị ĐTĐTK hơn nghiệm pháp 100 gr glucose. Tuy nhiên, dù
là phương pháp nào, trước khi kiểm tra, thai phụ đều cần được tư vấn chế độ
ăn là: không hạn chế carbohydrate (ít nhất 150 gr/ngày) cho 3 ngày liền trước
đó để tránh hiện tượng âm tính giả. Trong thời gian làm nghiệm pháp đối
tượng ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không hút thuốc lá, không uống nước ngọt hoặc
ăn uống gì thêm [17].
Các tổ chức và hiệp hội đều thống nhất là tuần thứ 24 – 28 là thời gian

thích hợp để tiến hành sàng lọc ĐTĐTK. Với nhóm nguy cơ cao sàng lọc cần


14
được tiến hành sớm hơn, tốt nhất là ngay khi có thai. Các chuyên gia cũng
thống nhất là nên sàng lọc cho toàn bộ phụ nữ mang thai. Tuy nhiên đối với
những quần thể có tỷ lệ ĐTĐTK thấp có thể áp dụng sàng lọc có chọn lọc và
phương pháp này đã được chứng minh là không làm tăng đáng kể tỷ lệ bỏ sót
bệnh nhân. Ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao nếu lần đầu sàng lọc có kết quả
âm tính thì cần tiến hành sàng lọc lại vào tuần 24 - 28. Những phụ nữ có bất
kỳ giá trị glucose máu nào bất thường sau test dung nạp 3 thời điểm đều có
nguy cơ con to. Một số tác giả gợi ý nên xét nghiệm lại cho đối tượng này
trong vòng 3 đến 4 tuần vì 1/3 trong số này cuối cùng sẽ đáp ứng tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Thai phụ được xác định là có ĐTĐTK nếu
glucose máu lúc đói bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máu mẫu
bất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1 mmol/L và không cần làm thêm nghiệm
pháp dung nạp glucose [12].
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Tổ chức

Glucose máu (mmol/L)
Đói

Sau 1 giờ

Sau 2 giờ

Sau 3 giờ

ADA 100 gr

5.3

10.0

8.6

7.8

ADA 75 gr

5.1

10.0

8.5

WHO 75 gr

7.0

CDA 75 gr

5.3

ADIPS 75 gr

5.5

8.0

NZSSD 75 gr

5.5

9.0

ADA 50 gr

7.8
10.6

8.9

7.8

Ghi chú: Chẩn đoán dương tính khi bất kỳ giá trị nào đạt hoặc trên mức
khuyến cáo [17];


15
1.2.6. Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ
1.2.6.1. Biến chứng đối với mẹ
Nguy cơ trước mắt đối với mẹ bị ĐTĐTK là tăng tỷ lệ đẻ can thiệp
(25% - 40%), tiền sản giật (15% - 30%), đa ối (15% - 20%). Những biến chứng
này thường dẫn đến đẻ sớm, tăng nguy cơ nhiễm trùng do đẻ can thiệp. Về lâu
dài đối với mẹ là tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần mang thai sau và nguy
cao mắc ĐTĐ type 2 (50%) trong vòng 5 đến 10 năm tiếp sau và nguy cơ mắc
ĐTĐ type 2 trong phần đời còn lại là 70% [13].
1.2.6.2. Nguy cơ đối với con

Nguy cơ thai to, thai phát triển bất thường với đặc trưng là mỡ bụng
hoặc béo trung tâm là nguy cơ lớn nhất cho bào thai của thai phụ có ĐTĐTK.
Dòng dinh dưỡng đến bào thai quá mức dẫn đến phì đại tổ chức bao gồm cả
tim, tụy, gan, tuyến thượng thận cũng như tăng tổ chức mỡ dưới da. Dòng
dinh dưỡng quá mức đến bào thai ngay từ trong quý đầu, rất lâu trước khi thai
phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có thể là yếu tố gây thai to. Một số yếu tố ảnh
hưởng độc lập làm thai to bao gồm BMI của mẹ, mức tăng trọng lượng của mẹ,
kiểu di truyền và chủng tộc của bào thai, đáp ứng insulin ở bào thai trong điều
hòa chuyển hóa glucose, FFA và triglyceride của mẹ [62].
50% số bào thai có trọng lượng khi đẻ đạt 4.5 kg có sa khớp vai, hay
gặp nhất ở trẻ béo bụng và được đẻ thường. Biến chứng này có thể dẫn đến
liệt thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, suy thai, chỉ số Apga thấp, ngạt.
Hội chứng suy hô hấp sơ sinh thường xảy ra với thai nhi của thai phụ
ĐTĐTK mà đường huyết không được kiểm soát tốt. Suy hô hấp do giảm tổng
hợp surfactant của phổi chiếm 30% còn do phì đại các vách tim là 35% tổng
số các ca của hội chứng này ở con của các sản phụ có ĐTĐTK.
Kiểm soát đường huyết kém ở thai phụ có thể dẫn đến nhiễm acid và
thiếu oxy tổ chức của thai nhi. Những bất thường chuyển hỏa ở trẻ có thể gặp
là hạ đường huyết, hạ can-xi máu, tăng billirubin máu, chứng đa hồng cầu sơ
sinh.


16
Nguy cơ lâu dài với con là tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì, và ĐTĐ type
2. Gần đây có tác giả sử dụng thuật ngữ “lập trình cho bào thai” – “fetal
programming” để chỉ hiện tượng rối loạn chuyển hóa ở mẹ gây ảnh hưởng đến
biểu hiện gen của con và dẫn đến tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì và giảm dung
nạp glucose [62].
1.2.7. Quản lý đái tháo đường thai kỳ
1.2.7.1. Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ

Sau khi được chẩn đoán ĐTĐTK thai phụ phải được theo dõi chặt chẽ
cho đến sau khi sinh. Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì mức đường máu
gần giá trị bình thường để làm giảm tỷ suất bệnh và tỷ lệ chết của mẹ, thai và
trẻ sơ sinh.
Để chăm sóc thai phụ cũng như thai nhi được chất lượng, việc chăm sóc
cần được tiến hành bởi một nhóm đa chuyên ngành bao gồm: chuyên gia ĐTĐ,
điều dưỡng chuyên khoa ĐTĐ, chuyên gia dinh dưỡng, bác sỹ sản khoa, bà đỡ
và chuyên gia sơ sinh.
Thông số đường máu cần phải được theo dõi từng 1 – 2 tuần qua thăm
khám trực tiếp hoặc qua điện thoại với mục tiêu phát hiện và dự phòng tăng
đường máu.
Đo đường máu hàng ngày bằng máy đo đường huyết cá nhân hiệu quả
hơn việc thỉnh thoảng đo đường máu huyết tương. Đối với những người điều
trị bằng insulin, đo đường máu sau ăn quan trọng hơn trước ăn vì theo dõi
đường máu sau ăn thường giúp giảm liều insulin hằng ngày, khống chế mức
HbA1c cũng như cân nặng lúc sinh và hạ đường huyết sau sinh. Kiểm soát
đường huyết sau ăn làm tăng tỷ lệ phụ nữ đạt được chuyển hóa tốt và giảm
nguy cơ tiền sản giật…
Vì vậy, người ĐTĐTK nên được kiểm tra glucose máu ít nhất 4 lần mỗi
ngày: lúc đói, sau 3 bữa ăn. Đường huyết sau ăn nên đo cả sau ăn 1 giờ và 2
giờ.


17
Xét nghiệm đường niệu ít có giá trị trong ĐTĐTK vì sự thay đổi
ngưỡng thận trong quá trình mang thai.
HbA1c nên được kiểm tra mỗi 4 – 6 tuần để lượng giá hiệu quả điều trị.
Mục tiêu điều trị là HbA1c đạt quanh mức 5% [29].
Ceton máu và nước tiểu nên được đánh giá mỗi buổi sáng trong quý
đầu thai kỳ để phát hiện tình trạng thiếu năng lượng hoặc carbohydrate khi

thai phụ được điều trị bằng chế độ hạn chế calo [47]. Và phải kiểm tra ceton
máu và nước tiểu bất cứ lúc nào đường máu >11.1 mmol/L.
Nên tiến hành xét nghiệm nước tiểu mỗi 2 tuần còn creatinin máu,
microalbumin niệu, và protein niệu nên được làm mỗi quý. Khám mắt nên
tiến hành ở quý đầu tiên và điện tim nên được làm ở lần khám đầu tiên.
Nên kiểm tra protein niệu hàng tháng và vào bất cứ thời điểm nào người
bệnh có THA, phù.
Thăm khám ĐTĐ nên được tiến hành hàng tháng cho đến lúc 28 tuần,
sau đó là mỗi 2 tuần cho đến 36 tuần, và hàng tuần cho đến khi sinh. Theo dõi
thai phụ bao gồm: đo huyết áp, protein niệu, đặc biệt chú ý sự xuất hiện và
tiến triển của biến chứng ĐTĐ. Nếu đường huyết khó kiểm soát thì có thể
khám hàng tuần. Ở mỗi lần thăm khám bác sỹ sẽ dựa vào sổ theo dõi đường
huyết của người bệnh, cân nặng, huyết áp để điều chỉnh lại chế độ ăn, tập
luyện, và liều Insulin cho phù hợp [29].
1.2.7.2. Khám chuyên khoa sản
Nếu không có bất thường sản khoa thì mỗi 4 tuần người bệnh ĐTĐTK
nên đi khám chuyên khoa sản một lần. Những tuần cuối thai kỳ nên khám mỗi
2 tuần [29].
Các xét nghiệm cần làm trong thời gian mang thai
- Siêu âm thai: đóng vai trò quan trọng, qua đó có thể biết được:
• Tuổi thai
• Dị tật bẩm sinh


18
• Theo dõi sự phát triển của thai
• Đánh giá tình trạng hoạt động sinh lý của thai
• Trọng lượng của thai theo tuần tuổi
Nên tiến hành siêu âm hàng tháng. Nếu điều trị bằng insulin hoặc kiểm
soát đường máu kém thì từ tuần thứ 34 trở đi nên siêu âm mỗi tuần để theo

dõi các hoạt động sinh lý của thai nhi qua đó đánh giá tình trạng thiếu oxy của
thai. Siêu âm dự kiến cân nặng vào tuần thứ 37 – 38 để tiên lượng cuộc đẻ.
- Đếm cử động thai: đây là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá tình
trạng thiếu oxy của thai. Hàng ngày người mẹ đếm số lần cử động thai trong
khoảng thời gian nhất định. Nếu số cử động giảm đi, cần khám ngay. Nếu cử
động <4 lần/giờ là thai ở trong tình trạng thiếu oxy nguy hiểm.
- Test không đả kích: đây là phương pháp theo dõi tim thai bằng monitor
để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai. Nhịp tim tăng khi thai cử động và trở
về bình thường khi thai không hoạt động. Vào tháng cuối có thể làm test hàng
tuần hoặc thậm chí hàng ngày nếu đường huyết được kiểm soát kém.
- Test gắng sức gây co cơ: đánh giá sức khỏe của thai dựa trên theo dõi
sự thay đổi của tim thai khi co cơ tử cung.
- Chọc dò dịch ối: chỉ được tiến hành tại bệnh viện chuyên khoa sản,
dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn sớm dịch ối giúp phát hiện những bất
thường về gen, giai đoạn muộn giúp xác định mức trưởng thành của thai.
1.2.8. Dinh dưỡng liệu pháp
Tình trạng tăng đường huyết, đặc biệt là ở thời điểm 1 giờ sau ăn liên
quan đến mức độ thai to. Bằng cách giới hạn lượng carbohydrate và calo đưa
vào ta có thể đạt được mục tiêu đường huyết lúc đói ≤ 4 mmol/L, đường
huyết sau ăn 1 giờ ≤ 7 mmol/L.
Thai kỳ gây ra rất nhiều thay đổi về chuyển hóa trong cơ thể thai phụ
với mục đích cung cấp một lượng năng lượng thích hợp cho sự phát triển của


19
thai nhi. ĐTĐTK thường xuất hiện sau quá trình tạo cơ quan vì vậy nguy cơ
chính là thai to.Vì vậy, tất cả các thai phụ bị ĐTĐTK nên có một chế độ ăn do
các nhà dinh dưỡng cung cấp. Bước đầu tiên trong phương pháp điều trị là
liệu pháp dinh dưỡng được cá nhân hóa tùy thuộc vào cân nặng và chiều cao
của mẹ. Liệu pháp dinh dưỡng phải cung cấp đầy đủ calo và dinh dưỡng thiết

yếu cho thai nhi và nên phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu của thai
phụ. Có thể sử dụng chất tạo ngọt không năng lượng cho mục đích này.
- Giới hạn calo
Năng lượng cung cấp cho thai phụ trong quá trình mang thai nên dựa
vào cân nặng trước khi mang thai. Với những phụ nữ bị ĐTĐTK có cân nặng
gấp 1.5 lần bình thường thì lượng calo đưa vào là 12 – 15 kcal/kg cân nặng
hiện tại, với người cân nặng <0.8 cân nặng bình thường thì lượng này là 35 –
40 kcal/kg, còn những người có cân nặng từ 0.8 – 1.2 cân nặng bình thường
năng lượng này là 30 kcal/kg, những người có cân nặng 1.2 – 1.5 cân nặng
bình thường là 24 kcal/kg (Theo khuyến cáo của trường cao đẳng sản phụ
khoa của Mỹ) [29].
Lượng calo đưa vào cần được thay đổi tùy thuộc vào mức độ luyện tập
thể dục của thai phụ. Với mức độ tập luyện trung bình và mức đường máu khi
tập luyện từ 5.5 – 8.8 mmol/l nên tăng thêm 15g carbohydrate, nếu đường
máu từ 8.9 – 13.9 mmol/L lượng carbohydrate không nên thay đổi. Nếu
đường máu >13.9 mmol/L và có xeton niệu thì không nên tập luyện cho đến
khi kiểm soát được chuyển hóa [41].
Mức tăng cân trong quá trình mang thai nên tương ứng với mức cân
nặng trước khi mang thai. Nếu BMI < 19.8 nên tăng 12.5 – 18 kg, BMI 19.5 –
25 nên tăng 11.5 – 16 kg, BMI > 25 nên tăng 7 – 11.5 kg [42].
Thành phần của bữa ăn nên cân đối với 50 – 60% carbohydrate (bữa
sáng < 45% tổng năng lượng bữa ăn, bữa trưa 55%, bữa tối 50%), 25 – 30%
lipid, 10 – 20% protein. Tổng lượng carbohydrate nên dưới 175 g/ngày và


20
thêm bữa ăn phụ buổi tối để giảm nguy cơ nhiễm xeton buổi sáng. Chế độ ăn
hợp lý làm giảm những biến chứng nặng lúc gần sinh còn tăng xeton máu
buổi sáng làm tăng biến chứng sơ sinh [45].
- Giới hạn carbohydrate

Vào buổi sáng tuyến thượng thận phóng thích một lượng lớn cortisol,
gây tăng giải phóng đường từ nguồn dự trữ và tăng tân tạo đường tại gan, làm
đường máu tăng lên. Vì vậy cần giảm lượng carbohydrate trong bữa sáng. Tỷ
lệ carbohydrate được chia như sau: 12.5 % vào bữa sáng, 28 % cho bữa trưa
và tối [29].
- Giới hạn chất béo
Theo khuyến cáo của ADA, lượng chất béo không nên quá 25 % tổng
năng lượng đưa vào.
- Giới hạn protein
Cũng theo khuyến cáo của ADA, lượng protein nên chiếm 25 % tổng
năng lượng hàng ngày.
1.2.9. Chế độ tập luyện
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo phụ nữ có thai, nếu không có chống chỉ
định về sản khoa và nội khoa, nên bắt đầu tập luyện với mức độ vừa phải vì
luyện tập có tác dụng làm tăng nhạy cảm insulin tế bào, giảm đề kháng insulin
tổ chức dẫn tới giảm đường máu thai phụ [12]. Trước khi bắt đầu các chương
trình luyện tập cần có sự thảo luận kỹ giữa thầy thuốc và thai phụ để lựa chọn
hình thức và thời gian cho phù hợp.
Chế độ tập luyện trung bình có tác dụng hạ cả đường huyết lúc đói
cũng như sau ăn và nhất là với người chỉ sử dụng liệu pháp dinh dưỡng. Khi
tập nên sử dụng phần cơ ở nửa trên của cơ thể.
Thai phụ nên đi bộ sau bữa ăn mỗi ngày khoảng 20 – 30 phút, hoạt
động này giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau ăn. Trong khi chạy
bộ có thể gây mệt quá sức thì đi bộ là hoạt động vừa phải. Bơi cũng là các bài


21
tập tốt cho thai phụ. Sức nâng của nước giúp giảm áp lực lên các khớp, đồng
thời không gây chấn thương xương, không gây áp lực lên cẳng và bàn chân,
do đó người tập luyện không gặp các chấn thương. Thai phụ ĐTĐTK cũng có

thể tiếp tục tham gia các lớp tập thể dục. nhưng chỉ nên tập với cường độ thấp
hơn so với mức đã từng tập trước kia, giảm bớt các bài tập có sự va chạm.
Trong khi tập luyện, nếu cảm thấy mệt nên ngừng tập và nghỉ ngơi. Một số
hoạt động cần tránh trong thời gian mang thai là quần vợt, bóng chuyền, bóng
rổ, vì có những động tác xoắn vặn, thay đổi tư thế và ngừng đột ngột gây ảnh
hưởng không tốt cho cơ, khớp và dây chằng [11].
Trong thời gian tập luyện nên giữ cho nhịp tim ở mức không quá 140
lần/phút, và không nên để nhịp tim nhanh kéo dài > 20 phút. Khi tập cũng
phải chú ý đến huyết áp, tình trạng phù và giá trị đường máu. Không tập
luyện khi có phù nhiều, huyết áp không kiểm soát hoặc khi đường máu quá
cao hay quá thấp [11].
Luyện tập giúp kiểm soát đường máu tốt nhưng thai phụ đang điều trị
bằng Insulin cần được giáo dục các triệu chứng hạ đường huyết và cách xử
trí.
Sau khi sinh, luyện tập cũng rất cần thiết vì các thai phụ có ĐTĐTK
thường dễ béo phì. Có thể bắt đầu tập luyện vào thời điểm sau sinh 2 – 4
tuần, nếu đẻ mổ nên bắt đầu tập muộn hơn.
1.2.10. Thuốc điều trị ĐTĐTK
* Thuốc viên hạ đường huyết trong thai kỳ
Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo sử dụng trong thai
kỳ vì khả năng chúng qua được bánh rau và gây ra những bất thường ở thai
nhi.
- Sulfonylurea: Glybenclamid và glyburid có thể được dùng điều trị
ĐTĐTK nhưng nó không được thừa nhận là thuốc điều trị tốt nhất trong thời
gian mang thai vì các nguy cơ gây dị tật bẩm sinh và hạ đường máu chu sinh


22
cho trẻ. Hội ĐTĐ và hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ cho rằng không nên chỉ định
glyburid để điều trị ĐTĐTK cho đến khi có những bằng chứng rõ ràng hơn về

