ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC lập THỂ TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS.Nguyễn Đức Anh
2. TS.Nguyễn Xuân Tịnh

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt của nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn
Đức Anh và TS. Nguyễn Xuân Tịnh – Hai người thầy đã truyền đạt cho tôi
kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt
tôi trong suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn PGS. TS. Phạm Thị Khánh
Vân, TS. Phạm Thị Kim Thanh, PGS. TS. Vũ Thị Bích Thủy, những
người thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ em
đã luôn tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin được chia sẻ niềm vui tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp – những
người đã luôn động viên, khích lệ, sát cánh bên tôi trong quá trình học tập.
Để có được ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh
thành và nuôi dưỡng tôi nên người, là động lực giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống.
Cuối cùng, xin được dành trọn tình cảm thương yêu nhất tới chồng và
con tô i- những người đã luôn bên tôi hỗ trợ cả về vật chất và tinh thần trong
suốt những năm học qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Nguyễn Thùy Trang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thùy Trang, Lớp Cao học Nhãn khoa khóa 25, Trường
Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Đức Anh và TS. Nguyễn Xuân Tịnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Thùy Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CS

Cộng sự

ĐT

Đồng thị

HT

Hợp thị

KX

Khúc xạ

NT

Nhược thị

LH

Luân hồi

LP

Luân phiên

PT

Phẫu thuật

TGLT

Thị giác lập thể


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác hai
mắt;là khả năng nhận thức hai ảnh từ võng mạc hai mắt và hợp nhất lại tạo
thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả ba chiều không gian mà
thường được gọi là khả năng nhìn hình nổi [1].
Các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã cho thấy rằng lác
cơ năng ở trẻ em là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm thị
giác hai mắt trong đó có thị giác lập thể [2],[3]. Sự cải thiện mức độ thị giác
hai mắt nhất là thị giác lập thể sau phẫu thuật lác giúp cho sự thẳng trục của
mắt được ổn định hơn, tránh nhược thị tiếp diễn và làm tăng chất lượng cuộc
sống về lâu dài [4]. Phức hợp điều trị lác cơ năng ở trẻ em bao gồm điều trị
nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và chỉnh thị để củng cố và cải
thiện thị giác hai mắt. Mỗi khâu trong phức hợp này đều có vai trò, mục đích
nhất định, tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau. Tuy nhiên, thực tế lâm
sàng cho thấy việc điều trị lác cho trẻ em mới chỉ dừng ở việc điều trị chỉnh
quang, tập nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu. Khâu cuối của
phức hợp điều trị là phục hồi và cải thiện thị giác hai mắt chưa được quan tâm
đúng mức.
Gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về việc phục hồi thị
giác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em. Nghiên cứu năm 2015 của

hai nhà khoa học người Hàn Quốc Kyung Tae Kang và Se Youp Lee đã sử
dụng bảng Titmus để đo thị giác lập thể cho 44 trẻ lác ngoài luân hồi đã được
phẫu thuật lác, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 8 tuổi, cho kết
quả là 57,50 ± 23,01 dây cung [5]. Trước đó, vào năm 2008, cũng tại Hàn
Quốc, một nhóm các nhà nghiên cứu cũng đã sử dụng bảng Titmus để đo thị


11

giác lập thể cho 94 trẻ lác ngoài luân hồi chưa phẫu thuật, độ tuổi trung bình
của đối tượng nghiên cứu là 7 tuổi, cho kết quả là 143,1 ± 207,9 dây cung[5].
Ở Việt Nam, năm 2006 tác giả Trần Huy Đoàn đã nghiên cứu đánh giá tình
trạng thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác cơ năng người lớnnhưng mới chỉ
đánh giá ở mức độ thấp của thị giác hai mắt là đồng thị và hợp thị [3].
Như vậy, thị giác hai mắt nói chung và thị giác lập thể nói riêng là yếu
tố quan trọng cần được đánh giá và có biện pháp điều trị thích hợp. Với mong
muốn tìm hiểu thêm về lĩnh vực này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thị giác lập

