ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẤN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰCTHẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP bắt vít QUA DA

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG NGC TN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHấN ĐOáN HìNH ảNH
Và
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT CHấN THƯƠNG
CộT SốNG NGựC THắT LƯNG BằNG PHƯƠNG
PHáP BắT VíT QUA DA

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG NGC TN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHấN ĐOáN HìNH ảNH
Và
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT CHấN THƯƠNG
CộT SốNG NGựC THắT LƯNG BằNG PHƯƠNG
PHáP BắT VíT QUA DA
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn V


HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là một tình huống lâm sàng thường gặp tại khoa
cấp cứu các bệnh viện. Trong đó xuất độ hay gặp nhất là chấn thương tại vị
trí ngực thắt lưng. Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do nhiều nguyên
nhân và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu không được
cấp cứu kịp thời và điều trị đúng phương pháp. Chỉ định phẫu thuật được
đặt ra khi bệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh. Mục tiêu
sau phẫu thuật nhằm đạt được các yếu tố:
Làm bất động đoạn gãy
Phục hồi bất thường về mặt giải phẩu
Tập vận động chủ động sớm sau mổ

Năm 1977, Magerl [15] sử dụng hệ thống cố định cột sống ngoài cơ
thể trong phẫu thuật cột sống thắt lưng, ông cũng được xem là phẫu thuật
viên đầu tiên thực hiện kỹ thuật bắt vít chân cung qua da. Năm 1984,
Dick [51] phát triển kỹ thuật làm cứng cột sống qua hệ thống các vít cố
định qua cuống sống bên trong cơ thể, phương pháp này đươc chứng
minh là có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật của Magerl. Từ đó đến
nay các phương pháp cố định cột sống trong cơ thể ngày càng phát triển
và sử dụng rộng rãi.
Các phương pháp này có điểm chung đều cần đường mổ dài, tách cơ
cạnh sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vít. Một vài trường hợp ghi nhận
bệnh nhân mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện lâu, dùng
thuốc giảm đau nhiều sau mổ, tổn thương cơ lưng nhiều gây thoái hóa cơ,
teo cơ sau đó.
Chính vì lẽ đó, gần đây với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ
trong phẫu thuật cột sống thắt lưng nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặt
vấn về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh lý chấn thuơng cột
sống thắt lưng. Khi thực hiện kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại


8

tổn thương, lâm sàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị mà có
nhiều phương pháp như bắt vít chân cung qua da, tạo hình thân sống và tạo
hình gù bằng xi măng sinh học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu giải ép và làm
cứng liên thân đốt sống qua lối sau hay qua lỗ tiếp hợp..
Phương pháp phẫu thuật bắt vít chân cung qua da gần đây được thực
hiện ở nhiều bệnh viện cho nhóm bệnh chấn thương cột sống ngực thắt
lưng và sơ bộ bước đầu cho thấy: về mặt kết quả sau phẫu thuật, hai
phương pháp bắt vít chân cung qua da và mổ hở tương đương như nhau
nhưng phẫu thuật bắt vít chân cung qua da có nhiều ưu điểm như: mức độ

đau sau mổ ít hơn, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, ít gây tổn thương
cơ lưng như phương pháp mổ hở.
Hiện tại, còn ít các công trình đánh giá về độ an toàn cũng như hiệu
quả của phương pháp này trên thực tế tại Việt Nam. Khoa Ngoại thần kinh,
bệnh viện Thanh Nhàn bước đầu áp dụng kỹ thuật bắt vít qua da trong phẫu
thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, chấn đoán hình ảnh, kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thương cột sống ngực thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân chấn
thương cột sống ngực thắt lưng.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực
thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.1.1. Dịch tễ học
Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.
Theo nghiên cứu đoàn hệ thực hiện bởi Hu và cộng sự tại Mỹ [22], tỷ lệ
chấn thương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm. Trong số đó 20% là

