NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG từ 1,5TESLA TRONG CHẨN đoán NHỒI máu não GIAI ĐOẠN cấp TÍNH

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (8.42 MB, 60 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****************

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1,5TESLA
TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1,5TESLA
TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Anh Tuấn

Hà Nội – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADC
ASPECTS

Bản đồ hệ số khuyếch tán
Thang điểm đột qụy não cấp trên CLVT

BN
CHT
CLVT
CTP
DSA
DW
ĐM
Mismatch,

(Alberta Stroke Program Early CT score)
Bệnh nhân
Cộng hưởng tư
Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu
Chụp mạch máu số hóa xóa nền
Cộng hưởng tư xung khuyếch tán (Diffusion)
Động mạch
Vùng nguy cơ nhồi máu, bất tương xứng PW-DW

penumbra
mRs
NIHSS

Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin score)
Thang điểm đột qụy não của Viện y tế quốc gia Hoa kỳ

pc-ASPECTS

(National Institutes of Health Stroke Scale)
Thang điểm đột quỵ não cấp cho tuần hoàn não sau

TOF
TTP

(Posterior circulation –ASPECTS)
Xung mạch não trên cộng hưởng tư (Time of flight)
Thời gian nồng độ thuốc đạt đỉnh (Time to peak)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH LÝ
TUẦN HOÀN NÃO...............................................................................3

1.1.1. Giải phẫu mạch máu não.................................................................3
1.1.2. Giải phẫu chức năng........................................................................8
1.1.3. Sinh lý điều hoà cung lượng máu não.............................................9
1.2. BỆNH LÝ NHỒI MÁU NÃO..............................................................10
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................10
1.2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não.................................................10
1.2.3. Phân loại lâm sàng.........................................................................10
1.2.4. Nguyên nhân nhồi máu não...........................................................11
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não.................................................12
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH............................15
1.3.1. Siêu âm Doppler hệ mạch cảnh ngoài sọ......................................15
1.3.2. Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang quang.......................16
1.3.3. CLVT có tiêm thuốc đối quang.....................................................22
1.3.4. Cộng hưởng tư trong nhồi máu não cấp tính.................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................28
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................28
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................28
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................29
2.2.3. Quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp........................................30
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................33
2.2.5. Một số tiêu chí và cách đánh giá tổn thương thực hiện trong đề tài....33
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................38

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................38
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ NHỒI MÁU NÃO CẤP
TÍNH.......................................................................................................39
3.2.1. Phân bố theo thời gian tư khi khởi phát triệu chứng đến chụp CHT...39
3.2.2. Vị trí nhồi máu não cấp trên cộng hưởng tư..................................40
3.2.3. Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy trên xung khuyếch tán.....41
3.2.4. Thể tích nhồi máu não...................................................................42
3.2.5. Liên quan giữa thể tích nhồi máu cấp và thời gian tư khi khởi phát
đến khi chụp CHT.............................................................................42
3.2.6. Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và thể tích vùng nhồi máu ở
BN nhồi máu động mạch não giữa....................................................43
3.2.7. Vị trí mạch tắc động mạch não......................................................44
3.3. VAI TRÒ CỦA CÁC CHUỖI XUNG CHT TRONG CHẨN ĐOÁN
NHỒI MÁU NÃO CẤP..............................................................................45
3.3.1. Khả năng phát hiện tổn thương nhồi máu cấp trên CHT đối với các
chuỗi xung khác nhau.......................................................................45
3.3.2. Liên quan giữa DW và tắc mạch trên TOF...................................46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi............................................................................38
Bảng 3.2: Liên quan nhồi máu não với một số yếu tố nguy cơ..........................39
Bảng 3.3: Thời gian tư khi khởi phát bệnh tới khi được chụp CHT...................39
Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu động mạch não.....................................40

Bảng 3.5: Vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu.........................41

