Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC DIỆP
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG
RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở
BỆNH NHÂN CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC DIỆP
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG
RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở
BỆNH NHÂN CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH
MÃ SỐ: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN QUANG TUẤN
HÀ NỘI 2009
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này,
ngoài s
ự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy
cô, của cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch M
ai

Ban lãnh
đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam
Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Quang Tuấn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện luận văn này. Thầy luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập cũng như trong cuộc sống.
- GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại
học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia.
- PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Đỗ Trung Quân, TS. Nguyễn Thị Bạch
Yến, TS. Đinh Thu Hương, TS. Trương Thanh Hương, TS. Phạm Mạnh Hùng,
cùng các th
ầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học
tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này.
- BS CKII Nguy
ễn Bằng Phong, PGS.TS Nguyễn Thị Dung, BS Trần
Xuân Lan và các đồng nghiệp khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp
đ
ã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như
trong học tập, nghiên cứu.
- Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, đặc biệt là các anh chị
phòng C4, các bạn nội trú và cao học, những người đã giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp
tác cùng tôi trong thời gian thực hiện luận văn này.
Tôi xin g
ửi những tình cảm thương yêu nhất tới chồng, bố mẹ và các
em cùng nh
ững người thân trong gia đình, bạn bè, những người đã khích lệ
tôi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 12- 10 - 2009
Nguy
ễn Thị Ngọc Diệp
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện. Những số liệu trong luận văn này là trung thực. Những kết quả trong
nghiên cứu này chưa từng được công bố.
Tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Diệp
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
CASS: Coronary Artery Surgery Study
(Nghiên c
ứu phẫu thuật động mạch vành)
CK: Creatine kinase
ĐM: Động mạch
ĐMV: Động mạch v
ành
ĐMC: Động mạch chủ
Đ
MTM: Đường máu tĩnh mạch
ĐTĐ: Đái tháo đường
Đ
TN: Đau thắt ngực
Đ
TNÔĐ: Đau thắt ngực ổn định
Đ
TNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định
HDL: High density lipoprotein
IDF: International diabetes Foundation

(Hi
ệp hội Đái tháo đường quốc tế)
JNC VII: The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high
blood pressure (Báo cáo s
ố 7 của Liên uỷ ban Quốc gia về
phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp)
LAD:
Động mạch vành trái
LCX: Động mạch mũ
LDL: Low density lipoprotein
LM:
Thân chung động mạch vành trái
NCEP III: Third report of National Cholesterol Education program
(Báo cáo s
ố 3 của chương trình giáo dục quốc gia Mỹ về
Cholesterol)
NMCT: Nh
ồi máu cơ tim
NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose
RCA: Động mạch vành phải
RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose
THA: Tăng huyết áp
Tn: Troponin
VLDL: Very low density lipoprotein
WDF: World Diabetes Foundation
(Hi
ệp hội Đái tháo đường toàn cầu)
WHO: World Health Organisation (Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 0
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Tình hình m
ắc bệnh ĐMV trên thế giới và Việt Nam 4
1.1.1. Trên th
ế giới 4
1.1.2. T
ại Việt Nam 4
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ động mạch vành 5
1.2.1. Động mạch vành trái 6
1.2.2. Động mạch vành phải 6
1.2.3. S
ự ưu thế của động mạch vành 7
1.2.4. Cách g
ọi tên theo và phân chia động mạch vành theo nghiên cứu
phẫu thuật ĐMV 7
1.3. Phân lo
ại và chẩn đoán bệnh động mạch vành 8
1.3.1. Phân lo
ại bệnh động mạch vành 8
1.3.2. Đau thắt ngực ổn định 9
1.3.3. H
ội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên 13
1.3.4. NMCT có ST chênh lên 16
1.4. Các y
ếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 18
1.4.1. Các y
ếu tố nguy cơ chính không thay đổi được 18
1.4.2. Các y
ếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được 19

1.4.3. M
ột số yếu tố nguy cơ khác 22
1.5. Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose 23
1.5.1. Đại cương 23
1.5.2. D
ịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose 24
1.5.3. Tiêu chu
ẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung
n
ạp glucose 26
1.6. V
ữa xơ động mạch với rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố khác 28
1.6.1. Sinh b
ệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và
r
ối loạn dung nạp glucose 28
1.6.2 Các nghiên cứu liên quan đến đái tháo đường/ rối loạn dung nạp
glucose và bệnh động mạch vành 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Tiêu chu
ẩn lựa chọn . 34
2.1.2. Tiêu chu
ẩn loại trừ 34
2.1.3. Chúng tôi không làm nghi
ệm pháp dung nạp glucose ở các bệnh nhân 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1. Thi
ết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 35
2.2.4. Phân lo
ại và chẩn đoán bệnh ĐMV 36
2.2.5. Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose 36
2.2.6. Phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV qua 37
2.2.7. Phương pháp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch 39
2.3. X
ử lý số liệu: 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 42
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi 42
3.1.2. Phân b
ố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 44
3.1.3. Đặc điểm về các chỉ số sinh học 44
3.2. Nh
ận xét về tình trạng RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45
3.2.1. Nh
ận xét về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45
3.2.2. Nh
ận xét về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG 46
3.3. Nh
ận xét về các yếu tố nguy cơ của 4 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49
3.3.1. V
ề tuổi 49
3.3.2. V
ề giới 50
3.3.3. V
ề hút thuốc lá 50
3.3.4. V
ề tiền sử gia đình 51

3.3.5. V
ề tăng huyết áp 52
3.3.6. Về rối loạn lipid máu 53
3.3.7. V
ề chỉ số BMI và chu vi vòng bụng 55
3.3.8. Bi
ến cố mạch máu lớn 56
3.3.9. V
ề mối liên quan giữa một số YTNC tim mạch với RLDNG 57
CH
ƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 61
4.1.1. Tu
ổi và giới 61
4.1.2. Phân b
ố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 61
4.1.3.
Đặc điểm các chỉ số sinh học 62
4.2. Tình tr
ạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 62
4.2.1. T
ỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose 62
4.2.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có RLDNG 64
4.3. Bàn lu
ận về các yếu tố nguy cơ tim mạch, và mối liên quan giữa các
yếu tố này với RLDNG 66
4.3.1. V
ề tuổi 66
4.3.2. V
ề giới 66

4.3.3. V
ề hút thuốc lá 67
4.3.4. V
ề tiền sử gia đình 68
4.3.5. V
ề tăng huyết áp 69
4.3.6. V
ề chỉ số BMI và chu vi vòng bụng 70
4.3.7. V
ề rối loạn lipid máu 71
4.3.8. V
ề các biến cố mạch máu lớn 73
4.3.9. M
ối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và các YTNC khác 74
K
ẾT LUẬN 79
KI
ẾN NGHỊ 80
TÀI LI
ỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở một số quốc gia 4
B
ảng 1.2. Phân độ đau thắt ngực theo CCS 10
B
ảng 1.3. Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên
điện tâm đồ gắng sức
12
B

ảng 1.4 . Các khả năng có biểu hiện của hội chứng ĐMV cấp 15
B
ảng 1.5. Các dấu ấn sinh học của tim 17
B
ảng 1.6 . Độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học của tim 17
B
ảng 1.7. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG 26
B
ảng 2.1. Đánh giá nghiệm pháp rối loạn dung nạp glucose 37
B
ảng 2.2. Phân loại béo phì theo tình trạng phân bố mỡ trên cơ thể dành
cho người châu Á 40
B
ảng 3.1. Các chỉ số sinh học 44
B
ảng 3.2. Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45
B
ảng 3.3. Tỷ lệ số mạch bị tổn thương ở 4 nhóm bệnh nhân 46
B
ảng 3.4. Số ĐMV bị tổn thương theo vị trí của 4 nhóm bệnh nhân. 48
B
ảng 3.5. Giá trị trung bình các chỉ số lipid máu của 4 nhóm bệnh nhân 53
B
ảng 3.6. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở 4 nhóm nghiên cứu 54
B
ảng 3.7. Giá trị trung bình của BMI và chu vi vòng bụng của 55
B
ảng 3.8. Phân tích hồi qui đơn biến 58
B
ảng 3.9. Phân tích hồi qui logistic đa biến 59

B
ảng 4.1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu 61
B
ảng 4.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có bệnh động
mạch vành trong một số các nghiên cứu 63
B
ảng 4.3. Tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên cứu 68
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Động học của các dấu ấn sinh học của tim 17
Bi
ểu đồ 3.1. Phân bố các bệnh nhân theo giới 42
Bi
ểu đồ 3.2: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 43
Bi
ểu đồ 3.3. Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 44
Bi
ểu đồ 3.4. Số ĐMV tổn thương trung bình của các 4 nhóm bệnh nhân 47
Bi
ểu đồ 3.5. Tỷ lệ tổn thương ở các động mạch vành 48
Bi
ểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi ở 4 nhóm nghiên cứu 49
Bi
ểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo giới ở 4 nhóm nghiên cứu 50
Bi
ểu đồ 3.8. Tỷ lệ hút thuốc lá ở 4 nhóm nghiên cứu 50
Bi
ểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có TS gia đình mạch vành sớm ở 4 nhóm 51
Bi
ểu đồ 3.10. Tỷ lệ tăng huyết áp ở 4 nhóm nghiên cứu 52
Bi

ểu đồ 3.11. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở 4 nhóm nghiên cứu 53
Bi
ểu đồ 3.12. Tỷ lệ rối loạn lipid máu của 4 nhóm nghiên cứu 54
Bi
ểu đồ 3.13. Tỷ lệ quá cân và tăng chu vi vòng bụng ở 4 nhóm đối tượng 56
Bi
ểu đồ 3.14. Tỷ lệ các biến cố mạch máu lớn ở 4 nhóm nghiên cứu 57
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành 6
Hình 1.2. Gi
ải phẫu động mạch vành phải 7
Hình 1.3. Gi
ải phẫu động mạch vành trái 8
Hình 1.4. Quá trình hình thành m
ảng xơ vữa 30
Hình 2.1.
Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính của ĐMV 38
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh động mạch vành (ĐMV) đang là
vấn đề thời sự của các nước phát triển cũng như đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Bệnh ĐMV chiếm tới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim
m
ạch ở các nước phát triển và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Trên th
ế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch thì trong
đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu, cao nhất trong số các bệnh tim mạch
[46], [74].
T
ại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng

gia tăng một cách nh
anh chóng trong những năm gần đây. Theo báo cáo của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở Việt Nam hàng năm có khoảng 66.179 người
tử vong do bệnh ĐMV. Cùng với đà phát triển kinh tế đã ảnh hưởng nhiều
đến
lối sống của người dân, thì dự báo đến năm 2010, con số này sẽ là 100.000
(kho
ảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [12].
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, là
gánh n
ặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh. ĐTĐ và bệnh ĐMV
có liên quan mật thiết với nhau. ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất trong các
yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở người ĐTĐ. Người bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với
người không bị ĐTĐ
[71]. Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2
trong h
ầu hết các nghiên cứu trên thế giới không được chẩn đoán vì không có
bi
ểu hiện triệu chứng lâm sàng [48], [76].
R
ối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiều
nghiên cứu cho thấy trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, độc lập
với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với quá trình tiến triển
2
c
ủa trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [28], [43], [69]. Mức độ phổ biến và tốc
độ gia tăng của các trạng thái n
ày, thậm chí, còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ.
Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường toàn cầu (WDF) năm

2003, ước tính trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thì có khoảng
314 triệu người bị RLDNG, khoảng 50% người mắc ĐTĐ týp 2 không
được chẩn đoán
; dự báo năm 2025, có khoảng 333 triệu người ĐTĐ thì có
t
ới 427 triệu người bị RLDNG và có tới khoảng 62% người ĐTĐ không
được chẩn đoán
[49], [50].
Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam
được tiến h
ành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng
chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ
RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn
đoán và hướng dẫn điều trị [1].
Năm 2002 - 2003, một điều tra trên phạm vi
toàn quốc cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,9% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [2].
Nhi
ều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chứng minh tổn
thương mạch máu, nhất l
à mạch máu lớn đã xuất hiện ở giai đoạn tiền đái
tháo đường (RLDNG) [5
7], [59], [62]. Mặc dù vậy, có một số lượng lớn bệnh
nhân bị bệnh ĐMV trong nhiều nghiên cứu không được biết có tình trạng bất
thường chuyển hoá đường
. Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu (Euro Heart
Survey) cho th
ấy tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 32% và tỷ lệ
ĐTĐ
mới phát hiện nhờ nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) là 17 %, tỷ

lệ ĐTĐ lúc nhập viện 30,7% [51]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Trung
Quốc trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (China Heart Survey) cũng cho thấy tỷ lệ
RLDNG là 24,02% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 17,34% [27].
T
ại Việt Nam, có một số điều tra dịch tễ về ĐTĐ và RLDNG trên phạm
vi toàn quốc hoặc tại các thành phố lớn [1], [2]. Sự liên quan giữa bệnh ĐMV
và RLDNG cũng đang bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Nguyễn Thanh
3
Huy
ền đã nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG
[5]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tình trạng RLDNG trên bệnh nhân
có bệnh ĐMV.
Vi
ệc phát hiện sớm RLDNG trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những bệnh
nhân có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như rất có
giá tr
ị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu
đề t
ài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có
hẹp động mạch vành" với mục tiêu:
1. Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có
hẹp ≥ 50% động mạch vành.
2. Tìm hi
ểu mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số
yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình mắc bệnh ĐMV trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh
ĐMV ở các nước phát triển l
à [9].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở một số quốc gia
Nước Tỷ lệ mắc/ 100000 Tỷ lệ mới mắc (%)
Pháp 2.124 3,57
Đức 3.219 3,91
Anh 2.175 3,69
Italia 2.352 4,12
Ước tính tại Mỹ có khoảng 13,2 triệu người mắc bệnh ĐMV (khoảng
4,85% dân s
ố), mỗi năm có thêm 1,2 triệu người mới mắc. Tỷ lệ mắc cũng như
tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên theo tuổi, ở cùng
m
ột lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở nam giới [72].
1.1.2. Tại Việt Nam
Trước năm 1960 bệnh ĐMV ở nước ta còn ít gặp. Lần đầu tiên có 2
trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) vào trước
năm 1960 [
18].
G
ần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi lối sống ít
nhiều bị ảnh hưởng của phương tây đã làm cho bệnh ĐMV ở nước ta có xu
hướng tăng lên đáng kể.
5
Theo Ph
ạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ
mắc bệnh ĐMV so với tổng số
bệnh nhân điều trị tại viện là [6]:
-

Năm 1994: 3,42%
-
Năm 1995: 5,45%
-
Năm 1996: 6,05%.
Ph
ạm Việt Tuân nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị
nội trú tại Viện Tim mạch Quốc Gia từ năm 2003- 2007, cho thấy tỷ lệ
bệnh ĐMV là 18,3%, có sự dịch chuyển cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân điều
trị nội trú, tỷ lệ các nhóm bệnh THA, bệnh ĐMV, nhóm bệnh động mạch,
bệnh mạch máu não tăng lên một cách rõ rệt, ngược lại tỷ lệ bệnh liên quan
đến nhiễm trùng, thấp tim, bệnh cơ tim lại giảm dần so với các nhóm bệnh
khác [17].
Như vậy bệnh ĐMV ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành vấn
đề thời sự ở Việt N
am.
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ động mạch vành [20]
Động mạch vành là hệ thống mạch máu xuất phát từ gốc động mạch
chủ (ĐMC) qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những
mạch máu nhỏ, chạy trên bề mặt của tim (ở giữa cơ tim và ngoại tâm mạc),
cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang
valsalva có vai trò như một bình chứa làm dễ dàng duy trì được một cung
lượng v
ành khá ổn định.
Ở người b
ình thường có hai động mạch vành: động mạch vành trái và
động mạch vành phải.
6
§o¹n gÇn
§MV P

§o¹n xa §MV P
§MLTTr ®o¹n gÇn
§MLTTr ®o¹n xa
§M mò
Th©n chung
§MV tr¸i
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành
1.2.1. Động mạch vành trái (ĐMV trái - LAD)
Sinh ra trong xoang valsalva trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn,
giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất
trước (ĐMLTTr) và động mạch mũ (ĐM mũ
- LCX). Đoạn ngắn đó được gọi
là thân chung động mạch v
ành trái.
-
Động mạch liên thất trước (LAD): chạy dọc theo vách liên thất về
phía mỏm tim, trên đường đi có chia thành nhánh vách và nhánh chéo.
 Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và
kí
ch thước rất thay đổi.
 Những nhánh chéo chạy ở thành trước, có từ 1 đến 3 nhánh chéo
và có thể phát triển nhiều hay ít.
- Động mạch mũ (LCX): chạy trong rãnh nhĩ - thất và cho 2 - 3 nhánh
b
ờ cung cấp máu cho thành bên thất trái.
1.2.2. Động mạch vành phải (ĐMV P - RCA):
Sinh ra trong xoang valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ - thất phải,
ở đoạn gần, nó cho nhánh v
ào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động
mạch bờ phải) rồi vòng ra bờ phải cho tới chữ thập của tim, chia làm 2 nhánh

động mạch liên thất sau (PDA) và những nhánh quặt ngược thất.
7
1.2.3. Sự ưu thế của động mạch vành
- Động mạch vành phải chiếm ưu thế: nếu nó cho động mạch liên thất
trước, sau v
à ít nhất một nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp.
- Động mạch vành cân bằng: nếu động mạch vành phải cho duy nhất
một nhánh động mạch liên thất như là nhánh tận ở nó.
- Động mạch vành trái ưu thế: nếu động mạch mũ cho cùng một lúc cả
động mạch li
ên thất sau và các nhánh hoành.
1.2.4. Cách gọi tên theo và phân chia động mạch vành theo nghiên cứu
ph
ẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery study) [16]:
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải
* ĐMV phải (RCA) chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): đoạn đầu tiên giữa lỗ động mạch và nhánh bờ phải.
- Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
8
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành trái
* ĐMV trái gồm:
- Thân chung (LM) từ lỗ tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước
(LAD) và động mạch mũ (LCx).
- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu ti
ên.
+ Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ 2.
+ Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ 2.
- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh bờ
1.
+ Đoạn giữa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái.
1.3. Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành
1.3.1. Phân lo
ại bệnh động mạch vành
Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV dựa theo khuyến cáo 2008 của
Hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa [9],
[10], [11].
9
B
ệnh ĐMV bao gồm hội chứng ĐMV cấp và đau thắt ngực ổn định.
Từ khi có sự ra đời của các biện pháp tái tưới máu ở giai đoạn cấp của
NMCT (thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp ĐMV can thiệp thì đầu), và đặc biệt
từ khi có khả năng định lượng được dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ
tim (troponin I và T), đ
ã dẫn đến một định nghĩa mới về hội chứng ĐMV cấp
bao gồm:
+ H
ội chứng ĐMV cấp có ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có ST
chênh lên.
+ H
ội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên: bao gồm NMCT không
ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.
1.3.2. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ)
Chẩn đoán ĐTNÔĐ dựa vào cơn đau thắt ngực và các xét nghiệm cận
lâm sàng
 Cơn đau thắt ngực (ĐTN)
Xác định cơn đau thắt ngực ổn định:
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một

điểm), đau có thể lan l
ên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn
cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận
các ngón tay 4, 5.
- Hoàn c
ảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn
ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp
nhanh
- Tính ch
ất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt,
rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi
10
- Th
ời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là
do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên
nhân khác ngoài tim.
-
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau
xương ức với tính chất v
à thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc
khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats.
-
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
- Không ph
ải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular
Society - Hi

ệp hội Tim mạch Canada) (Bảng 1.2)
Bảng 1.2. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ Đặc điểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình
thường không gây ĐTN
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh
II Hạn chế hoạt động thể lực bình
thường
ĐTN
xuất hiện khi leo cao > 1 tầng
gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
ĐTN khi đi bộ d
ài từ 1- 2 dãy nhà
ho
ặc leo cao 1 tầng gác.
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐT
N khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
nhẹ
11
 Khám lâm sàng
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng để phát hiện những yếu tố
nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.
 Các thăm dò chẩn đoán xác định ĐTN
Điện tâm đồ lúc nghỉ:

- Điện tâm đồ là một thăm dò sàng lọc trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Có
tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh
nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn.
- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất
trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích
-
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST
(ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng
không thể loại trừ được chẩn đoán bệnh ĐMV.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner):
- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV.
- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể
dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như
vôi hoá ĐMV.
Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS):
- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên
th
ảm chạy có điều chỉnh tốc độ.
- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiên
lượng cũng như điều trị ĐTNÔĐ. NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động
thể lực an toàn cho bệnh nhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT.
-
NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về
bệnh ĐMV.
12
Bảng 1.3. Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV
trên điện tâm đồ gắng sức
- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce
- Nghi

ệm pháp dương tính sớm (< 3 phút)
- K
ết quả dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm)
- ST v
ẫn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức
- ST chênh xu
ống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)
- Thi
ếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp
(< 120 ck/phút)
- Huy
ết áp không tăng hoặc tụt đi
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút
Siêu âm tim:
Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng
tim, bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim )
Siêu âm tim gắng sức:
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu
máu và v
ị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm tim gắng sức có thể làm
v
ới gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin). Tuy nhiên,
k
ết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm
siêu âm tim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ (do bệnh nhân béo, hay có
b
ệnh phổi ).
Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)
g

ắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc
SPECT. Vùng tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc
thu
ốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