chấn thương cột sống cổ, 30% tổn thương ở tầng ngực, 50% chấn thương
tại vị trí thắt lưng cùng. Trong các nguyên nhân gây chấn thương, tai nạn
giao thông thường gặp nhất 36,7%, tiếp theo sau đó là chấn thương do té
ngã chiếm 34,4%. Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấn
thương ngực thắt lưng, vị trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngực
thắt lưng, chiếm khoảng 50- 60% các trường hợp.
Theo nghiên cứu khác thực hiện bởi Magerl và Engelhardt [34] trên
1446 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghi nhận tổn thương
vùng bản lề ngực thắt lưng thường gặp nhất với 28% tại L1, 17% tại T12 và
12% tại L2. Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổn thương nhất do các
đặc điểm về mặt giải phẫu học:
- Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sang
vùng thắt lưng khả năng di động nhiều.
- Xương sườn vùng T11 và T12 không gắn trực tiếp vào xương ức và
đươc xem là xương sườn tự do.
- Mặt khớp vùng thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt khớp
vùng cột sống ngực theo mặt phẳng trán.
1.1.2. Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng và các thành phần liên quan
1.1.2.1. Giải phẫu các đốt sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm
đến đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được


10

chia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thích
ứng với chức năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – cong
lồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt –
cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng –
cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhau

tạo thành xương cụt.
a. Đặc điểm chung các đốt sống
Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm
đốt sống và một lỗ đốt sống. Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi
xác định bắt vít vào cuống cung đốt sống.
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân
đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong
bằng xương xốp có thớdày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước. Ngoài ra ở
phía sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương.
Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây
lại thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung
đốt sống phía sau. Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái. Bờ
trên và bờ dưới của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt
sống, khuyết dưới của một đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay
dưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ
trong và dưới của cuống.
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏm
khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau. Mỏm khớp nằm ở
điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh.
Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt
sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống
sống chứa tủy sống.


11

b. Đặc điểm riêng các đốt sống
Các đốt sống ngực: Đặc điểm các đốt sống ngực là chúng có hõm sườn
ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên và dưới
trên thân đốt sống để tiếp khớp vời chỏm sườn.

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống ngực (nhìn bên)
Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là chúng
không có lỗ ở các mỏm ngang các đốt sống như đốt sống cổ và không có
các hõm sườn trên mỏm ngang và thân như đốt sống lưng.

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn từ trên xuống)


12

1.1.2.2.Giải phẫu các cơ vùng lưn

Hình 1.3. Giải phẩu các cơ vùng lưng
Các cơ vùng lưng liên quan chính trong phẫu thuât cột sống gồm cơ
nhiều chân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng. Cơ nhiều chân gồm
một nhóm các cơ nhỏ bám giữa mỏm gai, bản sống mỏm ngang. Cơ nhiều
chân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng chạy dọc theo cột sống ngực
thắt lưng và bám tận vào xương cùng, khớp cùng chậu, mào chậu. Trong đó
cơ nhiều chân là cơ bám trong cùng nhất, bám tận nhiều nhất vào khớp
cùng chậu, và được xem là cơ vùng lưng có vai trò quan trọng nhất trong
việc làm vững, vận động cột sống. Khi so sánh với các cơ vùng lưng khác,
cơ nhiều chân có cấu trúc cấu trúc đặc biệt về mặt sinh lý học: gồm nhiều
điểm bắt chéo sinh nhưng chiều dài sợi tơ cơ ngắn . Cấu trúc này giúp cơ
nhiều chân có thể tạo ra lực kéo lớn dù mặc dù chiều dài cơ ngắn. Khi tư
thế cơ thể thay đổi từ tư thế đứng thẳng sang cúi người ra trước, cơ nhiều
chân đóng vai trò quan trong việc phát sinh lưc giúp kéo và cân bẳng tư thế
của cột sống gập về phía trước. Một điểm quan trọng nữa về mặt giải phẫu
học của cơ nhiều chân là nơi bám tận . Mặc dù gân cơ có nguyên ủy từ

