SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN điều KHIỂN TRONG CHUYỂN dạ đẻ BẰNG ROPIVACAINE và FENTANYL với các LIỀU KHÁC NHAU

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ROPIVACAINE Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU KH¸C
NHAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ROPIVACAINE Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU KH¸C
NHAU
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Thị Anh Đào


HÀ NỘI – 2017


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BN
CD
CĐCC
CEA
GĐ
GTNMC
HA
HAĐMTB
NMC
PCEA
TKTW
TSCC
TSTTB
ƯCVĐ
VAS

:
:
:

:

Bệnh nhân
Chuyển dạ
Cường độ cơn co
Continuos Epiduarl Analgiesia

:
:
:
:
:
:

Giảm đau NMC liên tục
Giai đoạn
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Ngoài màng cứng
Patient Control Epiduarl Analgiesia

:
:
:
:
:

Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển
Thần kinh trung ương

Tần số cơn co
Tần số tim trung bình
Ức chế vận động
Viusal Analogue Scale


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................5
DANH MỤC BẢNG........................................................................................8
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................10
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ.......................................................................................3
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ...........................................................................3
1.1.2. Cơn co tử cung.........................................................................................................4
1.1.3. Cảm giác mót rặn.....................................................................................................5
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ.....................................................................................5
1.2.1. Sinh lý đau................................................................................................................5
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ............................................................................................7
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ [12],[15].....................................11
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG................................................12
1.3.1. Lịch sử phát triển....................................................................................................12
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC [17],[18].......................15
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC...............................................................18
1.3.4. Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ............................................................20
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL.........................................23
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain [30],[31],[32]...........................................................23
1.4.2. Dược lý của Fentanyl [34]......................................................................................28

Chương 2........................................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................31
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................................31
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu...................................................................................................................32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................................32


2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.............................................................................................33
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU.................37
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC.........37
2.3.2. Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC..............................................................37
2.3.3. Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ:...............................38
2.3.4. Các thông số đánh giá về hô hấp............................................................................39
2.3.5. Các thông số theo dõi về sản khoa.........................................................................39
2.3.6. Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC.............41
2.4. THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ..........................................................................................42
2.5. PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU...........................................................................42
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................43

Chương 3........................................................................................................44
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................44
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC. .44
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu........................................................................44
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC.......................................................................................44
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC........................................................46
3.2.1. Tác dụng giảm đau.................................................................................................46

3.2.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC trên huyết động........................................................47
3.2.3. Ảnh hưởng của gây tê NMC trên hô hấp...............................................................50
3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh...............................51
3.2.5. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung.......................................................51
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN...........................................................55
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage............................55
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...................................................................56

Chương 4........................................................................................................56
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC....56
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................................56
4.1.2. Đặc điểm về kĩ thuật gây tê NMC..........................................................................57
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ.................57
4.2.1. Hiệu quả giảm đau.................................................................................................57
4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động...........................................................57
4.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp...................................................................57
4.2.4. Ảnh hưởng của gây tê NMC lên chuyển dạ...........................................................57


4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.....................................................................57
4.3.1. Phong bế vận động.................................................................................................57
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...................................................................57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................59
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................60


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh...............................................................41
Bảng 3.1. Nghề nghiệp...................................................................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng........................................44
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê NMC.................................................44
Bảng 3.4. So sánh lượng thuốc tê và Fentanyl tiêu thụ..............................45
Bảng 3.5. So sánh tỉ số A/D...........................................................................45
Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ thêm liều cứu...........................................................45
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC
.........................................................................................................................46
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib
.........................................................................................................................46
Bảng 3.9. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II
của cuộc chuyển dạ........................................................................................46
Bảng 3.10. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu...........47
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai
đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ.....................................................................47
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê
(GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ..............................49
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai
đoạn của chuyển dạ.......................................................................................50
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ.......................................................................................................51
Bảng 3.15. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II....................51
Bảng 3.16. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)..............51
Bảng 3.17. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC).......52
Bảng 3.18. Phản xạ mót rặn.........................................................................52
Bảng 3.19. Khả năng rặn đẻ.........................................................................53
Bảng 3.20. Cách đẻ........................................................................................54
Bảng 3.21. Thay đổi tim thai........................................................................54

Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1..........................................................55
Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5..........................................................55
Bảng 3.24. Chỉ số Apga trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5..........55
Bảng 3.25. Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage................55
Bảng 3.26. Các tác dụng không mong muốn khác.....................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ...........................................9
Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng.....................................................17
Hình 2.1. Bộ gây tê ngoài màng cứng..........................................................34
Hình 2.2. Thước đo điểm đau VAS...............................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh đẻ là một quá trình sinh lí, nhưng nó kèm theo một số nguy cơ cho
sản phụ và sơ sinh. Vì vậy người phụ nữ khi sinh con nhất định cần sự hỗ trợ
và can thiệp khi cần thiết của chuyên môn y tế. Một trong những vấn đề cần
sự quan tâm đặc biệt hơn cả là tình trạng đau trong quá trình chuyển dạ đẻ.
Đau có thể ảnh hưởng đến tâm sinh lý của bệnh nhân và quá trình phục hồi
chức năng của các cơ quan. Bên cạnh đó, đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ
còn có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là
trường hợp sản phụ có rối loạn chức năng từ trước. Ngoài ra đau còn có thể
làm cho sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ
định phẫu thuật [1], [2], [3], [4].
Ngày nay, số phụ nữ được giảm đau trong đẻ ngày càng tăng, nhiều
phương pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được nghiên cứu và áp dụng

giúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹ
nhàng hơn [2],[3]. Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm của
nó, trong đó gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như
chất lượng giảm đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh ,
[5],[6]. Tuy vậy, hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ
phụ thuộc nhiều yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc,
phương thức cho thuốc [7], [8].
Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã
mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều cơ sở y tế ở nước ta đã được trang bị
bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này [1], [2], [9].