Bảng 3.6: So sánh thể tích nhồi máu não các vị trí khác nhau...........................42
Bảng 3.7: So sánh thể tích của nhồi máu ĐM não giữa hoặc phối hợp ĐM não
giữa với ĐM não trước và thể tích nhồi máu các ĐM khác...............42
Bảng 3.8: Liên quan giữa thể tích nhồi máu não trung bình và thời gian tư khi
đột qụy đến khi chụp CHT..............................................................42
Bảng 3.9: Liên quan giữa thể tích nhồi máu thuộc động mạch não giữa và thang
điểm ASPECTS..............................................................................43
Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não.....................................................44
Bảng 3.11: Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não cấp trên các chuỗi xung CHT ở các bệnh
nhân có triệu chứng đột qụy được đánh giá qua thang điểm NIHSS..45
Bảng 3.12: Liên quan giữa nhồi máu trên CHT DW và tắc mạch trên TOF.........46
Bảng 3.13: Khả năng phát hiện tắc mạch của các chuỗi xung FLAIR và T2* đối
với tắc mạch lớn..............................................................................46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính....................................................................38
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời gian chụp cộng hưởng tư....................................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố số tổn thương nhồi máu cấp trên CHT...............................41
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa thể tích nhồi máu và thang điểm ASPECTS............44
Biểu đồ 3.5: So sánh tỷ lệ phát hiện nhồi máu của các chuỗi xung CHT..............45
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa DW và tắc mạch....................................................46

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch não giữa..........................................................5
Hình 1.2. Đa giác Willis...................................................................................6
Hình 1.3. Sơ đồ cấp máu của các động mạch não.............................................7
Hình 1.4. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não......12
Hình 1.5. Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên).................17

Hình 1.6. Nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và xóa bờ
nhân bèo trái...................................................................................18
Hình 1.7. Nhồi máu não tối cấp......................................................................19
Hình 1.8. Nhồi máu não cấp thái duơng trái, xóa các rãnh cuộn não thùy đảo và
thái dương trái, mất phân biệt chất xám và chất trắng vùng tổn thương
(mũi tên).........................................................................................19
Hình 1.9. Nhồi máu vùng nhân bèo phải. Nguồn 18........................................20
Hình 1.10. Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS...............................21
Hình 1.11. Minh họa tắc động mạch não giữa phải trên chụp CLVT..................22
Hình 1.12. Minh họa tắc động mạch não giữa trên xung mạch TOF...................27
Hình 2.1. Chảy máu màng não trên CHT........................................................31
Hình 2.2.

Chảy máu nhu mô não vùng nhân xám trung ương bên trái và trong não
thất bên, tăng tín hiệu trên FLAIR (A), giảm tín hiệu trên T2* (B). ...31

Hình 2.3. Minh họa tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 trên TOF (mũi tên
lớn), động mạch não sau trái cùng bên giãn do tuần hoàn bàng hệ cấp
máu bù (các mũi tên nho)................................................................32
Hình 2.4. Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa trái, tăng tín hiệu trên DW,
giảm tín hịêu trên ADC (mũi tên)....................................................34
Hình 2.5: Minh họa phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS:..............35
Hình 2.6: Minh họa cách tính điểm của các vùng của hệ động mạch thân nền.. 36
Hình 2.7: Phân độ tái thông lòng mạch trên CHT............................................37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1990 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về tai biến