13

mỏm gai nhưng điểm bám tận trải dài từ mỏm núm vú của 2-5 đốt sống bên
dưới đến vùng xương cùng. Cơ nhiều chân là cơ duy nhất bám vào cả mặt
sau của L5 và S1. Do đó cơ nhiều chân được xem là cơ chịu trách nhiệm
chính trong giữ cân bằng động cột sống vùng thắt lưng.
1.1.3. Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ chế chấn thương: thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác. Tại thời
điểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực: nén ép, giằng
xé, cúi, ngửa, xoay...
Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống,
khe liên gai dãn....
Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có thể không ghi nhận triệu chứng
thần kinh hoặc biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy.
Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% [35] trường hợp các
bệnh nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhất
một tầng cột sống khác. Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi
kèm tổn thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máu
màng phổi, gãy xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương....
Bảng 1.1: Phân loại Frankel [16] trong đánh giá triệu chứng lâm sàng
chấn thương cột sống ngực thắt lưng.
A

Liệt hoàn toàn

B

Cảm giác còn nhưng mất hoàn toàn vận động dưới nơi thương tổn

C

Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn đạt <= 2/5

D

Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn 3-4/5

E

Vận động và cảm giác bình thường


14

1.1.3.2.chẩn đoán hình ảnh
a. Xq cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:
Là xét nghiệm thực hiện đầu tiên trong chẩn đoán chấn thương cột
sống do có ưu điểm nhanh, linh hoạt, chi phí thấp.
Cần đánh giá các cấu trúc cột sống:
- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống.
- Trạng thái nguyên vẹn các cấu trúc đốt sống (thân sống, chân cung,
mỏm gai...).
- Chiều dày giữa các đốt sống.
Đo góc Cobb: đề xuất vào năm 1948 bới John Robert Cobb [27], ban
đầu nhằm giúp phân loại các trường hợp gù vẹo cột sống [40]. Về sau góc
Cobb được các tác giả khác sử dụng trong bệnh lý chấn thương cột sống
[28], nhằm theo dõi tình trạng gù tiến triển đối với những bệnh nhân điều

trị nội khoa hoặc để đánh giá trước và sau mổ. Cách đo góc Cobb: là góc
xác định bởi bờ trên thân sống trên đốt gãy và bờ dưới thân sống dưới đốt
gãy hoặc xác định góc nhọn giữa 2 giao tuyến của 2 đường thẳng trên.

Hình 1.4: Góc Cobb “Nguồn Cobb., 1948” [27]
b. Cắt lớp vi tính (CLVT) cột sống ngực thắt lưng:
Vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt
lưng [50]. Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự [7] trên 3537
trường hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống,


15

Xquang cột sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương,
giá trị tiên đoán âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%,
99%, 97%, 99% của CLVT cột sống. Có khoảng 11% (35 trường hợp) được
phát hiện thương tổn lớn trên CLVT nhưng không phát hiện trên Xquang
quy ước. Một nghiên cứu khác [3] ghi nhận có 25% các trường hợp gãy vơ
chẩn đoán nhầm là gãy nén ép trên Xquang. Chính vì độ nhạy thấp của
Xquang quy ước trong chẩn đoán, nhiều tác giả đề nghị trong các trường
hợp nguy cơ tổn thương cao, CLVT cột sống nên được khuyên dùng như là
phương tiện tầm soát và chẩn đoán tổn thương. CLVT cũng có vai trò quan
trọng hơn Xquang quy ước trong theo dõi sau mổ, đặc biệt khi cần đánh giá
vị trí vít trong chân cung...
c. Cộng hưởng từ (CHT) cột sống:
Đánh giá tốt cấu trúc mô mềm, phức hợp dây chằng, đĩa đệm. Trong
những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú, CHT
khuyên dùng để phát hiện tổn thương tủy do mảnh rời xương đĩa đệm, máu
tụ màng tủy... CHT cũng giúp phát hiện các tổn thương phức hợp dây
chằng nhằm hỗ trợ phân loại chấn thương theo hiệp hội cột sống AO và

thang điểm TLICS.
1.1.4.Phân loại chấn thương
1.1.4.1. Phân loại Denis [11]
Được phát biểu vào năm 1983, Denis [11] chia cột sống làm 3 cột :
- Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa đệm.
- Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm,
chân cung.
- Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây
chằng liên gai.


16

Hình 1.5: Phân loại theo Denis [8]
Denis phân các thương tổn của cột sống thành hai nhóm [9]: nhóm các
thương tổn nhỏ, ít quan trọng, và nhóm các thương tổn lớn quan trọng:
Nhóm các thương tổn nhỏ không có chỉ định phẫu thuật: gãy mỏm
ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai.
Nhóm các thương tổn lớn:
+ Loại 1: gãy ép, cột trước bị vơ, cột giữa và sau còn nguyên vẹn. Khi
thành trước lún ≥ 50%, góc gù > 300 sẽ ảnh hưởng tới các cấu trúc phía sau,
nguy cơ gù tiến triển.

Hình1.6: Gãy nén ép[50]


17

+ Loại 2: gãy vơ, cả cột trước và cột sau đều bị ảnh hưởng, thành sau bị
vơ, có thể có mảnh của thành sau chèn vào ống sống

Hình 1.7: Gãy vỡ [50]
+ Loại 3: gãy kiểu dây đai, đường gãy nằm trên một mức trong mặt
phẳng đứng dọc, chia làm 4 nhóm: gãy kiểu Chance khi đường gãy hoàn
toàn qua thân xương, đường gãy qua 1 tầng đĩa đệm và dây chằng, đường
gãy nằm trên hai tầng cột sống qua cả phần xương và phần sau đĩa gian đốt,
đường gãy qua hai tầng cột sống qua các cấu trúc dây chằng.

Hình 1.8: Gãy dây đai [50]


18

+ Loại 4: gãy trật

Hình 1.9: Gãy trật [50]
Bảng1.2: Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo denis [11] [36]
Loại gãy

Cột trước

Gãy nén ép

nén ép

Gãy vơ

nén ép

Gãy dây đai

Gãy trật xoay

nguyên

Cột giữa
nguyên vẹn

Cột sau
nguyên vẹn hoặc tổn

thương nhẹ
tổn thương vơ thành nguyên vẹn hoặc tổn
sau thân sống

thương nhẹ

vẹn

tổn thương: gấp hoặc duỗi
hoặc nén ép
các trật trúc tổn thương trật xoay

Denis nêu lên khái niệm về mất vững cơ học và thần kinh trong đánh
giá bệnh nhân chấn thương cột sống. Tác giả ghi nhận các trường hợp mất
vững về mặt cơ học và tổn thương thần kinh khu trú có thể xuất hiện đồng
thời hoặc riêng rẽ với nhau. Mất vững về mặt cơ học có thể gây gù tiến
triểu sau đó dù không xuất hiện các triệu chứng thần kinh cũng như bệnh
nhân có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh dù không ghi nhận bất thường
về cột sống trên hình ảnh học .
Phân độ của Denis được sử dụng rộng rãi do tính đơn giản của nó. Tác

giả quan niệm tổn thương từ hai cột trở lên được xem là mất vững về mặt


19

cơ học và cần phẫu thuật. Tuy vậy có nhiều nghiên cứu [1],[4],[56] sau đó
cho thấy điều trị nội khoa không phẫu thuật trên một vài bệnh nhân chấn
thương ở 2 cột của cột sống cho kết quả tương đương với phẫu thuật.
1.1.4.2.Phân loại Magerl
Năm 1994, Magerl [33] đưa ra phân loại về hình thái học chấn thương
cột sống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấn
thương chi. Phân loại Magerl gồm 3 loại:
Loại A vơ lún do lực ép
Loại B chấn thương do quá gấp hoặc quá duỗi
Loại C chấn thương kiểu gãy trật
Mỗi loại đươc phân chia thành nhiều nhóm nhỏ tùy theo hình thái tổn
thương. Tuy vậy phân loại Magerl không được sử dụng rộng rãi trên lâm
sàng do tính phức tạp của nó
1.1.4.3. Phân loại TLICS
Năm 2005, phân độ TLICS [25] trong đánh giá chấn thương cột sống
ngực thắt lưng được ra đời dựa trên sự đồng thuật của các chuyên gia trong
lĩnh vực chấn thương cột sống trên thế giới. Mục đích của thang điểm
TLICS nhằm đưa ra một đồng thuận trong phân loại và chỉ định phẫu thuật
các bệnh nhân chấn thương ngực thắt lưng nói chung
Phân loại TLICS đánh giá các yếu tố: hình thái tổn thương, phức
hợp dây chằng đĩa đệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các yếu tố
nói trên sẽ được đánh giá và cho điểm dựa trên hình ảnh học, thăm khám
lâm sàng. Điểm số chung cuộc càng cao, mức độ tổn thương càng nặng,
vai trò của phẫu thuật càng được đề cao. Phân loại của TLICS đóng vai
trò là một yếu tố hướng dẫn không phải là một chỉ định phẫu thuật tuyệt

đối cho mọi bệnh nhân.


20

Bảng 1.3. phân loại TLICS [25]
Loại
Gãy lún
Gãy vơ
Hình thái tổn thương
Gãy kéo dãn
Gãy trật
Bình thường
Tổn thương rễ
Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương tủy hoàn toàn
Tổn thương tủy không hoàn toàn
Hội chứng chùm đuôi ngựa
Còn nguyên vẹn
Phức hợp dây chằng sau
Không xác định
Tổn thương
Tổng điểm: ≤3 điểm :Điều trị nội khoa

Điểm
1
2
3
4
0

2
2
3
3
0
2
3

4 điềm : Nội khoa hoặc phẫu thuật
≥ 5 điểm :Phẫu thuật
1.1.4.4. Phân loại theo hiệp hội cột sống AO [39], [47]
Năm 2013, phân loại AO trong đánh giá bệnh nhân chấn thương cột
sống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội AO spine. Dựa trên
phân loại của Magerl, một nhóm các chuyên gia phẫu thuật cột sống đánh
giá hơn 750 case lâm sàng để đưa ra phân loại này. Phân loại của AO bao
gồm cả các điểm mạnh trong đánh giá hình thái chấn thương của phân loại
magerl cũng như đánh giá phức hợp dây chằng đĩa đệm theo phân loại
TLICS.

Bảng 1.4. Phân loại AO Spine [39], [47]
Hình thái

A0

Gãy xương nhỏ, không ảnh hương đến sự toàn vẹn

A1

của cột sống như gãy mấu răng, mỏm gai..
Gãy nén ép, tôn thương 1 tấm tận, không ảnh hưởng

tổn


21

thương
A2

thành phần sau thân sống
Gãy nén ép, tổn thương hai tấm tận, không ảnh hưởng

A3

cột sau
Gãy vơ không hoàn toàn: tôn thương phần sau thân
sống, kèm tổn thương 1 tấm tận, phức hợp dây chằng

Triệu
chứng
lâm sàng

Mặt khớp

Yếu tố đi

A4

bình thường
Gãy vơ hoàn toàn: tổn thường phần sau thân sống và

B1

2 tấm tận, thường gãy dọc thân sống, có mảnh rời
Tổn thương chẻ đôi chỉ ảnh hưởng thành phần xương,

B2

còn gọi là gãy Chance
Tôn thương xương và dây chằng phức hợp sau do gập

B3

quá mức
Tổn thương do ươn quá mức, các cấu trúc phía trước,

C
N0
N1
N2
N3
N4
NX
+
F1

đặc biệt là dây chằng dọc trước bị rách
Gãy trật
Các chức năng thần kinh còn nguyên vẹn
Khiếm khuyết thần kinh thoáng qua