2

Ropivacaine với biệt dược Anaropin là một thuốc tê mới được biết đến
và sử dụng Việt nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận
động, được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển
dạ đẻ [10],[11]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của Anaropin trong giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân
chuyển dạ đẻ. Tuy vậy ở Việt Nam các nghiên cứu về Anaropin gây tê ngoài
màng cứng dùng PCEA giảm đau trong chuyển dạ chưa có nhiều, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh hiệu quả giảm đau bằng gây tê
ngoài màng cứng do bệnh nhân điều khiển trong chuyển dạ đẻ bằng
Ropivacaine và Fentanyl với các liều khác nhau” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp Anaropin 0,1%
và Fentanyl 1 mcg/ml với các liều khác nhau 4ml/h hoặc 6ml/h.

2.

Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không
mong muốn của các phương pháp trên sản phụ và trẻ sơ sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
Quá trình đẻ bắt đầu bằng chuyển dạ, tạo nên sự vận động của thai nhi
trong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ. Thai nhi muốn qua
được khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời
làm cho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ. Ở giai đoạn sổ thai, áp lực
buồng tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự co
đồng thời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ[8].
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]. Thời gian chuyển dạ
thay đổi ở từng sản phụ. Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài và
thường đau nhiều hơn.
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo
dài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2
giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co
tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau.

+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở
được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu
từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.1.2. Cơn co tử cung
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như
không co bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với
áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.
- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn
co nằm ở một trong hai sừng tử cung. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ
và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với
một chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp
lực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt
đến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.
Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg
gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó

khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có
một cơn co (tần số 4 - 5).
- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá và
tiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Ngày nay việc theo dõi
này được thực hiện nhờ monitor sản khoa.


5

- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.1.3. Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu
thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện
vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm
giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ
hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực
buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Ap lực buồng
ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co
thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg. Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ
mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe
người mẹ và thai nhi. Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên nhưng đôi
khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nên người thầy
thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các
tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm
giác mót rặn trong đa số các trường hợp [9],[10].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.


6

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ
quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ
quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (Aα Aβ)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ: dẫn truyền những thông tin đau chủ
yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (Aδ, C).
+ Các sợi lớn (Aα, Aβ): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau
- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate

control) bởi các sợi lớn (Aα Aβ), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (Aδ, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.2.1.2. Lượng giá đau.
Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loại tổn
thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau trên
từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá


7

mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất. Việc quan sát các biểu
hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thở
hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy.
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).

1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng
thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá


8

trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc
tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung và đoạn
dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm và
sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. Khi tử cung mang
thai xuất hiện cơn co tạo áp lực trong buồng ối tác động lên cổ và đoạn dưới
làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường
độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tao áp lực buồng đạt tới
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Có sự
tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Mặt khác đồng thời với sự
căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một
số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số
và cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạo
một áp lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ
cảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có
cơn co.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10

đến L1 [9].
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn. Ngoài
ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độ
mạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo
một áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn. Vì vậy trong giai đoạn


9

này sản phụ đau nhiều nhất. Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của
thai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Aδ, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng
quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh
thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh
thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ


10

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoàn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ.
Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số
hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí
phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể
gây giảm CO 2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH =
7,55 - 7,60) [13],[14].
Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến
thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn


11

tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được
đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu
không có bệnh lý tim mạch.
Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine
do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi:
Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho
thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm
hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang trái và dẫn đến
co thắt các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng
độ Noradrénaline và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng
được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy Oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ [12],[15]
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.
Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các
thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến nay

12

thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương.
Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm phong bế
các rễ thần kinh tuỷ sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên chi phối bởi các
dây thần kinh này.
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê.
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Cũng năm đó
có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người

13

Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong
cơ thể, các trường hợp chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó,
do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên
tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không
gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê thấp
cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của thuốc.
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau
sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972
Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and
Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: Mu (µ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật
GTNMC.

14

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm về
GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC.
Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm
morphin để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau
chấn thương lồng ngực.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC.
Tại TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988 với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử
dụng kim gây tê Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và
thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước. Năm 1999, BV Từ Dũ thực hiện
phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. Năm 2001, Nguyễn Duy Tài và
Nguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương pháp
GTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ
giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận
tai biến nào trên mẹ và con. Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV Hùng
Vương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC.
Tại Hà Nội, năm 1997 bệnh viện Việt Pháp và bệnh viện Phụ sản Hà
Nội đã thực hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ. Năm 2003, Trần Văn
Cường đã thực hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại
bệnh viện Phụ sản Hà Nội kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở

mức nhẹ và vừa [13].


15

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy
phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng
dùng trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả
tốt và hiệu quả cao.
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC [17],[18]
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ C 1
đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai
sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nối
các bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau. Dây chằng bao phủ
toàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,
nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau. Đây là mốc quan trọng nhất và
cuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC.

- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau.