NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG CHẨN đoán UNG THƯ túi mật tại BỆNH VIỆN VIỆT đức năm 2013 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
NĂM 2013 - 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
NĂM 2013 - 2016
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số
: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

GPB

: Giải phẫu bệnh

HPT

: Hạ phân thùy

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

TM

: Túi mật

UTTM

: Ung thư túi mật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý túi mật.....................................................3
1.1.1. Giải phẫu túi mật..............................................................................3
1.1.2. Mô học..............................................................................................5
1.1.3. Sinh lý túi mật..................................................................................6
1.2. Đại cương về bệnh ung thư túi mật.........................................................6
1.2.1. Bệnh căn - giải phẫu bệnh lý...........................................................6
1.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa................................................10
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán UTTM....................11
1.3.1. Siêu âm ổ bụng...............................................................................11
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):.........................................................14
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ:......................................................................20
1.3.4. Siêu âm nội soi...............................................................................21
1.3.5. Chụp túi mật không có thuốc cản quang........................................21
1.3.6. Chụp túi mật có thuốc cản quang...................................................21
1.3.7. Chụp nhấp nháy (Scintigraphy)......................................................22
1.3.8. Chụp mạch máu..............................................................................22

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................22
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về UTTM....................................22
1.4.2. Một sô nghiên cứu trong nước về UTTM......................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26


2.1.3. Vật liệu nghiên cứu:.......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................26
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................27
2.4.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................27
2.4.2. Các đặc điểm về hình ảnh siêu âm:................................................27
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên chụp CCVT:......................................28
2.4.4. Đóng góp của chụp CLVT 64 dãy trong chẩn đoán ung thư túi mật.. 29
2.4.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả phẫu thuật....................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:................................................31
3.1.1. Tuổi, giới........................................................................................31
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................31
3.1.3. Các loại vi thể của UTTM..............................................................32
3.2. Đặc điểm hình ảnh................................................................................32
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh tại túi mật.........................................................32
3.2.2. Đặc điểm ngoài túi mật...................................................................37
3.3. Kết quả của siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán UTTM..............38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi, giới............................................................................................31
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................31
Bảng 3.3. Loại vi thể của UTTM.........................................................................32
Bảng 3.4. Sỏi túi mật..........................................................................................32
Bảng 3.5. Hình dạng túi mật...............................................................................33
Bảng 3.6. Các thể UTTM trên siêu âm................................................................33
Bảng 3.7. Các thể UTTM trên chụp CLVT..........................................................34
Bảng 3.8. Cấu trúc âm UTTM............................................................................34
Bảng 3.9. Tỷ trọng của UTTM...........................................................................35
Bảng 3.10. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang.......................................................35
Bảng 3.11. Kích thước khối lồi vào lòng túi mật...................................................36
Bảng 3.12. Đặc điểm dày thành túi mật...............................................................36
Bảng 3.13. Đặc điểm ranh giới với nhu mô gan của UTTM trên siêu âm...............36
Bảng 3.14. Đặc điểm ranh giới với nhu mô gan của UTTM trên chụp CLVT.........37
Bảng 3.15. Tình trạng di căn của UTTM trong ổ bụng trên siêu âm.......................37
Bảng 3.16. Tình trạng di căn trên chụp CLVT......................................................38
Bảng 3.17. chẩn đoán của siêu âm.......................................................................38
Bảng 3.18. Chẩn đoán của chụp CLVT...............................................................38
Bảng 3.19. Đối chiếu giữa chẩn đoán chụp CLVT với chẩn đoán siêu âm trong nhóm
bệnh nhân được làm cả 2 phương pháp này.........................................39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu túi mật..................................................................................3
Hình 1.2. Vị trí của túi mật...................................................................................4

Hình 1.3. Các thể UTTM.....................................................................................7
Hình 1.4. Hệ thống tình mạch dẫn lưu và đường bạch huyết của TM.......................8
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm cắt dọc và ngang túi mật bình thường.........................12
Hình 1.6. Hình ảnh túi mật bỉnh thường trên chụp CLVT......................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư túi mật (UTTM) là một bệnh lý đã được mô tả từ lâu, trong ung
thư đường mật nó chiếm khoảng 60% [1]. Trong ung thư đường tiêu hóa nó
chiếm 3% và xếp ở vị trí thứ 5 sau các ung thư của dạ dầy, gan, đại tràng và
thực quản [2], [3].
Ung thư túi mật có tiên lượng rất xấu, do tính chất di căn nhanh vào gan
[4]. Tỷ lệ sống sau 5 năm phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn tiến triển của
bệnh. Theo nghiên cứu của Frezza E.E. và Mezghebe H. ở giai đoạn muộn chỉ
có dưới 10% sống sau 5 năm [5]. Nhưng nếu phát hiện được ở giai đoạn sớm
thì tỷ lệ sống sau 5 năm rất cao từ 50-60%. Theo nghiên cứu của Cunningham
C.C. và cộng sự ở giai đoạn muộn bệnh nhân chỉ sống được từ 3-6 tháng sau
khi phát hiện bệnh [6].
Tại Bệnh viện Việt - Đức theo nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và cộng sự [7]
trong 6 năm (1991 - 1995) qua 934 ca mổ cắt túi mật có 13 ca (1,38%) là
UTTM; tại Bệnh viện Chợ Rẫy theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và
Nguyễn Tấn Cường [8] phát hiện được 7 ca UTTM do tình cờ trong mổ nội
soi 2256 ca cắt túi mật. Một điều đáng lưu ý là tất cả các ca UTTM của 2
nghiên cứu này chỉ được phát hiện ra trong khi mổ hoặc sau khi làm giải phẫu
bệnh lý. Điều đó đã gây rất nhiều khó khăn cho các nhà phẫu thuật trong
chiến lược điều trị, và ảnh hưởng tới tiên lượng của bệnh. Ngày nay với sự
đóng góp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là siêu âm và CLVT
trong chẩn đoán bệnh lý gan mật được dễ dàng hơn.

Mặt khác do trình độ chuyên môn của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh ngày
càng được nâng cao, các phương tiện có chất lượng cao đang được áp dụng
nhiều từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh. Vì vậy để có chẩn đoán chính xác về
UTTM từ đó có kế hoạch điều trị phù hợp cho người bệnh, chúng tôi đặt


2

vấn đề nghiên cứu về chẩn đoán UTTM thông qua đề tài "Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán
ung thư túi mật tại Bệnh viện Việt Đức" với những mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy của ung thư túi mật.
2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư túi mật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý túi mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật, trước khi dịch mật được lưu thông xuống
tá tràng. Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới san, trong giường túi mật. Trong
tình trạng sinh lý túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều dài từ 6cm đến
8cm; đường kính ngang từ 3cm đến 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi
mật (Hình 1.1).

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật [9]

4

+ Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, một
phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước bờ của gan. Đối chiếu trên
thành bụng thì nó tương ứng với giao điểm của bờ dưới sườn phải với bờ
ngoài cơ thẳng to. Đáy túi mật là nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ từ đáy
đến thân và cổ (nếu mất đi sự thon nhỏ này là báo hiệu có hiện tượng giãn túi
mật).
+ Thân túi mật: Hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi
mật có tổ chức liên kết trong đó có các tĩnh mạch dẫn lưu đi vào nhu mô gan
ở hạ phân thùy IV - V.
+ Cổ túi mật: ở phía mặt sau dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu
cổ túi mật (túi Hartmann). Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni
là mốc xác định cổ túi mật.
1.1.1.2. Ống túi mật
Nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài l-3cm, đường kính dưới 3mm, chạy
chếch xuống dưới và ra sau, rất gần với ống gan chung.
1.1.1.3. Về mặt liên quan giải phẫu của túi mật

Hình 1.2. Vị trí của túi mật [9]


5

Túi mật nằm ở giường túi mật, áp sát vào mặt dưới của gan (hình 1.2),
giường túi mật được xác định bởi mặt phẳng đứng dọc đi qua tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch chủ dưới (khe giữa). Túi mật gần như tiếp xúc trực tiếp với
gan qua giường túi mật, hai hạ phân thùy liên quan trực tiếp đến túi mật là hạ
phân thùy IV và V. Tại giường túi mật có rất nhiều tĩnh mạch dẫn lưu đi từ túi

mật đến hạ phân thùy IV và V. Ở phía trong túi mật tiếp xúc với tá tràng đoạn
II, phía sau dưới thì có liên quan đến đại tràng góc gan và đại tràng ngang.
Ngoài vị trí bình thường như trên ta có thể gặp một dạng đặc biệt khác, là túi
mật nằm sâu trong nhu mô gan, được nhu mô gan bọc lấy. Một dạng khác nữa
là đáy túi mật gập lại ngay trên nó do vậy khi thăm khám siêu âm phải chú ý
thay đổi tư thế bệnh nhân để xóa đi hình ảnh này [10], [11].
1.1.1.4. Động mạch túi mật
Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi. Động
mạch đi trong tam giác Calot là tam giác được xác định bởi ống gan chung ở
phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật và bờ dưới gan ở trên.
Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải ra trước chia nhánh cho túi mật và
ống túi mật [10], [11].
1.1.2. Mô học
Túi mật là một tạng rỗng, tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ oddi
đóng kín.
Thành túi mật dày khoảng 3 mm, gồm có 3 lớp:
- Lớp niêm mạc ở trong cùng, gồm biểu mô trụ đơn cao, dưới là tổ chức
đệm liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhỏ lồi
vào lòng túi mật khi rỗng, và phẳng khi đầy dịch mật.
- Lớp cơ gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi
chun.


6

- Thanh mạc là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết,
ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giường túi mật, nơi đây
túi mật tiếp xúc gần như trực tiếp với gan [12].
1.1.3. Sinh lý túi mật
Túi mật có chức năng tích trữ dịch mật từ ống gan xuống và cô đặc dịch

mật. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối vô cơ.
Trong bữa ăn khi thức ăn xuống đến ruột non, hỗng tràng sẽ tiết ra hoạt chất
Cholecystokinin gây co bóp túi mật và mở cơ vòng oddi để đưa dịch mật chứa
trong túi mật xuống tá tràng; thường thì túi mật co bóp và làm rỗng khi có
kích thích của thức ăn, nhưng trong bệnh lý của túi mật thì sự co bóp giảm đi
vì vậy qua gián tiếp đo thể tích tồn dư của dịch mật người ta đánh giá chức
năng của túi mật [13], [14].
1.2. Đại cương về bệnh ung thư túi mật
1.2.1. Bệnh căn - giải phẫu bệnh lý
1.2.1.1. Bệnh căn
- Ung thư túi mật là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm 3% trong ung thư tiêu
hóa và gặp chủ yếu ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ mắc ở nữ nhiều hơn từ 3 đến 4
lần so với nam. UTTM gặp nhiều ở bệnh nhân có sỏi túi mật. Sự hiện diện khá
cao của sỏi túi mật 60-80% trong ung thư túi mật và gặp khoảng 1% ở những
bệnh nhân có sỏi túi mật. Số lượng sỏi và kích thước của sỏi (sỏi lớn hơn 2cm)
là những yếu tố có liên quan đến UTTM, tuy nhiên chưa có chứng cứ nào về sự
liên quan và sự hình thành UTTM với sỏi túi mật. Ngoài ra có liên quan đến
dạng túi mật sứ (do vôi hóa thành túi mật), người ta thấy có tới 30% túi mật sứ
có biến chứng ung thư [15], [16], [17], [18], [19], [20], [1], [21].
1.2.1.2. Giải phẫu bệnh
-Tổn thương giải phẫu bệnh lý:


7

I

II

III

UTTM thể thâm nhiễm thành túi mật: II
UTTM thể khối:

Loại khối lồi vào lòng túi mật: I
Loại khối chiếm chỗ túi mật: III

Hình 1.3. Các thể UTTM
+ Đại thể UTTM có 2 thể (Hình 1.3) [22], [3]:
- Thể thâm nhiễm: biểu hiện thành túi mật dày, lan tỏa hoặc khu trú,
thường là dày không đều thể này chiếm từ 15 - 20%.
- Thể khối có hai loại:
Loại khối lồi vào lòng túi mật: kích thước khối thường là lớn hơn 2cm, có
chân rộng liên tiếp với thành túi mật, bờ không đều, loại này chiếm 20 - 30%.
Loại khối làm biến dạng và lấp đầy túi mật, loại này hay gặp nhất chiếm
tỷ lệ 40 - 50%.
+ Về vi thể bao gồm [23]:
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): 80 - 90%.
- Ung thư biểu mô phủ (Epidermoid Carcinoma)
- Ung thư liên bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư thể bè (Trabecula Carcinoma)
- Loại không biệt hóa.
1.2.1.3. Sự lan tràn và di căn của UTTM: Khối u phát triển trên thành túi mật
sau đó lan tràn ra xung quanh theo những con đường sau [24], [25] (Hình
1.4):


8

a. Các tĩnh mạch dẫn lưu từ giường TM vào a. Các đường bạch huyết vùng thân TM

HPT IV

b. Hạch cổ TM

b. Các tĩnh mạch dẫn lưu ở thành TM chỗ c. Đường bạch huyết vùng cổ TM
có phúc mạc che phủ vé cổ TM

d. Hạch rốn gan

c. Các tĩnh mạch cổ TM dẫn lưu về HPT IV

e. Hạch phía trên khối tá - tụy

d. Các tĩnh mạch quặt ngược từ ống mật chủ f. Hạch phía sau khối tá - tụy
về HPT IV

g. Hạch dọc động mạch gan riêng
h. Hạch mạc treo tràng trên

Hình 1.4. Hệ thống tình mạch dẫn lưu và đường bạch huyết của TM [24]
+ Xâm lấn trực tiếp: hay gặp nhất là gan (60%), sau đó đến đường mật,
đại tràng, tá tràng, tụy. Với tính chất như vậy thì gan là cơ quan bị xâm
lấn nhanh nhất.
+ Theo đường mạch máu: do có một số tĩnh mạch nhỏ đi từ giường túi mật
vào gan qua hạ phân thùy IV và V, chính vì vậy mà một số trường hợp UTTM
mới ở giai đoạn sớm (chưa qua thành túi mật) thì gan đã bị di căn, do vậy mà
ngay cả khi phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, một số nhà phẫu thuật đã có chỉ
định cắt hạ phân thùy IV và V kèm theo cắt túi mật.
+ Theo đường bạch huyết có 3 đường bạch huyết chính:
. Đường bên phải dây chằng gan-tá tràng.

9

. Đường bên trái dây chằng gan-tá tràng.
. Đường bạch huyết đi về phía rốn gan.
Với hai đường bên phải và bên trái của dây chằng gan - tá tràng là đường
dẫn tới di căn hạch vùng đầu tụy.
Với đường bạch huyết đi về phía rốn gan là đường dẫn tới di căn hạch cổ
túi mật và hạch rốn gan.
+ Theo đường mật: khối u từ thành túi mật, ống túi mật xâm lấn vào ống
mật chủ, đây là con đường xâm lấn của các khối u thể nhú vào lòng túi mật.
- Phân chia giai đoạn của UTTM theo giải phẫu bệnh: có 3 cách thường
được áp dụng [26], [27], [28]:
+ Theo phân loại của Ne vin [27]:
Giai đoạn I

: Ung thư khu trú ở niêm mạc

Giai đoạn II

: Ung thư lan tới tổ chức cơ

Giai đoạn III

: Ung thư lan tới thanh mạc (toàn bộ thành túi mật) nhưng
chưa có đi căn gan, hạch.

Giai đoạn IV

: Ung thư xâm lấn cả 3 lớp, ngoài ra còn có di căn hạch rốn gan.
Giai đoạn V: Ung thư đã di căn vào gan, phổi, phúc mạc...

+ Phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer) theo hệ
thống TNM [28]:
pTl: U ở lớp niêm mạc
pT2: U ở lớp cơ, chưa xâm lấn qua thanh mạc.
pT3: U đã vượt qua lớp thanh mạc, vào tổ chức xung quanh, vào gan dưới
2cm.
pT4: u xâm lấn vào gan trên 2cm hoặc vào các cơ quan khác.
pN0: Không có di căn hạch.
pN1: Di cãn hạch ở cổ túi mật, hạch cuống gan, hạch rốn gan.
pN2: Hạch quanh tá tràng, đầu tụy, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng.


10

+ Phân loại của Myazaki [26]: áp dụng từ pT3.
Type I (a,b)

: xâm lấn gan có hoặc không có xâm lân vào đường tiêu hóa.

Type n (a,b) : xâm lấn ống mật chủ có hoặc không có xâm lấn vào đường
tiêu hóa.
Type IU (a,b): xâm lấn gan và ống mật chủ có hoặc không có xâm lấn vào
đường tiêu hóa.
Type IV: Chỉ có đường tiêu hóa bị xâm lấn.
Các cách phân chia giai đoạn như trên nhằm để các nhà phẫu thuật có
chiến lược điều trị bệnh phù hợp với từng giai đoạn [29]:
+ pTl: cắt túi mật đơn thuần

+ pT2: cắt túi mật mở rộng (cắt túi mật kết hợp với cắt gan ở giường túi
mật, nạo vét hạch dây chằng gan tá tràng, trên sau tụy) có thể kèm cắt bỏ
đường mật ngoài gan.
+ pT3 và pT4: cắt túi mật kèm cắt HPT IVb, V; cắt IV b, V, vin, gan phải.
1.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa
- Ở giai đoạn đầu UTTM thường không có biểu hiện lâm sàng, nó chỉ
được phát hiện tình cờ khi thử giải phẫu bệnh lý, theo một số nghiên cứu thì
có từ 0,8 đến 4,5% UTTM là do phát hiện sau khi mổ cắt túi mật vì bệnh cảnh
khác [30].
- Ở giai đoạn muộn hơn có thể có biểu hiện lâm sàng nhưng cũng không
đặc hiệu [16], [31], [1]:
+ Đau hạ sườn phải hoặc đau bụng vùng thượng vị (50-60%).
+ Chán ăn, nôn hoặc buồn nôn (60%).
+ Thể trạng gầy sút, vàng da (50%) do lan tràn của u gây tắc mật.
+ Có thể sờ thấy khối cứng dưới hạ sườn phải (20-30%).


11

- Trong 50% UTTM thường không có thay đổi về sinh hóa; có thể có
tăng bạch cầu đa nhân, phophataza kiềm tăng, bilirubin máu tăng, CAI9-9
tăng [20].
1.2.3. Điều trị - tiên lượng bệnh
Ngoại trừ ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II của Nevin), còn ở giai đoạn
muộn (giai đoạn IV, V của Nevin) [27] UTTM có tiên lượng rất xấu. Phần lớn
bệnh nhân tử vong sau 6 tháng được chẩn đoán là UTTM. Khả năng sống sót
sau 5 năm là 5 - 10%. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, điều trị hóa chất và
tia xa rất ít có hiệu quả đối với UTTM [32].
Đối với điều trị phẫu thuật ở giai đoạn I chỉ cần cắt túi mật đơn thuần, giai
đoạn II - III cắt túi mật kèm theo cắt rộng rãi gan ở hạ phân thùy IV và V. Giai

đoạn IV và V cắt túi mật kết hợp cắt gan, nạo vét hạch rộng rãi. Nhìn chung
trong phẫu thuật cắt túi mật để phát hiện ra UTTM ở giai đoạn sớm thì cần
phải thử giải phẫu bệnh một cách có hệ thống [5], [20].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán UTTM
1.3.1. Siêu âm ổ bụng
- Trong bệnh lý gan mật thì siêu âm là phương pháp hình ảnh được ưu tiên
hàng đầu. Cơ sở kỹ thuật ghi hình siêu âm chính là sự tương tác của chùm tia
siêu âm với các tổ chức trong cơ thể. Với lợi thế của siêu âm là: phương pháp
không xâm phạm, không độc hại, rẻ tiền có giá trị chẩn đoán cao. Với các lớp
cắt liên tục, linh hoạt theo nhiều hướng khác nhau nhằm đánh giá một cách tốt
nhất tổn thương. Vì vậy nó đang được ứng dụng một cách rộng rãi ở trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
- Thăm khám siêu âm được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nhịn ăn trước
8 giờ để túi mật đủ căng (đối với trẻ em có thể nhịn ăn trước 3 giờ). Bệnh
nhân thường ở tư thế nằm ngửa, khi cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc


12

tư thế ngồi ngửa người tay chống ra sau, hoặc ở tư thế đứng, tốt nhất là cho
bệnh nhân hít sâu rồi nín thở để gan xuống thấp dễ dàng cho thăm khám.
Đối với người lớn dùng đầu dò 3,5 MHz, trẻ em và người lớn gầy dùng
đầu dò 5 MHz. Sử dụng các đường cắt dọc, cắt ngang hoặc dùng đường kẽ
gian sườn để bộc lộ túi mật [33], [34].

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm cắt dọc và ngang túi mật bình thường
- Hình ảnh siêu âm túi mật bình thường (Hình 1.5): trên các lớp cắt dọc
trục túi mật có hình dạng quả lê, rỗng âm, phần lớn nhất là đáy túi mật. Trên
mặt cắt ngang túi mật có hình ảnh cấu trúc rỗng âm, hình tròn hoặc bầu dục.
Thành túi mật thường dày dưới 3mm (nếu khi đã ăn thì cũng không quá

4mm). Thành túi mật có mức phản âm vừa phải, ranh giới với nhu mô gan rất
rõ, trên các lớp cắt quặt ngược dưới sườn phải bên phải túi mật là hạ phân
thùy V, bên trái là hạ phân thùy IV. Ống cổ túi mật bình thường không nhìn
thấy trên siêu âm.
- Hình ảnh siêu âm của UTTM: có 2 thể (thể thâm nhiễm, thể khối) [22].
+ Thể thâm nhiễm dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú, loại tổn
thương này do u thâm nhiễm dọc theo thành túi mật, thành túi mật dày trên
4mm với biểu hiện tăng hoặc giảm âm, dấu hiệu quan trọng nhất là xem còn
sự rõ nét của thành túi mật với nhu mô gan hay không. Dấu hiệu dày thành túi


13

mật thường không đặc hiệu vì có thể gặp trong: viêm túi mật mạn, viêm gan
do virus, tăng sản cơ tuyến túi mật. Tuy nhiên trong UTTM thành túi mật dày
nhiều với đặc tính không đều đặn, kèm theo hình ảnh xóa mất ranh giới rõ nét
với nhu mô gan hoặc có hình ảnh di căn gan, đi căn hạch kèm theo. Thể này
chiếm 15 - 20% trong UTMM.
+ Thể khối có hai loại hình ảnh:
Loại khối lồi (nhú) vào lòng túi mật: biểu hiện trên siêu âm là hình tăng
âm, không có bóng cản, không di động khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Khối
này liên tục với thành túi mật, với hình ảnh chân khối rộng, kích thước thường
lớn hơn 2cm. Có thể có phá huỷ thành túi mật, xâm lấn nhu mô gan tương
ứng vùng chân của khối. Khối này thường là giảm âm hơn so với nhu mô gan,
tùy theo vị trí của khối, nếu khối ở vùng cổ và phễu túi mật sẽ xâm lấn chèn
ép làm cho túi mật căng to và dễ xâm lấn sang đường mật. Đối với thể này
cần chẩn đoán phân biệt với sỏi túi mật không có bóng cản, bùn mật, khối
máu cục trong túi mật bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân và phân tích kỹ
hình ảnh thành túi mật tương ứng với vị trí của khối. Thể này thường gặp 20 30%.
Loại khối chiếm chỗ vị trí túi mật: do khối u phát triển lấp đầy lòng túi

mật, xóa mất thành túi mật, ranh giới với nhu mô gan không rõ ràng. Trên
hình ảnh siêu âm không thấy hình ảnh túi mật nữa mà thay vào đó là cấu trúc
giảm âm hoặc âm hỗn hợp, bên trong khối có thể thấy hình ảnh của sỏi (tăng âm
có bóng cản). Kích thước của khối thường lớn hơn 5cm và lồi ra ở mặt dưới của
san, cần chẩn đoán phân biệt vói u san. Thể này chiếm tỷ lệ từ 40 - 60%.
- Ngoài ra trên siêu âm còn thấy được hình ảnh: sỏi túi mật, giãn đường
mật trong và ngoài san, các khối di căn gan, hạch vùng rốn gan, hạch vùng
quanh đầu tụy, hạch dọc các mạch máu lớn, dịch ổ bụng.


14

- Tuy nhiên siêu âm cũng có một số hạn chế như phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm, trình độ của bác sĩ thực hiện. Khó thăm khám khi ổ bụng trướng
hơi, túi mật teo, túi mật vôi hóa (túi mật sứ), túi mật chứa đầy sỏi. Đây là các
yếu tố có thể làm ta bỏ sót tổn thương ở thành túi mật và chẩn đoán nhầm với
một số bệnh lý khác [33].
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
1.3.2.1. Vài nét về lịch sử
Năm 1917, J. Radon, nhà toán học người Áo đã chứng minh rằng vật
thể hai hay ba chiều có thể được dựng lại từ vô số hình chiếu quanh vật này.
Lý thuyết này sau đó được ứng dụng vào thiên văn, công nghiệp và y học.
Năm 1961, Oldendorf và Cormack đã hiểu khái niệm “chụp hình cắt
lớp vi tính” và họ đã xây dựng được mô hình thực nghiệm.
Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng trong lĩnh
vực khảo sát hạt nhân, nhưng họ chưa phát triển ý tưởng đó vào hình ảnh y học.
Năm 1972, Godfrey Hounsfield, là một kỹ sư người Anh của trung tâm
nghiên cứu thí nghiệm dùng tia X của hãng EMI, giới thiệu máy chụp cắt lớp
vi tính sơ khai.
Máy cắt lớp đầu tiên của hãng EMI được đặt tại bệnh viện Atkinson

Morley ở Wimbledon nước Anh và hình cắt lớp sọ não đầu tiên vào năm
1972, Năm 1974 Ledley ( Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính toàn
thân đầu tiên.
Năm 1977 với máy chụp cắt lớp vi tính, thời gian một quang ảnh chỉ
còn 20 giây.
Năm 1995 với máy thông thường một quang ảnh là 3 giây, với máy
hiện đại hơn chỉ mất 1 giây và với máy tối tân, chụp cực nhanh chỉ mất 1/10
đến 1/30 giây.
1.3.2.2. Nguyên lý cấu tạo của cắt lớp vi tính


15

Cấu tạo chung : Trong máy CT có một nguồn phát ra tia X. Nguồn phát
tia X này có thể xoay tròn quanh bộ phận cần chụp. Tia X sẽ chiếu qua bệnh
nhân và đến được các đầu dò hay đầu tiếp nhận (detector). Tia X khi chiếu
qua bệnh nhân sẽ bị hấp thụ một phần bởi các cơ quan. Đầu dò sẽ chuyển
năng lượng tia X thành các tín hiệu điện. Bóng phát tia X và đầu tiếp nhận
được cố định bằng khung kim loại và hai bộ phận này quay quanh vùng cần
chụp của cơ thể nằm giữa chùm tia. Máy tính sẽ dùng các thuật toán để tái tại
lại hình ảnh của phần cơ thể được chụp và hiển thị cho bác sĩ.
Nguồn: Tia X được tạo ra khi dòng electron từ dây tóc bị đốt nóng đập
vào bản dương cực làm bằng vật liệu Tungsten, hay Vonfram trong môi
trường chân không. Có hai loại tia X: tia X bức xạ hãm (Bremsstrahlung) và
tia X đặc trưng (Characteristic X-ray). Thông thường, người ta dùng tia X bức
xạ hãm ở các khoảng năng lượng thích hợp (thường từ 25 keV đến 120 keV).
Tia X phát ra từ nguồn có thể có dạng song hay dạng quạt
Bệnh nhân: Khi chiếu tia X qua cơ thể, do các loại tế bào khác nhau có
mật độ vật chất khác nhau, nên chúng sẽ hấp thụ tia X ở mức độ khác nhau.
Cơ sở của sự hấp thụ này chính là tương tác giữa tia X và các chất trong tế

bào. Kết quả là tia X bị suy giảm cường độ. Trong cơ thể người, xương là cấu
trúc đặc nhất so với các mô khác nên chúng sẽ hấp thụ tia X nhiều nhất, còn
mô mềm sẽ hấp thụ ít hơn.
Đầu dò (detector): Tia X sau khi đi qua cơ thể sẽ được phát hiện bằng
đầu dò. Đầu dò sẽ có tác dụng chuyển năng lượng tia X nhận được thành tín
hiệu điện. Đầu dò được dùng có thể là đầu dò sử dụng khí hiếm Xenon ở áp
suất cao (khoảng 25 atm), hoặc đầu dò bán dẫn (solid-state detector)
Đầu dò bán dẫn gồm một lớp phát quang (scintillator) ghép với một
photodiode. Tia X sẽ tác dụng lên lớp phát quang tạo ra ánh sáng. Ánh sáng
này sẽ được photodiode chuyển thành tín hiệu điện. Lớp phát quang được


16

dùng gồm vật liệu CdWO4, nguyên tố Ytri (Yttrium), nguyên tố gadoli
(gadolinium) thuộc họ Lanthan, và những vật liệu khác tuỳ theo nhà sản xuất.
Đầu dò bán dẫn có nhiều ưu điểm hơn đầu dò Xenon như: hệ số hấp thụ tia X
tốt hơn, bề mặt đầu dò phẳng nên góc thu nhận rộng hơn đầu dò Xenon vốn
có bề mặt cong. Trong các thiết bị CT thế hệ mới, người ta dùng nhiều dãy
đầu dò; vì vậy, khả năng ứng dụng trong chẩn đoán của CT được mở rộng rất
nhiều lần.
Máy tính: Tín hiệu điện thu được từ đầu dò được đưa đến máy tính để
xử lý. Máy tính sẽ dùng các thuật toán để tái tạo hình ảnh của phần cơ thể
được chụp và hiển thị ảnh lên màn hình. Máy tính phải rất mạnh để thực hiện
tái tạo ảnh song song với quá trình thu dữ liệu, nhằm giảm thời gian trễ giữa
lúc kết thúc thu tín hiệu và hiển thị ảnh.
Tín hiệu thu được sẽ được khuyếch đại, lượng tử hoá (số hoá), lọc và
sau đó mới được xử lý. Dữ liệu thu được là dữ liệu thô (raw data). Dữ liệu thô
sẽ được hiệu chỉnh trong quá trình tiền xử lý. Sở dĩ dữ liệu phải được hiệu
chỉnh, thứ nhất là do hệ số hấp thụ tuyến tính hiệu dụng của mô giảm theo

khoảng cách so với nguồn phát. Lý do của sự suy giảm mang tính chuyên sâu,
không được giải thích đây. Sự suy giảm này nếu không được hiệu chỉnh sẽ
dẫn đến ảnh giả (artifact), ảnh không mong muốn, trong quá trình tái tạo ảnh
có thể gây ra chẩn đoán sai. Yếu tố thứ hai cần phải hiệu chỉnh là sự không
đồng đồng đều về độ nhạy của từng đầu dò và các kênh đầu dò trong trường
hợp dùng đa dãy đầu dò. Nếu không hiệu chỉnh yếu tố này sẽ dẫn đến ảnh giả
vòng (ring artifact or halo artifact).
Trên đây chỉ là những khái niệm cơ sở về kỹ thuật chụp cắt lớp CT.
Một trong những phần nghiên cứu quan trọng trong CT là nghiên cứu sự
tương tác của tia X với cơ thể, đo độ hấp thụ tia X của mô. Các nghiên cứu


17

này sẽ là cơ sở cho quá trình xử lý tín hiệu, tái tạo ảnh ngược, cải thiện chất
lượng ảnh, tốc độ xử lý…
1.3.2.3. Các thế hệ máy cắt lớp vi tính
Thế hệ thứ nhất:
Bộ cảm biến chỉ có một đơn vị. Bóng phía tia X và bộ cảm biến kết hợp
với nhau rất chặt chẽ và tiến hành chậm chạp từng bước động tác tịnh tiến rồi
động tác quay. Chùm tia X rất nhỏ chiếu qua một bộ phận của cơ thể một
phần để rồi tới bộ cảm biến. Khi bóng tia X quay được 1 độ thì phải tịnh tiến
để rồi phát ra tia X quét ngang một bộ phận của cơ thể. Bóng phát tia X và bộ
cảm biến phải quay quanh cơ thể 360 và tiến hành chậm chạp như thế nên để
có một quang ảnh phải mất vài phút.
Thế hệ thứ hai:
Máy hoạt động vẫn theo nguyên tắc quay và tịnh tiến như trên nhưng
chùm quang tuyến X có độ mở rộng hơn (khoảng 10 độ) và đối diện với độ
cảm biến có nhiều đơn vị hơn (từ 5 đến 10 đơn vị). Do chùm quang tuyến X
rộng hơn và độ cản biếm có nhiều đơn vị hơn nên giảm bớt được số lần tịnh

tiến: Thời gian để có một quang ảnh được rút ngắn hơn, mất khoảng từ 6 đến
20 giây.
Thế hệ thứ ba (CLVT xoắn ốc: spinal hay helical CT):
Máy hoạt động chỉ còn động tác quay xung quanh bệnh nhân, không
còn động tác chuyển dịch tịnh tiến. Chùm quang tuyến X được mở rộng, có
thể trùm toàn bộ bộ phận cơ thể cần chụp. Bộ cảm biến có từ 200 đến 400 đơn
vị ghép thành một cung đối diện với bóng X quang. Bóng X quang vừa quay
vừa phát tia, bộ cảm biến quay cùng chiều với bóng và ghi kết quả. Thời gian
để có một quang ảnh mất từ 1 đến 4 giây.


18

Thế hệ thứ tư (CLVT đa dãy đầu dò: MDCT-Multidetector Computed
Tomography hay MSCT-Multislice Computed Tomography):
Một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân, nhưng có tới
2,4,6,8,...64 dãy đầu thu nhận tín hiệu. Với các thế hệ máy này cho phép ghi
hình bộ phận chụp ở các mặt phẳng khác nhau; thăm khám tim, mạch vành,
mạch máu não, mạch máu vùng bụng cũng như ngoại vi …
Đến nay, với nhiều cải tiến kỹ thuật và phầm mềm vi tính đã cho ra đời
thế hệ thứ ba và thứ tư được sử dụng phổ biến hiện nay. Hiện đang còn phát
triển với máy CLVT hai nguồn phát tia X và CLVT kết hợp với PET (Positron
Emission Tomography).
Chính vì vậy chụp cắt lớp vi tính là phương pháp được chỉ định ngày
càng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý gan mật. Nó có thể phát hiện được tổn
thương, đánh giá chính xác vị trí, liên quan, mức độ xâm lấn và lan tràn của
khối u. Nó khắc phục được các hạn chế của siêu âm như: trướng hơi trong ổ
bụng, bệnh nhân quá béo và không phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm cũng
như trình độ của người thực hiện.
- Về kỹ thuật [35],[36] bệnh nhân nhịn ăn trước 8h, có thể uống cản

quang tiêu hóa trước khi chụp. Bệnh nhân khi chụp nằm ngửa, hai tay giơ cao
đặt cạnh đầu; các lớp cắt thống nhất thực hiện ở thì thở ra hoặc ở thì thở vào.
Vùng cắt thông thường từ đốt sống LI (trên mũi ức 2cm) đến mỏm gan là đủ,
nếu chưa hết sẽ quét bổ sung, độ dầy lớp cắt 5 mm, tốt nhất là dùng cắt lớp
xoắn ốc. Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: thường dùng
từ 50-100 ml thuốc cản quang. Bắt đầu chụp từ giây thứ 25 sau khi tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch tiếp theo chụp ở thì tĩnh mạch cửa (giây thứ 60) và chụp
ở thì muộn hơn để đánh giá mức độ ngấm thuốc ở từng thì của tổn thương.