Triệu chứng rễ
Tôn thương tủy không hoàn toàn
Tổn thương tủy hoàn toàn
Không đánh giá được
Triệu chứng thần kinh tiến triển
Không di lệch ( đường gãy <1cm chiều cao, < 40%

F2
F3
F4
BL
M1

khối bên)
Di lệch ( đường gãy >1cm chiều cao, >40% khối bên
Di lệch hoàn toàn mặt khớp
Gài mặt khớp
Tồn thương mặt khớp 2 bên
Gãy xương với tổn thương dây chằng không rõ ràng

M2

trên hình ảnh học
Gãy xương với các bệnh lý cột sống đi kèm như viêm

kèm

cột sống dính khớp..., bỏng, vết thương da tại nơi tổn
thương

22

Về mặt bản chất, có sự tương đồng giữa phân loại hình thái tổn
thương theo hiệp hội cột sống AO và Denis. Phân loại theo AO giúp phân
loại tổn thương chi tiết hơn và hỗ trợ nhiều cho nghiên cứu.
Bảng 1.5: Tương quan phân loại hình thái tổn thương theo AO và Denis
Theo hiệp hội cột sống AO
A0
A1,A2
A3,A4
B1,B2,B3
C

Theo Denis
Tổn thương nhỏ
Gãy ép
Gãy vơ
Gãy dây đai
Gãy trật

1.1.5. Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.1.5.1. Theo Denis:
Tác giả đề ra khái niệm mất vững về cơ học và thần kinh, được xem là
mất vững cơ học khi tổn thương từ hai cột trở lên.
Thương tổn nhỏ: không có chỉ định phẫu thuật.
•

Gãy nén ép: được xem là không vững khi:
- Gãy nén ép 1 tầng: xẹp ≥ 50% bề cao thân sống, góc gù > 300.

- Gãy nén ép 3 tầng liên tục trở lên.
- Gù lưng tiến triển, nguy cơ cao khi bề cao phần trước thân sống xẹp

hơn 75%, tầng thắt lưng nguy cơ gù tiến triển cao hơn tầng ngực.
•

Gãy cột giữa: đa phần là mất vững trừ các trường hợp sau:
- Gãy trên D8, xương lồng ngực và xương sườn còn nguyên vẹn.
- Dưới L4 và cột sau còn nguyên vẹn.
- Tổn thương nhỏ.

•

Gãy cột sau: không cần phẫu thuật nếu chỉ tổn thương cột sau đơn
thuần, có thể gù lưng tiến triển (đặc biệt ở trẻ em).

•

Gãy vơ: xem xét phẫu thuật khi
- Hẹp hơn 50% ống sống.


23

- Gù > 200, gù lưng tiến triển.
- Có triệu chứng thần kinh khu trú.
•

Gãy dây đai: gãy không vững, có thể chỉ bất động ngoài nếu là gãy
Chance và không có dấu thần kinh khu trú.

•

Gãy trật: tổn thương nặng, có chỉ định phẫu thuật

1.1.5.2. Theo Phân loại TLICS [25]:
Được giới thiệu ở trên, đề xuất năm 2005 nhằm giúp hỗ trợ bác sĩ
lâm sàng ra quyết định phẫu thuật. < 3 điểm: điều trị nội khoa, 4 điểm: nội
khoa hoặc phẫu thuật, >4 điểm: phẫu thuật.
1.1.6. Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng:
1.1.6.1. Mục tiêu phẫu thuật:
Mục tiêu phẫu thuật bao gồm: làm cố định đoạn cột sống gãy, nắn
chỉnh cột sống về tư thế sinh lý bình thường, giải áp cấu trúc thần kinh khi
có chèn ép.
1.1.6.2. Phương pháp phẫu thuật:
Trong quá khứ, các trường hợp gãy cột sống ngực thắt lưng có chỉ
định phẫu thuật, có thể phẫu thuật bằng phương pháp làm cứng lối sau bắt
vít nhiều tầng trên và dưới nơi tổn thương và hàn xương. Có phẫu thuật
viên chọn lựa phương pháp thay thân sống vơ lối trước bên kết hợp làm
cứng lối sau....
Khi có sự ra đời của các phương pháp bắt vít qua chân cung, nhiều
phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp bắt vít ít tầng (1 tầng trên và dưới
nơi tổn thương) thay vì bắt vít nhiều tầng. Trong quá trình theo dõi, ghi
nhận nhiều trường hợp gù lưng tiến triển, tuột vít, gãy vít. Năm 1994, Mr
Cormark [38] và đồng sự giới thiệu phân loại Load sharing nhằm trả lời câu
hỏi: có cần phẫu thuật lối trước thay thân sống? bắt vít nhiều tầng hay ít
tầng lối sau trên nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng?
Bảng 1.6: phân loại Load Sharing [38]

