NGUYÊN NHÂN, đặc điểm và DIỄN BIẾN của TĂNG áp lực THẨM THẤU DO NGỘ độc cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH QUYẾT

NGUY£N NH¢N, §ÆC §IÓM Vµ DIÔN
BIÕN CñA
T¡NG ¸P LùC THÈM THÊU DO NGé §éC
CÊP
Chuyên ngành

: Hồi sức cấp cứu

Mã số

: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đặng Thị Xuân


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAPCC:

American Asociation of Poison Control Centers

ALTT

Hiệp hội các trung tâm chống độc Hoa Kỳ
Áp lực thẩm thấu

CDC:

Centers for Disease Control and Prevention

HC BVTV:

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh
hóa chất bảo vệ thực vật

HSCC:
KTALTT

Hồi sức cấp cứu
Khoảng trống áp lực thẩm thấu

NĐC:
TTCĐ BVBM:
WHO:

ngộ độc cấp
Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Một số khái niệm về ngộ độc cấp...........................................................3
1.1.1. Chất độc..............................................................................................................3
1.1.2. Ngộ độc cấp........................................................................................................3
1.1.3. Hoàn cảnh ngộ độc.............................................................................................3
1.1.4. Tác nhân gây độc................................................................................................4
1.1.5. Sự hấp thu và thải trừ..........................................................................................4

1.2. Biểu hiện lâm sàng.................................................................................5
1.2.1 Ngộ độc cấp ở mức độ tế bào..............................................................................5
1.2.2 Biểu hiện ngộ độc trên các hệ cơ quan................................................................5

1.3. Chẩn đoán ngộ độc cấp..........................................................................6
1.4. Xử trí ngộ độc cấp..................................................................................7
1.4.1. Đại cương............................................................................................................7
1.4.2. Các biện pháp xử trí............................................................................................7
1.4.3. Một số nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp.................................................................7
1.4.4. Xử trí các dấu hiệu nguy kịch.............................................................................7
1.4.5. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể..........................................................................8
1.4.6. Điều trị bằng giải độc đặc hiệu..........................................................................8

1.5. Áp lực thẩm thấu và khoảng trống áp lực thẩm thấu.............................8
1.5.1. Áp lực thẩm thấu (ALTT)...................................................................................8
1.5.2. Khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG).................................................................9
1.5.3. Cân bằng thẩm thấu và các cơ chế điều hòa thẩm thấu....................................10
1.5.4. Nguyên nhân thường gặp gây thay đổi áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực
thẩm thấu.........................................................................................................11

1.5.5. Thay đổi áp lực thẩm thấu- khoảng trống áp lực thẩm thấu trong ngộ độc cấp
và ý nghĩa........................................................................................................14

1.6 Triệu chứng lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu.........................................14
1.6.1. Lâm sàng...........................................................................................................14


1.6.2. Cận lâm sàng.....................................................................................................15
1.6.3. Biến chứng........................................................................................................15
1.6.4. Điều trị..............................................................................................................18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................20

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................20
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................................20
2.2.3. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu...................................................................................21
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu........................................................................................21
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn doán............................................................................23
2.2.6. Các phương tiện nghiên cứu.............................................................................26

2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................26
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................26
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................28
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.........................................................28
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...............................................................................................28
3.1.2. Đặc điểm về giới...............................................................................................28

3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................29
3.2.1. Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện.......................................................29
3.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng........................................................................29

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................30
3.4. Điều trị..................................................................................................32
3.5. Kết quả điều trị.....................................................................................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi.......................................................................28

Bảng 3.2.

Đặc điểm giới tính.....................................................................28

Bảng 3.3.

Đặc điểm tiền sử bệnh...............................................................28

Bảng 3.4.

Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện...............................29

Bảng 3.5.

Điểm Glasgow lúc nhập viện....................................................29

Bảng 3.6.

Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan tử vong, di chứng...........29

Bảng 3.7.

Nồng độ thuốc và hóa chất khi nhập viện.................................30

Bảng 3.8.

Đặc điểm kết quả huyết học......................................................30

Bảng 3.9.

Đặc điểm kết quả khí máu.........................................................30

Bảng 3.10.

Yếu tố khí máu liên quan tới tử vong, di chứng.......................31

Bảng 3.11.

Đặc điểm kết quả sinh hóa........................................................31

Bảng 3.12.

ALTT và KT ALTT...................................................................32

Bảng 3.13.

Các biện pháp không đặc hiệu..................................................32

Bảng 3.14.

Kết quả điều trị..........................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp ở nước ta cũng như các nước
khác trên thế giới. Theo dữ liệu của Tổ chức y tế thế giới, ngộ độc là nguyên
nhân gây tử vong phổ biến thứ chín ở người trẻ tuổi trên toàn thế giới, hàng
năm có hơn 4 triệu trường hợp ngộ độc và tỉ lệ tử vong khoảng 8%. Ước tính
có hơn 90% tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển. Năm 1999, trên thế
giới có hơn 3 triệu bệnh nhân ngộ độc, trong đó 251881 bệnh nhân tử vong
[23], [26].
Trên thực tế, các loại hóa chất sử dụng trong công nghiệp, nông nghiệp,
trong bảo quản và chế biến thực phẩm đang được sử dụng rộng rãi. Tình trạng
lạm dụng rượu, các chất gây nghiện ngày càng gia tăng với nhiều cách thức
ngày càng phức tạp. Trong mỗi loại hóa chất có rất nhiều nhóm và phân nhóm
khác nhau, khác nhau về độc tính, về cơ chế gây độc và thuốc đối kháng. Có
những loại độc tính cao, tác dụng nhanh, đòi hỏi phải xử trí đúng và kịp thời
mới có thể cứu sống người bệnh [26].

Tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) trong máu sẽ gây ra rối loạn nhiều cơ
quan, nhiều biến chứng nặng như rối loạn nước- điện giải, rối loạn toankiềm, tắc mạch, tắc ống thận, rối loạn huyết động…, làm nặng tình trạng bệnh
và tăng tỷ lệ tử vong. Theo y văn và các nghiên cứu cho thấy, tăng ALTT hay
gặp ở một số loại ngộ độc cấp, ALTT nó có giá trị nhất định giúp định hướng
nguyên nhân gây ngộ độc cấp. Thực tế, tại Trung tâm chống độc bệnh viện
Bạch Mai xét nghiệm ALTT và tính khoảng trống ALTT là xét nghiệm được
làm thường quy và cho thấy tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu cũng thường
gặp trong ngộ độc.


2

Tăng áp lực thấm thấu và khỏng trống thẩm thấu trong ngộ độc được
một số tác giả nước ngoài nghiên cứu, tuy nhiên đa số các nghiên cứu là trong
một chất độc cụ thể như methanol, ethylenglycol, ethanol…Ở Việt Nam chưa
có các đánh giá chung về tăng ALTT ở bệnh nhân ngộ độc. Để tìm hiểu về giá
trị chẩn đoán của khoảng trống ALTT như thế nào, cũng như đặc điểm, diễn
tiến ALTT do các tác nhân ngộ độc thường gặp ở trong nước, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nguyên nhân, đặc điểm và diễn biến của tăng áp lực thẩm
thấu do ngộ độc cấp” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm và diễn biến của tăng áp lực thẩm thấu và
khoảng trống áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân ngộ độc cấp
2. Xác định nguyên nhân ngộ độc cấp thường gây tăng áp lực thẩm
thấu và khoảng trống áp lực thẩm thấu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm về ngộ độc cấp
1.1.1. Chất độc
Chất độc là chất có thể gây hậu quả độc hại cho cơ thể sống. Con
người bị bao vây bởi rất nhiều chất độc từ nhiều nguồn khác nhau (ô nhiễm
không khí, nước, thực phẩm, hóa chất, thuốc trừ sâu diệt cỏ, chất gây
nghiện, các dược phẩm…) Theo Paracelsus (1493-1541): “Tất cả mọi chất
đều là chất độc”.
1.1.2. Ngộ độc cấp
- NĐC là ngộ độc xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc một hoặc vài
lần với một chất nào đó. Các biểu hiện ngộ độc xuất hiện trong vòng < 2 tuần
sau phơi nhiễm với chất độc.
- Phân biệt với ngộ độc mãn: là ngộ độc xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễm
với chất độc, trong nhiều tháng, nhiều năm, làm thay đổi sâu sắc về cấu trúc,
chức phận tế bào, điều trị khó.
1.1.3. Hoàn cảnh ngộ độc
Có nhiều hoàn cảnh ngộ độc, lưu ý 4 trường hợp:
- Do tự ý: tự sát, nghiện ngập.
- Do tai nạn: uống nhầm hoặc dùng quá liều trong điều trị, trẻ em sử
dụng vô thức các chất độc và dược phẩm trong tầm tay do sơ suất của
người lớn…
- Do nghề nghiệp: công nghiệp hóa chất, các thuốc bảo vệ thực vật trong
nông nghiệp…
- Do bị đầu độc.


4

1.1.4. Tác nhân gây độc [25]

 Các loại thuốc, dược phẩm:

- Thuốc ngủ và an thần: Barbituric, Rotunda, Seduxen. . .
- Thuốc chống trầm cảm: Amitryptilin, IMAO . . .
- Thuốc ức chế thần kinh: Phenothiazine, Haloperidol . . .
- Các chất gây nghiện: Heroin, Morphin. . .
- Các loại thuốc Đông y, cây cỏ: Củ ấu tàu, mã tiền, sắn, nấm độc . . .

 Các hóa chất bảo vệ thực vật, trừ sinh vật hại:
- Thuốc kháng enzym Cholinesteraza: Phospho Hữu cơ, Carbamate . . .
- Thuốc trừ sâu khác: Clo hữu cơ, thuốc diệt cỏ Paraquat, diquat . . .
- Thuốc diệt chuột: Phosphua kẽm, strychnine, thuốc diệt chuột Trung Quốc . . .

 Các hóa chất thường sử dụng trong sinh hoạt, sản xuất:
- Các loại acid, base, kim loại nặng, rượu . . .
- Các loại khí độc: CO, CS, CN . . .

 Các loại côn trùng, động vật có nọc độc cắn, đốt:
- Rắn, ong đốt, nhện độc cắn . . .

 Các loại thực phẩm – thức ăn:
- Các loại chất độc có sẵn trong thực phẩm: Hến, cá nóc, mật cá trắm, cóc .
- Các loại vi khuẩn, độc tố vi khuẩn có trong thực phẩm . . .
1.1.5. Sự hấp thu và thải trừ
1.1.5.1. Sự hấp thu: chất độc vào cơ thể qua 3 đường chính.
+ Đường tiêu hóa
+ Đường hô hấp
+ Da và niêm mạc
1.1.5.2. Sự thải trừ chất độc:
+ Qua hô hấp
+ Qua thận

5

1.2. Biểu hiện lâm sàng
1.2.1 Ngộ độc cấp ở mức độ tế bào
Tổn thương thần kinh trung ương.
Tác động lên synap hoặc đường dẫn truyền thần kinh.
Ức chế các phản ứng sinh học.
Một số độc chất vào cơ thể được tổng hợp thành các sản phẩm độc.
1.2.2 Biểu hiện ngộ độc trên các hệ cơ quan
Chất độc dù vào cơ thể bằng đường nào, sẽ được phân bố đi toàn cơ. Tùy
từng chất độc, khi phân bố trong cơ thể sẽ tập trung lại và tác động lên cơ
quan nào là chủ yếu. Như vậy một vòng xoắn bệnh lý tổn thương cơ này do
ngộ độc cấp lại làm nặng lên về cấu trúc và chức năng của cơ quan khác, bởi
cơ thể là một thể thống nhất
1.2.2.1 Máu
Thay đổi pH và các yếu tố đông máu.
Thay đổi số lượng và chất lượng tế bào máu.
1.2.2.3 Tiêu hóa:
Từ nhẹ đến nặng: buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, bụng chướng, đau
bụng, ỉa chảy, chảy máu tiêu hóa.
1.2.2.4. Gan:
Đóng vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, chuyển hóa, khử độc và thải
độc. Không một ngộ độc cấp nào, dù là do nguyên nhân gây ngộ đọc nào mà
không gây độc cho gan.
1.2.2.5. Tim mạch:
Chất độc có thể gây rối loạn nhịp, giảm sức bóp cơ tim, rối loạn trương
lực thành mạch.
Một số trường hợp gây ngộ độc nặng có thể tử vong ngay từ những phút
đầu do rối loạn nhịp.

6

1.2.2.6. Thận:
Suy thận cấp thường gặp, nước tiểu đóng vai trò quan trọng trong theo
dõi, điều trị, kiểm nghiệm chất độc, chẩn đoán nguyên nhân.
Thần kinh: Chất độc gây rối loạn cảm xúc, tinh thần,cảm giác, vận động,
các trung khu sống.
1.2.2.7. Hô hấp:
Mọi rối loạn cơ quan khác đều gián tiếp hoặc trực tiếp ảnh hưởng tới hô
hấp. Chất độc có thể trực tiếp làm tổn thương phổi, phế quản, đường hô hấp,
ức chế trung khu hô hấp.
1.2.2.8. Chuyển hóa:
Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chuyển hóa đường.
1.3. Chẩn đoán ngộ độc cấp
Chẩn đoán ngộ độc cấp trước hết là chẩn đoán lâm sàng, trong đó việc
khai thác kỹ bệnh sử có vai trò hết sức quan trọng trong định hướng chẩn
đoán xác định và xử trí cấp cứu. Việc đối chiếu với các xét nghiệm độc chất
phục vụ cho chẩn đoán nếu có là cần thiết.
- Mỗi một loại ngộ độc cấp thường có những đặc điểm và triệu chứng
lâm sàng nổi bật gợi ý cho chẩn đoán: hôn mê yên tĩnh hướng tới ngộ độc
thuốc an thần, ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc thường gây co giật.
- Một số chất kháng độc vừa là thuốc xử trí cấp cứu ngộ độc cấp, vừa là
phục vụ chẩn đoán tác nhân gây ngộ độc: Naloxone trong ngộ độc ma túy.
Phân độ mức độ ngộ độc theo bảng điểm PSS( Bảng điểm đánh giá độ
nặng ngộ độc) gồm 5 độ:
Độ 0: Không có triệu chứng.
Độ 1: Nhẹ: Triệu chứng nhẹ, thoáng qua và các triệu chứng có thể hồi phục.
Độ 2: Trung bình: Triệu chứng rõ hoặc kéo dài.

Độ 3: Nặng: Triệu chứng nặng đe dọa tính mạng.


7

Độ 4: Tử vong.
1.4. Xử trí ngộ độc cấp [30]
1.4.1. Đại cương
Xử trí ngộ độc cấp là quy trình cấp cứu toàn diện, đòi hỏi thầy thuốc
phải khẩn trương, càng sớm càng tốt, mức độ nặng nhẹ và tổn thương do ngộ
độc cấp liên quan chặt chẽ không chỉ với tác nhân và liều lượng đưa vào cơ
thể mà còn liên quan đến thời gian và tình trạng toàn thân của người bệnh.
- Khi nói tới ngộ độc cấp là phải nói tới thời gian.
+ Thời gian tiềm tàng: là thời gian từ khi chất độc vào cơ thể đến khi có
triệu chứng đầu tiên. Thời gian này phụ thuộc tốc độ hấp thu và đột nhập các
phủ tạng của chất độc.
+ Thời gian tác dụng: phụ thuộc vào sự chống đỡ của cơ thể, bằng cách
làm mất độc tính của chất độc tại gan và thải trừ qua thận. Sự tích lũy và phân
phối lại các chất độc vào tổ chức cũng là yếu tố quan trọng làm thay đổi thời
gian tác dụng của chất đọc.
1.4.2. Các biện pháp xử trí
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.
- Phá hủy hoặc trung hòa chất độc bằng chất kháng độc đặc hiệu.
- Ngăn ngừa hậu quả của nhiễm độc.
1.4.3. Một số nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp
- Cấp cứu ban đầu là rất quan trọng nhằm ổn định chức năng sống cho
bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân có ngừng tuần hoàn phải cấp cứu hồi sinh tim phổi
ngay tại hiện trường.
1.4.4. Xử trí các dấu hiệu nguy kịch

- Hôn mê thường gây suy hô hấp cấp, sặc phổi, cần đặt ống nội khí quản.


8

- Co giật: cắt cơn bằng thuốc an thần, giãn cơ, đảm bảo an toàn đường thở.
- Duy trì huyết áp.
1.4.5. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
- Rửa dạ dày
- Nhuận tràng
- Than hoạt
- Lợi tiểu
- Thận nhân tạo và lọc máu
1.4.6. Điều trị bằng giải độc đặc hiệu
Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác
động hoặc hiệu quả độc hại của một chất độc.
1.5. Áp lực thẩm thấu và khoảng trống áp lực thẩm thấu.
1.5.1. Áp lực thẩm thấu (ALTT).
* Định nghĩa
Áp lực thẩm thấu (ALTT) của một dung dịch tương ứng với số lượng các
tiểu phân chứa trong dung dịch đó (bao gồm các ion và các phân tử không
phân ly). Một Osmol là áp lực thẩm thấu do một phân tử gam của chất hoà tan
trong một lít nước tạo ra.[11],[24],[27],[29]
*Áp lực thẩm thấu huyết tương.
ALTT huyết tương còn được gọi là áp lực thẩm thấu hữu hiệu được thể
hiện trên một kg nước tinh khiết (930 ml đối với huyết tương khi có 70g
protein trong huyết tương). ALTT huyết tương sẽ là 290/0,93=310mOsmol/kg
nước. Trong dịch cơ thể, nồng độ chất tan không đáng kể, sự chênh lệch trên
là có thể chấp nhận được. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng, người ta dùng khái
niệm ALTT trên một lít huyết tương.[24],[29]

ALTT huyết tương có thể được tính toán bằng 2 phương pháp sau:
Đo trực tiếp áp lực thẩm thấu huyết tương:


9

Đo ALTT huyết tương bằng cách độ đông lạnh (cryoscopie) theo nguyên
lý đo độ giảm băng điểm (congelation) ∆t của một mẫu huyết tương là
phương pháp đo được khuyến cáo sử dụng trong y học. Một Osmol/kg nước
tương ứng với ∆t = -1°86. ∆t của huyết tương bình thường là -0°56 tương
đương vào khoảng 300 mOsmol/kg nước.
Ước tính dựa trên nồng độ của natri, urê, glucose huyết tương:
Các ion Na+, Cl-, K+, HCO3- chiếm 95% ALTT huyết tương. Ngoài ra,
với BN suy thận, đái tháo đường, tác động của urê và glucose lên áp lực thẩm
thấu huyết tương là đáng kể. Người ta sử dụng công thức sau để ước tính
ALTT:
ALTT huyết tương = 2 x Na+ huyết tương + Glucose máu + Urê máu
- ALTTHT được đo bằng mOsmol/kg H2O.
- Na+, urê, glucose được tính bằng mmol/lít.
ALTT huyết tương ở người bình thường ước tính là 275-290 mOsmol/kg
H2O [11],[28],[29].
1.5.2. Khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG).
* Định nghĩa
Khoảng trống ALTT (OG) là khoảng chênh lệch giữa ALTT đo trực tiếp
và ALTT ước tính. Tồn tại sự chênh lệch này là vì trong máu có các chất có
hoạt tính thẩm thấu, song các chất này lại không được tính tới khi áp dụng các
công thức tính toán ALTT thường quy. Nhất là khi trong cơ thể tồn tại:
Ethanol, Methanol, Formaldehyd, Paraldehyd áp lực thẩm thấu huyết tương
khi đo trực tiếp sẽ lớn hơn khi ước tính [11],[23],[31],[32],[33].
* Cách tính toán

OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tính (Đơn vị: mOsmol/kg nước) [11],
- Giá trị bình thường của OG là 5±14 mOsmol/kg nước, giá trị này còn
phụ thuộc máy đo ALTT và máy xét nghiệm điện giải.


10


11

1.5.3. Cân bằng thẩm thấu và các cơ chế điều hòa thẩm thấu.
Màng tế bào có tính chất bán thấm. Tính chất này tạo ra một thể tích bên
trong tế bào và thể tích này phụ thuộc vào áp lực thẩm thấu hiệu dụng ngoài
tế bào. Áp lực thẩm thấu này sẽ quyết định phân bố nước trong và ngoài tế
bào. Khi có tăng áp lực thẩm thấu hiệu dụng ngoài tế bào, nước từ trong tế
bào sẽ ra ngoài và làm giảm thể tích trong tế bào và ngược lại.
ALTT huyết tương có giới hạn sinh lý: 275 - 290 mOsmol/kg nước và
được giữ ở phạm vi hẹp bởi những cơ chế có khả năng cảm nhận được thay
đổi trương lực từ 1 - 2%. Để duy trì tình trạng ổn định, lượng nước đưa vào
cơ thể phải bằng với lượng nước bài tiết. Rối loạn cân bằng nước sẽ dẫn đến
sự thay đổi của áp lực thẩm thấu huyết tương.
Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng hơn 1%, thông qua các thụ thể
thẩmthấu ở vùng dưới đồi, cơ thể khởi động hai cơ chế điều hoà thẩm thấu
chính bao gồm:
- Cơ chế nội tiết:
* Phản ứng giải phóng ADH, Aldosteron:
ADH là 1 polypeptide được tổng hợp tại nhân trên thị và nhân cạnh não
thất của vùng dưới đồi và được tiết ra bởi thùy sau tuyến yên. Sự liên kết của
ADH với các thụ thể V2 ở trên màng đáy bên của các tế bào chính trong ống
góp kích hoạt Adenyl cyclase và khởi động một chuỗi hiện tượng gắn các

kênh nước vào màng lòng ống. Hậu quả là tái hấp thu thụ động theo
gradient thẩm thấu từ lòng của ống góp đến khe tủy ưu trương, dẫn đến tác
dụng trực tiếp lên ống góp và ống lượn xa làm tăng tái hấp thu nước, giảm
độ thanh thải nước tự do và làm cô đặc nước tiểu. Các thụ cảm thể nhận sự
thay đổi thẩm thấu nằm ở vùng dưới đồi dưới dạng tăng giảm thể tích tế
bào dẫn đến tăng giảm bài tiết ADH. Ngưỡng thẩm thấu để phóng thích


12

ADH là 280mOsmol/kgH2O. Để đạt tới sự cảm nhận đủ để sự thay đổi áp lực
thẩm thấu không nhiều hơn 1-2%
Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng hơn 1% so với mức nền, điều hòa
sửa chữa bằng tăng tiết ADH và khiến lượng nước tiểu bị giảm đi và cô đặc
lại. Khi ALTT huyết tương >290 mOsmol/kgH 2O, khả năng giữ nước của thận
dưới tác dụng của ADH đã đạt tới mức tối đa: ALTT niệu >1200 mOsmol/lít
H2O. Do vậy, nếu bệnh nhân không được cung cấp nước đầy đủ và hợp lý,
việc cơ thể tăng tiết ADH sẽ không đủ bù trừ
*Cơ chế thần kinh: Cảm giác khát.
Khát: Là cơ chế chính để đáp ứng tình trạng mất nước của cơ thể. Cảm
giác khát được kích thích bởi sự tăng áp lực thẩm thấu hiệu dụng hoặc sự mất
nước trong khoang nội hoặc sự giảm thể tích trong lòng mạch. Các thụ cảm thể
nhận nằm vùng dưới đồi trước bên và được kích thích bởi sự tăng trương lực.
Các nghiên cứu cho thấy cảm giác khát xuất hiện khi áp lực thẩm thấu
huyết tương lớn hơn 295 mOsmol/ lít H 2O. Ngưỡng xuất hiện cảm giác khát
có thể thay đổi tùy người và không có ngưỡng kích thích khát tối đa. Cảm
giác khát có tác dụng điều hòa rất mạnh. Không có tình trạng tăng ALTT nếu
cảm giác khát còn bình thường và bệnh nhân thiếu nước. Tuy nhiên nếu bệnh
nhân còn nhỏ, người già hoặc hôn mê không thể đáp ứng với khát bằng uống
nước tự chủ, không được cung cấp nước đầy đủ nên xuất hiện tăng ALTT

1.5.4. Nguyên nhân thường gặp gây thay đổi áp lực thẩm thấu, khoảng
trống áp lực thẩm thấu.
1.5.4.1. Tăng áp lực thẩm thấu
Tăng áp lực thẩm thấu chỉ ra rằng có một sự thiếu hụt nước liên quan
đến dịch ngoài tế bào. Mặc dù lượng muối trong cơ thể tăng cũng có thể là
dẫn đến tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu nhưng phần lớn các trường


13

hợp nằm trong hai nguyên nhân chính là giảm lượng nước cung cấp cho cơ
thể hoặc tăng bài tiết nước. Tăng ALTT thường kéo theo là tăng OG.
Các nguyên nhân tăng áp lực thẩm thấu:
*Giảm lượng dịch cơ thể.
- Cung cấp nước cho cơ thể không đủ:
+ Sự giảm khát
+ Thiếu hụt thần kinh
+ Không sử dụng được nước.
- Mất dịch nhược trương:
+ Mất dịch tại thận:
Đái tháo nhạt trung ương
Đái tháo nhạt do thận.
+ Mất dịch tại thận do nguyên nhân khác:
Bài niệu thẩm thấu
Thuốc lợi tiểu
Phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn đường niệu
Giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp.
+ Mất dịch ngoài thận:
Mất qua đường tiêu hóa
Mất qua phổi

Thẩm tách màng bụng.
*Tăng lượng dịch cơ thể.
+ Do muối:
Đuối nước mặn
Truyền dịch natriclorua ưu trương, natribicarbonat.
Do nguyên nhân khác.
Tăng nuôi dưỡng


14

* Do ngộ độc
Các chất độc khi hấp thu vào máu gây tăng áp lực thẩm thấu.
Một số loại ngộ độc cấp thường gây tăng áp lực thẩm thấu, hay gặp nhất là:
Rượu: Là chất có thể qua được màng tế bào và làm tăng cường độ thẩm
thấu.Do bản chất dễ thấm, rượu làm cân bằng nhanh chóng nước hai phía
màng tế bào: Cứ 1000mg/l rượu sẽ tăng thêm ALTT 22 mosm/l và kéo theo là
tăng OG, cụ thể:
+Ethanol:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng sớm, 1 – 2 giờ, sớm hơn nếu uống
lượng nhiều.
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn tâm thần: kích thích, ức chế, hôn
mê; ngoài ra còn có nôn, buồn nôn…
+Methanol:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng thường muộn, 12- 24h sau uống, hoặc
muộn hơn.
- Biểu hiện lâm sàng: Thường tỉnh táo, đau đầu, chóng mặt, sau đó bồn
chồn, hôn mê. Đặc trưng về mắt: Lúc đầu chưa biểu hiện, sau nhìn mờ, sợ ánh
sáng, giảm hoặc mất thị giác, đồng tử kém phản xạ với ánh sáng hoặc giãn.
+ Ethylen glycol: Hôn mê, co giật, xoắn vặn, thở nhanh, tím, thở kiểu

kussmaul, viêm cơ tim, suy đa tạng.
Rượu
Ethanol
Methanol
Ethylen glycol

Trọng lượng phân tử
46
32
62

Đóng góp OG(mosmol/l)
22
34
16

1.5.4.2 Giảm áp lực thẩm thấu
Giảm áp lực thẩm thấu rất ít gặp trên lâm sàng, nguyên nhân thường do
giảm Albumin, hạ Natri máu.
1.5.5. Thay đổi áp lực thẩm thấu- khoảng trống áp lực thẩm thấu trong ngộ
độc cấp và ý nghĩa.


15

OG= ALTT đo trực tiếp- ALTT ước tính
- Các chất độc tan trong nước và có trọng lượng phân tử thấp (VD:
Rượu), khi được hấp thu vào máu làm tăng ALTT.
- Khoảng trống áp lực thẩm thấu tăng là bằng chứng của sự hiện diện các
chất khác ngoài natri, glucose, ure trong dịch ngoại bào. Khi có sự hiện diện

của các độc chất như: ethanol, methanol, ethylen glycol hoặc những chất độc
không xác định tích lũy lại trong suy thận trong dịch ngoại bào.
- Tăng áp lực thẩm thấu trong ngộ độc cấp, hay cụ thể là tăng OG.
- Tăng OG trong ngộ độc cấp xảy ra rõ ràng hơn trong giai đoạn đầu khi
chất độc chưa được chuyển hoá. Ở giai đoạn muộn khi chất độc đã chuyển
hoá OG giảm dần trở về bình thường. Thời gian này liên quan chặt chẽ với
chu kỳ chuyển hoá chất độc trong cơ thể và khác nhau ở mỗi loại độc chất
cũng như sự can thiệp điều trị.
- Như vậy, tăng OG có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc cấp. Tăng OG
như một test kiểm tra sự hiện diện của một số chất độc có trong huyết tương.
- Tuy nhiên việc sử dụng OG trong ngộ độc cấp cũng còn những hạn chế,
liên quan đến việc tính toán (Đo trực tiếp ALTT huyết tương, công thức đo
ALTT ước tính)
1.6 Triệu chứng lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu
1.6.1. Lâm sàng
Tình trạng mất nước với các dấu hiệu:
Mất nước trong tế bào: Nước trong tế bào bị kéo ra ngoài do tình trạng
ưu trương của dịch ngoại bào. Dấu hiệu này biểu hiện bằng triệu chứng khát:
- Dấu hiệu khát xuất hiện khi mất 2,5% dịch nội bào.
- Mệt mỏi, khô miệng, thiểu niệu khi mất 4-7%


16

- Buồn ngủ, chuột rút, ảo giác, tăng thân nhiệt, hôn mê khi mất 7-14%
dịch nội bào.
Mất nước ngoài tế bào: Triệu chứng nổi bật là giảm khối lượng tuần
hoàn với các dấu hiệu: Mất độ đàn hồi của da, mắt trũng, nhãn cầu mềm, tụt
huyết áp, tĩnh mạch cổ xẹp, có thể vô niệu, trụy mạch. Nếu không trụy mạch
bệnh nhân thường đái nhiều nếu có bài niệu thẩm thấu hoặc đái tháo nhạt-trái

với bệnh cảnh của mất nước.
Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng thần kinh
khu trú (động kinh cục bộ, thất ngôn, liệt nữa người) nên dễ nhầm với tổn
thương hệ thần kinh.
1.6.2. Cận lâm sàng
Áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, nhờ vào đo trực tiếp hoặc ước tính.
Natri máu: tăng, bình thường hoặc giảm do hòa loãng khí nồng độ glucose
máu cao. Vì vậy, phải ước tính Natri máu tương đương ở bệnh nhân có mức
glucose máu bình thường theo công thức:
Na hiệu chỉnh = Na máu đo được + 1,6 x (glucose máu-1)
Glucose máu: tăng cao nếu nguyên nhân tăng áp lực thẩm thấu là bài
niệu thẩm thấu do tăng glucose máu
Ure và creatin: thường tăng cao do suy thận cấp chức năng.
Hematocrit: tăng do cô đặc máu
Kali máu: Thường giảm
1.6.3. Biến chứng
1.6.3.1. Ảnh hưởng của ALTT lên não
Ở bệnh nhân tăng ALTT, natri trong dịch não tủy cao hơn máu, nhưng
ALTT của dịch não tủy và huyết tương là như nhau. Thể tích não co lại do
tăng ALTT có thể dẫn đến vỡ mạch máu não, chảy máu não, xuất huyết dưới
nhện.. Tổn thương thần kinh nặng nề có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.


17

Những đáp ứng đầu tiên, nhanh chóng với sự giảm thể tích não do tăng
ALTT gồm có sự tăng độ tập trung của các chất tan trong tế bào não và tạo ra
một áp lực thẩm thấu khác được gọi là áp lực thẩm thấu nguyên phát, nhằm
bảo vệ thể tích não và dẫn đến sự hồi phục thể tích não. Giai đoạn này thường
kéo dài vài giờ. Giai đoạn đáp ứng chậm kéo dài vài ngày dẫn đến sự khôi

phục thể tích não với sự tập trung của các chất tan trong tế bào não.
Những cơ chế trên dẫn đến sự bình thường của thể tích não và làm các
triệu chứng tăng ALTT giảm nhẹ.
Tác dụng trực tiếp của
Não bình
thường(ALTT bình
thường)

tăng ALTT

Não mất nước (Tăng
ALTT)

Thích ứng nhanh
Điều chỉnh đúng Tích lũy các chất điện
giải

Thích ứng chậm
Phù não
Tích lũy các chất
thẩm thấu

Điều chỉnh không đúng
Ảnh hưởng tăng áp lực thẩm thấu ở não và các đáp ứng cơ thể
(Mô phỏng theo Horcio (2000)
Muốn làm giảm áp lực thẩm thấu nguyên phát cần nhiều giờ. Vì vậy việc
điều chỉnh nhanh áp lực thẩm thấu ngoài tế bào có thể gây phù não. Ngoài


18

việc thay đổi nhanh ALTT, còn có cơ chế tăng tính thấm màng tế bào não, góp
phần gây phù não ở bệnh nhân tăng ALTT.
Bệnh nhân tăng ALTT có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú, các
triệu chứng này có thể mất đi sau khi điều trị tăng ALTT. Nguyên nhân là sự
thay đổi nồng độ các chất trung gian hóa học trong tế bào thần kinh của bệnh
nhân tăng áp lực thẩm thấu. Các rối loạn này sẽ được điều chỉnh khi ALTT trở
về bình thường.
1.6.3.2 Trụy mạch
Mất nước và muối có thể dẫn đến trụy mạch. Nếu truyền dịch nhược
trương quá nhanh sẽ làm nguy cơ trụy mạch tăng.
1.6.3.3 Hạ kali máu
Biến chứng thường gặp trong 6 giờ đầu. Nguy cơ hạ kali máu của bệnh
nhân ngộ độc cấp cũng như bệnh nhân đang điều trị bằng insulin càng cao vì
cùng glucose và insulin, kali sẽ được vận chuyển vào trong tế bào trong quá
trình điều trị.
Bù kali kết hợp kiểm soát lượng nước tiểu, điện tim, điện giải đồ là điều
bắt buộc trong xử trí tăng ALTT.
1.6.3.4 Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có thể là yếu tố khởi phát của tăng ALTT nhưng cũng có
thể là tình trạng bội nhiễm trong quá trình điều trị. Nhất là bệnh nhân ngộ độc
cũng như hồi sức có các thủ thuật xâm nhập: Nội khí quản, catheter, artline,
sonde tiểu.
1.6.3.5 Huyết khối động, tĩnh mạch
Ngoài những bệnh nhân có những bệnh lý nền như tăng ngưng kết tiểu
cầu, tăng tổng hợp thromboxane A2..v.v.., các bệnh nhân ngộ độc cấp có tình
trạng tăng ALTT bị tăng hematocrit do máu bị cô đặc nên nguy cơ huyết khối
rất cao.

19

1.6.3.6 Tắc các đường ngoại tiết
Tắc phế quản do đờm
Khô giác mạc
Tổn thương đường bài tiết tuyến tụy
1.6.3.7 Tiêu cơ vân
Tăng CK, LDH cùng với myoglobin niệu: Biểu hiện tình trạng tiêu cơ
vân- Là tình trạng hay gặp suy thận ở bệnh nhân TALTT
1.6.3.8 Suy thận, tắc ống thận
Là biến chứng thường gặp, thường là hậu quả của shock giảm thể tích
1.6.4. Điều trị
1.6.4.1 Bù dịch và điện giải
Điều trị chính trong tăng áp lực thẩm thấu là giải quyết tình trạng mất
nước trong và ngoài tế bào, khôi phục cân bằng nước, điện giải.
Lượng nước bị mất ước tính theo công thức:
290 x Nước lý thuyết = ALTT đo được x Nước thực tế
Nước thực tế= Nước lý thuyết x 290/ALTT
Nước bị mất= Nước lý thuyết – Nước thực tế
= Trọng lượng cơ thể x (1-290/ALTT)
Khi tiến hành điều trị, mục tiêu đầu tiên là điều chỉnh nhanh mất nước
ngoài tế bào và tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, điều trị shock (nếu có).
Trong giai đoạn này cần bù khoảng 1-3 lít dịch trong lòng mạch bị mất. Có
thể dùng dịch nhược trương như Natriclorid 0,9%. Nếu còn tình trạng trụy
mạch: Dùng dung dịch cao phân tử, các thuốc vận mạch tùy theo huyết động
bệnh nhân.
Khi natri máu tăng cao, thường sử dụng Natriclorid 0,45%, glucose 5%.
Tuy nhiên vì nguy cơ gây phù não nên cần điều chỉnh tốc độ dịch phù hợp.

20

1.6.4.2 Insulin
Chỉ định khi đường máu > 200mg/dl (11,1 mmol/l)
Theo dõi glucose máu bằng xét nghiệm glucose tĩnh mạch và mao mạch
để điều chỉnh liều insulin
1.6.4.3 Điều trị khác
Kali máu: Điều chỉnh sát vì kali máu thường có thay đổi trong tăng ALTT
Điều trị nguyên nhân các loại ngộ độc gây tăng ALTT
Điều trị các biến chứng của tăng ALTT