ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt GANĐIỀU TRỊ u GAN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu gan..........................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài...................................................................................3
1.2. Các hình thái cắt gan.............................................................................10
1.2.1. Cắt gan lớn......................................................................................10
1.2.2. Cắt gan nhỏ.....................................................................................11
1.3. Phẫu thuật cắt gan.................................................................................11
1.4. Phân loại mô bệnh học một số loại u gan..............................................13
1.4.1. U gan lành tính................................................................................13
1.4.2. U gan ác tính...................................................................................14
1.5. Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan...........................................................19
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật cắt gan:...........................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Chọn mẫu........................................................................................22

2.4. Phương pháp cắt gan.............................................................................22
2.5. Các biến số nghiên cứu.........................................................................23
2.5.1.Đặc điểm dịch tễ..............................................................................23
2.5.2. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ................................23


2.5.3. Các biến số trong mổ......................................................................24
2.5.4. Các biến số sau mổ..........................................................................25
2.5.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................28
2.5.6. Sai số nghiên cứu............................................................................28
2.5.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................29
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới................................................................29
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................29
3.1.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan:................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................30
3.2.1. Tiền sử.............................................................................................30
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................31
3.3. Cách thức phẫu thuật.............................................................................33
3.4. Thời gian mổ trung bình cắt gan...........................................................34
3.5. Truyền máu trong và sau mổ.................................................................34
3.6. Kết quả phẫu thuật................................................................................35
3.6.1. Thời gian trung tiện sau mổ............................................................35
3.6.2. Số ngày nằm viện............................................................................35
3.6.3. Biến chứng sau mổ..........................................................................35
3.7. Kết quả gần...........................................................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan.............................30

Bảng 3.2.

Yếu tố tiền sử ở các bệnh nhân có khối u gan.............................30

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................30

Bảng 3.4.

Xét nghiệm huyết học và đông máu............................................31

Bảng 3.5.

Xét nghiệm sinh hóa máu và miễn dịch......................................31

Bảng 3.6.

Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các khối u gan trên CLVT...........32

Bảng 3.7.

Kích thước khối u trên cắt lớp vi tính.........................................32

Bảng 3.8.

Vị trí thương tổn giải phẫu xác định trong mổ............................33

Bảng 3.9.

Kích thước khối u trong mổ:.......................................................33

Bảng 3.10. Hình thái cắt gan.........................................................................34
Bảng 3.11. Thời gian mổ trung bình cắt gan.................................................34
Bảng 3.12. Truyền máu trong và sau mổ.......................................................34
Bảng 3.13. Thời gian trung tiện sau mổ........................................................35
Bảng 3.14. Số ngày nằm viện........................................................................35
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ......................................................................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân theo giới..........................................................29
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................29
Biểu đồ 3.4: Kết quả gần...............................................................................36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài của gan..................................................................3

Hình 1.2.

Các khe, rãnh của gan...................................................................5

Hình 1.3.

Phân thùy gan theo Couinaud.......................................................9

Hình 1.4.

Các hình thái tổ chức học của u nguyên bào gan........................15

Hình 1.5.

Mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào gan...................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u gan ở trẻ em tương đối hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1- 4% các khối
u đặc ở trẻ em; được chia làm nhiều loại khác nhau: Lành tính, ác tính,
nguyên phát, thứ phát. Trong đó thường là các khối u nguyên phátỞ trẻ em
hay gặp là các khối u nguyên phát, 2/3 khối u gan ở trẻ em là ác tính. Không
giống như các khối u gan ở người lớn, ở trẻ em các khối u ác tính thường gặp
là u nguyên bào gan (Hepatoblastoma), ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Các khối u lành ở trẻ em gồm u máu, u tuyến, tăng sản thể nốt…Phân độ về
mô bệnh học, giải phẫu có giá trị trong điều trị và tiên lượng các khối u gan ở
trẻ em [1].

