GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ THƯỜNG QUY và các CHUỖI XUNG KHUẾCH tán, PHỔ và tưới máu TRONG CHẨN đoán PHÂN bậc u SAO bào

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH PHNG

GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ THƯờNG QUY Và
CáC CHUỗI XUNG KHUếCH TáN, PHổ Và TƯớI
MáU
TRONG CHẩN ĐOáN PHÂN BậC U SAO BàO

CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH PHNG

GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ THƯờNG QUY Và
CáC CHUỗI XUNG KHUếCH TáN, PHổ Và TƯớI
MáU
TRONG CHẩN ĐOáN PHÂN BậC U SAO BàO
Chuyờn ngnh: Chun oỏn hỡnh nh

Mó s: 60720166
CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. Nguyn Duy Hu


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADC

Hệ số khuếch tán biểu kiến

CHT

Cộng hưởng từ

CKTKT

Cộng hưởng từ khuếch tán

CLVT

Cắt lớp vi tính

GPB

Giải phẫu bệnh

UNBTKĐ

U nguyên bào thần kinh đệm

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Đại cương u sao bào...............................................................................3
1.1.1. Dịch tễ u sao bào.............................................................................3
1.1.2. Lâm sàng.........................................................................................4
1.1.3. Phân bậc u sao bào..........................................................................6
1.1.4. Giải phẫu bệnh................................................................................7
1.1.5. Điều trị.............................................................................................9
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u sao bào.................................11
1.2.1. Cắt lớp vi tính................................................................................11
1.2.2. Cộng hưởng từ thường quy...........................................................13
1.2.3. Cộng hưởng từ khuếch tán............................................................22
1.2.4. Cộng hưởng từ tưới máu:..............................................................25
1.2.5. Cộng hưởng từ phổ:.......................................................................35
1.3. Nghiên cứu trong và ngoài nước..........................................................44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................46
2.1. Đối tượng..............................................................................................46
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................46

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................46
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................46
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................47
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................47


2.2.5. Quy trình chụp CHT......................................................................47
2.2.6. Biến số nghiên cứu........................................................................50
2.3. Phương pháp xử lí số liệu.....................................................................53
Chương 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................56
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................56
3.1.1. Phân bố theo tuổi...........................................................................56
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................56
3.2. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ...............................................56
3.2.1. Số lượng u.....................................................................................56
3.2.2. Vị trí u...........................................................................................56
3.2.3. Kích thước u..................................................................................57
3.2.4. Đặc điểm bờ khối u.......................................................................57
3.2.5. Đặc điểm vôi hóa trong u..............................................................58
3.2.6. Hiệu ứng khối................................................................................58
3.2.7. Đặc điểm phù não quanh u............................................................58
3.2.8. Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm thuốc cản quang...........................58
3.2.9. Tính chất ngấm thuốc của u trên CHT theo bậc của u..................59
3.2.10. Đối chiếu khả năng chẩn đoán đúng bậc của u trên CHT so với
giải phẫu bệnh.............................................................................59
3.3. Đặc điểm u sao bào trên CHT khuếch tán............................................59
3.4. Đặc điểm u sao bào trên CHT tưới máu...............................................61
3.4.1. Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu
não..............................................................................................61

3.4.2. Giá trị trung bình rCBV................................................................62
3.4.3. Giá trị của CHT tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao bào....62
3.5. Đặc điểm của u sao bào trên CHT phổ.................................................63
3.5.1. Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u...............................63


3.5.2. Đặc điểm của các chất chuyển hóa tại vùng quanh u....................64
3.5.3. So sánh đặc điểm chuyển hóa giữa vùng u, vùng quanh u và vùng
lành..............................................................................................65
3.5.4. Giá trị của CHT phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao bào............66
3.6. Giá trị chẩn đoán phân bậc khi kết hợp ba phương pháp CHT khuếch
tán, phổ và tưới máu..............................................................................66
3.7. So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán...................................66
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................67
4.1. Đặc điểm hình ảnh CHT các chuỗi xung trong chẩn đoán u sao bào...67
4.2. Giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân bậc u
sao bào.................................................................................................67
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................68
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân bậc u sao bào theo WHO 2016........................................7

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi.....................................................................56

Bảng 3.2.

Phân bố theo giới....................................................................56

Bảng 3.3.

Phân bố theo vị trí khối u........................................................56

Bảng 3.4.

Kích thước khối u....................................................................57

Bảng 3.5.

Đặc điểm bờ khối u.................................................................57

Bảng 3.6.

Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường
quy..........................................................................................58

Bảng 3.7.

Hiệu ứng khối..........................................................................58

Bảng 3.8.

Đặc điểm phù não quanh u......................................................58

Bảng 3.9.

Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm thuốc cản quang....................58

Bảng 3.10.

Tính chất ngấm thuốc của u trên CHT theo bậc của u............59

Bảng 3.11.

Giá trị của CHT thường quy trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào...........................................................................................59

Bảng 3.12.

Giá trị ADC vùng u theo độ và nhóm mô học........................59

Bảng 3.13.

Giá trị ADC vùng phù quanh u theo độ và nhóm mô học.......60

Bảng 3.14.

Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể
tích tưới máu não (CBVmap) và phân bậc theo mô bệnh học 61

Bảng 3.15.

Mức độ tương xứng giữa vùng tăng sinh mạch của u trên bản
đồ rCBV với vùng ngấm thuốc sau tiêm trên T1W và phân bậc

theo mô bệnh học....................................................................61


Bảng 3.16.

Giá trị trung bình của rCBV theo bậc của u............................62

Bảng 3.17.

Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng u theo bậc
của u trên mô bệnh học...........................................................63

Bảng 3.18.

Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng u theo
các nhóm u..............................................................................63

Bảng 3.19.

Tỷ lệ xuất hiện của Lactat tại vùng u theo bậc của u trên......64

Bảng 3.20.

Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng quanh u theo
bậc của u trên mô bệnh học.....................................................64

Bảng 3.21.

Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng quanh u
theo các nhóm u......................................................................65

Bảng 3.22.

Nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng u, vùng quanh u và
vùng lành.................................................................................65

Bảng 3.23.

Giá trị chẩn đoán phân bậc khi kết hợp ba chỉ số ADC, rCBV
và tỷ lệ Cho/NAA...................................................................66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đường cong ROC giá trị ADC phân biệt giữa nhóm độ mô học
thấp và cao..............................................................................60

Biểu đồ 3.2.

Đường cong ROC dùng rCBV trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào...........................................................................................62

Biểu đồ 3.3.

So sánh giá trị của các phương pháp CHT thường quy, CHT
khuếch tán, CHT tưới máu, CHT phổ và sự kết hợp giữa ba
chỉ số ADC, rCBV và tỷ lệ Cho/NAA....................................66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình ảnh vi thể u sao bào lông (A) và sợi Rosenthal (B).............8

Hình 1.2.

Hình minh họa tế bào hình sao......................................................8

Hình 1.3.

Hình ảnh u sao bào mất biệt hóa trên CHT thường quy..............20

Hình 1.4.

U nguyên bào thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy....22

Hình 1.5.

Sự sụt giảm tín hiệu trong giai đoạn đi qua đầu tiên...................28

Hình 1.6.

Nguyên lý cơ bản của chuỗi xung đánh dấu spin........................32

Hình1.7.

Hình ảnh phổ bình thường của chất trắng trung tâm bán bầu dục
trên chuỗi xung TE ngắn và TE dài............................................36

Hình 2.1.

Vị trí đặt ROI tại vùng u, quanh u và vùng lành.....................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là một loại u thần kinh đệm thường gặp. U sao bào được
phân thành hai nhóm cơ bản theo mô bệnh học: nhóm u bậc thấp và nhóm u
bậc cao [1]. Việc chẩn đoán chính xác bậc của u rất có giá trị trong tiên lượng,
lập kế hoạch và theo dõi sau điều trị. Hiện nay phân bậc u sao bào trên giải
phẫu bệnh chủ yếu dựa trên sinh thiết định vị u hoặc phẫu thuật làm giảm tế
bào u, tuy nhiên các phương pháp này là phương pháp chẩn đoán xâm nhập
lại phụ thuôc vào số lượng mẫu và vị trí sinh thiết.
Cộng hưởng từ thường quy có tiêm chất tương phản được coi là
phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán u não. Cộng hưởng từ lực cao 1,5T
cho các hình ảnh rõ nét về hình thái và vị trí giải phẫu của khối u. Nhưng khả
năng chẩn đoán và phân độ u thần kinh đệm của cộng hưởng từ thường quy
đôi khi không chính xác với độ nhạy trong phân bậc u thần kinh đệm từ
55,1% đến 83,3% [2]. Sự ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có thể
do hàng rào máu não bị phá hủy hay do khối u tăng sinh mạch, vì vậy không
phản ánh chính xác mức độ ác tính của u.
Hiện nay nhiều chuỗi xung mới đặc biệt chuỗi xung cộng hưởng từ
(CHT) khuếch tán, chuỗi xung CHT phổ và chuỗi xung CHT tưới máu đã
được áp dụng trong chẩn đoán xác định và phân bậc u sao bào. Cộng hưởng
từ khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá sự khuyếch tán của các phân tử
nước trong khoang gian bào, hiện đang được sử dụng phổ biến đối với các
bệnh lý sọ não đặc biệt là trong u não. Cộng hưởng từ khuếch tán với hệ số

khuếch tán biểu kiến (ADC) có thể giúp ích cho việc phân biệt một ổ áp xe
não, một khối u nguyên bào thần kinh đệm hoại tử hay một khối u di căn dạng
nang – những tổn thương biểu hiện khá giống nhau trên các chuỗi xung
thường quy. CHT tưới máu đánh giá động học thuốc đối quang từ đi qua mạch


2

máu, cung cấp các tham số vi dòng chảy ở não, là phương pháp rất hiệu quả
giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch của u không xâm nhập và không bị ảnh
hưởng bởi sự phá vỡ hàng rào máu não. CHT phổ bao gồm phương pháp đơn
thể tích và đa thể tích là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập giúp đánh
giá sự thay đổi chuyển hóa trong các tổn thương nội sọ. Trong bệnh lý u não,
phổ Choline (Cho) là chất chỉ điểm cho hoạt động của màng tế bào tăng, phổ
N-Acetylasparte (NAA) được coi là chất chỉ điểm neuron hay chỉ điểm mật
độ và sự sống còn của neuron giảm. Mức độ tăng Cho hay giảm NAA có liên
quan đến mức độ ác tính và thâm nhiễm u . Chính vì vậy, CHT thường quy,
CHT khuếch tán, CHT phổ và CHT tưới máu được coi là các phương pháp
không xâm nhập giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán bậc của u sao bào
trước phẫu thuật
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CHT thường quy và
các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong việc chẩn đoán phân bậc u
sao bào. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện có ít nghiên cứu nào về vấn đề này.
Trong khi gần đây tỷ lệ u não ngày càng gia tăng và việc phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ kéo dài thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân. Chính vì
thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của cộng hưởng từ
thường quy và các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong chẩn
đoán phân bậc u sao bào” với hai mục tiêu sau:
1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ các chuỗi xung trong chẩn
đoán u sao bào.

2. Giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ chẩn đoán phân bậc u
sao bào.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương u sao bào
1.1.1. Dịch tễ u sao bào
U sao bào là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người trưởng thành,
chiếm khoảng 30% các trường hợp u thần kinh trung ương và khoảng 80%
các trường hợp u não ác tính.
+ U sao bào lông:
U sao bào lông là u lành tính, chiếm 5-10% các u sao bào. U tiến triển
chậm, rất ít khi chuyển dạng ác tính. Đây là u sao bào phổ biến nhất ở trẻ em,
khoảng 75% u này xuất hiện xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% các u sao bào
ở tiểu não.
+ U sao bào lan tỏa:
Đây là loại u hay gặp của nhóm u sao bào (chiếm 10-15% u sao bào nói
riêng, 25-30% u thần kinh đệm nói chung). Tuổi thường gặp 20-45 tuổi. U có
xu hướng tiến triển thành u sao bào mất biệt hóa. Thời gian sống của bệnh
nhân trung bình từ 6-10 năm.
+ U sao bào vàng đa hình:
Tỷ lệ gặp là dưới 1% tổng số các u sao bào. U tiến triển chẩm, chuyển
thành ác tính trong 10-25% trường hợp. Thời gian sống trung bình 10 năm
chiếm 70%.
+ U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất nằm trong bệnh cảnh của đa u
xơ cứng bì (gặp trong 10-15% các trường hợp đa u xơ cứng bì). Bệnh biểu

hiện triệu chứng khi bệnh nhân 20 tuổi.
+ U sao bào mất biệt hóa: thường gặp ở người trưởng thành, đỉnh cao
khoảng 40-50 tuổi.


4

+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa:
+ U nguyên bào thần kinh đệm: là u nguyên phát hay gặp nhất ở người
trưởng thành, chiếm khoảng 15% u nguyên phát nội sọ nói chung và 50% u
sao bào nói riêng.
+ U đường giữa lan tỏa
1.1.2. Lâm sàng
U sao bào là một loại u não nguyên phát có thể gặp ở mọi nơi trong não
vì vậy triệu chứng lâm sàng của USB cũng đa dạng giống các u khác ở não.
Các triệu chứng này xuất hiện và tồn tại trong thời gian dài nhiều ngày, nhiều
tháng và có khi nhiều năm. Một số u tồn tại âm thầm mà không kèm theo triệu
chứng, gây khó khăn cho việc phát hiện sớm u. Tùy thuộc vào vị trí, kích
thước và mức độ phát triển của u mà có các triệu chứng khác nhau ở từng
bệnh nhân. Thường gặp là các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ
kèm theo đó là các triệu chứng định khu của u.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm:
+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp chiếm 80-90% các trường hợp.
Đặc điểm của đau đầu: liên tục, tăng lên vào buổi sáng, giảm khi nôn, đỡ khi
dùng thuốc, cường độ đau ngày một tăng lên và cố định một vị trí. Triệu
chứng này rất có ý nghĩa cho chẩn đoán do là triệu chứng sớm và thường
xuyên của người bệnh.
+ Nôn hoặc buồn nôn với đặc điểm là nôn vọt, không liên quan tới bữa
ăn, thường không có biểu hiện đau bụng trước nôn, thường xuất hiện vào buổi
sáng kèm với đau đầu tăng lên và khi bệnh nhân thay đổi tư thế đột ngột. Nôn

hay gặp trong u hố sau còn u trên lều thì ít gặp hơn.
+ Mờ mắt, phù gai thị do tăng áp lực nội sọ gây chèn ép vào dây thần
kinh thị giác, tĩnh mạch trung tâm võng mạch. Phù gai thị kéo dài dẫn đến teo
gai thị.


5

- Triệu chứng định khu góp phần xác định vị trí của u trên lâm sàng:
+ U thùy trán: triệu chứng rối loạn tâm thần khá thường gặp như trạng
thái vô cảm, lờ đờ, giảm trí nhớ và sức chú ý. Nếu u chèn ép dây thần kinh
khứu giác gây mất ngửi, còn u chèn ép dây thần kinh thị giác thì gây ảnh
hưởng đến thị lực.
+ U thùy thái dương: khi các vùng Broca và Wechnik của bán cầu ưu
thế bị tổn thương bởi u thì sẽ bệnh nhân sẽ có rối loạn ngôn ngữ (nói khó,
không hiểu tiếng nói). Với các u ở sát nền sọ chèn ép vào dây vận nhãn chung
gây sụp mi, giãn đồng tử có thể kèm liệt nửa người bên đối diện do chèn ép
cuống não. Nếu u đè ép vào hồi móc gây nên ảo thính, ảo vị và ảo khứu.
+ U thùy chẩm có thể có hiện tượng giảm thị lực và bán manh cùng
bên.
+ U thùy đỉnh gây liệt vận động nửa người đối bên do chèn ép vào
trung tâm vận động.
+ U bán cầu tiểu não gây hội chứng tiểu não: đi đổ về một bên, có thể
có rối tầm, rối hướng, múa vờn.
- Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các triệu chứng của cơn động kinh
cục bộ hoặc toàn thể, kém minh mẫn, quên trí nhớ ngắn hạn, thờ ơ với sự việc
xung quanh.
- Động kinh trong u não có thể thấy 3 thể sau:
o Động kinh toàn thể: có thể xảy ra với u ở bất kì vị trí nào của u
não nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não.

o Cơn động kinh cục bộ hay gặp trong các u ở rãnh trung tâm, ít
thấy hơn với các u ở thùy trán và thùy thái dương.
o Cơn co giật thân não: có những cơn co cứng mất não thường
do đè ép vào thân não.
- Đối với u sao bào ác tính có khả năng di căn thì còn có các triệu


6

chứng tại nơi tổn thương thứ phát và tăng nguy cơ tăng mạch (mạch não,
mạch phổi, mạch chi).
1.1.3. Phân bậc u sao bào
1.1.3.1. Phân loại u sao bào theo WHO 2016
- U sao bào lan tỏa (diffuse astrocytoma) IDH-đột biến
U sao bào phồng(gemistocytic astrocytoma IDH-đột biến)
- U sao bào lan tỏa IDH- hoang dại
- U sao bào lan tỏa không xếp loại
- U sao bào mất biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) IDH-đột biến
- U sao bào mất biệt hóa IDH- hoang dại
- U sao bào mất biệt hóa không xếp loại
- U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma IDH- hoang dại
U nguyên bào thần kinh đệm tế bào lớn (Giant cell glioblastoma)
Sarcom nguyên bào thần kinh đệm ( Gliosarcoma)
U nguyên bào thần kinh đệm biểu mô (Epithelioid glioblastoma)
- U nguyên bào thần kinh đệm IDH-đột biến
- U nguyên bào thần kinh đệm không xếp loại
- U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa (Diffuse midline glioma) H3
K27M-đột biến
- Các u sao bào khác:
+ U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma)

U sao bào lông dạng nhày ( Pilomyoid astrocytoma)
+ U sao bào không lồ dưới màng nội tủy Subependymal giant cell
astrocytoma
+ U sao bào vàng đa hình Pleomorphic xanthoastrocytoma
+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa anaplastic pleomorphic
xanthoastrocytoma


7

1.1.3.2. Phân bậc u sao bào
Bảng 1.1. Phân bậc u sao bào theo WHO 2016 [3]
Loại u sao bào
- U sao bào lông
- U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
- U tế bào hình sao lan tỏa IDH-đột biến
- U sao bào vàng đa hình
- U sao bào mất biệt hóa IDH-đột biến
- U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa
- U nguyên bào thần kinh đệm (IDH- đột biến, IDH-hoang dại)
- U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa

Bậc
I
II
III
IV

Bậc I: phát triển chậm, hầu hêt biểu hiện bình thường trên kính hiển vi,
thường có thời gian sống thêm dài.

Bậc II: tế bào u phát triển tương đối chậm, biểu hiện bất thường mức độ
nhẹ, có thể xâm lấn mô lành, có thể tiến triển như u bậc cao hơn.
Bậc III: tế bào bất thường tăng sinh mạnh, biểu hen bất thường trên
kính hiển vi, xâm nhập vào nhu mô não lành xung quanh, có khuynh hướng
phát triên như một u bậc cao hơn
Bậc IV: tế bào bất thường tăng sinh nhanh chóng, biểu hiện rất bất
thường dưới kinh hiển vi, phát triển mạch máu mới, vùng hoại tử trung tâm
khối u.
Trong đó bậc I và II được coi là bậc thấp, bậc III, IV là bậc cao.
1.1.4. Giải phẫu bệnh
1.1.4.1. U sao bào lông
Đại thể: thường có dạng nang với các nốt ở thành nang. U phát triển
chậm và ít khi xâm lấn.
Vi thể: u gồm các tế bào hai cực với các nhánh bào tương giống tóc,
mảnh, dài. Các sợi Rosenthal và các tế bào đệm nhỏ thường gặp.


8

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể u sao bào lông (A) và sợi Rosenthal (B)[4]

Hình 1.2. Hình minh họa tế bào hình sao (astrocyte)[5]
1.1.4.2. U sao bào lan tỏa
Vi thể: u thường có mật độ tế bào và mức độ thâm nhiễm trung bình.
Các tế bào thường phình lớn, gây các xáo trộn thay đổi hình thái nhưng
không phá hủy cấu trúc xung quanh, thường không thấy phân bào.
1.1.4.3. U sao bào vàng đa hình
Vi thể: chứa các tế bào với bào tương đầy mỡ.
1.1.4.4. U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
1.1.4.5. U sao bào mất biệt hóa

Vi thể: u có tăng số lượng tế bào và hoặc có nhân đa hình, mật độ tế
bào tăng, tăng quá trình phân bào, tăng sinh nội mô mạch máu.
1.1.4.6. U nguyên bào thần kinh đệm
Đại thể: khối hỗn hợp các vùng cứng, trắng và các ổ mềm hơn của hoại
tử, những thay đổi dạng nang và chảy máu. Khối xâm lấn mô xung quanh, bờ
không rõ, khó phân biệt ranh giới với mô lành, thường có hoại tử và xuất
huyết bên trong khối.


9

Vi thể: Dựa trên mức độ dị dạng nhân, chỉ số phân bào, hoại tử và tân
sinh vi mạch. Hoại tử và tân sinh vi mạch là đặc qiểm quan trọng trong u
nguyên bào thần kinh đệm. Các tế bào u mất biệt hóa xếp song song quanh ổ
hoại tử tạo thành hình giả dậu.
1.1.5. Điều trị
Điều trị u sao bào phụ thuộc vào loại u, bậc u, kích thước và vị trí u
cũng như tuổi, tình trạng sức khỏe chung và nguyện vọng của bệnh nhân.
Mục đích điều trị cho bệnh nhân khỏi hoàn toàn hoặc cũng có thể chỉ giảm
nhẹ được triệu chứng. Có nhiều phương pháp điều trị u sao bào như phẫu
thuật, hóa chất, xạ trị, điều trị đích, … Ngoài ra cần thiết phải có phục hồi
chức năng sau điều trị giúp bệnh nhân hoàn toàn trở về với cuộc sống bình
thường. Xu hướng hiện nay đề cao vai trò của việc kết hợp các phương pháp
góp để tăng hiệu quả điều trị [6].
1.1.5.1. Phẫu thuật
Đây là phương pháp qiều trị thường được sử dụng nhất cho bệnh nhân
u sao bào và cũng là bước qiều trị đầu tiên hầu hết trước khi sử dụng các
phương pháp khác.
Phẫu thuật được tiến hành với 3 mục đích: chẩn đoán xác định và phân
bậc u, cải thiện triệu chứng bằng việc giảm kích thước u, qiều trị khỏi hoàn

toàn nếu có thể hoặc tạo thuận lợi cho các phương pháp tiếp theo.
Phẫu thuật lấy bỏ thành công được khối u hay không phụ thuộc rất
nhiều vào vị trí của khối u. Nếu u nhỏ, nằm ở nông, có ranh giới rõ với nhu
mô não lành xung quanh thì việc lấy bỏ hoàn toàn khối u sẽ dễ dàng. Ngược
lại, khi u nằm sâu, không có ranh giới rõ với mô não lành xung quanh thì việc
lấy bỏ hoàn toàn khối u lại là thử thách.
Ưu điểm: Có thể lấy toàn bộ khối u. Giảm được phù não do u và do vận
mạch. Những tổn thương di căn phát triển lan rộng vào nhu mô não xung


10

quanh, cải thiện các triệu chứng thần kinh do làm giảm chèn ép. Đối với u bậc
cao phẫu thuật có thể xác định được khối u nguyên phát và tạo điều kiện
thuận lợi cho điều trị tia xạ và hoá chất tiếp theo[7]
Nhược điểm: Phụ thuộc nhiều vào gây mê, hồi sức tỷ lệ biến chứng do
phẫu thuật như: tổn thương thần kinh thứ phát, viêm não màng não, chảy máu
hoặc tử vong.
1.1.5.2. Xạ trị
Xạ trị thường tiến hành sau phẫu thuật đặc biệt với các u sao bào bậc
cao. Phương pháp này là phương pháp xạ trị chiếu ngoài sử dụng chùm tia có
năng lượng cao như sterotactic, tia X hay các photon để giết chết tế bào u.
Dựa vào loại u, bậc của u và nhiều yếu tố tiên lượng khác để chọn loại tia
chiếu, tính thời gian và liều chiếu cho từng bệnh nhân. Nhờ sự hỗ trợ của máy
tính, có thể tập trung liều chiếu cao nhất vào vị trí u (xạ trị điều biến liều).
Về phẫu thuật vi phẫu lấy u thì không giống phẫu thuật truyền thống
mà sử dụng nhiều chùm tia tập trung liều cao để giết chết tế bào u tại một
vùng nhỏ và ít làm tổn thương mô não lành xung quanh. Chùm tia xạ đơn độc
thì không mang một phần năng lượng nào, chỉ khi đến qiểm tia xạ gặp nhu mô
não nhận liều lớn tia xạ thì mới giết được tế bào.

Mục đích của phương pháp này là làm giảm các triệu chứng gây ra bởi
u nguyên phát, cải thiện triệu chứng thần kinh và kéo dài thời gian sống sót
cho bệnh nhân.
1.1.5.3. Hóa chất
Hóa chất sử dụng thuốc để giết chết tế bào u, theo đường uống hoặc
đường tiêm, thường được phối hợp với xạ trị. Trong hầu hết các trường hợp
việc sử dụng đồng thời 2-3 hoá chất phối hợp với điều trị tia xạ cho thời gian
sống sót trung bình là 3,5 -13 tháng.Gần đây Temozolomide (Temobela,


11

Termodol) được sử dụng ở các quốc gia Âu, Mỹ và Trung quốc và bước đầu
đã thu được kết quả đáng khích lệ. Nhưng so với xạ trị thì hoá trị vẫn còn ít
kết quả hơn.
1.1.5.5. Điều trị đích
Thuốc điều trị đích tập trung vào những nơi có tế bào u và giết chết tế
bào u bằng cách dừng sự tân tạo các mạch máu mới, dừng cấp máu cho khối
u. Thuốc thường được dùng hiện nay trong điều trị u nguyên bào thần kinh
đệm là bevacizumab (avastin).
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u sao bào
1.2.1. Cắt lớp vi tính
1.2.1.1. Nguyên lý
Hình ảnh tạo ra từ cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý tạo ảnh kỹ thuật
số. Trên mặt cắt của một cấu trúc được chia ra thành ma trận thể tích gồm rất
nhiều đơn vị thể tích liên tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ được hiện lên trên
ảnh như một điểm nhỏ goi là điểm ảnh. Các đơn vị thể tích được mã hóa các
thông số về đặc qiểm tỷ trọng, tọa độ và được máy ghi lại. Hệ thống máy tính
xử lí thông tin nhận được và tái tạo nên hình ảnh. Nếu số điểm ảnh nhận được
càng cao thì độ phân giải ảnh càng cao, ảnh càng rõ nét.

1.2.1.2. Ứng dụng
Trong thực hành lâm sàng, CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôi
hoá và chảy máu trong u, đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọn
trong các trường hợp các khối u gây biến chứng cấp tính như tăng áp lực nội
sọ, chảy máu, bệnh nhân giãy dụa không hợp tác hay các trường hợp có chống
chỉ định chụp cộng hưởng từ. Theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy của CLVT
trong chẩn đoán u não nói chung là trên 95%.
Tuy nhiên CLVT lại gặp khó khăn trong chẩn đoán các khối u có kích
thước nhỏ, u không ngấm thuốc cản quang, nằm sát vỏ não hay ở hố sau do bị


12

nhiễu ảnh của xương. Ngoài ra bệnh nhân còn phải chịu một lượng phóng xạ
nhất định sau mỗi lần chụp.
U sao bào lông thường gặp ở tiểu não (60%), sau đến dây II, vùng giao
thoa thị giác (25-30%), não thất III, thân não. Trên phim cắt lớp trước tiêm
thuốc cản quang, trường hợp điển hình là khối dạng nang vùng tiểu não, gồm
thành phần đặc và dịch, thành phần dịch thì đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so
với dịch não tủy, thành phần đặc nằm trên vách u. Vôi hóa trong u gặp trong
20% các trường hợp, hiếm khi có chảy máu trong u. Khối thường gây chèn
ép não thất IV gây giãn hệ thống não thất phía thượng lưu. Phù não quanh u
ít gặp hoặc không có. Phim chụp sau tiêm, phần nhân đặc ở vách u ngấm
thuốc mạnh, phần dịch không ngấm thuốc. Ngoài ra có thể gặp u dạng đặc
(thường giảm tỷ trọng, một số có thể đồng tỷ trọng so với nhu mô não
quanh u). U dạng đặc trên 95% trường hợp ngấm thuốc sau tiêm, 40% có
hoại tử trung tâm.
U sao bào vàng đa hình:
Hình ảnh khối dạng nang hoặc đặc. Dạng nang giảm tỷ trọng còn u đặc
tăng tỷ trọng không đồng nhấ trước tiêm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Trong u

có thể có vôi hóa hoặc chảy máu, phù quanh u ít hoặc không có. U sát vỏ não
đẩy lòi vào bản xương sọ.
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất: U thường nằm ở lỗ Monro gây
giãn não thất bốn và hệ thống não thất phía trên. U có tỷ trọng không đồng
nhất trước tiêm (giảm hoặc đồng tỷ trọng), sau tiêm thì ngấm thuốc mạnh,
không đồng nhất. Trong u ít có vôi hóa.
U sao bào mất biệt hóa (anaplastic astrocytoma) có hình ảnh giảm tỷ
trọng trước tiêm gây hiệu ứng khối rõ, ngấm thuốc đa dạng sau tiêm.
U nguyên bào thần kinh đệm trên phim chụp trước tiêm thuốc cản
quang có hình ảnh khối thường có bờ dày không đều, trung tâm giảm tỷ trọng


13

không đồng nhất dạng hoại tử, có hiệu ứng khối, phù mạch quanh u, đôi khi
có chảy máu trong u, vôi hóa không thường thấy. Trên CLVT sau tiêm thuốc,
khối ngấm thuốc tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viền dày không
đều, trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử.
1.2.2. Cộng hưởng từ thường quy
1.2.2.1. Nguyên lý
Phương pháp tạo ảnh này được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
được những hình ảnh đầu tiên trên người.
Cộng hưởng từ sử dụng một từ trường mạnh và một hệ thống phát các
xung có tần số vô tuyến để điều khiển hoạt động điện từ của nhân nguyên tử
mà cụ thể là nhân nguyên tử hydro có trong phân tử nước của cơ thể, nhằm
tạo bức xạ năng lượng dưới dạng các tín hiệu có tần số vô tuyến. Các tín hiệu
này sẽ được một hệ thống thu nhận và xử lý qiện toán tạo ra hình ảnh của đối
tượng vừa được đưa vào từ trường đó [8].
Do lợi thế của phương pháp tạo ảnh như không dùng bức xạ ion hóa,

tạo được hình ảnh phần mềm rõ nét, có thể chụp mạch máu mà không cần can
thiệp vào người bệnh nên kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng nhiều. Cộng
hưởng từ dễ phân biệt chất trắng và chất xám, phát hiện được các tổn thương
ở giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, nhất là những u ở vùng chất trắng như u
sao bào bậc thấp. Cộng hưởng từ có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 60% trong
chẩn đoán tính chất của khối u. Tuy vậy khả năng đánh giá xâm lấn xương
của cộng hưởng từ còn hạn chế. Kèm theo đó, kỹ thuật này sử dụng từ trường
mạnh nên khi người bệnh có bộ phận giả bằng kim loại hay có các máy hồi
sức cấp cứu đi theo bệnh nhân lại là chống chỉ định của cộng hưởng từ.
- Các chuỗi xung thường quy
T1W và T2W


14

Cộng hưởng từ có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não, đặc
biệt là các khối u nội sọ, giúp xác định một cách chính xác vị trí, kích thước,
sự xâm lấn, hiệu ứng khối, chảy máu bán cấp hoặc mạn tính, và cũng giúp
phân định chính xác các cấu trúc mạch máu với nhu mô não xung quanh. Các
chuỗi xung thường quy thường được sử dụng khi thăm khám bệnh nhân u não
gồm: T1W, T2W, FLAIR, và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ.
Hình ảnh T1W thường được sử dụng để mô tả các cấu trúc giải phẫu chi
tiết, hầu hết các khối u não đều giảm tín hiệu trên T1W, trong khii các cấu trúc
chứa mỡ hoặc có xuất huyết bán cấp thường biểu hiện tăng tín hiệu trên T1W.
Trên chuỗi xung T2W thường có độ nhạy cao trong việc phát hiện các
tổn thương, dịch não tủy. Hầu hết các tổn thương tăng trên T2W trong khi một
số tổn thương lại biểu hiện giảm tín hiệu trên T2W như chảy máu hoặc thoái
hóa hemosiderin mạn tính.
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): là chuỗi xung xóa tín
hiệu các dịch. Hình thu được từ chuỗi xung FLAIR thuộc loại hình T2W

nhưng thành phần nước không có tín hiệu (đen). Chuỗi xung FLAIR giúp bộc
lộ các tổn thương bao gồm cả phần u và phù não xung quanh rõ hơn trên
T2W như chảy máu, viêm não, xơ hóa mảng (MS). Trên FLAIR, dịch não
tủy bị xóa tín hiệu nên có màu đen, như vậy nếu có chảy máu màng não, tăng
tín hiệu, sẽ dễ dàng nhận ra... Tuy nhiên cả FLAIR và T2W đều khó phân
định được các tổn thương phù quanh u, tăng kinh mô thần kinh đệm hay
những thay đổi do thiểu máu.
T1W sau tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium): mang lại các thông tin
tốt hơn về vị trí của khối u, phân độ, xuất huyết, phù não hay hoại tử [9]. Bình
thường khi hàng rào máu não còn nguyên vẹn thuốc không thể qua được hàng
rào máu não nên chỉ có màng não ngấm thuốc cận từ, nhu mô não không
ngấm thuốc, trong u não hoặc các nguyên nhân khác làm tổn thương hàng rào