NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU âm ĐÁNH dấu mô cơ TIM TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp và đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 có PHÂN số TỐNG máu bảo tồn

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ TH THM

NGHIÊN CứU CHứC NĂNG THấT TRáI BằNG SIÊU
ÂM
ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM TRÊN BệNH NHÂN TĂNG
HUYếT áP Và ĐáI THáO ĐƯờNG typ 2 Có phân số
tống máu bảo tồn

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ TH THM

NGHIÊN CứU CHứC NĂNG THấT TRáI BằNG SIÊU
ÂM
ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM TRÊN BệNH NHÂN TĂNG
HUYếT áP Và ĐáI THáO ĐƯờNG typ 2 Có phân số
tống máu bảo tồn
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. PHM TH HNG THI
2. TS. PHM MINH TUN


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng
phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt nam nói riêng. Hai
bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu
cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng những
yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều
muối, đường; lười vận động. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của
ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn.
Người ta thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không
bị ĐTĐ. THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích:
tim, thận, mắt, não và động mạch. Trong đó tim là cơ quan ảnh hưởng đầu
tiên của áp lực máu. Siêu âm tim là phương tiện hữu hiệu khảo sát hậu quả
trên tim do tăng huyết áp và đái tháo đường bao gồm xác định phì đại thất

trái, chức năng tâm trương, chức năng tâm thu hiệu quả và đặc hiệu. Với mục
tiêu phát hiện tổn thương tim sớm nên đã có một số kỹ thuật siêu âm tim được
áp dụng trong đó siêu âm đánh dấu mô cơ tim. Kỹ thật này mô tả , đánh giá
khách quan về số lượng biến dạng và tốc độ biến dạng của từng phân đoạn ở
thành tim cũng như toàn bộ thất vớ độ chính xác cao. Sức căng cơ tim có thể
phát hiện sớm các rối loạn giãn cơ phân đoạn thất trái ở bệnh nhân THA –
ĐTĐ trong khi các phương pháp siêu âm khác vẫn còn bình thường. Do đó
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm
đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân tăng huyết áp - đái tháo đường typ 2
có phân số tống máu bảo tồn” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh

nhân THA – ĐTĐ typ 2 có phân số tống máu bảo tồn EF ≥50%.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng trục dọc trên siêu âm đánh dấu mô

cơ tim với một số thông số siêu âm tim kinh điển và yếu tố nguy cơ tim
mạch.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP [1][2]
1.1.1. Dịch tễ học

Tăng huyết áp rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng
đầu trong mười yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở

các nước đã và đang phát triển. Tăng huyết áp cũng rất phổ biến ở Việt Nam,
tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2008 ở Việt Nam ước tính
khoảng 25,1% [3]. Tăng huyết áp ngày càng gia tăng trong những năm gần
đây, ước tính tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp trong quần thể tăng gần 1% / năm.
Mặc dù tỷ lệ biết về tăng huyết áp, được điều trị và được kiểm soát huyết áp
ngày càng được nâng cao, ước tính có 1/3 dân số có tăng huyết áp, trong số
người có tăng huyết áp 1/3 số người được điều trị và trong số người được điều
trị chỉ có 1/3 số người kiểm soát được tăng huyết áp bằng thuốc. Tăng huyết
áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng cơ quan
đích và gây biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim,
phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận rồi dẫn đến tử vong.
1.1.2. Định nghĩa
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mm Hg và /hoặc
huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mm Hg hoặc khi đang được điều trị bằng
một thuốc hạ áp.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≤
90 mm Hg.
Tăng huyết áp tâm trương đơn độc là khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr
≥90 mmHg.


