GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của THÔNG số CHỨC NĂNG THẤT PHẢI (TAPSE, EE’) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp đã CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA tại

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI
(TAPSE, E/E) ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP
Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI
(TAPSE, E/E) ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP
Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI
Chuyờn ngnh: Ni Tim mch
Mó s: 60.72.01.40

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
2D

: Two Dimension (không gian hai chiều)

ACC

: American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)

AHA

: American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

BMI

: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

Dd

: Left Ventricular Diatolic Diameter.

ĐMV

: Động mạch vành

Ds

: Left Ventricular Systolic Diameter

EF

: Ejection fraction(phân suất tống máu)

HCVC

: Hội chứng vành cấp

IVRT

: Isovolumic Relaxation Time (thời gian giãn đồng thể tích)

IVST

: Interventricular septum thickness systolic.

IVSTd

: Interventricular septum thickness diastolic

LA

: Left Atrial

LV

: Left Ventricular

LVPWTd

: Left ventricular posterior wall thickness diastolic

LVPWTs

: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RV

: Right Ventricular

TAPSE

: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion.

THA

: Tăng huyết áp

TIMI

: Thrombolysis In Myocardial Infarction

TM

: Time motion

Vd

: Left ventricular Diastolic Volume


Vs

: Left ventricular Systolic Volume
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết của tế bào cơ tim do thiếu
máu cơ tim cục bộ kéo dài [1]. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu. Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1
triệu người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 200.000 đến
300.000 người tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp. Ở Việt Nam, trong những
năm gần đây, số bệnh bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có xu hướng tăng
nhanh và nhồi máu cơ tim đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng
quan trọng.
Với sự phát triển của khoa học và công nghệ, nền y học đã có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp. Tuy nhiên, NMCT cấp vẫn là
bệnh có tiên lượng nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỉ lệ tử vong
cao.Theo thống kê của tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỉ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7.7%, trong đó 1.02% chết vì
NMCT cấp [2].
Các bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp vẫn có nguy cơ cao xuất hiện
các biến cố tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và suy tim. Theo
nghiên cứu của Tangri và cộng sự, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau NMCT cấp
trong năm đầu là 20.5%, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau 2 năm là 10.2%, trong đó
có 5.5% bệnh nhân tử vong [3].
Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp được xác định bởi sự tương tác
của một số lượng lớn các yếu tố như: tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch, số
cơn đau ngực trong vòng 24h, độ Killip, HA tâm thu, mức tăng men tim, nhịp
tim… Bên cạnh tầm quan trọng của các thông số lâm sàng, một số nghiên
cứu đã mô tả việc sử dụng siêu âm tim 2D để xác định tỉ lệ xuất hiện các biến

8

cố ở bệnh nhân NMCT cấp [4]. Các nghiên cứu này cho thấy sự có mặt của
rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm 2D ngay sau NMCT là một trong
những thông số tiên lượng quan trọng nhất [5]. Do đó, việc đánh giá chức
năng thất trái không xâm lấn đã trở thành cần thiết cho phân tầng nguy cơ ở
bệnh nhân sau NMCT cấp.
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã can thiệp động mạch vành qua da thì
đầu, mức độ rối loạn chức năng thất trái thường là nhẹ. Trong khi đó, mối
liên quan giữa chức năng thất phải và sự xuất hiện các biến cố tim mạch ít
có. Trên thế giới, nghiên cứu của Antoni và cộng sự năm 2010 trên 621 bệnh
nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da cho ta thấy mối liên
quan giữa chức năng thất phải và các biến cố tim mạch chính gồm: tử vong,
NMCT tái phát và suy tim.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có mối liên quan giữa
chức năng thất phải và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp đã
được can thiệp động mạch vành qua da. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng
tôi tiến hành đề tài: “Giá trị tiên lượng của thông số chức năng thất phải
(TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động
mạch vành qua da” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’ van ba lá) ở

2.

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da.
Tìm hiểu giá trị của thông số TAPSE và E/E’ trong tiên lượng biến cố
tim mạch chính và tử vong trong 6 tháng đầu ở các bệnh nhân này.