Có nhiều phương pháp điều trị các khối u gan ở trẻ em được áp dụng
như: Phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt bằng sóng cao tần, tiêm cồn qua da,
các phương pháp điều trị tắc mạch…Trong đó phẫu thuật cắt gan là phương
pháp điều trị cơ bản và hiệu quả, đóng vai trò trung tâm [2]. Đối với những
trường hợp cắt gan nhỏ (cắt dưới 3 hạmột phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan
tương đối đơn giản, ít nguy cơ biến chứng sau mổ. Nhưng đối với các trường
hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân thùy gan) thì biến chứng sau phẫu thuật có
thể lên đến 30% .[3],[4],[5].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu và các kĩ thuật cắt gan kinh điển
như Lortat- Jacob (1952) [6], Henry Bismuth (1978) [7] với các ưu điểm và
nhược điểm riêng. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan được tiến hành từ những
năm 1960 của thế kỷ trước với phương pháp mổ gan khô của GS Tôn Thất
Tùng [4], tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,
xác định và tiếp cận khối u trong lúc mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện
cắt sạch u…


2

Cho đến nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá
kết quả điều trị u gan bằng phương pháp cắt gan ở trẻ em. Với mong muốn
đánh giá khả năng thực hiện, tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan ở
trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan
điều trị u gan ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u gan ở trẻ em. tại bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị u gan ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung Ương.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Hình thể ngoài
Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và
chứa khoảng 800- 900gram máu. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài
25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình giống quả dưa hấu cắt
chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải.
Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái
ở mặt dưới làm 2 thùy: Thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Gan có 3 mặt: mặt
trên, mặt dưới và mặt sau [8].


4

Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan [9]
1.1.1.1. Các khe của gan [10],[11].:
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
- Khe giữa: Chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, , mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75- 80o mở về phía trái. Mặt trái khe
này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái. Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia
giường túi mật thành hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng
đuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới; đây chính là giới hạn phân chia thành 2
nửa gan: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
- Khe rốn: Khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan, chính là chỗ bám của
dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thùy: thùy phải to và thùy trái nhỏ.

Khe rốn tạo thành một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45 o mở về


5

phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. Khe rốn
có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo
đường này để cắt gan trái.
- Khe bên phải: Bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và
bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan khe này đi song song với bờ phải của gan,
mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy
Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt phẳng dưới gan một góc 30-45 o
mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: Phân thùy trước và
phân thùy sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: Theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đườn chéo từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn
từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái một khoát ngón tay về phía trái.
Khe bên trái chia thùy trái làm 2 hạ phân thùy: Hạ phân thùy II và III. Trong
khe có tĩnh mạch gan trái.


6

Hình 1.2. Các khe, rãnh của gan [11].
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan [10]:


7

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: Tĩnh mạch cửa, động
mạch gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung
trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác
giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: Cuống
phải và cuống trái.
- Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống phải chạy sang phải dài
1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang
sang phải cho phân thùy sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.
+ Cuống phân thùy sau: Đường đi của cuống này là một đường vòng
cung mở ra sau trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánh
cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành một mặt phẳng song song với mặt
dưới gan. Cuống phân thùy sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 nhánh đi ra phía trước
tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 nhánh đi ra phía sau tới bờ phải
tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.
+ Cuống phân thùy trước: Lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt
để phẫu thuật cắt phân thùy trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc tới mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng
bằng 2 nhánh cho hạ phân thùy VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ.
Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy ống
mật chủ nằm trên, sau là tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
- Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt nhất để cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thùy Spiegel
là mốc để tìm cuống gan trái cũng như mỏm đuôi là mốc tìm cuống phải).
Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc
vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây
chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: Bờ phải của dây chằng tròn cho


