ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRƯỚC và SAU CAN THIỆP QUA DA tổn THƯƠNGTẮC HOÀN TOÀN mạn TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU âm ĐÁNH dấu mô cơ TIM

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG TH V DIU

ĐáNH GIá CHứC NĂNG THấT TRáI TRƯớC Và SAU CAN
THIệP
QUA DA TổN THƯƠNG TắC HOàN TOàN MạN TíNH
ĐộNG MạCH VàNH
BằNG SIÊU ÂM ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM
Chuyờn ngnh: Ni Tim mch
Mó s: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1.GS.TS. Doón Li
2.TS. Nguyn Th Thu Hoi


HÀ NỘI – 2017
BẢNG DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

ĐM

: động mạch

ĐMV

: động mạch vành

ĐNKÔĐ

: đau thắt ngực không ổn định

ĐNÔĐ

: đau thắt ngực ổn định

ĐTĐ

: đái tháo đường

ĐTĐ

: điện tâm đồ

LAD

: động mạch liên thất trước

LCx

: động mạch mũ

LM

: thân chung động mạch vành

NM

: nhồi máu

NMCT

: nhồi máu cơ tim

RCA

: động mạch vành phải

TB

: trung bình

THA

: tăng huyết áp


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển
và có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển trong những
năm gần đây. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 thế giới có
72 triệu người (chiếm 12,2%) tử vong vì bệnh mạch vành [1], trong đó hơn 3
triệu người nhồi máu cơ tim ST chênh lên, 4 triệu người bị hội chứng vành
cấp ST không chênh lên [2]. Đến năm 2008 trong tổng số 57 triệu người tử
vong trên toàn thế giới thì bệnh tim mạch là 17,3 triệu người (31%), trong đó
do bệnh mạch vành chiếm 46% ở nam và 38% ở nữ [3]. Dự đoán đến 2030 thì
con số này khoảng 30%, trong đó 14,9% ở nam và 13,1% ở nữ tử vong vì
bệnh mạch vành [4].
Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Nếu
như những năm 1950 NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày
nào cũng gặp bệnh nhân NMCT nhập viện (tại Viện Tim mạch). Số bệnh nhân
NMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) trong tổng
số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú [5]. Có nhiều nguyên nhân khiến bệnh
mạch vành ngày càng tăng như mắc một số bệnh tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có người mắc
bệnh động mạch vành…
Tắc mạch vành hoàn toàn mạn tính (CTO) là tổn thương tắc 100%
ĐMV, kéo dài trên ba tháng. Đây là những tổn thươg trên những bệnh nhân
mạn tính ổn định, với các mức độ biểu hiện khác nhau. Sau khi điều trị ĐMV
thủ phạm, bệnh nhân với hội chứng vành cấp có thể có các tổn thương tắc
mạn tính ở các nhánh động mạch khác không gây ra biến cố lần này, những
tổn thương này được gọi là tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính. Tỷ lệ CTO
của ĐMV ở bệnh nhân tiến hành chụp mạch rất thay đổi, khoảng từ 18 –

5

52% tùy theo dữ liệu lâm sàng. Với sự ra đời của đơn vị can thiệp ĐMV, can
thiệp qua da đang dần trở thành một biện pháp điều trị thay thế phẫu thuật;
cùng với nhiều tiến bộ trong can thiệp, tỷ lệ thành công tổn thương CTO
ngày càng tăng.
Với vai trò quan trọng trong chẩn đoán, bên cạnh các phương pháp siêu
âm tim cơ bản, siêu âm Doppler mô cho phép đánh giá các biến đổi chức năng
tim sớm, ngay tại các phần nhu mô cơ tim với độ chính xác cao. Từ siêu âm
Doppler mô xung, siêu âm Doppler mô màu và gần đây là siêu âm đánh dấu
mô cơ tim – cho phép đánh giá chi tiết chức năng tim toàn bộ và chức năng
riêng biệt từng vùng mô cơ tim. Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô cơ tim
dựa trên tương tác của các vùng cơ tim với sóng siêu âm. Các vùng cơ tim có
đặc điểm cản âm riêng biệt sẽ được định danh bằng một đốm xám trên hệ
thống máy tính, tương tự dấu vân tay. Sự chuyển động của các đốm xám này
thể hiện sự chuyển động của vùng cơ tim tương ứng.
Tại Việt Nam, siêu âm đánh dấu mô cơ tim bước đầu triển khai tại một
số trung tâm trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ nhu cầu thực tiễn và khả
năng áp dụng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô, chúng tôi đề xuất thực
hiện đề tài “ Đánh giá chức năng thất trái trước và sau can thiệp qua da
tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành bằng siêu âm đánh
dấu mô cơ tim” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái trước và sau can thiệp qua
da tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành bằng siêu âm
đánh dấu mô cơ tim.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim
với các thông số siêu âm tim kinh điển trong đánh giá chức năng thất
trái ở bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành.