mạch não (TBMN) như sau: “Tai biến mạch máu não là sự xẩy ra đột ngột với
các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24
giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24h, nguyên nhân là do mạch máu, không do
chấn thương” [1].
Tai biến mạch máu não (TBMMN) bao gồm thiếu máu não (thiếu máu
não bao gồm vùng nhồi máu thực sự và vùng nguy cơ nhồi máu) và chảy máu
não, trong đó có khoảng 85% là tai biến thiếu máu. Đây là bệnh lý hết sức
thường gặp đặc biệt là các nước phát triển và là một trong những nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nếu qua khỏi thì thường để lại di chứng
nặng nề và là gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Trên toàn cầu, năm 2013
có 6,5 triệu ca tử vong do TBMN, khiến TBMN trở thành nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đứng thứ 5 trong
tất cả các nguyên nhân gây tử vong (sau bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi
mạn tính, chấn thương). Khoảng 795.000 đột quỵ xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm.
Trung bình, cứ sau 40 giây, một người nào đó ở Hoa Kỳ bị đột quỵ và trung
bình cứ sau 4 phút lại có người chết vì đột quỵ. Tần suất bệnh lý này tăng dần
theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng [2].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) [3] dựa vào
một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân,
tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28.25/100.000 dân.
Chẩn đoán NMN sớm có vai trò quan trọng giúp lâm sàng có hướng
điều trị hoặc xử lý can thiệp kịp thời, tránh di chứng cho người bệnh. Trước
đây, cắt lớp vi tính (CLVT) được coi là “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán máu tụ
nội sọ [4]. Với TBMMN thể nhồi máu, chẩn đoán thường khó khăn hơn. Trên

2

thực tế, nhồi máu nhỏ dưới 5mm hoặc các nhồi máu phù nề ít, các nhồi máu
vùng hố sau CLVT có thể bỏ qua. Mặt khác, CLVT chỉ phát hiện dưới 50%

NMN giai đoạn trước 6 giờ [5].
Cộng hưởng tư (CHT) có nhiều ưu điểm nổi trội đã được ghi nhận, có
độ nhạy cao hơn cho phép xác định các tổn thương NMN trong một số thể
bệnh khó như tổn thương nhỏ, NMN ở hố sau, thân não. Ngày nay với các
máy tư lực cao, đặc biệt chuỗi xung Diffusion (DWI) cho giá trị chẩn đonas
cao ở giai đoạn sớm, có thể phát hiện sau 30 phút tư khi bệnh khởi phát với
độ nhạy lên tới 88-100%, độ đặc hiệu 86-100% và do vậy nó trở thành công
cụ tuyệt vời cũng như là phương pháp khám đầu tiên cho MNN ở nước Mỹ
cũng như trên toàn thể giới [6].
Ở Việt Nam đã có một số công trình nguyên cứu ứng dụng kĩ thuật
chụp CHT chẩn đoán bệnh lý mạch máu não như của Hoàng Đức Kiệt (1999),
Nguyễn Thanh Bình (2000), Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng, Phạm
Đức Hiệp và cộng sự (2001), Nguyễn Duy Trinh (2013).
Để tìm hiểu đặc điểm hình ảnh CHT của NMN cũng như vai trò của
các chuỗi xung ở giai đoạn sớm, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán
nhồi máu não giai đoạn cấp tính” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não giai đoạn
cấp tính.
2. Nhận xét vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu
não giai đoạn cấp tính.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH
LÝ TUẦN HOÀN NÃO
1.1.1. Giải phẫu mạch máu não

1.1.1.1. Hệ động mạch não.
Nhu mô não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
 Hệ thống động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần
lớn bán cầu đại não.
 Hệ thống động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não,
tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa giác
Willis
Hệ thống động mạch cảnh trong
Mỗi động mạch cảnh trọng đều xuất phát tư xoang cảnh (chỗ phân chia
thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài) của động mạch cảnh chung ở
ngay dưới góc hàm. Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới
bờ trước của cơ ức-đòn- chũm. Sau đó, chui vào trong sọ nằm trong xoang
hang. Khi ra khỏi xoang hang, động mạch cảnh trọng cho 1 nhánh bên là động
mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não trước, đông mạch não giữa,
động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Động mạch cảnh trong
còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan trọng trong tạo vòng nối
khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ, chân bướm, các nhánh
trong xoang hang, nhánh màng não
Hệ thống động mạch sống- nền
Hai động mạch sống xuất phát tư động mạch dưới đòn hai bên, đi một
đoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởi

4

mỏm ngang của các đốt sống cổ. Tiếp theo, chuo qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi
ở mặt trước hành tuỷ. Đến rãnh hành- cầu, hai động mạch sống sát nhập thành
động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tách ra
các nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai động mạch não sau.

Các hệ thống tiếp nối.
Các mạch máu có sự tiếp nối phong phú đảm bảo cho sự tưới máu não
được an toàn
- Vòng nối qua đa giác Willis: nằnm ở nền sọ, nối liều hai động mạch
cảnh trong và động mạch sống- nền với nhau.
- Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cùng bên trong hốc
mắt, qua động mạch mắt của động mạch cảnh trong và nhánh động
mạch mắt của động mạch cảnh ngoài.
- Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa
và não sau ở bề mặt của bán cầu đại não.
Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não
Mỗi động mạch não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu. Các nhánh
nông tưới máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới vỏ. Các
nhánh sâu tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông, tân
cùng ở lớp chất trắng. Giữa nhánh nông và nhánh sâu tồn tại một vùng không
có mạch nối quan trọng gọi là vùng tới hạn (Zone Critique). Khi có những
thay đổi về huyết áp, vùng này dễ bị tổn thương gây nhồi máu não gọi là nhồi
máu não vùng phân thuỳ hay nhồi máu giáp ranh (Watershed infarction). Các
nhánh sau khi tổn thương dễ gây nhồi máu não ổ khuyết [7]
Động mạch não giữa:
Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt ngoài một bên bán cầu tư cực
trán, cực chẩm đến phần dưới thuỳ thái dương. Các nhánh sau tưới máu cho
bao ngoài, nhân bèo, nhân trước tường, thân của nhân đuôi, phía trước đồi thị,
phần trên của cánh tay trước và sau bao trong, phần dưới của vành tia.

5

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não giữa
(nguồn: internet và aslast giải phẫu người 2007)

Động mạch não trước:
Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong của bán cầu não, cực trán,
một dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước thể trai. Nhánh sâu
có động mạch Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước bao trong, phần
dưới đầu nhân đuôi.

6

Động mạch mạch mạc trước: nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê.
Nhánh sâu tưới cho hạnh nhân thuỳ hải mã (phía trước móc hồi hải mã), 2/3
dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sưng thái dương não thất bên.
Động mạch não sau: các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và mặt dưới
thuỳ thái dương, hồi hải mã, phần giữa thuỳ chẩm, cực chẩm. Các nhánh sâu
tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ở thành bên của não thất
IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuống não, tuyến tùng, củ não sinh
tư, phần giữa thể gối
Đa giác Willis: Đa giác Willis bao gồm hai động mạch não trước, hai động
mạch não sau, hai động mạch thông sau và động mạch thông trước. Như vậy,
động mạch thông trước cho phép nối hệ thống đông mạch cảnh trong ở hai
bên với nhau. Còn động mạch thông sau nối giữa hệ thống động mạch cảnh
và động mạch sống nền.

Hình 1.2 Đa giác Willis (nguồn Interner)

7

Trong điều kiện bình thường, hệ thống tuần hoàn bàng hệ trên não hầu
như không hoạt động. Mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu vực não nó cung

cấp. Khi tổn thương hẹp tắc, huyết áp ở trên chỗ hẹp hạ tạo nên sự chênh lệch
huyết áp. Lúc này, máu sẽ đi tư khu vực có huyết áp cao đến khu vực có huyết
áp thấp qua tuần hoàn bàng hệ.

Hình 1.3 Sơ đồ cấp máu của các động mạch não
(Valery N.Korienko, Igor N.Pronin) [8]
1-ĐM não giữa
2- ĐM não trước
3- ĐM não sau
4- ĐM bèo vân giữa 5- ĐM bèo vân bên
6- Nhánh xuyên của đồi thị và trung não
7- Nhánh xuyên mạch mạc và đồi thị trước
8- ĐM tiểu não trên
9- Nhánh ĐM thân nền
10- ĐM tiểu não sau dưới
11- ĐM tiểu não trước dưới

8

1.1.1.2 Hệ tĩnh mạch của não
Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các tĩnh
mạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu tư các câú trúc não tương
ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu máu
trực tiếp hoặc giáp tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm nhĩ
phải của tim.
1.1.2 Giải phẫu chức năng
Theo Lazorthes (1968) cần phân biệt hai dòng động mạch, có thể nói là
hai hệ thống tưới máu khác nhau:
- Dòng động mạch trung tâm: tưới máu cho nhân bèo, thân nhân đuôi,

bao trong, bao ngoài. Đó là các nhanh sâu, là nhánh tận không có tiếp
nối với động mạch khác.
- Dòng động mạch ngoại vi: gồm những động mạch nông với hai loại
khác nhau là loại tưới máu cho chất trắng và chất xám. Động mạch của
chất xám chỉ tưới máu ở vỏ não và tiếp nối với nhau. Động mạch của
chất trắng còn gọi là động mạch thuỳ sẽ đi tới các góc bờ ngoài của não
thất bên, tưới cho chất trắng các thuỳ. Đây cũng là những mạch tận.
Các nhánh sau là các nhánh tận nên khi có biến đổi về huyết áp phải
chống đỡ một mình, nên dễ vỡ.
Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp cao vì hệ
thống vi mạch lớn sẽ san sẻ bớt đi. Nhưng vì nhánh nông lớn nên dễ bị viêm,
dễ bị tăc hoặc nếu có cục máu đông ở xa đến dễ gây tắc mạch. Như vậy, nhồi
máu chủ yếu do tắc nhánh nông.
Đối với nhánh của chất trắng, tuy là động mạch tận vốn có khả năng
chống đỡ tương đối tốt với huyết áp cao. Khi vỡ thường gây khối máu tụ
trong não và thường liên quản đến một dị dạng mạch.

9

1.1.3. Sinh lý điều hoà cung lượng máu não
1.1.3.1 . Lưu lượng máu não
Lưu lượng máu não ở người lớn trung bình là 49.8  5.4 ml/100 gram
não/ 01 phút. Có sự khác biệt lớn giữa lưu lượng tuần hoàn cho chất xám 79.7
 10.7 ml/ 100 gram não/ 01 phút với lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng 20.5
 2.5 ml/100 gram não/ 01 phút.
1.1.3.2. Điều hoà tuần hoàn não.
Điều hoà lưu lượng tuần hoàn não có sự khác nhau giữa các lứa tuổi: trẻ
em có lưu lượng tuần hoàn khu vực lớn hơn người lớn và đến 60 tuổi lưu
lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.

Cơ chế tự điều hoà: Theo hiệu ứng Bayliss (1902): ở người bình thường
cung lượng máu não luôn luôn hằng định khoảng 55ml/100gram não/01 phút.
Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim. Khi có thay đổi huyết
áp thì sự co giãn của cơ trơn sẽ đáp ứng co mạch làm tăng huyết áp hoặc giãn
mạch làm giảm huyết áp.
Cơ chế tự điều hoà này phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống thần kinh
tự chủ. Tuy nhiên, người ta thấy được có một giới hạn nhất định của tăng
huyết áp đối với sự tự điều hoà của tuần hoàn não. Trong các trường hợp có
đột biến huyết áp, trong chấn thương sọ não hay trong bệnh lý mạch máu não,
hệ thống điều hoà này mất khả năng hoạt động. Trong trường hợp đó, việc
cung cấp máu cho não phụ thuộc thụ động vào huyết áp động mạch,
Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hoá:
Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hoá học trong máu, đặc
biệt là nồng độ khí cacbonic (CO2) và Oxy (O2). Sự ổn định huyết áp bằng
cách co hay giãn mạch sẽ xảy ra khi có sự biến động của nồng độ khí CO 2, O2
trong máu và pH máu. Ngoài ra, người ta còn thấy sự hiện diện ở trong não
của những nơron có vai trò quan trọng trong sự phối hợp một cách chính xác
giữa hoạt động chuyển hoá và tuần hoàn não.

10
1.2. BỆNH LÝ NHỒI MÁU NÃO
1.2.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào [4]:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não
cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định.
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trư các nguyên nhân khác(Chú ý: Nhồi máu hệ
thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I
và II)

1.2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não
Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [5]
Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: tư 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần
Giai đoạn bán cấp muộn: tư 1 tuần- 2 tháng .
Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng
1.2.3. Phân loại lâm sàng
Theo Dự án TBMMN ở cộng đồng Oxfordshire Hoa Kì (Oxfordshire
Community Stroke Project/ OCSP) dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị
trí NMN tương ứng trên phim chụp CLVT hoặc CHT, chia làm bốn loại:
Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một
phần hệ động mạch cảnh.
Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn bộ
động mạch não giữa
Loại 3: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ thống động mạch
sống nền.
Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết.

11

1.2.4. Nguyên nhân nhồi máu não
Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)
[6], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ
vữa mạch lớn (LAA), nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối (CE), nhồi
máu não do tổn thương mạch nhỏ (SVO nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do
nguyên nhân xác định khác và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não.
Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với

thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn
mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút. Phần trung
tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậy
hoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thể
được cấp máu bù do có tuần hoàn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác
và các nhánh màng não . Do vậy vùng nhu mô não thiếu máu có hai phần,
phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên bao
quanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ (hình 1.4). Sự chuyển tư thiếu
máu não tới nhồi máu thực sự không hồi phục tùy thuộc các yếu tố sau: mức
độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, tái thông mạch...
Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc
điểm giải phẫu là các động mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ do đó nhồi
máu là không hồi phục.

12

Hình 1.4. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu
não. Có hai vùng: vùng lõi trung tâm (core) là vùng mô não hoại tử được
bao quanh bởi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra). [9]
Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xẩy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế
điều hòa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ tư
nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn thương,
đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối.
1.2.5 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não.
1.2.5.1 Nhồi máu động mạch não giữa: chiếm 70% nhồi máu não hệ cảnh
trọng
Tổn thương nhánh nông trước: liệt nửa người ưu thế tay- mặt. Rối loạn
cảm giác ưu thế tay- mặt. Bán manh bên đồng danh. Thất vận ngôn.
Tổn thương nhánh nông sau:

- Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải): bán manh góc
phần tư. Thất ngôn Broca hoặc Wernicke. Mất thực dụng ý vận. Hội
chứng Westman, bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính
toán, mất phân biệt phải trái, mất khả năng viết
- Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton- Bakinski, bao gồm: phủ định,

13

không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biêt sơ đồ cơ thể, mất
nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi có lú lẫn.
Tổn thương nhánh sâu: liệt hoàn toànm đồng đều nửa người bên đối
diện. Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị thường. Có
thể có thất ngôn dưới vỏ
Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: triệu chứng nặng nề của cả
nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đối diện,
bán manh bên đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu
ưu thế)
NMN vùng ngoại vi thường có hình thang hay hình chữ nhật và thấy rõ
nhất trên lớp cắt theo mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang
(coronal). Các nhồi máu sâu, đặc biệt là các nhồi máu ổ khuyết thường có
hình dấu phẩy hay hình bầu dục nhỏ. Trong trường hợp này thường chỉ cần
chụp theo mặt phẳng axial là đủ. Việc chụp thêm theo các mặt phẳng
(coronal) và đứng dọc (sagital) là cần thiết nếu có bất thường cần khẳng định
vị trí chính xác hoặc cần phân biệt với phù khu trú khoảng quanh mạch
(khoang Wirchow- Robin)
1.2.5.2 Nhồi máu não của động mạch não trước: liệt nửa người ưu thế chân.
Rối loạn cảm giác nửa người. Tăng trương lực cơ đối bên. Hội chứng thuỳ
trán: tiểu tiện không tự chủ, rối loạn cảm xúc, phản xạ nắm, phản xạ gan taycằm…
Tổn thương thường có hình chữ nhật nằm sát liềm đại não.

1.2.5.3 Nhồi máu động mạch mạch mạc trước: chẩn đoán thường khó vì tổn
thương thường bao gồm vùng tưới máu của nhánh sâu động mạch não giữa,
não trước và động mạch mạch mạch trước.
- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước bao trong
- Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

14

- Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.
1.2.5.4 Nhồi máu động mạch não sau: chiếm khoảng 10% tổn thương khu
trú ở vùng chẩm trong. Tổn thương thiếu máu vùng tưới máu của nhánh sau
ĐM não sau ít gặp. Thông thường phải tìm nguồn gốc của tổn thương ĐM
thân nền, nhưng trong 10% các trường hợp thì ĐM não sau xuất phát tư ĐM
cảnh trong.
1.2.5.5 Tổn thương thiếu máu của hố sau: tổn thương thiếu máu hệ sống nền
có thể gây NMN ở cả vùng trên và dưới lều tiểu não. Ở trên lều, đó là thuỳ
chẩm, một phần thuỳ thái dương và vùng đồi thị. Ở dưới lều, NMN hay gặp ở
vùng tưới máu của ĐM tiểu não trên và ĐM tiểu não sau dưới.
Nhồi máu tiểu não gây nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não. Có
thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thuỷ do ép vào nãp
thất IV.
1.2.5.6 Nhồi máu não vùng giáp ranh:
- Nhồi máu não vùng giáp ranh nông: giữa các nhánh nông của vỏ não
của ĐM não giữa và ĐM não trước và tổn thương có hình mũ lưỡi trai. Ít gặp
hơn là vùng giáp ranh ĐM não giữa và ĐM não sau.
- NMN giáp ranh sâu: vùng giáp ranh giữa nhánh nông và sâu của ĐM
não giữa, đôi khi khó phân biệt với tổn thương đơn thuần nhánh sâu ĐMC não
giữa.
- NMN vùng hội lưu giáp ranh: khó phân biệt với NMN của nhánh đỉnh

sâu ĐM não giữa.
Ở tiểu não, MNN vùng giáp ranh hay gặp ở ranh giới vùng cấp máu của
hai ĐM tiểu não trên và tiểu não sau dưới. Tắc các nhánh xuyên nhỏ của ĐM
thân nền sẽ gây nhồi máu ở trung não, cầu não, hành tuy dưới dạng MNN ổ
khuyết.
1.2.5.7 Nhồi máu ổ khuyết:

15

Chiếm khoảng 20% nhồi máu não nói chung. Nhồi máu ổ khuyết xảy ra
khi các mạch xuyên có đường kính dưới 0.2 mm bị tắc. Các mạch này là
những mạch tận, không có mạch nối tưới bù (trư động mạch đồi thị), do đó
khi bị tắc sẽ gây ổ nhồi máu nhỏ.
Tăng huyết áp, đái tháo đường vưa là yêú tố nguy cơ, vưa là nguyên
nhân chính gây nhồi máu ổ khuyết. Chẩn đoán MNN ổ khuyết dựa vào tiểu
chuẩn chẩn đoán của NASCET khi có một trong năm hội chứng ổ khuyết
cổ điển:






Hội chứng liệt nửa người vận động đơn thuần
Hội chứng rối loạn vận động- cảm giác nửa người.
Hội chứng rối loạn cảm giác đơn thuần
Hội chứng liệt nhẹ- mất điều phối nửa người.
Hội chứng nói khó- bàn tay rụng.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1.3.1 Siêu âm Doppler hệ mạch cảnh ngoài sọ
Nguyên lý của hiệu ứng Doppler có thể được hiểu như sau:
- Khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có hiệu tượng phản
hồi. Tần số của chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần số của chùm
phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa vật đó và nguồn phát thay đổi. Tần số
tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại. Sự thay đổi tần số f phụ thuộc vào
các yếu tố sau:
 f = f- fo =
f: thay đổi tần số
f: tần số phát xạ
f0: tần số phản xạ
C: vận tốc của siêu âm trong cơ thể
V: vận tốc vật di chuyển
- Khi xác định được  f, ta có thể tính được vận tốc vật di chuyển nhờ
công thức: V=
Thăm khám siêu âm có mục đích chẩn đoán xác định có hẹp tắc mạch,
đánh giá mức độ hẹp và ảnh hưởng của nó đến huyết động, mô tả các tổn

16

thương mảng xơ vữa.
Đánh giá mức độ hẹp, được tính theo chỉ số đường kính hoặc diện tích:
Chỉ số đường kính: đo trên lớp cắt dọc, Doppler màu hoặc năng lượng.
- Theo ESCT (European Carotid Surgery Trial)
Mức độ hẹp = 1- ( đường kính lòng hẹp/ đường kính ngay tại đoạn hẹp)
- Theo NASCET (North American Symtomatic Carotid Endarterctomy Trial)
Mức độ hẹp= 1- (đường kính lòng hẹp/ đường kính đoạn sau hẹp)
Chỉ số diện tích: đo trên lớp cắt ngang, Doppler màu hoặc năng lượng.

Tỉ lệ % hẹp = (1- diện tích còn lại/ diện tích của cả lòng mạch)x 100
1.3.2 Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang quang
Phương pháp này được áp dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹ
thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc đối quang.
Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại trư chảy máu não, có
thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm. Ưu điểm của CLVT không tiêm
thuốc đối quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trư chảy máu. Tuy
nhiên cũng có một số nhược điểm như không cho biết chính xác vùng thiếu
máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt là giai đoạn sớm, không
đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá được tính sống còn của
nhu mô não và đây là phương pháp sử dụng tia X.
Đối với thiếu máu não CLVT, có độ nhạy 40-60% trong giai đoạn tư 36h [10].
1.3.2.1 Các dấu hiệu chẩn đoán.
Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là
tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não.
- Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: Do huyết khối mới trong lòng mạch. Ý
nghĩa của dấu hiệu này là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là

17

nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó (hình 1.5). Thường quan sát thấy
ở động mạch não giữa tuy nhiên độ nhạy không cao, tăng tỷ trọng tự nhiên
động mạch não giữa chỉ thấy trong 30% trường hợp [11], động mạch cảnh
trong, đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu này. Đối với máy đa dãy
đầu dò, có thể tái tạo lát mỏng làm tăng độ nhạy chẩn đoán huyết khối trong
lòng mạch.
Phân biệt: Tăng tỷ trọng tự nhiên do tăng Hematocrit máu, tăng tỷ trọng
động mạch tương đối ở bệnh nhân teo não (thường hai bên), hoặc vôi hóa
thành động mạch (mở rộng cửa sổ có thể dễ dàng phân biệt).

Hình 1.5: Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên). [12]
- Giảm tỷ trọng nhu mô não: Người ta thấy rằng khi thấy được giảm tỷ trọng
trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục. Các biểu
hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:
+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2h bị nhồi máu do phù nề
nhiễm độc tế bào. Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân của
động mạch não giữa do vậy không có vòng nối. Khi bị tắc động mạch não
giữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.

NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG từ 1,5TESLA TRONG CHẨN đoán NHỒI máu não GIAI ĐOẠN cấp TÍNH

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về