8

Tăng huyết áp áo choàng trắng là khi HA thường xuyên tăng tại bệnh
viện hoặc phòng khám trong khi đo huyết áp hằng ngày tại nhà hoặc HA trung
bình khi đo 24 giờ lại bình thường. Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng 10 %
- 30 %, chiếm 1 tỷ lệ không ít ở những người tăng huyết áp. THA áo choàng
trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ này giảm đi <10 % đối với người tăng huyết áp
độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám.
Tăng huyết áp ẩn khó phát hiện hơn tăng huyết áp áo choàng trắng dù ít

gặp hơn, vốn là tình trạng trái ngược lại: HA đo thấy bình thường tại phòng
khám trong khi thấy cao khi đo bằng các phương pháp khác như đo HA 24
giờ hoặc đo nhiều lần tại nhà. Nhóm bệnh nhân này có tổn thương cơ quan
đích nhiều hơn và nguy cơ tim mạch tổng thể cao hơn kể cả những đối tượng
có THA.
1.1.3. Nguyên nhân
Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không có nguyên nhân,
chỉ có khoảng 10 % là có nguyên nhân.
Tăng huyết áp thứ phát:
• Bệnh

thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp hoặc mạn, viêm thận

kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
• Hẹp
•U

động mạch thận

tủy thượng thận.

• Cường Aldosterol
• Hội

chứng Cushings.

• Bệnh
• Do

tiên phát (hội chứng Conn).

lý tuyến giáp/ cận giáp, tuyến yên.

thuốc liên quan đến thuốc kháng viêm non – steroid, thuốc tránh

thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm.
• Hẹp

eo động mạch chủ: tăng huyết áp chi trên.


9

• Takayashu.
• Nhiễm

độc thai nghén.

• Ngừng

thở khi ngủ.

• Yếu

tố tâm thần.

1.1.4. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp [4]
Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện bằng phương pháp đo huyết áp
theo đúng quy trình như sau:
+ Nghỉ ngơ trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp

+ Không dùng chất kích thích (cà phê, thuốc lá, rượu bia) trước đó 2 giờ.
+ Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay
duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra có thể đo ở các
tư thế đứng, nằm. Đối với người cao tuổi, hoặc có đái tháo đường nên đo
huyết áp ở tư thế đúng nhằm xác định xem có hạ huyết áp tư thế hay không.
+ Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế
điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị cần được kiểm tra định kỳ. Bề dài
bao đo tối thiểu bằng 80 % chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40 % chu vi
cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2
cm. Đặt máy ở vị trí đảm bảo máy hoặc mốc 0 ngang với tim.
+ Nếu không dùng thiết bị đo tự động trước khi đo phải xác định vị trí
động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không
còn thấy mạch đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập
đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập.
+ Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. Không bắt chéo chân.
+ Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có số đo
huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
+ Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút. Nếu con số
huyết áp đo giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần


10

sau khi đã nghỉ ngơi trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của 2
lần đo cuối cùng.
+ Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động
tại nhà hoặc bằng máy đo 24 giờ.
+ Ghi lại số đo theo đơn vị mm Hg dưới dạng HA tâm thu/ HA tâm
trương, thông báo kết quả cho người đo.
• Ngoài

cách đo thông thường do cán bộ y tế đo tại phòng khám, nên áp

dụng thêm 1 số phương pháp đo huyết áp khác như: tự đo/ theo dõi huyết áp
tại nhà, đo huyết áp liên tục 24 giờ.
Chẩn đoán THA cần dựa vào: trị số HA
Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:
•

Đo HA nhiều lần

• Khai

thác tiền sử

• Khám
• Thực

thực thể

hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết.

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòng
khám; ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ)
và giá trị ban đêm và mức dao động HA.


11

Bảng 1.1: Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp[4]

Bảng 1.2: Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chấn đoán tăng huyết áp
theo cách đo.[4]

Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm: cung cấp nhiều
thông tin cho các quyết định của bác sỹ và cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào
chế độ điều trị.


12

Hình 1.1. Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp theo các kỹ thuật đo huyết áp


13

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp[4]

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[4]


14

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch và
biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.