24

Tổn thương thân sống trên CT

Mảnh rời bờ sau thân sống

Góc gù

Tổng điểm

Nhược điểm: thang điểm này không đánh giá phức hợp dây chằng (có
vai trò quan trọng trong việc cố định cột sống)
1.2. Tổng quan về phương pháp bắt vits qua da
1.2.1. Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da
Với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật cột sống
cũng như sự hổ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước và
trong mổ, phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu đã có sự phát triển mạnh
mẽ trong thập niên trở lại đây. Phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu được
kỳ vọng sẽ mang lại kết quả tương tự như phương pháp mổ hở truyền thống
nhưng ít biến chứng, khả năng phục hồi sớm sau mổ tốt hơn. Phẫu thuật bắt
vít chân cung qua da là một trong các kỹ thuật trong phẫu thuật xâm lấn cột
sống tối thiểu. Phương pháp này được mô tả lần đầu tiên bởi Magerl vào
năm 1977. Tuy vậy phương pháp này không đươc áp dụng rộng rãi lúc bấy
giờ do mang lại nhiều khó chịu cho bệnh nhân cũng như không cho thấy
hiệu quả hơn so với các kỹ thuật bắt vis qua phương pháp mổ hở. Năm
2001, nhờ có sự phát triển của C-arm cũng như sự ra đời của các dụng cụ
tiên tiến trong phẫu thuật cột sống mà cụ thể là dụng cụ hỗ trợ đặt rod qua
các vít đa trục qua da, phương pháp này lần đầu tiên được thực hiện cho

25

nhóm bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng từ đó được áp dụng rộng rãi
cho nhóm bệnh nhân chấn thương, u...
1.2.2. Ưu nhược điểm phương pháp mổ bắt vít qua da
1.2.2.1. Ưu điểm
-

Ít tổn thương cơ gây nên do vén, bóc tách cơ để bộc lộ điểm bắt vít
Không làm tổn thương, phá hủy phức hợp gân xương nơi bám tận của các
cơ cạnh sống, đặc biệt là nơi bám tận lên gai sau, mặt khớp trên của cơ

-

nhiều chân
Ít gây tổn thương các cấu trúc thần kinh mạch máu
1.2.2.2. Nhược điểm

-

Phẫu thuật viên tiếp xúc với tia X nhiều
Không hàn xương.
Không giải áp ống sống.
Hạn chế nắn chỉnh phần cột sống gãy hơn so với mổ hở.
Vì những nhược điểm trên phương pháp phẫu thuật bắt vít qua da
không thực hiện được trên tất cả các nhóm bệnh nhân.
1.3. Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương
cột sống ngực thắt lưng
- Gãy mất vững theo phân loại Denis
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: TLICS ≥ 4.

- Gãy cột sống loại A2, A3, A4, B1, B2 theo hiệp hội cột
sống AO.
- Không dấu thần kinh khu trú.
1.4. Chống chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn
thương cột sống ngực thắt lưng:
- Bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhân béo phì, khó xác định hình ảnh chân cung
dưới C-arm (chống chỉ định tương đối ).
1.4.1. Biến chứng phương pháp phẫu thuật bắt vít qua chân cung: