NHẬN xét tỷ lệ rối LOẠN DUNG nạp GLUCOSE ở BỆNH NHÂN UNG THƯ mới PHÁT HIỆN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

LM VN NGN

NHậN XéT Tỷ Lệ RốI LOạN DUNG NạP
GLUCOSE
ở BệNH NHÂN UNG THƯ MớI PHáT HIệN
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


2

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

LM VN NGN

NHậN XéT Tỷ Lệ RốI LOạN DUNG NạP
GLUCOSE
ở BệNH NHÂN UNG THƯ MớI PHáT HIệN

TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ni khoa
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. V Bớch Nga

H NI - 2018


3

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Bích Nga người đã
tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập và thực
hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi

những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, vợ yêu và con, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Học viên

Lâm Văn Ngân


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lâm Văn Ngân, Lớp Cao học Nội khoa khóa 25, Trường Đại học
Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Bích Nga.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Học viên

Lâm Văn Ngân


5

BẢNG MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Asociation)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

: Bệnh nhân

BV ĐHYHN

: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

CS

: Cộng sự

THA

: Tăng huyết áp

ĐH

: Đường huyết

ĐTĐ

: Đái tháo đường

NP

: Nghiệm pháp

NPDNG

: Nghiệm pháp dung nạp glucose

IFG

: Rối loạn đường máu lúc đói

RLĐMĐ

: Rối loạn đường máu lúc đói

IGT

: Rối loạn dung nạp glucose

RLDNG

: Rối loạn dung nạp glucose

WHO

: Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation)

JNC–VII

: United States' Joint National Committee
(Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)

WHR

: Waist Hip Ratio (Tỷ số vòng eo/mông)

MODY

: Maturity Onset Diabetes of Youth

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) là một vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng,
đang phát triển trên toàn thế giới và có liên quan đến các biến chứng trầm
trọng cấp tính và nghiêm trọng ảnh hưởng tiêu cực đến cả chất lượng cuộc
sống và sự sống còn của những người bị ảnh hưởng. ĐTĐ là bệnh không lây
nhiễm đang có tốc độ phát triển rất nhanh cùng với các bệnh: Ung thư, tim
mạch hay béo phì.
Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn
thế giới, với khoảng 14 triệu trường hợp mới vào năm 2012, số ca bệnh mới
sẽ tăng khoảng 70% trong vòng 2 thập kỷ tới, gây tử vong cho 8.8 triệu người
vào năm 2015, trên toàn cầu gần 1/6 tử vong là do ung thư [1].
Đái tháo đường và ung thư là hai bệnh không đồng nhất, đa dạng, nặng
và mãn tính. Do tần suất của chúng, những ảnh hưởng lẫn nhau, thậm chí
những ảnh hưởng nhỏ có thể có tác động lớn.
Bệnh nhân ung thư bị làm suy giảm chức năng tiêu hóa, hấp thu glucose
và rối loạn chuyển hóa glucose, điều này không có lợi cho hỗ trợ dinh dưỡng
và sự hồi phục [2]. Rối loạn chuyển hóa glucose này là do thiếu insulin, dẫn
đến mất cân bằng chuyển hóa đường, protein và chất béo, gây ra nhiều biến
chứng khác và làm suy yếu nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Sự cùng tồn tại và tương tác của các khối u ác tính với bệnh ĐTĐ làm
xấu đi tiên lượng và do đó đã thu hút sự quan tâm đáng kể [3], [4].
Các rối loạn chuyển hóa Glucose bao gồm ĐTĐ, rối loạn đường máu
lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT), cả hai đều có thể làm tăng
nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Bệnh nhân có cả IGT và IFG có nguy cơ mắc

bệnh ĐTĐ týp 2 cao nhất. ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc các khối u ác tính ở người,
chẳng hạn như đại trực tràng [5], [6], [7], gan [8], tuyến tụy [9], vú [10] và


10

ung thư nội mạc tử cung [11]. Saydah và cộng sự [12] phát hiện ra rằng bệnh
ĐTĐ, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị IGT, làm tăng tỉ lệ tử vong do ung thư,
đặc biệt là ung thư đại trực tràng và tuyến tụy.
Trên toàn thế giới, Ung thư là nguyên nhân tử vong thứ 2 và ĐTĐ là
nguyên nhân tử vong hàng thứ 12 [13].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về rối loạn dung nạp glucose ở những
bệnh nhân ung thư [2], [14], [15]. Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về
rối loạn dung nạp glucose. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về rối loạn
dung nạp glucose ở bệnh nhân ung thư. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nhận xét tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân ung thư mới
phát hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với hai mục tiêu:
1. Nhận xét tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân ung thư mới

phát hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở nhóm đối tượng nghiên cứu.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chuyển hóa glucid
1.1.1. Định nghĩa và vai trò của glucid

Glucid hay cacbohydrat là những polyhydroxy, aldehit hay ceton.
Trong cơ thể glucid được tổng hợp từ một lượng nhỏ lipid, protid, song phần
lớn được cung cấp từ thực vật, glucid từ thức ăn được cơ thể hấp thu thành
monosaccarid, là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, đồng thời
được biến đổi thành những thành phần khác có chức năng đặc biệt như
glycogen có vai trò dự trữ, ribose trong thành phần nucleic, glycolipid trong
thành phần màng tế bào [16].
1.1.2. Quá trình dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose
Thức ăn vào cơ thể theo đường tiêu hóa, các polysaccarid, disaccarid
chuyển thành monosaccarid nhờ men của tụy và ruột. Monosaccarid (trong đó
glucose đóng vai trò quan trọng nhất) được hấp thu ở đoạn đầu ruột non theo
cơ chế khuyếch tán thụ động và vận chuyển tích cực vào các mao mạch mạc
treo ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan. Tại gan phần lớn glucose được giữ
lại, một phần theo tuần hoàn đến các tế bào của cơ thể. Khi đói glucose lại
được giải phóng vào máu để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể [16].
Glucose được lấy từ hệ thống tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể. Ở đây nó
được chuyển hóa thành chất trung gian là glucose - 6 - phosphat và được sử
dụng theo nhiều con đường khác nhau.
● Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để cung cấp

năng lượng được gọi là quá trình phân hủy glucose (glycolysis). Theo quá
trình này glucose 6 phosphat chuyển hóa thành pyruvic và một phần nhỏ năng
lượng được giải phóng. Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu trình Krebs


12

tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là CO 2 và H2O,
trong điều kiện không có không khí pyruvic được chuyển hóa theo một con
đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn là lactat, song chất này

cũng có thể chuyển ngược lại thành pyruvic khi có nhiều Oxy.
● Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose 6 phosphat chuyển hóa thành

carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ
chủ yếu ở trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời
điểm thiếu glucose.
● Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết hợp chặt

chẽ vào lipid dự trữ.
Trong trường hợp mắc bệnh ĐTĐ thì glucose được chuyển hóa theo
một trong các con đường sau:
● Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol. Sorbitol không dễ dàng đi qua

màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực trong các tế bào; biến
đổi hệ thống coenzym oxy hóa khử; tăng quá trình chuyển hóa myoinositol).
Tăng chuyển hóa theo con đường polyol do tăng glucose máu là điều kiện để
hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ.
● Đường hóa protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân xảy ra

tức thì trong đời sống của protein. Bình thường phản ứng này rất yếu nhưng
khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở nên rất mạnh. Mối liên
kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hóa gây nên các
biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh ĐTĐ.
Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có
những thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về rối
loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu
hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thận kinh và các bệnh tim
mạch khác [17].

13

1.2. Tiền ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose máu
Tiền ĐTĐ hay "ĐTĐ tiền lâm sàng" để chỉ những trường hợp có
RLDNG mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp này chỉ phát hiện
được khi tiến hành nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống hoặc
đường tĩnh mạch.
+ Rối loạn dung nạp glucose máu: khi ở thời điểm 2 giờ sau tiến hành
nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống, glucose máu từ 7,8 mmol/l (140
mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl).
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ): glucose máu từ 5,6
mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và glucose máu ở thời điểm
sau uống glucose 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l
(140 mg/dl).
RLDNG máu là giai đoạn trung gian trong diễn biến tự nhiên của bệnh
ĐTĐ typ 2. Các nghiên cứu can thiệp gần đây đều khẳng định việc tích cực
thay đổi lối sống sẽ góp phần ngăn chặn và trì hoãn bệnh ĐTĐ xuất hiện trên
các đối tượng có RLDNG hoặc rối loạn glucose máu lúc đói. RLĐMĐ được
tầm soát thông qua mức glucose máu lúc đói. Còn RLDNG chỉ được phát
hiện thông qua mức glucose máu sau 2 giờ uống 75 gram đường glucose
(nghiệm pháp tăng đường máu) [18].
1.3. Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh ĐTĐ typ 2
1.3.1. Trên thế giới
Vào cuối những năm của thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, ĐTĐ
là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển, đồng thời cũng được xem như là
đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc
tế, năm 2000 có khoảng 150 triệu người tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnh ĐTĐ,
chiếm tỷ lệ 4,6%. Trong đó, nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ,

14

khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%;
tiếp đến là khu vực Đông Nam Á với tỷ lệ 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ là
3,7%. Những báo cáo mới gần đay nhất của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế cũng
khẳng định tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85 đến 95% tổng số bệnh
nhân ĐTĐ [19]. Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ
tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó cũng
là nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [20]. Một ví dụ là tỷ lệ
bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc là 2,2%; Trong khi đó người Trung Quốc sống ở
Mauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [21].
ĐTĐ là một bệnh phát triển nhanh chóng và bùng phát ở các nước đang
phát triển và các nước có nền công nghiệp phát triển. Trong số đó đại đa số là
ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90%. Sự phát triển bệnh cùng với những biến
chứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao cho toàn xã hội.
ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm đang có tốc độ phát triển rất nhanh cùng
với các bệnh: Ung thư, tim mạch hay béo phì. ĐTĐ càng ngày càng phổ biến
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Năm 2011, Liên Đoàn ĐTĐ Thế Giới đã
đã báo cáo thế giới có 366 triệu người mắc ĐTĐ và tăng lên 552 triệu người
năm 2030 [22]. Năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ tuổi
từ 20-79, 5,0 triệu người tử vong do ĐTĐ, tổng chi phí y tế toàn cầu do bệnh
ĐTĐ ước đạt 673 tỷ Đô la Mỹ, số người bị bệnh tiểu đường trong độ tuổi 2079 được dự đoán tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [23]. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu
đường ở người lớn tuổi 20-79 năm ước tính là 8,8% vào năm 2015 và dự đoán
sẽ tăng lên 10,4% vào năm 2040 [23]. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở người lớn
có ý nghĩa quan trọng về xã hội, tài chính và phát triển. Nhu cầu ngày càng
tăng đối với các chính phủ để thực hiện các chính sách nhằm giảm các yếu tố
nguy cơ cho bệnh ĐTĐ týp 2 và ĐTĐ thai kỳ và đảm bảo tiếp cận điều trị
thích hợp cho tất cả những người sống với bệnh tiểu đường. Giải quyết vấn đề

15

tác động toàn cầu của bệnh ĐTĐ là một nhiệm vụ to lớn và IDF tiếp tục hành
động như một người bênh vực cho những người mắc bệnh tiểu đường, bằng
cách giáo dục cả cá nhân và chính phủ về các bước có thể thực hiện để phòng
ngừa và quản lý bệnh.
1.3.2. Tại Việt Nam
Theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy
cơ được tiến hành trong cả nước là 2,7%; ở nữ là 3,7%; ở nam là 3,3%; ở
vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung du 2,2%; đồng bằng là
2,7% (cao nhất là 4,0%). Tỷ lệ RLDNG của 4 khu vực: thành phố là 6,5%;
đồng bằng là 7,0%; miền núi là 7,1%; vùng trung du là 8,3%; tỷ lệ RLDNG
chung toàn quốc là 7,3%. Tỷ lệ RLĐMĐ ở vùng miền núi là 2,2%, đồng bằng
là 1,4%, trung du là 2,4% và thành phố là 1,8%; tỷ lệ chung cho cả nước là
1,9%. Tỷ lệ RLĐMĐ và RLDNG ở Việt Nam là 1/3 [17]. Theo Phạm Thị
Hồng Hoa nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ RLĐMĐ là 4,5% và
ĐTĐ typ 2 là 6,1% [24]. Năm 2001, nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà
Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%. Tỷ lệ
RLDNG là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn tới ĐTĐ là 38,5%; có tới
64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng
dẫn điều trị [17]. Năm 2002, báo cáo kết quả của một đề tài tiến hành từ năm
1999 ở lứa tuổi 20-74 cùng phương pháp cùng địa điểm so với năm 1990 thì
tỷ lệ ĐTĐ đã tăng gấp đôi (2,16%) so với 10 năm trước [17]. Các kết quả
nghiên cứu cho thấy ĐTĐ không những chỉ tăng nhanh ở khu vực có nền
công nghiệp phát triển mà còn phát triển nhanh cả ở miền núi. Ở Yên Bái, tỷ
lệ bệnh trên 3,0% nhưng có xấp xỉ 70% người mắc bệnh ĐTĐ không được
phát hiện [17]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [25] tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên, ở
những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Năm 1999-2001 kết quả điều tra của

16

Nguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ ĐTĐ đã gia tăng 2,42%. Trong số dân trên
15 tuổi khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn, nữ nhiều hơn nam, người béo
phì có tỷ lệ cao hơn người bình thường (43,3% so với 13,3%). Tỷ lệ RLDNG
máu lúc đói chung trong 3 quận huyện chiếm 3,57% [26]. Theo kết quả điều
tra của Nguyễn Chí Thành và cộng sự, tỷ lệ rối loạn glucose máu là 33,6% và tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ là 7,3% [27]. Hoàng Kim Ước và CS (2006), tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ, RLDN và RLĐMĐ là: 7,8%; 10,4% và 16,1% [28]. Tạ Văn Bình (2003),
tỷ lệ ĐTĐ và RLDNG máu tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá, Sơn La và Nam
Định là 8,8% và 14,4% [29]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ ĐTĐ 6,8%, RLĐMĐ là
30,2% [30]. Tỷ lệ RLDNG máu chung cho toàn quốc là 7,3%, và tỷ lệ RLĐMĐ
chung cho cả nước là 1,9%. Theo nghiên cứu này thì tỷ lệ RLĐMĐ và RLDNG
của Việt Nam là 1/3 trong khi đó tỷ lệ này ở nước ngoài là 1/2 (Vẫn lấy tiêu
chuẩn rối loạn glucose máu lúc đói là trên 6,1 mmol/l) [17].
Theo Bộ Y tế, trong vòng hai thập kỷ gần đây bệnh ĐTĐ gia tăng
nhanh chóng, nhất là ở các thành phố lớn; kết quả điều tra ở khu vực thành
phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc ĐTĐ năm 1990 (2,5%), năm 2001 (4%), năm
2008 (7%), trong khi tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc năm 2008 (5%), tỷ lệ tiền
ĐTĐ (27%) và điều đáng quan ngại là 65% số người bệnh không hề biết mình
bị bệnh.
Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 tại
Việt Nam do Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ
trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%; tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn
đoán trong cộng đồng là 63,6%; tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tăng dần theo nhóm tuổi:
nhóm tuổi 30-39 (1,7%); nhóm tuổi 40-49 (3,7%); nhóm tuổi 50-59 (7,5%) và
nhóm tuổi 60-69 (9,9%).
Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ tại Việt Nam còn hạn chế. Mạng lưới Y tế

quản lý bệnh ĐTĐ hầu hết tập trung ở các thành phố lớn.


17

1.4. Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc
1.4.1. Khái niệm chung
Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán để phục vụ cho công tác
dự phòng các biến chứng nhưng bệnh ĐTĐ typ 2 vẫn bị phát hiện muộn trung
bình từ 5-15 năm kể từ khi chính thức mắc bệnh. Để ngăn chặn những tác hại
do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiên cứu để tìm
cách chẩn đoán và can thiệp bệnh sớm [17].
- Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu đói (5,6 mmol/l),
hoặc là giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng glucose huyết tương lúc
đói và mức glucose huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăng glucose
máu bằng đường uống.
- Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng.
1.4.2. Cơ sở khoa học của chẩn đoán sàng lọc
* Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường: Giai đoạn này về
thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện.
Các đối tượng nếu được làm các test chẩn đoán cũng không thấy gì bất
thường. Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có nguy cơ thấp và
người có nguy cơ cao. Trong thực tế thường nhóm có nguy cơ cao được quan
tâm, theo dõi; còn nhóm có nguy cơ thấp, thậm chí không có nguy cơ thường
hay bị lãng quên.
* Giai đoạn các test glucose máu bất thường: Đây là giai đoạn đã có
những biến chứng thực sự. Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp.
Thông thường người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán ở mức glucose máu cao (>
12,0 mmol/l). Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từ rất sớm khi
mức glucose máu < 7,0mmol/l, các biến chứng về mạch máu lớn cũng xảy ra

khi lượng glucose máu trên dưới 8,0 mmol/l.


18

1.5. Phân loại đái tháo đường
Năm 2011, theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chia làm 4
loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ và các type đặc biệt khác [31].
1.5.1. ĐTĐ type 1
Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở
Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các Bệnh
viện thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số người bệnh ĐTĐ
[32], [33].
1.5.2. ĐTĐ type 2
ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở người lớn. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là
kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt
đối). Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ type 2 không cần insulin cho
điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và
người bệnh dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu [32].
1.5.3. ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai, do đường huyết tăng hoặc
giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh
có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự [32].
1.5.4. ĐTĐ khác
Nguyên nhân do khiếm khuyết chức năng tế bào gây ra bởi gen, giảm
hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các
bệnh nội tiết khác... dẫn đến bệnh ĐTĐ [32]
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ từ 85-95% trong tổng số các bệnh ĐTĐ [34].

Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng
gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi trên 40. Các biểu hiện có thể gặp là: Ăn nhiều,


19

uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khô miệng mệt mỏi, ngứa ngoài da, viêm
lợi…các triệu chứng này ít khi có đầy đủ mà tiến triển rất thầm kín. Trên 70%
phát hiện được bệnh do đi khám sức khoẻ thông qua xét nghiệm, đôi khi chẩn
đoán được bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 là do đi khám vì những lý do khác
như: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý ở phổi, bệnh lý ở răng miệng... Nhiều trường
hợp bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
[35], [36].
1.6.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế ĐTĐ typ 2 cho đến nay vẫn chưa rõ ràng mặc dù bệnh có tính
chất gia đình rõ rệt. Song có nhiều nguyên nhân quan trọng gây bệnh như:
yếu tố gen, môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tố của
glucose [35]. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết
insulin, cả hai quá trình này hỗ trợ nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta:
+ Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về số lượng và
chất lượng: (Mất pha sớm; bất thường về số lượng insulin ban đầu thì đa tiết
sau suy kiệt rồi giảm tiết; Bất thường về chất lượng insulin là do tăng
proinsulin trong máu) [37]. Mất pha sớm tiết insulin làm cho glucose tân tạo
từ gan tăng, vì thế glucose máu tăng sau ăn. Tăng glucose máu sau ăn sẽ làm
cho tế bào β tăng hoạt động tác động lên pha tiết chậm insulin, glucose máu
tăng dẫn tới suy kiệt tế bào β gây ĐTĐ typ 2.
+ Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên ĐTĐ typ 2 là rất mạnh. Người ta
thấy rằng tỷ lệ hai anh em sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 90-100%.
+ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có liên quan trực hệ cùng bị ĐTĐ.
+ Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ giữa các chủng tộc và sắc tộc.

Những sắc dân có tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao có liên quan đến kiểu di truyền thường
trội giống kiểu MODY [38].


20

+ Ở những người có thói quen ăn uống nhiều lipid, đặc biệt nhiều acid
béo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc người có tuổi
cao giảm tiêu thụ năng lượng cho nên tăng tích luỹ mỡ đặc biệt là ở bụng sẽ
làm tăng sức đề kháng insulin của các cơ quan đích. Sự kháng insulin tại các
cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến tình trạng giảm sử dụng đường ở các cơ
quan này (RLDNG), cho nên xảy ra hiện tượng tăng glucose máu và rối loạn
chuyển hoá liên quan khác. Tăng glucose máu liên tục, tích luỹ sợi fibrin
giống aminoid trong tế bào β, tăng acid béo tự do, giảm tế bào β tuỵ dẫn tới
tổn thương tế bào β. Khi có thể không còn bù được tình trạng kháng insulin
hoặc chức năng hoạt động của tế bào β không còn khả năng bù trừ được thì
lúc này ĐTĐ xuất hiện [34].
+ Sự kháng insulin: Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng
glucose máu, ái lực của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và hàm
lượng insulin.
Tại gan, gia tăng sản xuất glucose căn bản tại gan gây tăng glucose
máu lúc đói. Tại cơ: 70-80% được thu nhận vào cơ. Tại tụy: Chức năng tuỵ
bất thường với giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon đóng vai trò chính trong
tăng glucose máu ở ĐTĐ typ 2.
Sự kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ
typ 2. Tăng acid béo tự do cũng có ảnh hưởng đến kháng insulin trong tế bào
(giảm vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và giảm hoạt động của
quá trình pyruvatdehydrogenase). Ngoài ra còn có một số giả thuyết về độc
tính của glucose máu.
+ Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng (giai đoạn rối loạn

glucose máu lúc đói và giai đoạn RLDNG máu) của ĐTĐ typ 2, nhiều năm
trước khi ĐTĐ xuất hiện. Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng
lượng glucose đưa vào, trong khi một số yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm


21

vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng insulin được xem là yếu tố cấu
thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân.
Trong đề kháng inssulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình
thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường. RLDNG có
thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù. Những người có RLDNG cũng có thể
có tình trạng cường insulin lúc đói và sau khi ăn no, do không bù đủ đối với
sự kháng insulin. Điều này có thể do mức độ sâu đậm của đề kháng insulin
hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin. Mặc dù một số trường hợp
RLDNG sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang ĐTĐ typ 2. Loại này
do giảm tiết insulin. Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có
sẵn và/hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng đường máu nhẹ hoặc
tăng acid béo tự do thường quy do nhiễm độc đường và nhiễm độc chất béo.
1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (ADA: The American Diabetes
Association Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 được sự đồng thuận của WHO,
chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [39]:
* Tiêu chuẩn 1: Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo các
triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
* Tiêu chuẩn 2: Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) ≥ 7
mmol/l trong hai buổi sáng khác nhau
* Tiêu chuẩn 3: Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 gram glucose
≥ 11.1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết).
* Tiêu chuẩn 4: HbA1C ≥ 6.5%.

22

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF)
[17], [40], [41].
Đặc điểm
Khởi phát

ĐTĐ typ 1
Rầm rộ đủ các triệu chứng

ĐTĐ typ 2
Chậm, thường không có triệu
chứng
Thể trạng béo
Tiền sử gia đình có người

Biểu hiện
lâm sàng

Sút cân nhanh chóng
Uống nhiều
Đái nhiều

ĐTĐ typ 2
Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc
bệnh cao
Gai đen
Hội chứng buồng chứng đa

nang

Nhiễm ceton

Dương tính

Không có

C-peptid

Thấp/mất

Bình thường hoặc tăng

ICA dương tính

ICA âm tính

Anti-GAD dương tính

Anti-GAD âm tính
Thay đổi lối sống, thuốc uống

Kháng thể
Điều trị
Kết

Bắt buộc dùng insulin

hoặc insulin

hợp với

bệnh tự miễn Có

Không

khác

1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung


23

nạp glucose máu
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): Nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm sau 2 giờ nghiệm pháp tăng đường máu đường uống từ 7,8 đến 11,0
mmol/l [17].
- Rối loạn đường máu lúc đói (IFG): N ế u mức đường huyết đói từ
5,6 mmol/L đến 6,9 mmol/L và đường huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm
nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l [17].
Bảng 1.2. Bảng tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn đường huyết
[42], [43]
Giai đoạn

Bình thường

Rối loạn
ĐH đói
Tiền

ĐTĐ

Rối loạn
dung nạp
glucose

Nghiệm pháp gây
tăng đường huyết
đường uống

Nồng độ
đường
huyết làm
ngẫu nhiên

Nồng độ ĐH 2 giờ
sau làm nghiệm pháp
< 7,8 mmol/L
(< 140 mg/dL)

-

≥ 5,6 mmol/L
(100 mg/dL) và
< 7,0 mmol/L
(126 mg/dL)

-

-

-

Nồng độ ĐH 2 giờ
sau làm nghiệm pháp
≥ 7,8 mmol/L
(140 mg/dL) và <11,1
mmol/L
(200 mg/dL)

-

Nồng độ ĐH
lúc đói

< 5,6 mmol/L
(< 100 mg/dL)

≥
11,1
Nồng độ ĐH 2 giờ
mmol/L
≥ 7,0 mmol/L
sau làm nghiệm pháp
Đái tháo đường
(200 mg/dL)
(126 mg/dL)
≥ 11,1 mmol/L
+ có triệu
(200 mg/dL)

chứng LS
1.9. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh ĐTĐ typ 2


24

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ typ 2 được nhóm vào trong 4 nhóm
nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm
nguy cơ chuyển tiếp [43], [44].
1.9.1. Độ tuổi
Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của
bệnh ĐTĐ typ 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi trên 45
đến 65 (2,8-11,3%). Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số
những người bị mắc bệnh ĐTĐ và có RLDNG [28]. Theo nghiên cứu của
Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng dần theo tuổi có sự tương
quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi với hệ số tương quan r =
0,95 [45]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ
lệ chung là 6,7% và RLDNG máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 (18,8%) và
RLDNG máu là 18,7% [46]. Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy
tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, ĐTĐ typ 2 là 6,1% [24]. Một
nghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucose
máu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh ĐTĐ là 2,8%, ở lứa tuổi
trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [28]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại các
tỉnh Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ RLĐMĐ và ĐTĐ
ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [29].
Khi cơ thể già đi thì chức năng tuỵ cũng bị suy giảm theo và khả
năng tiết dịch tuỵ cũng giảm. Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu
hướng tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích
thích của insulin. Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với
nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh ĐTĐ thực sự

xuất hiện [34].
1.9.2. Giới tính


25

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở giới nam và nữ là có sự thay đổi tuỳ thuộc vào
các vùng dân cư khác nhau. Những ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh ĐTĐ
không theo quy luật, nó phụ thuộc vào độ tuổi, chủng tộc, điều kiện sống và
mức độ béo phì. Theo tác giả Phạm Thị Hồng Hoa thì tỷ lệ RLDNG máu ở nam
là 7,1%, nữ là 10,3%, tỷ lệ chung là 8,8% [24]. Một số tác giả nghiên cứu tại
Thái Nguyên thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nam là 7,7%; ở nữ là 8,0%; tỷ lệ RLDNG máu ở
nam là 9,7% còn ở nữ là 10,9%, rối loạn glucose máu lúc đói ở nam là 14,6%, ở
nữ là 17,2% [28]. Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nam là 3,5%,
và ở nữ là 5,3%; tỷ lệ RLDNG máu ở nam là 8,3%, nữ là 12,1% [47].
1.9.3. Béo phì
Người được coi là "béo phì" khi cân nặng vượt quá cân nặng lý tưởng
20%. Còn "thừa cân" thuộc khoảng giữa cân nặng bình thường và béo phì.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 1995 thì: Béo phì là tình trạng
dư thừa cân nặng do tích lũy thái quá và không bình thường của lipid trong
các tổ chức mỡ mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Thừa cân là tình trạng cân
nặng cơ thể vượt quá cân nặng "nếu có" so với chiều cao [48]. Nghiên cứu của
Frank và CS (1980-1986), béo phì là nguyên nhân số một của bệnh ĐTĐ [49].
Khi nghiên cứu người ta thấy béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng
kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, do đó dẫn đến sự thiếu hụt insulin
tương đối do giảm số lượng các thụ thể ở ngoại vi. Do tính kháng với insulin
cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm của màng tế bào với
glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá
glucose, làm chậm quá trình chuyển hoá carbonhydrat thành lipid, giảm tổng
hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới và bệnh ĐTĐ xuất hiện [17].

Trong bệnh béo phì, tích luỹ lipid xảy ra trong một thời gian kéo dài, do đó
suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm lipid có thể xảy ra
trong một số thời điểm và triglycerid dần được tích luỹ lại. Ở người béo phì,