8

2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ
phân thùy II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: Đường mật nằm trên tĩnh
mạch cửa nên rất khó thấy, động mạch ở phía trước nên rất dễ tìm. Tĩnh mạch
cửa có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và đoạn sau trước. Đoạn sau
trước còn gọi là ngách Rex. Ngách Rex có đường kính gấp 2 lần tĩnh mạch
cửa trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương
ứng với chỗ bám của ống Arantius; ống này đi theo mặt trái của thùy Spiegel
để tận cùng ở tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan:
Tĩnh mạch gan giữa: Nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm
thấy bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ
dưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan
một góc 70o mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phâ thùy V và
phân thùy IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia
đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: Một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một
nhánh ở hạ phâ thùy IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phâ thùy
IV, phân thùy trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan giữa được
coi là trục của gan.
Tĩnh mạch gan phải: Là tĩnh mạch lớn nhất của hệ thống các tĩnh mạch
gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11-12cm. Tĩnh mạch gan phải
đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải
để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thùy Spiegel, thấp hơn 12cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phâ thùy sau và phân thùy
trước, có khoảng 5 đến 12 nhánh bên, trong đó hơn 50% có kích thước lớn
(còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ). Trong phẫu thuật cắt gan phân thùy


9

trước hay phân thùy sau cần bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo nhận máu của
phần gan còn lại.
Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên do
sự hợp lại của ba tĩnh mạch: Một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạ
phân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phâ thùy II, một trung gian nằm
theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này. Có một nhánh bên quan trọng
nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch lien phân thùy, nhận máu của thùy trái
và hạ phâ thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn, 1-2cm, đi trên thùy Spiegel để
cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào than chung. Thân chung này chỉ dài 5mm và
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này.
Tĩnh mạch Spiegel: Nhận trực tiếp máu của thùy Spiegel và vùng xung
quanh, gồm hai nhóm: Nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh
mạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm
những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn. Tất cả những tĩnh mạch này
đều nằm trong thùy Spiegel. Thùy Sipegel có 3 tĩnh mạch chính: Tĩnh mạch
gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi.
Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuchi): là những tĩnh mạch nhỏ,
dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp, đường
kính từ 2-10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch
chủ dưới.
1.1.1.4. Phân chia thùy gan:
Có nhiều cách phân chia phân thùy gan
- Goldsmith và Woodburne: Chia gan làm 4 phân thùy, căn cứ vào sự
phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: Phân thùy sau, phân thùy
trước, phân thùy giữa và phân thùy bên. Ngoài ra còn có phân thùy lưng. Như
vậy thực chất gan có 5 phân thùy
- Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau
bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ

10

trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm:
phân thùy V, VI, VII, VIII. Phân thùy V và VIII hợp thành khu vực cạnh giữa
phải. Phân thùy VI và VII hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm
phân thùy II, III và IV. Phân thùy II và III hợp thành khu vực bên trái. Phân
thùy IV tương đương với khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thùy I còn gọi là
phân thùy Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới.
- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh
mạch trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy
và hạ phân thùy từ năm 1937. Phương pháp phân chia này là nền tảng cho
phương pháp cắt gan có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt
Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt gan này được đặt tên là phương
pháp Tôn Thất Tùng.
+ Gan được chia làm 2 phần: Gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa, ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa.
+ Hai thùy gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, lien tiếp với ống
Arantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên
+ Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, lưng và bên.
+ Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân
thùy I chính là phân thùy lưng, hạ phân thùy IV chính là phân thùy giữa.


11

Hình 1.3. Phân thùy gan theo Couinaud [12].
1.1.1.5. Đường mật trong gan và ngoài gan [12]:

Hệ thống đường mật được ví như một cây chia nhiều nhánh với nhiều
cấp khác nhau được chia thành đường mật trong gan và ngoài gan với ranh
giới là chỗ phân chia thứ 2 của cây đường mật (tương ứng với đường mật
phân thùy), ở trên là đường mật trong gan, ở dưới là đường mật ngoài gan.
Như vậy đường mật ngoài gan bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan
chung, ống túi mật, túi mật, ống mật chủ
Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đỏ vào đường mật
Đường mật được bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thành
riêng mà được giới hạn bởi 2-3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mật
tập hợp thành những ống lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này
được cấu trúc từ các tế bào biểu mô đường mật, các ống nhỏ này hợp thành
các ống gian tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy. Ống mật đi kèm tĩnh mạch
cửa, động mạch gan trong bộ ba thành phần khoảng cửa. Tĩnh mạch cửa, động
mạch gan dẫn máu vào gan, cùng phân nhánh với kích thước thu nhỏ dần đến
tận tiểu thùy gan. Hệ thống đường mật thì có hướng dẫn lưu ngược lại hợp
dần thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan. Cả ba thành phần này
được bọc trong một bao xơ (bao Glisson). Thông thường các ống mật ở các hạ
phân thùy trong gan phải hợp thành ống gan phải, các ống mật ở các hạ phân