15

1.1.5. Điều trị

Xử trí THA và tất cả những YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch
bao gồm RLLM, rối loạn dung nạp Glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc
lá. Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường
phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc
hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sỹ.
Bảng 1.5: Khuyến cáo mục tiêu điều trị tăng huyết áp
ở người > 18 tuổi [4]


16

Bảng 1.6: Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng
huyết áp[4]


17

Bảng 1.7: Các yếu biện pháp không dùng thuốc nhằm hạ huyết áp và/
hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch [4]

1.2.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.[5], [6]
1.2.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn
chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh
học của insulin và/hoặc tiết insulin.
1.2.2. Phân loại

–

Đái tháo đường typ 1: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy

bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc
chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ
khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng
đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự
kháng thể kháng GAD (gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90% trường
hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt
buộc phải điều trị bằng insulin, tỉ lệ gặp < 10%. Thể tiến triển chậm hay gặp ở


18

người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA:
latent autoimmune diabetes in adults).
–

Đái tháo đường typ 2: đái tháo đường typ 2 trước đây được gọi là

đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, bệnh có
tính gia đình. Đặc trưng của đái tháo đường typ 2 là kháng insulin đi kèm với
thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm,
thường phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực
thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc insulin. Tỉ lệ
gặp 90 – 95%.
–

Đái tháo đường thai kì: đái tháo đường thai kì là tình trạng rối loạn

dung nạp đường huyết xảy ra trong thời kì mang thai.
–

Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: giảm chức năng tế

bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháo đường
ti lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lí tuyến tụy: viêm
tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,… Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, hội
chứng Cushing,… do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn.
1.2.3. Chẩn đoán xác định
• Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2017 .[6]
- Đường huyết (glucose máu – GM) lúc đói ≥ 1,26g/l = 7,0mmol/l (ít
nhất 2 lần).
- Glucose Máu làm bất kì thời điểm nào ≥ 2g/l = 11 mmol/l có kèm
theo các triệu chứng lâm sàng hoặc GM sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng
đường huyết ≥ 11,1mmol/l.
Nếu 1,1 g/l < GM < 1,26g/l: cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose để
chẩn đoán xác định.
-

HbA1C ≥ 6,5%

-

Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trên bệnh có triệu chứng
của đái tháo đường cổ điển.


19

Bảng 1.8. Chẩn đoán đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose theo
đường huyết mao mạch hoặc tĩnh mạch
Kết luận

ĐTĐ

Đói
Sau 2
giờ
Đói

Rối
loạn
dung Sau 2
nạp gl giờ
ucose

Mao
mạch (
mmol/
L)
≥6,1

Tĩnh
mạch (
mmol/
L)
≥7,0

≥ 11,1

≥ 11,1

<6,1

<7,0

≥7,8

≥7,8

1.2.4. Điều trị
1.

Mục tiêu điều trị
Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA, 2017 [6].
- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả đái tháo đường typ 1

và typ 2.
- Glucose máu (GM) lúc đói nên duy trì ở mức 4,4 – 7,2mmol/l (80 –
130mg/dl).
- GM sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl).
- Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid
máu.
2.

Phác đồ điều trị tăng đường huyết
a. Chế độ ăn
- Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%,

protid 15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thực
phẩm có chỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 –
200g/bữa), kiêng đồ ngọt.
b. Hoạt động thể lực


20

- Tối thiều là 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết,
HA, tình trạng tim mạch trước tập. Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu
lông, leo cầu thang đều được. Nhưng chọn loại nào phải phù hợp với tình hình
sức khỏe và biến chứng và bệnh đi kèm của từng người bệnh.
c. Điều trị bằng insulin
• Phác đồ điều trị bằng insulin
Chỉ định:
- Là bắt buộc với đái tháo đường typ 1, đái tháo đường thai kì.
- Đái tháo đường typ 2 khi có:
+ Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với
tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.
+ Can thiệp ngoại khoa.
+ Có thai.
+ Suy gan, thận.
+ Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết.
+ Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết .
+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250 – 300mg/dl
(14 – 16,5mmol/l), HbA1c > 11%.
- Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu.
- Đái tháo đường do bệnh lí tụy: viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy…
- Trong một số trường hợp nhu cầu insulin của bệnh nhân tăng cao: điều

trị một số thuốc gây tăng đường huyết (corticoid).
Liều tiêm insulin:
- Liều Insulin cần thiết ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 1 từ 0,5
-1,0UI/kg cân nặng. Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5UI/kg/ngày. Liều thông
thường 0,6UI/kg, tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết
quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 – 2UI/lần.


21

- Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: bắt đầu từ
0,2UI/kg/ngày. Thường 0,3 – 0,6UI/kg/ngày.
-

Liều insulin nền 0,1 – 0,2UI/kg.

Các phác đồ điều trị:
- Đối với đái tháo đường typ 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi 1
ngày. Đối với đái tháo đường typ 2 ngoài phác đồ như đái tháo đường typ 1 có
thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin phối hợp với thuốc viên (Insulatard
hoặc lantus).
- Đái tháo đường thai kì thường sử dụng phác đồ 1 – 4 mũi/ngày tùy theo
nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng loại insulin sinh tổng hợp
(Actrapid, Mixtard, Insulatard).
d. Điều trị bằng thuốc uống
Có các nhóm thuốc sau:
•

Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea)

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy. Phối hợp
với metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin.
- Chống chỉ định: đái tháo đường typ 1, suy thận, suy gan nặng, đái tháo
đường nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea.
- Liều lượng:
+ Gliclazid từ 30 – 120mg/ngày uống trước bữa ăn 15 – 30 phút.
+ Glimepirid từ 2 – 8mg/ngày uống 1 lần trước ăn 15 – 30 phút (uống
1 lần trong ngày).
+ Glibenclamid từ 3,5 – 20mg/ngày chia đều trước mỗi bữa ăn chính
15-30 phút.
• Nhóm thuốc làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng
insulin: metformin, thiazolidinedione.
Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin.


22

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, nhất là bệnh nhân có thừa cân hoặc
béo phì.
- Chống chỉ định: đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ
chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có
thai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc bệnh
nhân > 70 tuổi.
-Liều lượng: glucophage viên 500, 850, 1000mg; Meglucon viên
850mg. Liều từ 500 – 2500mg/ngày, uống ngay sau bữa ăn.
Thiazolidinedion:
- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có
thai và cho con bú, bệnh gan (enzym ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của
bình thường), suy tim.

- Liều lượng: pioglitazon (Pioz viên 15mg): liều 15 – 45mg/ngày. Thuốc
uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.
• Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose.
- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp
với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Acarbose (Glucobay viên 50 và 100mg): 50 – 200mg x 3 lần/ngày.
+ Voglibose (Basen viên 0,2 và 0,3mg): 0,2 – 0,3mg x 3 lần/ngày.
+ Miglitol (Gliset viên 25, 50 và 100mg): 75 – 300mg x 3 lần/ngày.
Uống thuốc sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng
dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.
•

Nhóm Glinid

– Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn. uống thuốc 1-10 phút trước bữa
ăn, thường là bữa chính.


23

- Liều lượng và cách dùng: meglitinid (Starlix), repaglinid (Prandin,
Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 -4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn.
•

Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin

Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon – like peptide 1)
- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, tăng đường huyết sau ăn.
- Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm

dưới da 5 hoặc 10μg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.
Thuốc ức chế DPP IV:
- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, tăng đường huyết sau ăn.
- Liều lượng và cách dùng: thuốc sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và
100mg). cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.
Đồng phân amylin:
- Chỉ định: đái tháo đường typ 1 và typ 2.
- Liều lượng và cách dùng: thuốc pramlintid (Symlin dạng bút tiêm),
tiêm dưới da 30μg – 120μg, vào ngay trước các bữa ăn chính, cần giảm liều
Insulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI.
Các kĩ thuật siêu âm đáng giá hình thái và chức năng tim bao gồm:
• Siêu âm 2 chiều: thấy được những nhát cắt về mặt giải phẫu của
tim.
• Siêu âm Doppler: Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu
giúp cho khảo sát biến đổi hình thái, chức năng và huyết động của tim.
• Siêu âm Doppler mô cơ tim: Việc đánh giá sức căng cơ tim bằng
phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim giúp đánh giá được độ co giãn
của cơ tim, qua đó lượng hoá được chức năng vùng thành tim, phát hiện
sớm bất thường co bóp cơ tim.


24

Vì sức căng cơ tim được phân bố đều trên toàn bộ cơ tim nên việc
phát hiện một thay đổi kín đáo của sức căng cơ tim cũng giúp đánh giá
rối loạn co bóp vùng cơ tim. Sự giảm vận tốc vòng van ba lá trên siêu
âm Doppler mô cơ tim tương quan chặt chẽ với phân suất tống máu
thất phải ở bệnh nhân có TAĐMP. Cơ tim biến dạng đồng thời theo ba
chiều, nhưng chỉ có biến dạng dọc theo chùm tia siêu âm mới có thể

được đánh giá bằng hình ảnh Doppler mô.
1.3.1. Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái
1.3.1.1. Chức năng tâm thu thất trái
Phân suất tống máu (EF) là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu
(CNTT) thất trái, được tính toán dựa trên sự thay đổi thể tích cuối tâm
trương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV), công thức: EF = [(EDV–
ESV)/EDV] x 100%. Giá trị bình thường EF thất trái là 52 – 72%, điểm
cut-off là 52%. Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo sử dụng EF biplane đánh
giá chức năng tâm thu thất trái.
1.3.1.2.Chức năng tâm trương thất trái
Siêu âm Doppler đã trở thành phương tiện chủ yếu để thăm dò chức
năng tâm trương (CNTTr) thất trái. Rối loạn CNTTr liên quan đến bất
thường giãn thất trái. Khi CNTTr giảm làm áp lực trong kỳ tâm trương
của thất trái tăng lên, độ chênh áp nhĩ- thất giảm, nên dòng máu từ nhĩ
trái đổ vào thất trái khó khăn hơn. Kết quả là áp lực trong nhĩ trái cũng
tăng theo. Điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.
CNTTr thất trái do 2 yếu tố quyết định: khả năng thư giãn (Relaxation) và
độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or stiffness). Bất
thường về khả năng giãn xảy ra sớm. Thời kỳ tâm trương được tính bắt
đầu từ khi đóng van động mạch chủ đến khi đóng van 2 lá và được chia
thành 4 giai đoạn:


25

• Giai đoạn giãn cơ đồng thể tích: bắt đầu ngay sau pha tống máu
của tâm thất, từ khi đóng van động mạch chủ và kéo dài đến khi mở van 2
lá. Giai đoạn này còn phụ thuộc vào tiền gánh và tuổi.
• Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương: khi áp lực trong thất trái
thấp hơn áp lực nhĩ trái, van hai lá bắt đầu mở. Giai đoạn này tương ứng

với thời gian sóng E.
• Giai đoạn đổ đầy chậm: khi áp lực thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái
giảm xuống, chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể. Nhĩ trái
đóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái. Giai đoạn
này tính từ khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và phụ thuộc tần
số tim.
• Giai đoạn nhĩ thu: Khi tâm nhĩ thu áp lực nhĩ trái tăng lên, làm
xuất hiện một chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái, tạo ra pha đổ đầy cuối
tâm trương, thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler (VA). Các chỉ số
này thường tăng dần theo tuổi. Vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và chỉ số
E/A là các thông số chủ yếu được ứng dụng để đánh giá CNTTr thất trái.
Theo Nagueh 1997, giá trị bình thường của các sóng: Em 12 ± 2,8cm/s;
Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Em > Am. Rối loạn CNTTr chia thành 3 giai đoạn:
giai đoạn giãn bất thường, giai đoạn giả bình thường và giai đoạn rối loạn
CNTTr kiểu co thắt
• Giai đoạn giãn bất thường: khả năng giãn thất trái giảm, tốc độ
giãn chậm hơn bình thường, áp lực trong thất trái giảm chậm, thời gian để
đạt được độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van hai lá
cũng kéo dài, dẫn đến van hai lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn
cơ đồng thể tích (IVRT). Giảm độ chênh áp nhĩ - thất làm tốc độ đổ đầy
nhanh đầu tâm trương (VE) giảm. Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ sẽ