6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý: [6] [7] [13]
Tim đảm nhiệm vai trò trạm đầu mối của các vòng tuần hoàn phổi và
vòng tuần hoàn hệ thống. Hình thể ngoài tim như hình tháp với ba mặt (mặt
ứa sườn hay mặt trước, mặt hoành hay mặt dưới, các mặt phổi phải và trái),
một đỉnh và một nền. Hình thể trong tim có bốn buồng, hai buồng tâm nhĩ
phải và trái ở trên, hai buồng tâm thất phải và trái ở dưới. Đảm bảo cho tim
hoạt động là tuần hoàn vành, vừa là tuần hoàn dinh dưỡng cung cấp oxy và
chất dinh dưỡng, vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim vì tim co bóp tống
máu vào động mạch chủ - nơi xuất phát của động mạch vành. Tuần hoàn
vành quan trọng, đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu cho
toàn cơ thể.
Tuần hoàn vành gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái, xuất
phát từ lá vành trái và lá vành phải của động mạch chủ. ĐMV trái chia ra hai
nhánh lớn: động mạch liên thất trước và động mạch mũ, do vậy thường gọi là
ba thân ĐMV để nuôi cơ tim. ĐMV trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước
và mặt bên tâm thất trái, ĐMV phải cung cấp máu cho toàn bộ thất phải và
mặt sau thất trái. Tuần hoàn vành là độc lập (không nối tiếp với động mạch
của cơ quan khác) và có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau.
Tuần hoàn vành có động học thay đổi nhịp nhàng theo co bóp cơ tim. Ở
tâm thất trái co bóp mạnh hơn nên thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều
hơn ở tâm thất phải. Tâm thất trái máu tưới chỉ có ở thì tâm trương, thì tâm
thu hầu như không có. Tâm thất phải máu tưới đều, tuy vậy thì tâm thu lượng
máu tới cũng ít hơn. Lưu lượng mạch vành người bình thường khi nghỉ 225

7

ml/ph (80 ml/100 g/ph), khi gắng sức có thể tăng 4 – 5 lần. Mức sử dụng oxy
của cơ tim là cao nhất trong các mô cơ thể (10 ml/100 g/ph).
Điều hòa lưu lượng vành bằng cơ chế thần kinh và thể dịch, trong đó
vai trò của oxy là quan trọng và cơ bản nhất. Ở trạng thái cơ thể nghỉ, cơ tim
sử dụng 65 –70% lượng oxy động mạch vành. Khi oxy máu giảm gây giãn
mạch vành, tăng lượng máu đến cơ tim.
Theo giải phẫu:

Hình 1.1. Các nhánh động mạch vành [11]
Phân nhánh ĐMV phải:
- Nhánh nón động mạch: nhánh bên đầu tiên
- Nhánh nút xoang nhĩ: tiếp sau nguyên ủy nhánh nón
- Các nhánh nhĩ: phân bố chủ yếu vào mặt trước tâm nhĩ phải
- Các nhánh thất: gồm nhánh trước và nhánh sau thất phải
- Nhánh bờ phải: kích thước lớn, đi dọc bờ phải giữa mặt hoành và mặt
ức sườn, hướng về mỏm tim
- Nhánh nút nhĩ thất: tách ra khi đến vùng điểm (vùng giao giữa rãnh
vành và rãnh liên thất sau), 80% từ ĐMV phải, 20% từ ĐM mũ, phân bố nuôi
dưỡng nút nhĩ thất


8

- Nhánh liên thất sau: nhánh tận ĐMV phải, đi vào rãnh liên thất sau rồi
tận hết ở mỏm tim, nơi nó tiếp nối với ĐM liên thất trước
- Nhánh thất trái sau: đi trong rãnh vành sang trái rồi cho các nhánh vào
mặt sau thất trái
Phân nhánh ĐM liên thất trước: cùng ĐM mũ là nhánh tận của thân

chung ĐMV trái, đi sang phải trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim,
có thể tận hết trước mỏm hoặc vượt quá mỏm đi vào rãnh liên thất sau. Trên
dường đi ĐM đi giữa lớp cơ và lá tạng màng ngoài tim, bao quanh bởi mô
mỡ, đôi khi biến dạng về đường đi của ĐM đi xuyên vào bề dày thành cơ tim,
bị cơ tim vây quanh thay vì mô mỡ (được mô tả là cầu cơ)
- Các nhánh chéo: là nhánh bên, 2 – 9 nhánh, tách từ đoạn gần và đoạn
giữa ĐM liên thất trước, đi hướng xuống dưới và sang trái
- Nhánh vách: đi xuống dưới và ra sau, phân nhánh nuôi dưỡng 2/3 trước
vánh liên thất. Trong các nhánh vách, nhánh đầu tiên thường hằng định và có
kích thước lớn nhất, các nhánh khác nhỏ dần về phía mỏm, số lượng biến đổi
Phân nhánh ĐM mũ: đi vòng sang bên trái theo rãnh vành đến mặt sau,
67% tận hết ở ranh giới giữa bờ trái và vùng điểm, 13% tận hết tại bờ trái, 3%
trước bờ trái, tách ra các nhánh cấp máu cho thành trước và thành bên thất
trái. Trong số các nhánh bên, nhánh bờ tù xuất hiện 90% số trường hợp.
Theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa:
- Phân chia 15 đoạn và nhánh (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA - 1975):
+ Thân chung (LM): từ xoang ĐMC trái đến chỗ phân chia ĐM liên thất
trước và ĐM mũ
+ ĐM liên thất trước:
Đoạn gần (P – LAD): từ thân chung đến nhánh vách đầu tiên
Đoạn giữa (M – LAD): nửa trên đoạn từ nhánh vách 1 đến mỏm tim
Đoạn xa (D – PAD): đoạn còn lại


9

Nhánh chéo 1 (D1), nhánh chéo 2 (D2) tách từ LAD chạy sang trái, hợp
với thân một góc nhọn
+ ĐM mũ:
Đoạn gần (P – LCx): từ thân chung đến nhánh bờ tù 1 (OM1)

Đoạn giữa (M – LCx): từ nhánh bờ tù 1 (OM1) đến nhánh bờ tù 2 (OM2)
Đoạn xa (D – LCx): đoạn còn lại
Nhánh bờ tù là nhánh tách từ ĐM mũ đi vào thất trái, hợp với thân mạch
chính một góc tù
+ ĐM vành phải:
Đoạn gần (P – RCA): từ lỗ nguyên ủy đến nhánh bờ nhọn 1
Đoạn giữa (M – RCA): từ nhánh bờ nhọn 1 đến nhánh bờ nhọn 3
Đoạn xa (D – RCA): đoạn còn lại (từ nhánh bờ nhọn 3 đến vùng điểm)
ĐM liên thất sau (PDA): tách từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh liên
thất sau

Hình 1.2. Các nhánh động mạch vành [11]


10

- Phân chia 27 đoạn và nhánh: Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS)
vẫn dựa trên nền tảng AHA chia hệ ĐMV thành 27 đoạn và nhánh [10] [12].
Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu đã mô tả thêm hai nhánh
là nhánh phân giác (Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và
nhánh chéo 3 từ ĐM liên thất trước [11]. Theo bảng sau:
Ký
hiệu
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

Ký
hiệu
Đoạn gần
11
Đoạn giữa
12
Đoạn xa
13
Nhánh liên thất sau 14
Nhánh nhĩ thất sau 15
Nhánh sau bên 1
16
Nhánh sau bên 2
17
Nhánh sau bên 3
28
Nhánh vách sau
29
Nhánh bờ nhọn
ĐM vành phải

Ký
hiệu
Thân chính
18
Đoạn gần

19
Đoạn giữa
20
Đoạn xa
21
Nhánh chéo 1
22
Nhánh chéo 2
23
Nhánh vách
24
Nhánh chéo 3
25
Nhánh phân giác 26
27
ĐMLTT

ĐM mũ
Đoạn gần
Đoạn xa
Nhánh bờ tù 1
Nhánh bờ tù 2
Nhánh bờ tù 3
Nhánh rãnh nhĩ thất
Nhánh sau bên 1
Nhánh sau bên 2
Nhánh sau bên 3
Nhánh sau trái

Tuần hoàn vành thất phải:

- Thất phải được cấp máu bởi nhánh bờ thất phải của ĐM vành phải và
có thể bởi nhánh nhỏ của ĐM liên thất trước cho phần giữa thất phải
Ưu thế ĐMV: [13]
Đây là khái niệm xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu thế trong
việc cấp máu cho tim nói chung. Có nhiều quan điểm tùy theo các nhà lâm
sàng hay giải phẫu.
+ Nếu xét theo vùng cơ tim được cấp máu thì ĐM nào cấp máu cho phần
sau của vách liên thất và mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh
liên thất sau thì ưu thế thuộc về ĐM đó. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc
về ĐMV phải, số ít thuộc về ĐMV trái
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp máu thì ĐMV
trái chiếm ưu thế


11

+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành 2 dạng:
. ĐMV cho nhánh liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặt
hoành tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuốc về ĐM đó
. Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riêng thì lúc
đó hai ĐMV được coi là cân bằng
Kích thước ĐMV: [14]
Trên người trưởng thành bình thường trong thì tâm trương:
+ ĐMV phải: đường kính trong rãnh vành khoảng 1,5 – 7 mm (TB 4 mm)
+ ĐMV trái: đường kính thân chung 3,5 – 6mm (TB 4,5 mm)
+ ĐM liên thất trước: TB 2 mm
+ ĐM mũ: đường kính đoạn trước chia nhánh 2 – 5mm (TB 3 mm)
+ Cấc nhánh chéo, nhánh bờ: đường kính TB 2 mm
Bất thường ĐMV:
Theo So Yeon Kim, phân chia thành các nhóm [15]:

Bất thường nguyên ủy
Đảo ngược vị trí
Xuất phát cao
Xuất phát thấp

Bất thường đường đi
Cầu cơ
Động mạch đôi
Động mạch nhỏ bất thường

Bất thường hình
thức tận hết
Dò động mạch

1.2. Cơ sở bệnh học: [5] [8] [9] [10] [11] [12]
Bệnh mạch vành chia ra hội chứng mạch vành cấp và bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính (bệnh mạch vành ổn định hay đau thắt ngực ổn định).
Trong đó hội chứng mạch vành cấp gồm: (1) NMCT cấp có ST chênh lên
(hoặc có sóng Q), (2) NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q), (3) Đau
thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Trong đó (2) và (3) được xếp vào cùng
bệnh cảnh gọi là Hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên vì
cách chẩn đoán và xử trí như nhau.
1.2.1. NMCT cấp có ST chênh lên:


12

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971 chẩn đoán xác
định NMCT cấp khi có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau:
+ Cơn đau thắt ngực điển hình của NMCT cấp

+ Điện tâm đồ biến đổi điển hình
+ Các marker sinh học đặc hiệu cơ tim hoại tử biến đổi điển hình
Tiêu chuẩn này tiếp cận đơn giản và thực tế trong chẩn đoán nhưng chỉ
phù hợp cho NMCT cấp lần đầu, diễn biến tự nhiên và điển hình.
Theo định nghĩa toàn cầu năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC),
tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên nền tảng là thay đổi marker sinh học đặc trưng
cho hoại tử cơ tim:
+ Tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên
99% bách phân vị của nó
+ Và ít nhất một trong số các đặc điểm sau: Có cơn đau thắt ngực điển
hình trên lâm sàng/ Thay đổi điện tâm đồ điển hình/ Rối loạn vận động vùng
do thiếu máu cơ tim mới xảy ra phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh (siêu âm
tim, MRI…)/ Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim
chụp động mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi.
Theo định nghĩa này, NMCT được chia làm các thể:
+ Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết
khối tắc hoàn toàn ĐMV
+ Type 2: NMCT do nguyên nhân bên ngoài gây mất cân đối giữa cung
và cầu của cơ tim (thiếu máu, bệnh hô hấp, co thắt ĐMV…)
+ Type 3: NMCT bệnh nhân đột tử trước khi có xét nghiệm
+ Type 4: NMCT sau can thiệp ĐMV (lâm sàng gợi ý và marker sinh
học tăng ít nhất 5 lần mức trên 99% bách phân vị/ Hoặc huyết khối trong stent
trên hình ảnh chụp ĐMV, mổ tử thi)


13

+ Type 5: NMCT sau phẫu thuật cầu nối ĐMV (marker sinh học tăng ít
nhất 10 lần giới hạn trên 99% bách phân vị)
Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ của

mảng xơ vữa rồi hình thành huyết khối lấp toàn bộ lòng mạch, ngừng đột ngột
dòng máu nuôi cơ tim gây hoại tử cơ tim.
1.2.1.1. Marker sinh học trong huyết thanh:
a. Creatine kinase (CK):
- Ba iso enzyme CK-MB, CK-MM, CK-BB thứ tự đại diện cơ tim, cơ
vân, não
- CK-MB chiếm <5% CK toàn phần. CK: 24 – 190 U/l, CK-MB < 24 U/l
(37oC)
- Bắt đầu tăng 3 – 12h sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h, về bình
thường sau 48 – 72h
- Tăng trong bệnh khác: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau sốc điện,
sau mổ tim, CTSN, chấn thương cơ, viêm cơ, suy thận mạn, tập thể dục quá
mạnh…
b. Troponin: gồm Troponin I và T, marker chuẩn trong chẩn đoán NMCT cấp
- Tăng khá sớm sau NMCT (3 – 12h), đạt đỉnh 24 – 48h, kéo dài 5 – 14 ngày
- Được coi là tăng khi trên 99% bách phân vị phân bố giá trị chuẩn
- Giá trị chẩn đoán, tiên lượng, đặc hiệu cho cơ tim
c. Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cơ tim, SGOT tăng nhiều hơn
d. LDH: 5 isoenzyme, gặp ở mọi mô
- Tăng 8 – 12 h sau nhồi máu, đỉnh 24 – 48h, kéo dài 10 – 14 ngày
- LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT
e. Myoglobin: giải phóng khi cơ tim hoại tử, đạt đỉnh 1 – 4 h, độ đặc hiệu thấp
trong chẩn đoán
1.2.1.2. Cơn đau thắt ngực điển hình:


14

Yếu tố quan trọng nhất trên lâm sàng
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một

điểm), có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng (hay gặp là lan lên
vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, ngón 4 – 5)
- Tính chất: cơn đau thường diễn biến theo đỉnh (có tăng và giảm dần),
mức độ dữ dội, đau thắt lại, bó nghẹt, như đè nặng trước ngực, đôi khi cảm
giác buốt giá. Trong y văn mô tả cơn đau như có con voi giẫm lên ngực
- Thời gian: thường kéo dài > 20 phút và không đỡ khi dùng
Nitroglycerin
- Hoàn cảnh: thường sau gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn
nhiều, hút thuốc lá. Một số về đêm, thay đổi tư thế, kèm cơn nhịp nhanh
- Triệu chứng khác kèm theo: khó thở, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống
ngực, nôn/buồn nô, lú lẫn… rối loạn tiêu hóa hay gặp trong NMCT sau dưới
- NMCT thầm lặng: BN không hoặc ít cảm giác đau, hay gặp ở người
già, sau mổ, ĐTĐ/THA nhiều
- Phân biệt cơn đau thắt ngực (đau ngực kiểu ĐMV):
3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
(2) xuất hiện sau gắng sức hoặc xúc cảm
(3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
Đau thắt ngực điển hình: cả 3 yếu tố
Đau thắt ngực ít điển hình: gồm 2 yếu tố
Đau thắt ngực không điển hình/ không phải đau thắt ngực: có một hoặc
không có yếu tố nào nói trên
1.2.1.3. Điện tâm đồ:
Giá trị chẩn đoán và định khu, thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời
gian có nhiều giá trị
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:


15

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,1 mV) ở ít nhất 2

trong số các miền chuyển đạo: D2, D3, aVF/ V1 đến V6 (đối với V2 và V3
ST phải chênh lên ít nhất 2 mm với nam và 1,5 mm với nữ)/ D1 và aVL
- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên ST (rộng ít nhất 30
ms hoặc sâu 0,2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên
Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8 – 12 h, một số trường hợp
không có sóng Q mà chỉ có sự biến đổi ST (NMCT không Q – NMCT dưới
nội tâm mạc)
- Hoặc xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm
sàng thiếu máu cơ tim
Nếu không có ĐTĐ cũ, nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ít nhất 1
mm đồng hướng với QRS, hoặc ST chênh xuống ít nhất 1 mm ở V1, V2, V3,
hoặc ST chênh ít nhất 5 mm và ngược hướng QRS
- Trường hợp NMCT do tắc động mạch mũ biến đổi ST trên V7, V8, V9 mà
các chuyển đạo thường quy không thấy. NMCT thất phải trên V3R đến V6R.
- Trường hợp bloc nhánh phải hoàn toàn, NMCT trước bên có thể thấy
hình ảnh sóng T chênh đồng hướng QRS ở V1 đến V4
b. Các giai đoạn biến đổi trong NMCT cấp:
Trong NMCT có các hình thái: vùng cơ tim hoại tử, vùng cơ tim tổn thương,
vùng cơ tim thiếu máu tương ứng với hình ảnh sóng Q, ST chênh, T âm.
Trong NMCT cấp: T cao nhọn  ST chênh lên T âm
Khởi phát nhồi máu/vài giờ đầu: tổn thương dưới nội tâm mạc và thiếu
máu, chưa hoại tử (ST chênh lên và sóng T cao)
Ngày đầu tiên: tổn thương và thiếu máu lan rộng đến thượng tâm mạc,
xuất hiện cơ tim hoại tử (giảm biên độ sóng T, ST chênh lên nhiều hơn, sóng
Q xuất hiện nhưng chưa sâu)


16

Ngày đầu tiên và ngày thứ hai: NMCT gần như xuyên thành hoàn toàn

(bắt đầu đảo ngược sóng T – sóng T hai pha, ST còn chênh ít, sóng Q sâu,
sóng R hầu như biến mất)
Sau 2 – 3 ngày: NMCT xuyên thành hoàn toàn (sóng T âm sâu, ST
đẳng điện, sóng Q sâu rõ, sóng R biến mất)
Sau vài tuần hoặc vài tháng: mô nhồi máu thay bằng mô sợi, có thể
phình vách thất (sóng T âm nhưng không sâu, ST còn chênh nếu phình vách
thất, sóng Q hoại tử thường không mất)
c. Chẩn đoán định khu:
- Dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và sóng Q hoại tử, đoạn ST
chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu và đánh giá NMCT theo các
miền chuyển đạo
- Các thành thất trái:
+ Thành trước: gồm thành trước và vách liên thất, do ĐM liên thất trước
cấp máu. Biến đổi trên ĐTĐ V1-> V6
. NMCT trước vách: V1-> V3 hoặc V4
. NMCT trước rộng: V1-> V5 hoặc V6
. NMCT trước bên cao: V5, V6
+ Thành dưới: phần lớn do ĐMV phải cấp máu, một số do ĐM mũ. Biến
đổi trên chuyển đạo DII, DIII, aVF
. Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII
. Tắc LCX: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII
+ Thành bên: do ĐM mũ cấp máu, biến đổi ở V5, V6, DI, aVL
+ Thành sau: hiếm gặp, chẩn đoán qua hình ảnh soi gương thành trước,
thường kèm tổn thương khác như thành dưới và nuôi dưỡng bở ĐMV ưu năng
- ST chênh lên aVR: tổn thương ba thân, tiên lượng nặng
Vị trí NMCT

Thay đổi trên ĐTĐ

17

Đoạn gần của ĐM liên thất trước
(NMCT trước rộng)
Đoạn giữa của ĐM liên thất trước
Đoạn xa của ĐM liên thất trước

ST chênh lên ở V1- V6, DI, aVL hoặc
kèm theo bloc nhánh trái
ST chênh lên ở V1 - V6, DI, aVL
ST chênh lên ở V1- V4 hoặc DI, aVL
và V5, V6
Đoạn gần của ĐMV phải hoặc ĐM ST chênh lên DII, DIII, aVF và kèm
mũ (NMCT sau dưới rộng)
theo 1 trong các chuyển đạo: V1,
V3R, V4R/ V5,V6
Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ R/S>1 ở V1, V2 hoặc ST chênh lên
(NMCT sau dưới nhỏ)
chỉ ở DII, DIII, aVF
d. Nhồi máu thất phải:
- Phần lớn xảy ra đồng thời với NMCT thành dưới. Luôn ghi ĐTĐ bên
phải trong NMCT thành dưới để phát hiện NMCT thất phải
- ĐTĐ bên phải: ST chênh lên V2 – V6R, đặc biệt là V4R, V2R trùng vị
trí V1
- ĐTĐ bên trái: ST chênh lên ở V1 (ST chênh ở V1 hơn ở V2 hay ST ở
V1 chênh kín đáo nhưng ST chênh xuống ở V2), có thể ST chênh lên ở V2 –
V5 khi nhồi máu rộng, có thể ST chênh xuống ở V5, V6 là hình ảnh soi
gương của chuyển đạo bên phải
1.2.1.4. Siêu âm tim:
- Siêu âm 2D là một trong các thăm dò có độ chính xác khá cao, an

toàn trong phát hiện vị trí cơ tim bị thiếu máu (rối loạn vận động vùng) và
đánh giá đáp ứng vùng cơ tim lành, từ đó dự báo nhánh ĐMV nào tắc, vị trí
tắc, số nhánh tổn thương. Ngoài ra phát hiện sớm các biến chứng (huyết khối
buồng tim, tràn dịch màng tim, thủng vách tim…) và các tiến triển nặng
(phình vách tim, hở hai lá do đứt dây chằng…)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: cơ tim bị rối loạn vận động vùng (giảm vận
động/ không vận động/ vận động nghịch thường) và/hoặc cơ tim bị thay đổi
độ dày trong thì tâm thu (giảm độ dày/không thay đổi/mỏng đi)


18

- Có tương quan tốt giữa siêu âm và điện tâm đồ khi phân tích theo 3
vùng cơ bản: thành trước, thành bên và thành dưới
- Phình thành tim: từ vùng cơ tim nhồi máu hình thành một túi phình,
nối tiếp với thất trái bằng một diện rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâm
trương và gây ra vận động nghịch thường trong thì tâm thu. Khác với vùng cơ
tim vận động nghịch thường chỉ làm biến dạng thất trong thì tâm thu
- NMCT thất phải: đơn độc hiếm gặp, nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy
có khoảng 24% NMCT sau dưới có lan sang thất phải. NMCT thất phải có
80% NMCT sau dưới, 20% thành tự do hoặc trước bên, nhưng phần đáy VLT
luôn cùng bị nhồi máu. Siêu âm phát hiện NMCT thất P từ 22 – 34%, tương
tự Giải phẫu bệnh, cao hơn lâm sàng. Trong NMCT sau dưới, chẩn đoán NM
thất P với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 93%. Siêu âm giúp phân biệt dấu hiệu
suy thất P trong NMCT sau dưới là NM 2 thất, NM phổi hay ép tim
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Thất P: Giãn thất phải (tăng tỷ lệ giữa ĐK thất P/thất trái cuối tâm
trương >0.6, tăng diện tích thất P cuối tâm trưởng mặt cắt 4 buồng)
Không vận động/ vận động nghịch thường thành hoành và có thể thành
bên thất P

Giảm phân số co ngắn cơ
+ Vách liên thất: Mất đồng bộ về co cơ, vận động nghịch thường trên
M – mode
Không vận động vách liên thất vùng sau đáy
+ Thất T: Không vận động thành sau dưới
Giảm diện tích thất T cuối tâm trương
1.2.2. NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ:
1.2.3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (ĐNÔĐ):
1.3. Tổn thương hoàn toàn mạn tính ĐMV (CTO):


19

- Định nghĩa:
- Dịch tễ: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ mạch vành
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: gặp ở bn NMCT, ĐNKÔĐ,
ĐNÔĐ,
NMCT cũ, đau ngực không điển hình
- Tổn thương CTO trên chụp mạch:
- Chỉ định và chống chỉ định can thiệp qua da
- Kỹ thuật can thiệp qua da
- Biến chứng can thiệp
- Tiên lượng
- Vai trò can thiệp CTO:
+ Giảm triệu chứng đau ngực
+ Cải thiện chức năng thất trái
+ Giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim mới mắc
+ Giảm biến cố rối loạn nhịp
+ Tránh phẫu thuật abwcs cầu chủ vành
+ Giảm thuốc giãn mạch cần sử dụng

20

1.4. Speckle tracking echocardiography (STE – siêu âm theo vùng cơ
được đánh dấu dạng đốm)
Siêu âm Doppler mô cơ tim: Việc đánh giá sức căng cơ tim bằng
phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim giúp đánh giá được độ co giãn của
cơ tim, qua đó lượng hoá được chức năng vùng thành tim, phát hiện sớm bất
thường co bóp cơ tim. Vì sức căng cơ tim được phân bố đều trên toàn bộ cơ
tim nên việc phát hiện một thay đổi kín đáo của sức căng cơ tim cũng giúp
đánh giá rối loạn co bóp vùng cơ tim. Sự giảm vận tốc vòng van ba lá trên
siêu âm Doppler mô cơ tim tương quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất
phải ở bệnh nhân có TAĐMP. Cơ tim biến dạng đồng thời theo ba chiều,
nhưng chỉ có biến dạng dọc theo chùm tia siêu âm mới có thể được đánh giá
bằng hình ảnh Doppler mô [22].
1.4.1. Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái
- Chức năng tâm thu thất trái: Phân suất tống máu (EF) là chỉ số đánh
giá chức năng tâm thu (CNTT) thất trái, được tính toán dựa trên sự thay đổi
thể tích cuối tâm trương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV), công thức: EF
= [(EDV–ESV)/EDV] x 100%. Giá trị bình thường EF thất trái là 52 – 72%,
điểm cut-off là 52%. Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo sử dụng EF biplane
đánh giá chức năng tâm thu thất trái [23].
- Chức năng tâm trương thất trái: siêu âm Doppler đã trở thành phương
tiện chủ yếu để thăm dò chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái. Rối loạn
CNTTr liên quan đến bất thường giãn thất trái. Khi CNTTr giảm làm áp lực
trong kỳ tâm trương của thất trái tăng lên, độ chênh áp nhĩ- thất giảm, nên
dòng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái khó khăn hơn. Kết quả là áp lực trong nhĩ
trái cũng tăng theo. Điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ
trái.. CNTTr thất trái do 2 yếu tố quyết định: khả năng thư giãn (Relaxation)

và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or stiffness). Bất thường
về khả năng giãn xảy ra sớm.


21

Thời kỳ tâm trương được tính bắt đầu từ khi đóng van động mạch chủ
đến khi đóng van 2 lá và được chia thành 4 giai đoạn:
 Giai đoạn giãn cơ đồng thể tích: bắt đầu ngay sau pha tống máu của
tâm thất, từ khi đóng van động mạch chủ và kéo dài đến khi mở van 2 lá. Giai
đoạn này còn phụ thuộc vào tiền gánh và tuổi.
 Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương: khi áp lực trong thất trái
thấp hơn áp lực nhĩ trái, van hai lá bắt đầu mở. Giai đoạn này tương ứng với
thời gian sóng E.
 Giai đoạn đổ đầy chậm: khi áp lực thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái
giảm xuống, chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể. Nhĩ trái đóng
vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái. Giai đoạn này tính từ
khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và phụ thuộc tần số tim.
 Giai đoạn nhĩ thu: Khi tâm nhĩ thu áp lực nhĩ trái tăng lên, làm xuất
hiện một chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái, tạo ra pha đổ đầy cuối tâm trương,
thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler (VA). Các chỉ số này thường tăng
dần theo tuổi.
Vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và chỉ số E/A là các thông số chủ yếu
được ứng dụng để đánh giá CNTTr thất trái. Theo Nagueh 1997, giá trị bình
thường của các sóng: Em 12 ± 2,8cm/s; Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Em > Am [24].
Rối loạn CNTTr chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn giãn bất thường, giai
đoạn giả bình thường và giai đoạn rối loạn CNTTr kiểu co thắt
 Giai đoạn giãn bất thường: khả năng giãn thất trái giảm, tốc độ giãn
chậm hơn bình thường, áp lực trong thất trái giảm chậm, thời gian để đạt được
độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van hai lá cũng kéo dài,

dẫn đến van hai lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn cơ đồng thể tích
(IVRT). Giảm độ chênh áp nhĩ - thất làm tốc độ đổ đầy nhanh đầu tâm trương


22

(VE) giảm. Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ sẽ tăng cường co bóp bù trừ
nên tốc độ sóng đổ đầy do nhĩ thu (VA) tăng. Kết quả là tỷ lệ VE/ VA giảm.
 Giai đoạn giả bình thường: phổ Doppler của dòng chảy qua van hai
lá không có gì thay đổi. Ngoài giảm khả năng thư giãn (Relaxation), thường
đã có giảm tính chun dãn (Compliance) của cơ tim, và tăng áp lực đáng kể
trong nhĩ trái. Hai yếu tố này triệt tiêu nhau trên phổ Doppler qua van 2 lá, với
biểu hiện E/A > 1.
 Giai đoạn rối loạn CNTTr kiểu co thắt: sóng E và A nhỏ, VE > VA.
1.4.2. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thất phải
- Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải
Phương pháp thường dùng để đánh giá CNTT và CNTTr của toàn bộ
thất phải là chỉ số vận động cơ tim (MPI - myocardial performance index) chỉ số Tei thất phải. Chỉ số được tính bằng tổng thời gian giãn đồng thể tích
và thời gian co đồng thể tích chia cho thời gian tống máu. Đây được coi là chỉ
số đáng tin cậy, ít ảnh hưởng bởi hình dạng thất phải và có thể thực hiện trên
bệnh nhân có hở ba lá nhiều. Chỉ số này phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh,
và áp lực nhĩ phải[17]. Giá trị Tei> 0.54 bằng (Doppler mô vòng van ba lá)
gợi ý rối loạn CNTTr[23].
Bên cạnh chỉ số Tei, chỉ số vận tốc sóng S’ – vận động vòng van ba lá. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải:
Phân suất diện tích thất phải (FAC) được tính bằng: (diện tích thất phải
cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phải cuối tâm
trương * 100.Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tống máu thất
phải trên cộng hưởng từ và được Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo dùng làm
thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải. Giá trị FAC < 35% là
suy giảm chức năng tâm thu thất phải [23]. Sóng S tâm thu của Doppler mô

vận động vòng van ba lá: Có mối tương quan giữa khả năng co bóp vùng đáy


23

thất phải và phân suất tống máu thất phải trên cộng hưởng từ. Trên siêu âm
Doppler mô, chúng ta có thể đánh giá vận động vùng đáy thành tự do – vòng
van ba lá (sóng S’ thì tâm thu). Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler
được đặt ở vòng van ba lá hoặc đoạn giữa thành tự do để xác đinh sóng S’.
Giá trị < 9.5 cm/s gợi ý giảm chức năng tâm thu thất phải [23].
Trong thực hành lâm sàng, chức năng tâm thu thất phải thường được
đánh giá thông qua chỉ số TASPE (đánh giá sự vận động vòng van ba lá trên
M mode - tricuspid annular plane systolic excursion).Đây là phương pháp đo
khoảng cách vận động của vòng van ba lá thì tâm thu trên trục dọc - mặt cắt 4
buồng mỏm tim bằng siêu âm M-mode. Chỉ số này chủ yếu phản ánh chức
năng thất phải theo chiều dọc. Có mối tương quan chặt chẽ với phân suất tống
máu thất phải trên đánh dấu đồng vị phóng xạ. Nhược điểm của chỉ số này là
phụ thuộc nhiều vào góc đo và tình trạng tăng gánh thất phải. Chỉ số TAPSE
<17 mm gợi ý giảm CNTT thất phải [23].
- Đánh giá chức năng tâm trương thất phải
Đánh giá chức năng tâm trương thất phải thông qua dòng chảy đổ đầy
tâm trương qua van ba lá. Bình thường dòng đổ đầy thất phải thì tâm trương
bao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E (giai đoạn đổ đầy thất nhanh) và
sóng A (giai đoạn nhĩ co). Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn VA và
VE/VA> 1. Tỉ lệ E/A < 0.8 là gợi ý giảm khả năng giãn thất phải. Chỉ số này
phụ thuộc tuổi (khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăng
dẫn đến VE/VAgiảm). Tình trạng hở ban ba lá vừa – nặng hoặc rung nhĩ là
các yếu tố nhiễu khi đo VE, VA.
1.4.3. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE) – Phương pháp mới đánh giá
chức năng tim

- Đặc điểm vật lý của sóng âm trong siêu âm đánh dấu mô cơ tim


24

Cơ sở lý thuyết của siêu âm là dựa trên xung động sóng âm: một xung
động sóng siêu âm được truyền đi, đến mô cơ tim (vị trí phản xạ), bị phản hồi
trở lại, tín hiệu âm thanh phản hồi này được thu lại trên đầu dò siêu âm, và
được phần mềm máy tính mã hóa. Các vùng mô có đặc tính truyền âm khác
nhau. Sóng âm phản xạ có bước sóng bằng bước sóng của sóng âm chiếu tới
mô cơ tim nhưng có biên độ dao động thấp hơn. Vì khoảng cách từ đầu dò
đến các vị trí phản xạ khác nhau nên thời gian nhận sóng phản xạ tại đầu dò
siêu âm sẽ khác nhau. Dựa trên đặc điểm khác nhau của sóng phản xạ về biên
độ, và thời gian đi đến đầu dò, máy tính sẽ tạo lập hình ảnh cấu trúc giải phẫu
và sự chuyển động của các thành tim siêu âm. Tín hiệu nhận được được gọi là
tín hiệu tần số radio và được sử dụng để dựng một hình ảnh siêu âm. Đường
viền bao bên ngoài của tín hiệu radio được ghi nhận và được máy tính mã hóa
như sau: sóng phản hồi có điện thế cao được thể hiện biểu diễn là những điểm
ảnh có màu sáng, sóng phản hồi điện thế thấp cho màu tối/đen [25].
- Kĩ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim [26]
Sau khi tương tác với sóng siêu âm, mỗi vùng cơ tim sẽ phản xạ lại
sóng siêu âm, tạo ra một đốm ngẫu nhiên không đồng nhất trên màn hình siêu
âm. Sự phân bố của các đốm xám (hay gọi là phần tử xám) trong không gian
gọi là mô hình đốm (speckle pattern). Các vùng cơ tim khác nhau có đặc điểm
cản âm khác nhau. Do đó, mỗi mô hình đốm đóng vai trò như là dấu vân tay
về đặc điểm sóng âm cho một vùng cơ tim tương ứng, gọi là đánh dấu mô.
Bằng cách theo dõi sự chuyển động của các đốm, chúng ta có được sự chuyển
động của vùng cơ tim tương ứng. Khi vị trí của vùng cơ tim thay đổi, vị trí
của các đốm âm thanh trên mô hình đốm (đánh dấu mô) sẽ thay đổi theo.
Điều này cũng đồng nghĩa: vị trí của đánh dấu mô cơ tim thay đổi trên màn

hình thể hiện sự thay đổi vị trí của vùng cơ tim tương ứng.


25

Các thông số đánh giá trên siêu âm đánh dấu mô Đánh giá chức năng
tim trên siêu âm đánh dấu mô dựa vào các thông số chủ yếu: sự biến dạng
(strain) và tốc độ biến dạng (strain rate) Sự biến dạng (strain): Sự biến dạng
cơ tim hay sức căng cơ tim (strain) là phân số thay đổi chiều dàicủa đoạn cơ
tim, được mô tả bằng tỉ lệ phần trăm, giá trị có thể dương hoặc âm, do bản
chất thể hiện sự giãn dài ra hoặc co ngắn lại của sợi cơ tim. Sức căng cơ tim
vùng phản ánh vận động một vùng cơ tim. Chỉ số sức căng cơ tim toàn thể
(global strain) đại diện cho sức căng tất cả các vùng cơ tim. Sức căng cơ tim
theo chiều dọc tính theo công thức Lagrangian.
Sức căng toàn bộ theo trục dọc (GLS) của tâm thất biểu thị sự co ngắn
lại của sợi cơ tim theo chiều từ trên – dưới ở thì tâm thu. Điểm đặc hiệu trong
siêu âm đánh dấu mô cơ tim đó là: hai vùng cơ tim có thể cùng sức co bóp
nhưng có tốc độ biến dạng khác nhau (sức căng khác nhau). Các nghiên cứu
mới cho thấy, mặc dù sức căng cơ tim TP diễn ra theo ba hướng cùng một lúc
(trước – sau, trên – dưới, trái – phải), các hướng biến dạng có tương quan thận
chặt chẽ với nhau, trong đó chỉ số sức căng tâm thu theo trục dọc đóng vai trò
chủ đạo trong chức năng tâm thu. Sự biến dạng cơ tim biểu hiện dưới dạng đồ
họa đường cong theo thời gian, trong đó các giai đoạn chu kỳ tim được ghi
nhận như sau: thì tâm thu, ta quan sát thấy có một sóng âm (-) với đỉnh trùng
với thời điểm đóng van động mạch chủ, đại diện cho sự co ngắn tối đa của cơ
tim theo chiều dọc khi co bóp. Trong thì tâm trương, giá trị biến dạng tăng
dần trở lại.
Tốc độ biến dạng (strain rate): Tốc độ biến dạng (strain rate) thể hiện
sự thay đổi của sức căng theo thời gian, đơn vị là 1/giây. Giá trị có thể âm (-)
khi cơ tim co ngắn lại (thì tâm thu), hoặc giá trị dương (±) khi cơ tim giãn ra

(thì tâm trương).
- Giá trị siêu âm đánh dấu mô