12

thùy trong gan trái hợp thành ống gan trái; hai ống gan này sẽ hợp lại với
nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa để tạo
thành ống gan chung. Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng
với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi xuống tá tràng. Ống gan chung và
ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật
phụ. Ống mật chủ độ dài và đường kính tăng theo lứa tuổi, trung bình 5-6cm,
đường kính khoảng 5-6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau
tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Sauk hi ra khỏi cuống gan

ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua
bóng Vater, xung quanh là cơ vòng Oddi có vai trò điều tiết mật.
1.2. Các hình thái cắt gan:
Theo Tôn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: Cắt gan lớn khi ta cắt từ hai
phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi ta cắt dưới một phân thùy [4].
1.2.1. Cắt gan lớn:
1.2.1.1. Cắt ba phân thùy:
Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển
Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân
thùy trước.
1.2.1.2. Cắt hai phân thùy:
Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải.
Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái.
Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa.
1.2.2. Cắt gan nhỏ:
1.2.2.1. Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên ( hoặc cắt thùy trái kinh
điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt
phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc phân thùy Spiegel).
1.3. Phẫu thuật cắt gan:


13

Có hai quan điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và
bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật. Để đạt được điều này cần phải lưu ý
đến các yếu tố sau:
- Lựa chọn đường mổ: Tiêu chuẩn của một đường mổ cắt gan là phải
bộc lộ được gan và cuống mạch gan: Cụ thể là phải bộc lộ được hai điểm
tận cùng gan về bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn rõ được hợp lưu
của các tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới. Các đường mổ hay sử dụng

để cắt gan:
+ Đường dưới sườn hai bên: Đây là đường mổ kinh điển cho cắt gan,
đường mổ này cho phép bộc lộ gan tối đa về hai phía, giải phóng dễ dây
chằng tam giác phảo và trái, kiểm soát cuống gan dễ. Đường mổ có đặc điểm
là cắt cơ nhiều nên gay đau cho bệnh nhân và ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ.
Chỉ định của đường mổ này là trong các trường hợp cắt gan phải.
+ Đường mổ Mercedes: Gồm đường dưới sườn 2 bên và kéo lên phía
mũi ức. Đường mổ này là đường mổ rộng nhất ở ổ bụng có thể bộc lộ được
2 gan, dễ dàng thực hiện cắt gan phải. Nhược điểm gây đau và ảnh hưởng
đến hô hấp như đường dưới sườn 2 bên, ngoài ra tồn tại điểm yếu ở chỗ
giao 2 đường.
+ Đường mổ J: Được các tác giả nước ngoài yêu thích trong trường hợp
cắt gan phải vì nó cho phép bộc lộ tối đa gan phải cắt bỏ mà tránh được các
nhược điểm của đường Mercedes.
- Các phương pháp cắt gan:
+ Phương pháp Tôn Thất Tùng ( Cắt gan qua nhu mô) [4]:
Phương pháp này được công bố vào năm 1962 và nhanh chóng được áp
dụng rộng rãi ở Việt Nam và được thế giới biết đến. Nguyên lý của phương
pháp này là cặp cuống gan và tĩnh mạch gan phần gan cắt bỏ trong nhu mô


14

gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay, hay bằng kẹp cắt gan. Thời
gian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan, thả cặp cuống gan và cầm máu
diện cắt gan.
Ưu điểm:
Cắt được gan nhỏ: Phân thùy, hạ phân thùy.
Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được các
cuống mạch trong gan

Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương
Nhanh hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat- Jacob:
Phương pháp cắt gan của Lortat- Jacob được thông báo năm 1952 [6].
Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các
thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất
máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt
Ưu điểm:
Khống chế được các mạch máu ngoài gan ( Cắt theo diện thiếu máu)
Giảm số lượng máu mất trong mổ
An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được
tĩnh mạch trên gan.
Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống
mạch trong gan ít.
Nhược điểm:
Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch
ngoài gan rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này
Lấy nhiều tổ chức gan


15

Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: ¾ ống mật
gan phải chạy sang trái.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth [7]: Để khắc phục các nhược
điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng
phương pháp, H.Bismuth đã mô tả ký thuật cắt gan gồm các đặc điểm chính:
Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kĩ thuật
Lortat- Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát diện chảy

máu từ diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong
nhu mô gan như kĩ thuật của Tôn Thất Tùng.
Kỹ thuật này sau được Makuchi cải tiến dung clamp mạch máu cặp ½
cuống gan mà không phải phẫu tích.
1.4. Phân loại mô bệnh học một số loại u gan
1.4.1. U gan lành tính [13]:

U biểu mô

U không biểu mô
Tổn thương dạng u

U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma)
U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma)
Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule)
U nang tuyến đường mật (Bile duct cysadenoma)
Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis)
U máu (Hemangioma)
U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)
Nang gan (Liver cyst)
U trung mô (Mesenchymal hamartoma)
Tổn thương giả u


16

1.4.2. U gan ác tính [13]:
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular
U biểu mô

Loạn sản- tăng sản
U nguyên bào
Các khối u khác

carcinoma)
Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma)
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma (FHCC)
Các tăng sản tuyến nhầy ở gan (Mucinous cystic
neoplasms)
U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)
U nội mô mạch máu (Epithelioid

hemangioendothelioma)
* U nguyên bào gan (Hepatoblastoma): Là các khối u ác tính thường gặp ở trẻ
em.
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ tuy nhiên bệnh có liên quan với một số
rối loạn về gen như:
1. Hội chứng Beckwith-Wiedemann (BWS)
- Cân nặng và chiều dài lúc sinh lớn
- Hạ đường huyết sơ sinh
- Lưỡi to
- Khuyết thành bụng
- Phì đại nửa người
- Bớt sắc tố
- Dị dạng tiết niệu sinh dục
2. Đa polyp tuyến đại tràng gia đình (FAP: Familial adenomatous
polyposis)
 Đây là một nhóm hiếm gặp trong các bệnh lý di truyền của đường
tiêu hoá

 Hội chứng này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các polyp đại tràng,
các polyp này có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến, ngoài ra có thể liên quan
đến ung thư nguyên bào gan


17

3. Phì đại nửa người: là tình trạng phát triển qúa mức của một bên cơ
thể so với bên còn lại
4. Cân nặng lúc sinh thấp: Có sự liên quan giữa sinh non hoặc cân nặng
lúc sinh thấp với ung thư nguyên bào gan.
5. Ba nhiễm sắc thể 20.
6. Liên quan với một số yếu tố như: mẹ trẻ,mẹ hút thuốc khi mang thai,
cân nặng của mẹ cao và mẹ dùng thuốc tránh thai uống.
7. Ung thư nguyên bào gan còn liên quan với nuôi dưỡng tĩnh mạch
hoàn toàn trong thời gian dài do bệnh dự trữ Glycogen type I.
* Mô bệnh học:

Hình 2.11.4. Các hình thái tổ chức học của u nguyên bào gan [13].
- Đại thể: Các khối u có kích thước lớn, giàu mạch máu, dễ nát, không
có giới hạn rõ, có các vùng chảy máu và hoại tử. Khối u nằm ở thùy phải
nhiều hơn thùy trái.
- Vi thể: Ishak và Glunz đã mô tả hai hình thái tổ chức học cơ bản của
ung thư nguyên bào gan [14]:
+ Loại biểu mô đơn thuần: Bao gồm các tế bào gan thai hoặc gan phôi
hoặc cả hai. Các tế bào gan thai có kích thước nhỏ hơn tế bào gan thông


18

thường và có tỷ số nhân/bào tương thấp. Các tế bào rất giống nhau, hoạt động
nhân chia nghèo nàn và các dây của tế bào u được sắp xếm thành hai tấm tế
bào có thể tạo nên các ống mật. Các tế bào phôi có hình dáng lớn hơn tế bào
gan thai, có hoạt động nhân chia và hoại tử
+ Loại trung- biểu mô kết hợp: Các thành phần trung mô kết hợp với
các thành phần biểu mô. Biểu hiện hay gặp nhất của trung mô biệt hoá trong
ung thư nguyên bào gan là tổ chức xương. Các mô biệt hoá khác có thể gặp
như biểu mô sừng, sụn, cơ xương, ống thận và các tế bào hạch.
+ Khoảng 30% các ung thư nguyên bào gan là u phức tạp
+ Ung thư nguyên bào gan cũng có những hình thái tổ chức học khác.
Kasai và cộng sự đã thông báo các khối u gồm những tấm tế bào nhỏ, không
biệt hoá giống như ung thư nguyên bào thần kinh. Được gọi là ung thư
nguyên bào gan không biệt hoá. Đây là nhóm có tiên lượng xấu nhất.
+ Một số tác giả khác chia ung thư nguyên bào gan thành 5 loại dựa
trên hình ảnh mô học [15]:
o Thai nhi đơn thuần
o Phôi thai
o Hình bè
o Tế bào nhỏ không biệt hoá
o Phối hợp giữa hình ảnh trung mô và biểu mô bao gồm hình ảnh u
quái và không có hình ảnh u quái.
*Phân loại giai đoạn u:
Phân loại theo hội ung thư trẻ em quốc tế (SIOP) hay còn được gọi là
phân loại PRETEXT [16]. Trong phân loại này gan được chia làm 4 phần:
Gan phải được chia làm hai thuỳ trước và sau, gan trái được chia thành hai
thuỳ giữa và bên


19

- PRETEXT I: Khối u chỉ khu trú ở 1 phân thuỳ gan, 3 phân thuỳ còn
lại không có u
- PRETEXT II: Khối u chiếm 2 phân thuỳ gan, 2 phân thuỳ còn lại
không có u
- PRETEXT III: Khối u chiếm 3 phân thuỳ gan, chỉ còn 1 phân thuỳ
không có u
- PRETEXT IV: U chiếm cả 4 phân thuỳ gan.
* Điều trị: - U giai đoạn I kích thước nhỏ: Bệnh nhân được mổ ngay và được
theo dõi chặt chẽ. Nếu úa trình theo dõi thấy u biểu hiên tái phát thì điều trị
hoá chất.
- Bệnh nhân giai đoạn I khối u lớn, giai đoạn II, III, IV
+ Theo SIOP điều trị bằng hoá chất trước, phẫu thuật sau: Sử dụng
Cisplatin, có thể kết hợp với Vincristin, Doxorubicin hoặc 5FU [17].
- Cắt u phải đảm bảo diện cắt nằm trong nhu mô gan lành cách bờ khối
u từ 2-3 mm
- Các kĩ thật cắt gan khác nhau phụ thuộc vị trí u: cắt phân thuỳ trước,
phân thuỳ sau, cắt gan phải, thuỳ phải, gàn trái, thuỳ trái, phân thuỳ bên, cắt
gan trung tâm
- Với các bệnh nhân đã cắt bỏ u mà không điều trị hoá chất trước mổ,
điều trị 4-6 đợt hoá chất sau mổ.
- Với các bệnh nhân u không thể cắt bỏ, điều trị hoá chất 2 đợt rồi đánh
giá lại khả năng cắt u. Nếu không mổ được điều trị hoá chất hai đợt tiếp rồi
đánh giá lại. Sau đợt hoá chất mà vẫn không có khả năng cắt bỏ u thì xét
ghép gan
- Các yếu tố tiên lượng nguy cơ ghép gan:
+ Sau 4 đợt điều trị hoá chất không có khả năg cắt bỏ u