NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN rối LOẠN sự THÍCH ỨNG tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN BẠCH MAI từ THÁNG 102017 đến THÁNG 102018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG RốI LOạN GIấC
NGủ
ở BệNH NHÂN RốI LOạN Sự THíCH ứNG TạI VIệN
SứC KHỏE TÂM THầN BạCH MAI Từ THáNG 10/2017
ĐếN THáNG 10/2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG RốI LOạN GIấC
NGủ
ở BệNH NHÂN RốI LOạN Sự THíCH ứNG TạI VIệN
SứC KHỏE TÂM THầN BạCH MAI Từ THáNG 10/2017
ĐếN THáNG 10/2018

Chuyờn ngnh: Tõm thn
Mó s: 60720147
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Doón Phng
TS. Nguyn Vn Tun


HÀ NỘI – 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DSM

: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder

ICD

: International Classification of Diseases

NIH

: National Institutes of Health

NREM

: Non rapid eye movement

REM

: Rapid eye movemnet

SCN

: Suprachiasmatic Nucleus

SWS

: Slow Wave Sleep

PSQI

: Pittsburgh Sleep Quality Index

ISI

: Insomnia Severity Index



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................6
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. KHÁI NIỆM VÀ TÁC ĐỘNG CỦA STRESS TỚI CƠ THỂ...............3
1.1.1. Các khái niệm..................................................................................3
1.1.2. Phân loại stress................................................................................4
1.1.3. Các giai đoạn của phản ứng stress..................................................5
1.1.4. Sinh lý học của stress.....................................................................6
1.2. RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG...............................................................7
1.2.1. Khái niệm và phân loại...................................................................7
1.2.2. Chẩn đoán rối loạn sự thích ứng.....................................................8
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng......................................10

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng......................................10
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng 13
1.3. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ......................................................................14
1.3.1. Khái niệm ngủ...............................................................................14
1.3.2. Giấc ngủ bình thường....................................................................15
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ...................................................24
1.3.4. Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ............................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................28
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................28
2.4. CỠ MẪU..............................................................................................28


2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU...........................................................29
2.6. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU......................................29
2.6.1. Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......29
2.6.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ............................................30
2.6.3 Yếu tố liên quan mất ngủ không thực tổn......................................33
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU...........................34
2.7.1. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................34
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu................................................................34
2.8. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ......................................................34
2.8.1. Sai số do chọn mẫu.......................................................................34
2.8.2. Sai số chọn....................................................................................34
2.8.3. Sai số quan sát...............................................................................34
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU...............................................35
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................35

2.11. CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN..........................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.......................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ :.........................39
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN GIẤC NGỦ.......................43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................49
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM................17
Bảng 1.2. Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi............................................................18
Bảng 1.3. Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi..............................19
Bảng 3.1: Phân bố theo giới..........................................................................37
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi..........................................................................37
Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn....................................................38
Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................38
Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng hôn nhân..............................................38
Bảng 3.6: Phân bố theo điều kiện kinh tế....................................................39
Bảng 3.7: Phân bố theo nơi cư trú...............................................................39
Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ....................................................39
Bảng 3.9: Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ....................................................40
Bảng 3.10. Tỷ lệ các yếu tố sang chấn..........................................................40
Bảng 3.11: Số đêm mất ngủ/tuần.................................................................40
Bảng 3.12: Đặc điểm kiểu mất ngủ..............................................................41
Bảng 3.13: Số loại mất ngủ trên cùng bệnh nhân.......................................41
Bảng 3.14: Chất lượng giấc ngủ...................................................................41

Bảng 3.15 : Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân................................42
Bảng 3.16: Chất lượng công việc trong ngày..............................................42
Bảng 3.17: điểm PSQI...................................................................................42
bảng 3.18. Tỷ lệ các loại trong rối loạn sự thích ứng.................................43
Bảng 3.19. Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới...............................43
Bảng 3.20. Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới.......................44
Bảng 3.21. Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi......................44
Bảng 3.22. Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới............................45
Bảng 3.23. Mối liên quan điểm PSQI theo giới...........................................45
Bảng 3.24. Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế.....................46
Bảng 3.25. Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú................................46
Bảng 3.26. Mối liên quan chất lượng công việc theo giới...........................46
Bảng 3.27. Mối liên quan tỷ lệ mất ngủ theo chẩn đoán của ICD..................47