độ an toàn của nó trong thời gian mang thai [14], [15], [17], [18], [19].
- Metformin: là thuốc xếp vào nhóm B về độ an toàn trong thời gian
mang thai, không gây quái thai. Metformin được dùng điều trị cho những phụ
nữ có hội chứng buồng chứng đa nang. Trong thời gian có thai liều thuốc cần
được giảm đi 10 lần [16], [17]. Nghiên cứu của Jakuboweiz trên các phụ nữ
có hội chứng buồng trứng đa nang được sử dụng metformin trong thời gian
mang thai cho thấy thuốc này không làm tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiên, không
tăng tỷ lệ quái thai, theo dõi sau đẻ 6 tháng thấy sự phát triển của trẻ bình
thường [18]. Trong nghiên cứu của Hellmuth và cộng sự trên 118 thai phụ đã
nhận thấy có tăng tỷ lệ tiền sản giật ở nhóm được điều trị bằng metformin và
tăng nguy cơ thai lưu vào 3 tháng cuối của thai kỳ một cách rõ rệt so với
nhóm được điều trị bằng Insulin [19].
- Acarbose chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ trong điều trị
ĐTĐTK.
- Thiazolidinedion: chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc này đối
với thai kỳ. Theo nhiều tác giả, Thizolidinedion xếp vào nhóm C về độ an
toàn khi có thai, vì vậy không được sử dụng điều trị ĐTĐTK. Trên thực
nghiệm thuốc này làm tăng phản ứng sinh hóa và tăng sự biệt hóa của phôi
người[14][17][20].Theo Hội ĐTĐ Thế giới 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2006,
chỉ có metformin là có thể được dùng để điều trị ĐTĐ cho những phụ nữ bị
hội chứng buồng trứng đa nang. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đủ sâu và
rộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử dụng để
điều trị ĐTĐTK [7], [14]. Chính vì vậy, Insulin vẫn là thuốc đầu tay điều trị
ĐTĐTK khi chế độ ăn đơn trị liệu không đảm bảo kiểm soát đường huyết [20],
[22], [23].
* Insulin


23
- Insulin động vật: được chiết xuất từ lợn, bò. Khi dùng Insulin động vật

có thể tạo ra các kháng thể kháng insulin và đi qua nhau thai, vì vậy không
được dùng để điều trị ĐTĐTK [20].
- Insulin lispro chỉ được dùng khi mang thai được 14 tuần và theo một số
nghiên cứu thì có tác dụng kiểm soát đường máu và nồng độ kháng thể insulin
tương tự như insulin người và insulin lispro không đi qua nhau thai. Tuy
nhiên do có thay đổi chuỗi acid amin, thay đổi cấu trúc phân tử nên insulin
lispro có thể có sự thay đổi trong kết hợp phân tử và thời gian gắn kết với các
receptor tiếp nhận insulin, đồng thời làm tăng hoạt động phân bào [24]. Vì
vậy, theo FDA thì insulin lispro được xếp vào nhóm B về độ an toàn của
thuốc trong thời gian mang thai [20], [22], [25].
- Insulin aspart và Insulin glargin đều được FDA xếp vào nhóm C về độ
an toàn của thuốc trong thời gian mang thai [22], [25], [26].
Như vậy, chỉ có insulin người sinh tổng hợp là loại được khuyến cáo
dùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai. Insulin người sinh tổng hợp hầu
như không gây dị ứng, không đi qua hàng rào nhau thai vì vậy không gây hạ
đường máu trực tiếp ở thai nhi.
1.2.11. Mục tiêu điều trị đái tháo đường thai kỳ
Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐTK theo một số tổ chức trên thế giới
Glucose máu (mmol/L)

Tổ chức

HbA1c

Đói

Sau ăn 1 giờ

Sau ăn 2 giờ

ACOG

5.3

7.2 – 7.8

6.7

ADA

5.8

7.8

6.7

<6%

(Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng theo tiêu chuẩn của ADA).


24
1.2.12. Chỉ định điều trị Insulin cho người ĐTĐTK
Khi chế độ ăn và tập luyện không đảm bảo kiểm soát đường huyết thì
thai phụ có ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin.
Lựa chọn insulin liệu pháp cần dựa trên mức đường máu của mẹ, có
hoặc không có lượng giá các dấu hiệu lớn của thai. Nếu dựa trên mức đường
máu của mẹ, insulin liệu pháp được khuyên dùng khi chế độ ăn đã thất bại để
kiểm soát đường huyết với các mục tiêu cụ thể là: đường lúc đói < 5.8
mmol/L, đường sau ăn 1 giờ < 7.8 mmol/L hoặc sau 2 giờ < 6.7 mmol/L.

Đo chu vi vòng bụng thai nhi ở quý 3 thai kỳ có thể giúp cân nhắc việc
sử dụng insulin. Nếu đường lúc đói > 5.8 mmol/L nên bắt đầu dùng insulin
ngay nhưng nếu đường lúc đói duy trì dưới ngưỡng này thì chưa sử dụng
insulin mà đợi cho đến tuần thứ 29 – 33 thì siêu âm thai: nếu vòng bụng < 70
cm, nên tiếp tục liệu pháp dinh dưỡng, nếu vòng bụng > 70 cm, nên bắt đầu
sử dụng insulin dựa trên mức đường máu. Để đạt được và duy trì tốt chuyển
hóa nên tiêm insulin. Có thể dùng insulin người thông thường hoặc insulin
analogue tác dụng nhanh để kiểm soát đường huyết sau ăn. Insulin nền có thể
sử dụng NPH hoặc insulin truyền dưới da liên tục để điều hòa đường huyết
giữa các bữa ăn.
Insulin nên được bắt đầu với tổng liều là 0.7 UI/kg. Trên thực tế, từ
tuần thứ 20 đến 32 của thai kỳ hiện tượng kháng insulin thường tăng lên ở
thai phụ và thường đòi hỏi phải tăng liều insulin lên 50%. Vì vậy, liều insulin
trung bình ở quý 2 thai kỳ là 0.8 UI/kg, quý 3 là 0.9 UIg và cuối thai kỳ là 1.0
UI/kg.
- Trong suốt quá trình mang thai insulin thường được dùng dưới hình
thức tiêm với 4 mũi/ngày nhằm kiểm soát tốt chuyển hóa mà không làm tăng
nguy cơ hạ đường huyết thai phụ. Với phác đồ insulin tích cực thường chỉ gặp
hạ đường huyết trong quý đầu của thai kỳ vì đó là khoảng thời gian có tăng
vận chuyển glucose qua bánh rau và có suy giảm đáp ứng điều hòa ngược.


25

1.2.13. Phác đồ điều trị Insulin trong ĐTĐTK
Bảng 1.4: Liều insulin/kg cân nặng
Tuổi thai (tuần)

0 - 12

13 - 28

29 - 34

35 - 40

Liều insulin/kg

0.7

0.8

0.9

1

Sau sinh, đòi hỏi insulin của mẹ giảm nhanh chóng, thường chỉ sau 48
– 96 giờ. Lúc này liều Insulin cần được tính lại dựa trên cân nặng sau sinh của
mẹ với liều thông thường là khoảng 0.6 UI/kg. Điều trị insulin nên được bắt
đầu khi đường huyết sau ăn 1 giờ >8.3 mmol/L hoặc đường huyết lúc đói >
5.6 mmol/L.
Nhu cầu calo sau sinh thường khoảng 25 kcal/kg/ngày. Với người cho
con bú có thể tăng lên đến 27 kcal/kg/ngày và insulin 0.6 UI/kg/ngày. Nhu
cầu insulin trong đêm giảm đáng kể trong thời gian cho con bú vì glucose
chuyển vào sữa mẹ. Phần lớn insulin sử dụng trong ngày được sử dụng để
đảm bảo bài tiết sữa phục vụ trẻ bú.
1.2.14. Điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ
Nếu không có chỉ định sản khoa khác thì thời điểm sinh đẻ cho
ĐTĐTK được khuyến cáo là khi thai tròn 38 tuần để tránh nguy cơ thai to.
Trong quá trình sinh người mẹ cần được duy trì đường huyết bình thường, đủ

nước và calo. Nếu người mẹ chỉ thực hiện chế độ ăn kiêng, ngày dự kiến sinh
không nên ăn sáng, được truyền dịch NaCl 0.9% với tốc độ 100 – 150 mL/giờ
và theo dõi đường huyết.
Trường hợp thai phụ có điều trị insulin: trước ngày sinh vẫn tiêm
insulin và ăn kiêng như thường lệ. Buổi sáng ngày sinh không nên ăn sáng và
không tiêm Insulin nhanh, thay vào đó nên truyền insulin tác dụng ngắn với
dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0.9% 100 – 150 mL/h. Kiểm tra đường