9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về NMCT cấp
1.1.1. Tình hình bệnh động mạch vành trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, với
khoảng 17,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm và con số này dự kiến sẽ
tăng lên 23,6 triệu vào năm 2030, trong đó 80% số ca tử vong xảy ra ở các
nước có thu nhập thấp và trung bình [6]. Trong các bệnh lý tim mạch, tử
vong do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 46% ở nam giới và 38% ở
nữ giới, sau đó là bệnh mạch não với tỉ lệ tương ứng là 34% ở nam giới và
37% ở nữ giới [7].
Mặc dù tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước phương Tây có xu
hướng giảm trong những thập niên gần đây nhưng nó vẫn là nguyên nhân của
1/3 số ca tử vong trên 35 tuổi và được dự đoán là sẽ tiếp tục gia tăng ở các
nước đang phát triển[8]. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần đây đã báo
cáo có khoảng 15,5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với
tỉ lệ hiện mắc tăng theo tuổi ở cả nam giới và nữ giới [6], [8], trong đó tỉ lệ
hiện mắc chung của nhồi máu cơ tim (NMCT) ở Mỹ là khoảng 2.8% ở người
từ 20 tuổi trở lên[6], và ước tính cứ mỗi 42 giây sẽ có 1 người Mỹ bị
NMCT[6], [8]. Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ
chức y tế thế giới (WHO 2004) thì tỉ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ
ở một số khu vực là:
Châu Á và Trung Á: 29.7%
Đông Á và Thái Bình Dương: 8.8%
Nam Á: 13.6%

10

1.1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1960 có 2 trường hợp được chẩn đoán NMCT. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995 thấy có 82 ca NMCT
nhập viện. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003
thấy có 149 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện[2]. Nghiên cứu của Phạm Việt
Tuân trong 5 năm từ 2003 đến 2007 kết luận có 3662 bệnh nhân nhập viện vì
NMCT cấp.
Như vậy, ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh trong những
năm gần đây và là một vấn đề sức khỏe rất được quan tâm.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành bao gồm: tuổi, giới, rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường và hội chứng rối loạn chuyển hóa, hút
thuốc lá… Trong đó, ngoài các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được (tuổi,
giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (hút thuốc lá, tăng huyết
áp, đái tháo đường…). Đây là các yếu tố có liên quan đến sự phát triển của xơ
vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong phân tầng nguy cơ
và định hướng chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu.
1.1.2.1. Tuổi và giới
Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự phát triển của bệnh
mạch vành. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên với mỗi thập niên tuổi, và
so sánh giữa nam và nữ, tỉ lệ mắc bệnh mạch vành lần lượt là 0.78% và
0.25%. Nữ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc NMCT sớm hơn nam giới 10
năm [9].
1.1.2.2. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng
và bệnh mạch máu do xơ vữa nói chung. Tỉ lệ NMCT tăng gấp 6 lần ở phụ
nữ và 3 lần ở nam giới nếu bệnh nhân hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày

11

so với bệnh nhân không hút thuốc cùng độ tuổi. Theo nghiên cứu
INTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% bệnh nhân lần đầu tiên bị NMCT
[10]. Bệnh nhân đã có bệnh lý động mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng
nguy cơ bị NMCT tái phát và tử vong.
1.1.2.3. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập trong sự tiến triển của
bệnh tim mạch. Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý
mạch vành sớm có nguy cơ mắc NMCT cao hơn các nhóm khác [11]. Hơn
nữa, các đặc điểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao
gồm các yếu tố liên quan tới tăng lipid máu và tăng huyết áp.
1.1.2.4. Đái tháo đường
So với bệnh nhân không bị đái tháo đường thì bệnh nhân bị đái tháo
đường có tỉ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn. Ở các bệnh nhân đái tháo
đường, nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn ở nhóm đái tháo đường nặng và
giảm ở các bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt. Với bệnh nhân đã
có NMCT thì nguy cơ bị NMCT tái phát ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn
ở bệnh nhân không có đái tháo đường.
1.1.2.5. Tăng huyết áp
1.1.2.6. Rối loạn chuyển hóa lipid
1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu
cục bộ cơ tim kéo dài[1].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng của NMCT cấp
1.1.5.1. Dấu hiệu trên điện tâm đồ của NMCT cấp
1.1.5.2. Các dấu ấn sinh học trong máu người bệnh

1.1.5.3. Siêu âm tim
1.1.5.4. Chụp động mạch vành qua đường ống thông


12

1.1.6. Chẩn đoán NMCT cấp
1.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp
Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1. Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc giãn vành
không đỡ.
2. Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại
vi hoặc ≥2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có
biểu hiện mới block nhánh trái hoàn toàn.
3. Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường.
1.1.6.2 Tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu
cơ tim [12]:
1.

Phát hiện có sự tăng và/hoặc giảm từ từ của troponin với ít nhất một giá
trị cao hơn 99% bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằng
chứng của thiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện sau:
•

Triệu chứng lâm sàng kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim.

•

Thay đổi trên điện tâm đồcó ST-T chênh mới hoặc block nhánh trái mới.

•

Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

•

Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng cơ tim còn sống hoặc
bất thường vận động vùng mới xuất hiện.

•
2.

Huyết khối ĐMV thấy khi chụp ĐMV

Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ
tim, kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc block nhánh trái mới xuất
hiện, và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành
và/hoặc khi phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra lúc lấy máu hoặc trước
khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu.

3.

Đối với can thiệp động mạch vành qua da, với bệnh nhân có trị số
troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị


13

thứ 99 là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo quy

ước, sự gia tăng chỉ điểm tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên
có thể xem như là NMCT liên quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan
đến thuyên tắc stent.
4.

Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị số troponin
bình thường, sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ
99 giới hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới hoặc block nhánh trái mới
xuất hiện, hoặc chụp mạch vành cho thấy mới tắc rõ ĐMV hoặc cầu nối
mới, hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống cơ tim thì có thể xác

5.

định NMCT liên quan đến phẫu thuật cầu nối.
Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT.

1.2. Các yếu tố tiên lượng biến cố tim mạch chính và tử vong ở bệnh
nhân sau NMCT cấp
1.2.1. Các yếu tố lâm sàng


Tuổi:
Trong nghiên cứu GRACE, mỗi thập niên tuổi tăng nguy cơ tử vong

1.8 lần [13]. Sự gia tăng nguy cơ ở người cao tuổi có thể do mắc nhiều
bệnh phối hợp, các triệu chứng không điển hình dẫn đến việc vào viện
trong tình trạng muộn. Ngoài ra, người lớn tuổi có nguy cơ xuất huyết cao
hơn (2-3% ở bệnh nhân < 65 tuổi, so với > 6% ở bệnh nhân ≥ 85 tuổi [11].
Bệnh nhân lớn tuổi cũng có xu hướng có bệnh động mạch vành nặng và
lan rộng hơn.

 Giới [15]:
So với nam giới, phụ nữ bị NMCT cấp thường có nhiều bệnh phối hợp
hơn, triệu chứng không điển hình và biểu hiện muộn hơn. Nhiều nghiên cứu
cho kết quả rằng phụ nữ bị NMCT cấp có kết cục trong bệnh viện và dài hạn
xấu hơn.
 Đái tháo đường:


14

Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không
điển hình. Tỉ lệ tử vong trong viện ở nam giới bị đái tháo đường là 8.7% so
với 5.8% ở nam giới không bị đái tháo đường, trong khi ở nữ giới tỉ lệ này
tương ứng là 24% so với 13%. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh 2 nhóm bệnh
nhân bị đái tháo đường và không bị đái tháo đường được điều trị nội khoa
như nhau (thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, statin) là tỉ lệ mở
thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỉ lệ tử vong ở nhóm
bệnh nhân bị đái tháo đường vẫn gấp 3 lần nhóm chứng.
 Tụt huyết áp tâm thu:
Huyết áp tâm thu <100mmHg là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT
cấp. Tụt HA tâm thu thường xảy ra ở bệnh nhân NMCT thành trước do kết
quả của tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụt huyết
áp tâm thu cũng có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ
thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch) [16].


Phân độ Killip:
Phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự xuất hiện của các

triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái.

Bảng 1.1: Phân độ Killip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày
Độ Killip
I
II
III
IV
•

Tỷ lệ tử vong trong
vòng 30 ngày (%)
Không có bằng chứng suy tim
6
Suy tim (tiếng T3, ran ẩm <1/2 phổi,
17
tĩnh mạch cổ nổi)
Phù phổi cấp
38
Sốc tim
81
Triệu chứng

Thang điểm TIMI [17]: thang điểm này gồm 8 yếu tố:
- Tuổi ≥ 75
- Tuổi 65-74
- Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực
- Huyết áp tâm thu < 100mmHg
- Tần số tim > 100 chu kì/phút

: 3 điểm
: 2 điểm

: 1 điểm
: 3 điểm
: 2 điểm


15

-

Killip III, IV
: 2 điểm
Trọng lượng < 67kg
: 1 điểm
NMCT thành trước hoặc block nhánh trái
: 1 điểm
Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4h: 1 điểm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm càng cao
theo bảng sau:
Bảng 1.2: Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong 30
ngày và trong 1 năm
Điểm TIMI
0
1
2
3
4
5
6
7

8
>8

Tử vong trong vòng 30 ngày
(%)
0.8
1.6
2.2
4.4
7.3
12.4
16.1
23.4
26.8
35.9

Tử vong trong vòng 1 năm
(%)
1.0
1.0
1.8
3.0
4.2
6.7
7.7
12.1
16.3
17.2

1.2.2 Các yếu tố cận lâm sàng

Xét nghiệm máu
Tăng glucose máu lúc vào viện (7.8mmol/l theo khuyến cáo của ACC, 2008):

-

rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng glucose máu tại thời điểm nhập viện là
yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong tại viện, trong vòng 30 ngày và trong
1 năm đầu (goyal A 2009, hospital hyperglycemia diabetes. Stress
hyperglycemia in acute myocardial infarction koracevic G, admission glucose
and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction –
-

implication for patients with and without recognized diabetes.
Mức tăng pro-BNP
Mức tăng Troponin T: nồng độ troponin > 0.1ng/dl được chứng minh có tương

-

quan với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm ở BN NMCT cấp.
Số lượng bạch cầu trong máu khi nhập viện > 15G/l: trong nghiên cứu TIMI


16

10A, B các BN có bạch cầu máu > 15G/l tại thời điểm nhập viện có tỉ lệ tử

-

vong cao hơn nhóm còn lại (10.4% so với 4.9%) [18].
 Điện tâm đồ:

Định khu NMCT trên ĐTĐ: NMCT thành trước có tỉ lệ tử vong trong 30
ngày và trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới (nguyến lân việt, thực

-

hành bệnh tim mạch
Rối loạn nhịp tim trong vòng 24h đến 48h đầu: sự xuất hiện của các rối loạn
nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất…) gợi ý tiên lượng xấu cho



bệnh nhân.
Siêu âm đánh giá chức năng thất trái: BN có suy chức năng thất trái trên
siêu âm tim (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi. Sự
tương quan rõ rệt giữa tỉ lệ tử vong và phân số tống máu, và với cùng một
phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỉ lệ tử
vong càng cao [19].
1.3. Chức năng thất phải trên siêu âm
1.3.1. Các khuyến cáo chung về lượng giá chức năng thất phải [20].
Trong tất cả các nghiên cứu, cần lượng giá chức năng thất phải một
cách toàn diện. Trên siêu âm, tim phải nên được khảo sát ở nhiều mặt cắt,
đánh giá bằng cả các thông số định tính và định lượng bao gồm kích thước
thất phải, kích thước nhĩ phải, chức năng tâm thu thất phải (ít nhất một trong
các chỉ số sau: phân suất thay đổi diện tích thất phải FAC, vận tốc vòng van
ba lá thì tâm thu S’, vận động của vòng van ba lá thì tâm thu TAPSE, chỉ số
đánh giá hoạt động cơ thất phải RIMP) và áp lực động mạch phổi tâm thu.
Nếu có thể làm siêu âm 3D, nên bổ sung thêm các chỉ số khác như thể tích và
phân số tống máu thất phải. Trong các thông số trên, có nhiều nghiên cứu
chứng minh ứng dụng và giá trị lâm sàng của các chỉ số RIMP, S’ vòng van
ba lá, TAPSE và 2D FAC. Ngoài ra, chỉ số E/E’ vòng van ba lá đánh giá chức

năng tâm trương thất phải cũng đã được chứng minh là có giá trị tiên lượng
trong một số bệnh cảnh lâm sàng, giúp phân tầng nguy cơ và định hướng


17

điều trị tối ưu.
1.3.2. Các thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm [20].
1.3.2.1.RIMP (chỉ số Tei thất phải)
RIMP là chỉ số đánh giá khả năng hoạt động của toàn bộ thất phải. Các
thông số về thời gian co đồng thể tích (IVCT), thời gian giãn đồng thể tích
(IVRT) và thời gian tống máu (ET) nên được đo trong cùng một chu chuyển
tim sử dụng Doppler xung hoặc Doppler mô qua vòng van ba lá vị trí thành
bên. Khi sử dụng Doppler xung, điều quan trọng là lựa chọn hai chu chuyển
tim có khoảng RR tương tự nhau. Nếu đo RIMP theo phương pháp Doppler
mô thì không bị ảnh hưởng bởi hạn chế này. Giá trị RIMP có thể thấp một
cách giả tạo trong trạng thái có tăng áp lực nhĩ phải do làm giảm thời gian
giãn đồng thể tích. RIMP > 0.40 đo bằng Doppler xung hoặc > 0.55 đo bằng
Doppler mô được coi là có suy chức năng thất phải.
1.3.2.2. Phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC)
Phân suất thay đổi diện tích thất phải (dưới dạng phần trăm) là chỉ số
dùng để ước lượng chức năng tâm thu thất phải. Khi đo đạc chỉ số này cần
đảm bảo lấy được toàn bộ thất phải vào khuôn hình bao gồm cả vùng mỏm
và vùng thành tự do trong cả thì tâm thu và thì tâm trương. Khi viền diện tích
thất phải, buồng thất phải bao gồm cả phần cơ bè. Phân suất thay đổi diện
tích thất phải FAC < 35% được coi là có suy chức năng tâm thu thất phải.

Hình 1.1: Phân suất thay đổi diện tích thất phải
1.3.2.3. Vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên siêu âm

18

Doppler mô
Vận tốc S’ được đo đạc khá dễ dàng, độ tin cậy cao và có thể lặp lại
nhiều lần. Giá trị này có tương quan tốt với các phép đo khác đánh giá chức
năng tâm thu toàn bộ thất phải. Trong khi đo, cần phải đặt vùng đáy thất phải
và vòng van thẳng góc với hướng của siêu âm Doppler để vận tốc không bị
ước tính dưới mức. Vận tốc S’ khi đo có thể bị ảnh hưởng bởi chuyển động
của quả tim. Vận tốc S’ < 9.5cm/s đo ở thành tự do được coi là có suy chức
năng tâm thu thất phải.
1.3.2.4. Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – Biên
độ di động vòng van ba lá thì tâm thu)
Chỉ số TAPSE dễ đo đạc, phản ánh chức năng co bóp thất phải theo
chiều dọc. Chỉ số này được đo trên siêu âm M mode, con trỏ đặt thẳng góc
với hướng qua vòng van ba lá tại vị trí thành bên ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm.
Mặc dù chỉ số này chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu thất phải theo chiều
dọc, nhưng nó đã được chứng minh có mối tương quan với các thông số đánh
giá chức năng tâm thu thất phải toàn bộ như đánh giá phân suất tống máu thất
phải bằng phương pháp đánh dấu phóng xạ, đánh giá phân suất diện tích thất
phải trên siêu âm 2D hoặc phân suất thể tích thất phải trên 2D (2D EF). Vì
đây là phép đo khá phụ thuộc vào vị trí đặt đầu dò, chỉ số TAPSE có thể ước
lượng quá mức hoặc dưới mức chức năng tâm thu thất phải. Mặc dù có biến
thiên về giá trị TAPSE theo giới và chỉ số diện tích da cơ thể, khi giá trị
TAPSE < 16mm có giá trị gợi ý suy chức năng tâm thu thất phải.
1.3.2.5. Chức năng tâm trương thất phải
Chức năng tâm trương thất phải được đánh giá bởi Doppler xung của
dòng chảy qua van ba lá, Doppler mô thành bên vòng van ba lá, Doppler
xung của tĩnh mạch gan và đo kích thước của IVC và khả năng co lại. Trong
số này, tỉ số E/A, thời gian giảm tốc, tỉ số E/E’ và kích thước nhĩ phải được

19

khuyến nghị. Lưu ý rằng các thông số này nên được đo ở cuối thì thở ra trong
khi thở bình thường hoặc kết quả là trung bình của 5 nhịp liên tiếp, và chúng
có thể không có giá trị khi có dấu hiệu của hở ba lá.

Hình 1.2: Siêu âm Doppler mô van ba lá ở bệnh nhân chức năng thất phải
bình thường
Tỉ số E/E’ van ba lá > 6 gợi ý có rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chỉ số TAPSE, E/E’ van
ba lá ở bệnh nhân sau NMCT cấp đã can thiệp ĐMV
-

Trên thế giới

-

Tại Việt Nam
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp lần đầu, được can thiệp động mạch vành qua da tại Viện
Tim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019 thỏa mãn
tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân


Tất cả các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ
tim cấp. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa


20

toàn cầu lần thứ 3 về NMCT năm 2012 [12]:
Phát hiện có sự tăng và/hoặc giảm từ từ của troponin với ít nhất một giá trị
cao hơn 99% bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằng chứng của
thiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện sau:
•

Triệu chứng lâm sàng kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim.

•

Thay đổi trên điện tâm đồcó ST-T chênh mới hoặc block nhánh trái mới.

•

Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

•

Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng cơ tim còn sống hoặc
bất thường vận động vùng mới xuất hiện.

•




Huyết khối ĐMV thấy khi chụp ĐMV

Bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân



Bệnh nhân tiền sử NMCT, đặt stent động mạch vành
Bệnh nhân đã bắc cầu nối chủ vành
Bệnh nhân tim bẩm sinh, bệnh thực thể của van ba lá qua siêu âm tim



sàng lọc
Bệnh nhân NMCT cấp không do xơ vữa: Phình tách động mạch chủ,



hẹp hai lá – rung nhĩ
Bệnh nhân COPD hoặc bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âm




quá mờ
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm
2019 tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang,
có theo dõi dọc theo thời gian.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu


21

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính một tỉ lệ
trong quần thể:
n = Z2(1-α/2)

p(1-p)
d2

Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có.
Z: là trị số của phân số chuẩn
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05.
p: dự kiến tỷ lệ có tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành. Theo nghiên cứu của Antoni
và cộng sự năm 2010, tỉ lệ xuất hiện biến cố và tử vong là 14%
d: sai số cho phép từ 5% -10%
Z(1 - α/2) = Z(0,975) = 1,96.
d: 0,06
Ta tính được: N = [1,962 x 0,14 x 0,86] / 0,062 = 129 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân liên tiếp nhập viện có đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào mẫu
nghiên cứu.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán NMCT cấp.
•

Hỏi bệnh:hỏi tiền sử, bệnh sử, đặc điểm tính chất đau ngực, các yếu
tố khởi phát, yếu tố làm giảm và yếu tố làm tăng đau ngực, các triệu chứng
kèm theo đau ngực, các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành.

•

Khám lâm sàng, đo và theo dõi các chỉ số sinh tồn.

•

Điện tâm đồ được làm tại viện và nhận định kết quả trong vòng 10
phút kể từ khi BN vào viện.

•

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cần thiết, các dấu ấn sinh


22

học của nhồi máu cơ tim như CK, CK-MB, Troponin T...
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp và can thiệp động mạch vành qua da.
-

Địa điểm thực hiện: phòng can thiệp mạch Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh

-

viện Bạch Mai.
Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV được thực hiện bởi các chuyên gia của Viện

-

Tim mạch.
Bước 2: Siêu âm tim
Địa điểm thực hiện là phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam.
Máy siêu âm Vivid S5 có các chức năng thăm dò kiểu TM, siêu âm hai
bình diện (2D), siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục, Doppler
màu và Doppler mô cơ tim.

-

Kĩ thuật được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên siêu âm tim mạch.
Bệnh nhân được giải thích mục đích trước khi siêu âm và sự phối hợp của

-

bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm tim.
Bệnh nhân được mắc điện tâm đồ trong quá trình làm siêu âm.

-

Bệnh nhân nằm nghiêng trái trong trạng thái nghỉ ngơi thoải mái. Các thông

số siêu âm được đo đạc và ghi lại vào băng video.

-

Siêu âm tim được thực hiện trong vòng 48h sau khi bệnh nhân nhập viện.


Cách đo chỉ số TAPSE

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm, con
trỏ đặt ở vị trí vòng van ba lá, và đo biên độ di động của vòng van ba lá trong
thời kì tâm thu, có ghi điện tim đồng thời cùng lúc đo.


23

Hình 2.1: Cách đo TAPSE


Cách đo E/E’

-

Đo vận tốc tối đa sóng E (cm/s):
Ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với Doppler xung thẳng hàng tối
ưu với dòng máu. Cổng Doppler xung giữa 2 đầu lá van ba lá. Sử dụng mức
lọc tín hiệu thành thấp (100 - 200 MHz), và độ thu thập tín hiệu thấp. Phổ
sóng tối ưu không nên có spike.

-

Đo vận tốc sóng E’ trên Doppler mô (cm):
Cũng ở mặt cắt bốn hai buồng từ mỏm, cổng Doppler xung ở thành bên
thất phải. Sử dụng hệ thống siêu âm thiết lập độ thành và độ thu thập tín hiệu
thấp nhất. Dạng phổ sóng tối ưu nên rõ nét và không có spike hoặc có bóng.

-

E/E’ van ba lá = Vận tốc sóng E van ba lá/ vận tốc sóng E’ vòng van ba lá.


24

Khám lâm sàng, cận lâm sàng: điện tâm đồ,
Hình
2.2: Cách
xét nghiệm
máu đo sóng E và sóng E’ van ba lá
Bước 3: Phân tầng nguy cơ
Đối tượng nghiên cứu được phân tầng thành 2 nhóm theo chức năng
thất phải. Nhồi máu cơ tim cấp
 TAPSE:
- TAPSE <15mm: có rối loạn chức năng tâm thu thất phải.
- TAPSE
rốichuẩn
loạnloại
chức
Đủ tiêu chuẩn
lựa chọn≥ 15mm: không
Không cócó

tiêu
trừ năng tâm thu thất phải.
 E/E’:
- E/E’ > 6: có rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
E/E’ ≤động
6: không
rối qua
loạnda
chức năng tâm trương thất phải.
Chụp và can- thiệp
mạchcó
vành
Bước 4: Theo dõi dọc trong từ 3 đến 6 tháng.
Bệnh nhân sau khi được phân tầng thành 2 nhóm đối tượng, tất cả

được theo dõi những biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim:
Mục tiêu 1: khảo sát các thông số CN thất ph
Siêu âm tim đo chỉ số TAPSE và E/E'
• Tử vong
•
•

Nhồi máu cơ tim tái phát
Tái nhập viện vì suy tim
Theo dõi dọc các thời điểm nằm viện, 1 tháng,
Thời gian theo dõi: điều trị tại viện, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6
3 tháng, 6 tháng
tháng. Các bệnh nhân ra viện theo dõi bằng cách phỏng vấn bệnh nhân,
người nhà bệnh nhân qua điện thoại về những biến cố trên.

củalượng
BN được
chép
Mục tiêu 2: Số
giá liệu
trị tiên
của ghi
TAPSE
vàtheo
E/E’ mẫu bệnh án nghiên cứu chung.
Sơ đồ nghiên cứu

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Khảo sát các thông số chức năng thất phảiGiá trị tiên lượng của TAPSE và E/E’


25

2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến

Biến số
nghiên cứu
Tuổi
Giới

Đặc điểm chung

của bệnh nhân

BMI
Thời gian xuất
hiện đau ngực
đến khi nhập
viện

Định nghĩa/
phân loại
Tính theo năm dương lịch
Nam hoặc nữ
Cân nặng (kg)/bình phương
chiều cao (m)

Bệnh án
nghiên cứu

Giờ

Có hoặc không (đau ngực ổn
định hoặc hội chứng vành
Bệnh mạch vành
cấp hoặc đã đặt stent ĐMV
hoặc bắc cầu nối chủ vành)
Có hoặc không (thời gian hút
Hút thuốc lá
thuốc lá > 6 tháng)
Có hoặc không
(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn

Đái tháo đường
của Hiệp hội đái tháo đường
Hoa Kì năm 2010)
Có hoặc không
Tiền sử bản thân
Tăng huyết áp
(Chẩn đoán và phân loại
theo JNC VI)
Có hoặc không
(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn
Rối loạn chuyển
của NCEP-ATP III cho
hóa lipid
người mắc bệnh động mạch
vành)
Không đau ngực, đau ngực
Đau ngực
không điển hình, đau ngực
Triệu chứng cơ
điển hình
năng
Khó thở
Phân độ theo NYHA
Triệu chứng thực Huyết áp tâm
mmHg
thu/tâm trương
thể (lúc nhập
viện)
Độ Killip
1; hoặc 2; hoặc 3; hoặc 4

Kết quả xét
Hồng cầu
T/l
Tiền sử gia đình
(bố, mẹ đẻ;
anh/chị/em ruột)

Công cụ
thu thập số
liệu

Bệnh án
nghiên cứu

Bệnh án
nghiên cứu

Bệnh án
nghiên cứu
Bệnh án
nghiên cứu
Khoa huyết