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 :

Cơ sở sinh lý học của stress........................................................7

Hình 1.2:

Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành. .15

Hình 1.3:

Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ.......................16

Hình 1.4:

Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ..............................................18

Hình 1.5:

Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ.........22

Hình 1.6:

Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ............................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cá
thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống,sự kiện này
có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, và vượt quá khả năng
tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể .Thường gây đau khổ phiền muộn quá
mức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề
nghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh. [1]
Theo ICD 10 rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán cho mọi lứa tuổi,
liên quan trực tiếp với một hoặc nhiều yếu tố stress, và nhân tố cá nhân là yếu
tố nguy cơ cho rối loạn này xảy ra .Khi cá thể không thể thích ứng với các sự
kiện gây stress thì rối loạn này sẽ xuất hiện, các biểu hiện thường thay đổi, có
thể kết hợp nhau, bao gồm khí sắc trầm, lo âu phiền muộn, giận dữ, rối loạn
hành vi, triệu chứng cơ thể, thoái triển,giảm sút có mức độ trong hiệu suất và
thói quen hàng ngày.Cùng với sự phát triển của xã hội, thì các yếu tố stress
cũng thay đổi đa dạng hơn, ví dụ như căng thẳng công việc,ly hôn,khủng bố,
thảm họa thiên nhiên và chiến tranh, các sang chấn tâm lý liên quan gia

đình...là lý do khiến tỷ lệ rối loạn sự thích ứng gặp ngày càng nhiều hơn, đặc
biệt là ở những đối tượng dễ bị tổn thương như trẻ em và vị thành niên, gây
ảnh hưởng đến học tập,công việc và có thể làm tăng nguy cơ các rối loạn cảm
xúc, tâm lý, nghiện chất, tự sát,rối loạn nhân cách trong tương lai
Rối loạn sự thích ứng chiếm 0,9-1,4% dân số[2], 16% trẻ
em và vị thành niên trong cộng đồng [3] , là rối loạn thường
gặp thứ 3 chiếm 11-18% trong các rối loạn tâm thần[4,5,6],
đây cũng là rối loạn gặp nhiều ở bệnh nhân có bệnh cơ thể
mạn tính hoặc nan y


2

Rối loạn giấc ngủ được phân loại theo đặc điểm triệu chứng gồm : mất
ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường, là một triệu chứng
gặp nhiều trong các rối loạn tâm thần nội sinh . Mất ngủ là rối loạn thường gặp
nhất, chiếm 82% các rối loạn giấc ngủ [7], mất ngủ là triệu chứng gặp trong
78% các rối loạn tâm thần[8]. Rối loạn giấc ngủ là biểu hiện gặp trong 43-48%
các rối loạn sự thích ứng[9.10]. Ngoài ra rối loạn giấc ngủ là than phiền phổ
biến, gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống về cả mặt thể chất và tinh thần, là
yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm các rối loạn tâm thần ,và mất ngủ là nhân
tố quan trọng trong vòng luẩn quẩn bệnh lý của các rối loạn tâm sinh[11,12,13]
Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến và quan trọng
trong các rối loạn sự thích ứng song ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên
cứu, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn
giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng” với mục tiêu :
Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự
thích ứng

3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VÀ TÁC ĐỘNG CỦA STRESS TỚI CƠ THỂ
1.1. Các khái niệm


Khái niệm tress:
Quan điểm stress theo Hans Selye(1950) [14] : Stress là một phản ứng

sinh học không đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng hay
còn gọi là tác nhân kích thích ( stressor), những phản ứng nhằm khôi phục lại
trạng thái cân bằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duy
trì và thích nghi thoả đáng của cơ thể trước điều kiện sống luôn biến đổi, và
khi mất khả năng thích nghi thì stress có thể làm cho cá thể lâm bệnh. Các
phản ứng sinh học của cơ thể trước tác nhân gây stress gọi là hội chứng thích
ứng, bao gồm 3 giai đoạn : giai đoạn báo động, giai đoạn thích nghi và giai
đoạn kiệt quệ
Lazarus và Folkman (1984)[15]: định nghĩa stress là hệ quả của sự mất
cân bằng, khi những thách thức ( các sự kiện, tình huống, hoàn cảnh khó
khăn...) vượt quá năng lực ứng phó của cá nhân.
Trong điều kiện bình thường stress là một đáp ứng thích nghi về mặt
tâm lý, sinh học và tập tính, giúp cơ thế tạo ra một cân bằng mới sau khi chịu
những kích thích môi trường. Nếu cơ thể không thể tạo ra những cân bằng
mới thì những chức năng của cơ thể ít nhiều sẽ bị rối loạn, những dấu hiệu
bệnh lý về mặt cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện,dẫn đến các rối loạn stress
bệnh lý cấp tính hoặc kéo dài

4



Khái niệm thích ứng (theo Hans Selye (1950) [14] : thích ứng là phản

ứng sinh học của cơ thể trước các chất độc hại hoặc các tác nhân gây stress
với mục đích bảo vệ cơ thể. Qúa trình thích ứng gồm ba giai đoạn : giai đoạn
báo động, giai đoạn chống đỡ ,giai đoạn kiệt sức. Khi cơ thể có thể chống
đỡ được thì một trạng thái cân bằng mới hình thành và giúp cơ thể thích
nghi tốt. Nhưng nếu giai đoạn chống đỡ quá dài sẽ dẫn đến giai đoạn kiệt
sức, cá thể không thể tạo ra một cân bằng mới, điều này sẽ dẫn đến sự rối
loạn hay bệnh lý


Rối loạn sự thích ứng : Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và

hành vi xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn
trong cuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3
tháng.Thường gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, giảm hiệu
suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh.


Khái niệm nhân cách [16]: Nhân cách là tổ hợp những đặc điểm, những

thuộc tính tâm lý của cá nhân quy định bản sắc và giá trị xã hội của con
người. Nhân cách hình thành chịu sự chi phối của nhiều yếu tố : bẩm sinh-di
truyền, môi trường tự nhiên và hoàn cảnh xã hội,giáo dục, hoạt động cá
nhân...
Có 5 loại nhân cách đã được phân loại là : Hướng ngoại, tận tâm,dễ

chịu ,sẵn sàng trải nghiệm, và tâm lý bất ổn
1.1.2. Phân loại stress[14] :
Hans Selye phân loại stress thành 2 loại : Stress tích cực (Eustress) và
stress tiêu cực (Dystress)
-Stress tích cực : Là những stress bình thường, cơ thể phản ứng với stress
bằng hai giai đoạn : báo động và chống đỡ.Stress tích cực giúp chủ thể đối
phó được, đó là phản ứng stress thích nghi tạo ra cân bằng mới, kích thích
năng lực tiềm ẩn và sự mạnh mẽ của chủ thể, đây là loại stress không thể


5

thiếu trong cuộc sống của con người. Nếu không có stress này tâm lý sẽ
không phát triển, nói như H. Selye con người tách ra khỏi stress tức là chết.
-Stress tiêu cực : Còn gọi là stress bệnh lý,là stress có cả giai đoạn tiếp
sau giai đoạn báo động và chống đỡ, là giai đoạn kiệt sức với khả năng thích
nghi bình thường bị thất bại. Stress bệnh lý gồm 2 loại : stress bệnh lý cấp
tính và stress bệnh lý mãn tính
Stress bệnh lý cấp tính : Thường gặp trong các tình huống không lường
trước, dữ dội như bị tấn công, gặp thảm họa hoặc khi được biết chính mình
hay người thân của mình bị bệnh nặng, mất người thân
Stress bệnh lý kéo dài : Thường gặp trong các tình huống stress quen
thuộc nhưng lặp đi lặp lại như những xung đột, thất vọng, không toại nguyện,
những phiền nhiễu trong đời sống hàng ngày. Có thể gặp ít hơn, trong các tình
huống stress cấp tính gây ra một phản ứng cấp diễn ban đầu, nhưng sau đó
không ổn định hoàn toàn mà chuyển sang stress bệnh lý kéo dài.
1.1.3. Các giai đoạn của phản ứng stress[14]
Theo Hans Selye , phản ứng stress được chia thành 3 giai đoạn như sau :
* Giai đoạn báo động :
Các hoạt động tâm lý được kích thích, tăng cường quá trình tập trung

chú ý, ghi nhớ và tư duy...
Các phản ứng chức năng sinh lý của cơ thể được triển khai như tăng
huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tăng trương lực cơ bắp...
Những thay đổi tâm lý – sinh lý – tập tính giúp con người đánh giá các
tình huống stress và đề ra chiến lược đáp ứng
Giai đoạn này có thể diễn ra rất nhanh (vài phút) hoặc kéo dài vài giờ,
vài ngày... có thể gây chết, nếu yếu tố gây stress quá mạnh, tình huống stress
quá phức tạp. Nếu tồn tại được thì các phản ứng ban đầu chuyển sang giai
đoạn ổn định (hay còn gọi là giai đoạn thích nghi).


6

* Giai đoạn thích nghi :
Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn chống đỡ, cơ thể huy động mọi
cơ chế thích ứng để chống đỡ và điều hòa các rối loạn ban đầu.Sức đề kháng
của cơ thể tăng lên, con người có thể làm chủ được tình huống stress.
Trong một tình huống stress bình thường, chủ thể đáp ứng lại bằng hai
giai đoạn : báo động và chống đỡ. Nếu giai đoạn chống đỡ tiến triển tốt thì
các chức năng tâm, sinh lý cơ thể được phục hồi. Nếu khả năng thích ứng của
cơ thể mất dần, thì quá trình phục hồi không xảy ra và cơ thể chuyển sang giai
đoạn kiệt quệ
* Giai đoạn kiệt quệ :
Giai đoạn phản ứng stress trở thành bệnh lý, khi tình huống stress quá
bất ngờ dữ dội hoặc quen thuộc nhưng kéo dài, lặp đi lặp lại, vượt quá khả
năng giàn xếp của chủ thể .Các biến đổi tâm lý-sinh lý-tập tính của giai đoạn
báo động xuất hiện trở lại, hoặc là cấp tính và tạm thời, hoặc là nhẹ hơn
nhưng kéo dài.
1.1.4. Sinh lý học của stress [17] :
Có hai cách chính cơ thể phản ứng lại “stress”, thông qua hằng định

nội môi. Đó là thông qua hệ thống dưới đồi-tuyến yên và chuỗi phản ứng tủythần kinh giao cảm
Khi có stress, vỏ não sẽ phân tích tình huống đang bị căng thằng, chúng
sẽ truyền thông tin đến vùng dưới đồi để giải phóng nhân tố giải phóng tuyến
yên (Corticotrophin releasing factor), rồi chuyển đến tuyến yên. Tuyến yên đã
được gọi là tuyến chính của cơ thể bởi vì nó giải phóng một số lượng lớn
hooc môn vào máu( đặc biệt là ACTH), và sau đó sẽ điều khiển nhiều chức
năng thiết yếu của cơ thể.
Căng thẳng gây kích hoạt cả hệ thống chuỗi phản ứng tủy thần kinh
giao cảm gây tăng hoạt động của hệ giao cảm, đồng thời nó cũng kích thích


7

thận tiết noradrenaline vào máu (epinephrine và norpinephrine). Adrenaline
được biết đến phổ biến như một hormone kích thích, và noradrenaline có ảnh
hưởng tương tự.

Hình 1.1 .Cơ sở sinh lý học của stress [17]
1.2. RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
1.2.1. Khái niệm và phân loại[1]
Khái niệm : Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi
xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong
cuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3
tháng, và vượt quá khả năng tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể.
Thường gây đau khổ phiền muộn quá mức không tương xứng với stress,


8

gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, hiệu suất lao động và khả

năng sáng tạo của người bệnh.
Phân loại rối loạn sự thích ứng:
Theo phân loại của ICD 10 :
F43.2 : Phản ứng trầm cảm ngắn, kéo dài không quá 1 tháng
F43.21 : Phản ứng trầm cảm kéo dài : Kéo dài trên 6 tháng và dưới 2 năm
F43.22: Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm
F43.23: Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế
F43.24: Rối loạn hành vi chiếm ưu thế
F43.25: Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi
F43.28 : Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
1.2.2. Chẩn đoán rối loạn sự thích ứng [1] :
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD.10 (F43.2) ( Dành cho nghiên cứu)
A. Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng ba tháng kể từ
khi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng cảm được, không phải
loại bất thường hoặc có tính thảm hoạ.
B. Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vi
gặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ các hoang tưởng
và ảo giác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạn
bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể) và các rối loạn riêng biệt
thì không được đáp ứng đầy đủ. Các triệu chứng có thể khác nhau cả về dạng
và mức độ nặng.
Đặc trưng nổi bật của các triệu chứng này có thể được biệt định kỹ hơn
nữa bằng cách sử dụng chữ số thứ năm.
- F43.20 Phản ứng trầm cảm ngắn
Một trạng thái trầm cảm nhẹ nhất thời có thời gian kéo dài không quá
một tháng.


9

- F43.21 Phản ứng trầm cảm kéo dài
Một trạng thái trầm cảm nhẹ xẩy ra để đáp ứng sự tiếp xúc kéo dài với
một tình huống gây stress nhưng trạng thái này có thời gian kéo dài không
quá 2 năm.
- F43.22 Phản ứng trầm cảm và lo âu hỗn hợp
Các triệu chứng trầm cảm và lo âu nổi trội, nhưng ở mức độ không cao
hơn những triệu chứng đặc hiệu cho rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp
(F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3).
- F43.23 Với rối loạn ưu thế về các cảm xúc khác
Các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc, như lo âu, trầm
cảm, lo lắng, căng thẳng, và giận dữ. Các triệu chứng lo âu và trầm cảm có
thể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm nhưng chúng ít
chiếm ưu thế đế nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảm
khác đặc hiệu hơn. Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ
có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay.
- F43.24 Với rối loạn ưu thế về hành vi
Trong bệnh cảnh ưu thế là các rối loạn hành vi. Đó thường là các hành vi xâm
phạm hay chống đối xã hội: trốn học, đập phá, lái xe bừa bãi, đánh nhau.. Thể
này cần phải phân biệt với các rối loạn hành vi và rối loạn nhân cách chống
đối xuất hiện.
- F43.25 Với rối loạn hỗn hợp các cảm xúc và hành vi
Cả các triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là các đặc trưng nổi bật.
- F43.28 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
C. Ngoại lệ trong phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), các triệu chứng
không tồn tại dai dẳng quá 6 tháng sau khi ngừng sang chấn hoặc không còn
hậu quả của nó. Tuy nhiên, điều nay không ngăn cản việc chẩn đoán tạm thời
nếu tiêu chuẩn này vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ.


10

1.2.3. Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng
Trẻ tuổi , trình độ học vấn thấp, độc thân, sinh viên, người sống khu vực
thành thị [18]
Căng thẳng thẳng cuộc sống sớm, tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi lúc
nhỏ[19]
Đặc điểm tính cách dễ bị tổn thương[20]
Tính lệ thuộc, sự che chở quá mức của người mẹ[21]
Các sang chấn lớn trong quá khứ, bạo lực gia đình[22]
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng [1]:
Stress được xem là nhân tố tác động trực tiếp của rối loạn sự thích ứng,
nếu không có stress thì rối loạn này không xảy ra. Rối loạn sự thích ứng
thường xuất hiện sau một hoặc nhiều yếu tố sang chấn, nhưng không nhất
thiết phải xuất hiện ngay sau sang chấn, thời gian có thể là trong vòng ba
tháng kể từ khi có sự kiện sang chấn, thường kéo dài không quá 6 tháng sau
khi sự kiện gây sang chấn đã mất đi. Tuy nhiên nếu yếu tố sang chấn là mãn
tính hoặc có những hậu quả lâu dài thì rối loạn này vẫn tồn tại nhưng kéo dài
không quá hai năm
Cường độ của sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầm
trọng của rối loạn sự thích ứng. Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộc
nhiều vào yếu tố : số lượng sang chấn nhiều, thời gian tác động sang chấn kéo
dài, khả năng hồi phục kém hay nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng,
tiền sử từng bị sang chấn lúc nhỏ, bối cảnh môi trường bế tắc không lối
thoát,sức khỏe suy yếu hoặc đang bị bệnh, các chuẩn mực và giá trị đạo đức
văn xã hội khác biệt...là yếu tố nguy cơ và làm thay đổi tác động của yếu tố
sang chấn lên cá thể, đồng thời tạo ra những hình thái và nội dung và mức độ
trầm trọng khác nhau của rối loạn sự thích ứng trên lâm sàng


11

Rối loạn điều chỉnh không được chẩn đoán nếu rối loạn này đáp ứng các
tiêu chí cho một rối loạn tâm thần khác hoặc rối loạn là một sự làm tăng một
tình trạng tâm thần trước đây hoặc rối loạn nhân cách
Trên lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm triệu chứng của rối loạn về mặt
cảm xúc, hành vi, và rối loạn tâm căn khác, nên sự chẩn đoán phân biệt với
các rối loạn cảm xúc, tâm căn..là điều khó khăn. Tuy nhiên trên lâm sàng
cũng cần phải chẩn đoán phân biệt với các rối loạn sau : Rối loạn trầm cảm
điển hình, rối loạn loạn thần cấp, rối loạn lo âu lan tỏa,rối loạn cơ thể hóa, rối
loạn stress sau sang chấn...
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của rối loạn sự thích ứng : có thể đơn độc
hoặc kết hợp của triệu chứng cảm xúc, hành vi, lo âu
 Các triệu chứng cảm xúc
- Khí sắc trầm không phù hợp với hoàn cảnh
- Mất quan tâm hứng thú
- Giảm năng lượng và tăng mệt mỏi.
- Mất lòng tin hoặc sự tự trọng
- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng
- Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
- Hay phàn nàn hoặc có bằng chứng về sự giảm khả năng suy nghĩ hoặc
tập trung như thiếu quả quyết hoặc luôn giao động.
- Thay đổi trong hoạt động tâm thần vận động với sự kích động hoặc
chậm chạp (chủ quan hoặc khách quan).
- Rối loạn giấc ngủ bất kỳ loại nào.
- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng
lượng cơ thể tương ứng.
 Các triệu chứng của lo âu :


12

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập
mạnh, nhịp tim nhanh ; (b)Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng.
Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm
giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng.
Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,
không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật
hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa
điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.
Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê
cóng hoặc cảm giác kim châm.
Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn
không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng
thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một
sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên
trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.
 Các triệu chứng của hành vi : Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên :
- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng.
- Thường hay cãi người lớn.
- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuân
theo các luật lệ.
- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác.
- Thường đổ lỗi cho người khác.
- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác.
- Thường hay cáu giận và phẫn uất.
- Thường có thái độ ác ý và hận thù.
- Nói dối, không giữ lời hứa để nhận quà hoặc tránh né nghĩa vụ.

13

- Thường hay gây sự đánh nhau.
- Sử dụng vũ khí có thể làm bị thương trầm trọng người khác.
- Thường đi chơi khuya mặc cho bố mẹ ngăn cấm.
- Biểu hiện tàn bạo với người khác.
- Biểu hiện tàn bạo với súc vật.
- Cố tình phá hủy tài sản của người khác
- Cố tình châm lửa đốt với ý định gây ra những tổn hại nghiêm trọng
- Lấy trộm đồ vật có giá trị không có sự đối mặt của người bị hại
- Hay trốn học bắt đầu trước tuổi 13.
- Đã bỏ đi khỏi nhà ít nhất 2 lần hoặc 1 lần qua nhiều đêm.
- Phạm tội có sự đối mặt với người bị hại (trấn lột, tống tiền…)
- Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục.
- Thường bắt nạt người khác.
- Đột nhập vào nhà ở hoặc xe của người khác.
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
Rối loạn sự thích ứng được phân loại thành : Phản ứng trầm cảm ngắn
(F43.20), phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), phản ứng hỗn hợp lo âu và
trầm cảm( F43.22), rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế( F43.23), rối loạn
hành vi chiếm ưu thế (F43.24), rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi (F43.25),
với các triệu chứng ưu thế biệt định khác ( F43.28)
Rối loạn giấc ngủ về mặt lâm sàng được phân loại thành : mất ngủ, ngủ
nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường(ác mộng, miên hành,
hoảng sợ khi ngủ), trong đó mất ngủ chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 82% [7]
Phản ứng trầm cảm (F43.2 và F43.21) chiếm khoảng 27,5% [18] trong
các rối loạn sự thích ứng. Rối loạn giấc ngủ gặp trong 90%[23] rối loạn trầm
cảm ở người lớn và 75% trẻ em trầm cảm [24].
Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F43.22) chiếm 34% trong các rối

14

loạn sự thích ứng[18] .Rối loạn giấc ngủ gặp trong 48% ở trẻ em[10] và mất
ngủ trầm trọng gặp 63%[25] ở người lớn trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầm
cảm
Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế (F43.23) : Ơ rối loạn này, các triệu
chứng có thể có là lo âu, trầm cảm, căng thẳng, giận dữ. Nhưng chúng không
đủ ưu thế và rõ ràng để có các chẩn đoán khác trong nhóm này hoặc các rối
loạn ở chương khác. Và triệu chứng nổi bật của nó vẫn thiên về lo âu, kết hợp
thêm cảm xúc căng thẳng hoặc giận giữ . Rối loạn này chiếm khoảng
30%[18] các rối loạn sự thích ứng. Tỷ lệ mất ngủ trong lo âu cũng chiếm
khoảng 63% [23]
Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi : chiếm 5,5-8% [18]trong các rối
loạn sự thích ứng tùy theo mẫu nghiên cứu, là rối loạn hay gặp hơn ở thanh
thiếu niên so với người lớn
Rối loạn hành vi đơn thuần hầu như không được ghi nhận trong rối loạn
sự thích ứng
1.3. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1.3.1. Khái niệm rối loạn giấc ngủ [26]
Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ
ngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri
giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại.
Giấc ngủ là khoảng thời gian trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp. Một
giấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gian
ngủ; và khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể chất và tâm
thần. Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ , gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần
và xã hội [1].

15

1.3.2. Giấc ngủ bình thường
- Các giai đoạn của giấc ngủ [27]
Giấc ngủ là thời gian trong đó các chu kỳ ngủ diễn ra lặp lại và kế tiếp
nhau. Mỗi chu kỳ ngủ bao gồm hai trạng thái ngủ riêng biệt kế tiếp nhau thể
hiện rõ trên điện não đồ (EEG): Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu
nhanh (non rapid eye movement) NREM và trạng thái ngủ có cử động nhãn
cầu nhanh (rapid eye movemnet) REM.
Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 90-120 phút, bắt đầu bằng bằng trạng thái
NREM và kết thúc bằng trạng thái REM, chu kỳ ngủ được lặp lại 3-6 lần mỗi đêm.

Hình 1.2: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành [27]
 Trạng thái giấc ngủ NREM
Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75%-80% tổng thời gian trong một chu
kỳ ngủ, được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý. Khi giấc ngủ sâu
hơn, các sóng điện não (EEG) chậm hơn và có biên độ lớn hơn, nhịp thở và
nhịp tim chậm lại, huyết áp giảm xuống. Trạng thái giấc ngủ NREM gồm bốn
giai đoạn như sau:
• Giai đoạn 1: Chiếm 2-5% tổng thời gian, là thời gian buồn ngủ hoặc
chuyển tiếp từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, hoạt động cơ bắp và sóng
não bắt đầu chậm lại.Có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.
• Giai đoạn 2: Chiếm 45-55% tổng thời gian, là giai đoạn ngủ nhẹ. Mắt
dừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn, thỉnh thoảng có các đợt
sóng nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim giảm và nhiệt độ cơ thể giảm.


16

• Giai đoạn 3 và 4: Giai đoạn 3 chiếm 3-8% tổng thời gian, giai đoạn 4
chiếm 10-15% tổng thời gian giấc ngủ.
Giai đoạn 3 và 4 được gọi chung là giai đoạn sóng chậm (SWS), đặc
trưng bởi sự xuất hiện của các sóng não chậm gọi là sóng delta xen kẽ với các
sóng nhỏ hơn và nhanh hơn. Huyết áp giảm, thở chậm và thân nhiệt giảm thấp
hơn, cơ thể bất động. Ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt
động cơ, nhưng cơ vẫn không mất đi chức năng vận động của nó. Trong giai
đoạn giấc ngủ sóng chậm này rất khó bị đánh thức và có thể cảm thấy lảo đảo
hoặc mất phương hướng trong vài phút sau khi bị thức dậy trong giai đoạn
này. Một số trẻ em có thể có hiện tượng đái dầm, hoảng sợ trong khi ngủ,
miên hành trong giai đoạn này.

Hình 1.3: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ [27]
 Trạng thái giấc ngủ REM
Chiếm khoảng 20- 25% tổng thời gian, trong chu kỳ đầu REM thường có
xu hướng ngắn nhất, kéo dài không quá mười phút, những giai đoạn REM sau
thường dài hơn với 15-40 phút. Giấc ngủ REM là giai đoạn hoạt động của
giấc ngủ, được đánh dấu bằng hoạt động tăng cường của não, sóng não nhanh
và không đồng bộ, tương tự như lúc thức. Nhịp thở nhanh hơn, không đều, và


17

nông, mắt di chuyển nhanh theo các hướng khác nhau và cơ bắp tay chân trở
nên liệt tạm thời. Tăng nhịp tim và tăng huyết áp. Các giấc mơ hầu hết xảy ra
trong giai đoạn này.
Bảng 1.1. Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM
Quá trình
sinh lý

Hoạt động não

NREM
Giảm so với lúc thức

REM

Tăng các vùng vận động và cảm
giác, trong khi các khu vực khác
tương tự như NREM
Nhịp tim
Chậm so với lúc thức tăng và thay đổi so với NREM
Huyết áp
Giảm so với lúc thức tăng lên đến 30% và thay đổi từ
NREM
Hoạt động thần Giảm so với lúc thức Tăng đáng kể
kinh giao cảm
Trương lực cơ
Tương tự như lúc thức Mất
Dòng máu chảy Giảm so với lúc thức Tăng từ NREM ,phụ thuộc vùng
vào não
não
Hô hấp
Giảm so với lúc thức Tăng và thay đổi từ NREM nhưng
có thể dừng lại ngắn,ho giảm
Co thắt đường Tăng so với lúc thức Tăng và thay đổi so với lúc thức
thở
Thân nhiệt
Được điều chỉnh ở Không được quy định,không run
điểm đặt thấp hơn so hoặc đổ mồ hôi ; nhiệt độ giảm

với lúc thức; run ở xuống so với môi trường xung
nhiệt độ thấp hơn so quanh
với khi thức
Kích thích tình Xảy ra không thường Lớn hơn NREM
dục
xuyên