thể sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thị giác hai mắt

1.1.1. Định nghĩa
Thị giác hai mắt là khả năng của vỏ não tiếp nhận hình ảnh của vật
được truyền lên từ võng mạc của hai mắt và hợp nhất thành một hình ảnh có
chiều sâu [1],[6].
Thị giác hai mắt không phải là một khả năng bẩm sinh mà nó được hình
thành và hoàn thiện dần song song với quá trình hoàn chỉnh của thị lực [7].
1.1.2. Điều kiện để có thị giác hai mắt
Muốn có được thị giác hai mắt phải đảm bảo có sự kết hợp của các cơ
chế sau [1]:
- Cơ chế cảm thụ:
+ Thị lực hai mắt phải tốt và tương đương nhau để tạo ra được những
hình ảnh rõ nét, tương đương trên hai võng mạc. Muốn vậy các môi trường
trong suốt của nhãn cầu, võng mạc, thị thần kinh phải không bị tổn thương.
+ Thị trường hai mắt phải có phần thị trường chung.
+ Các điểm tương ứng võng mạc phải bình thường.
- Cơ chế vận động:
+ Bộ máy vận nhãn của hai mắt phải bình thường.
+ Hai mắt phải chuyển động đồng bộ với nhau ở các hướng.
- Cơ chế trung tâm:
+ Có sự hợp nhất hình ảnh của hai mắt để tạo thành một hình ảnh duy nhất.
+ Để đảm bảo hình ảnh của 2 mắt được hội tụ chính xác, hai mắt phải
có khả năng điều tiết và quy tụ bình thường.


13

1.1.3. Các mức độ của thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt được đánh giá trên 3 mức độ từ thấp đến cao: đồng thị,
hợp thị và thị giác lập thể:
- Đồng thị: là mức độ thấp nhất của thị giác hai mắt. Đồng thị là khả

năng hai mắt cùng nhận cảm được một lúc hai hình ảnh được tạo ra ở võng
mạc hai mắt (như người bệnh thấy được chim trong lồng, ô tô trong gara…)
- Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình ảnh gần giống nhau, chỉ
khác nhau vài chi tiết và có thể hợp nhất hai hình ảnh đó lại để tạo nên một
hình hoàn chỉnh có đầy đủ các chi tiết của cả hai ảnh (như người bệnh có thể
hợp nhất hình ảnh con thỏ có tai không có đuôi với con thỏ có đuôi không có
tai thành một con thỏ hoàn chỉnh có tai và có đuôi…)
Hợp thị gồm 2 phần:
+ Hợp thị cảm thụ: là khả năng tiếp nhận hình ảnh
+ Hợp thị vận động: là khả năng duy trì hợp thị, đánh giá bằng biên độ
hợp thị.
- Thị giác lập thể: là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ
võng mạc hai mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ
chi tiết cả 3 chiều không gian [8].
1.1.4. Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường
Có một giai đoạn quyết định đối với sự phát triển thị lực bình thường,
bắt đầu từ vài tháng sau khi sinh và tiếp tục cho tới 7-8 tuổi. Một người muốn
phát triển thị giác hai mắt bình thường thì trong thời gian này cả 2 mắt phải
nhận được các ảnh võng mạc tương quan, chất lượng tốt (tức là không bị đục
thể thủy tinh hoặc không có tật khúc xạ cao không được chỉnh kính, không có
lác). Nếu một trong 2 ảnh có chất lượng kém thì sẽ dẫn đến nhược thị [9].
Nếu 2 ảnh có chất lượng tốt, nhưng bất tương quan nhiều (thí dụ do lác)
thì thị lực có thể phát triển bình thường, nhưng hợp thị 2 mắt sẽ không phát


14

triển bình thường. Trong trường hợp một mắt bị kém thì bịt mắt tốt hơn, nếu
bắt đầu sớm ở giai đoạn quyết định, có thể ngăn chặn nhược thị và có thể
phục hồi thị giác hai mắt bình thường (giả sử không có lác). Sau giai đoạn

quyết định, sự phát triển bất thường của hệ thống 2 mắt sẽ trở thành vĩnh
viễn và bịt mắt hoặc các biện pháp điều trị khác sẽ không phục hồi thị giác
hai mắt [9].
Giai đoạn quyết định cho sự phát triển thị giác hai mắt được bắt đầu
từ 2 tháng sau khi sinh, đây là một điều may mắn bởi vì thời gian 2 tháng
đầu đời là khoảng thời gian hệ thống vận nhãn phát triển đủ để có thể có
hợp thị vận động.
Giai đoạn quyết định ở người được chia thành 2 thời kì:
- Thời kì nhũ nhi: vài tháng sau khi sinh tới khoảng 8 tháng tuổi
- Thời kì sau nhũ nhi: từ khoảng 8 tháng đến 9 tuổi.

Ở thời kì nhũ nhi đầu tiên, các chức năng thị giác phát triển nhanh,
nhưng ở thời kì sau nhũ nhi thì tốc độ phát triển chậm lại. Trong thời kì nhũ
nhi, thị lực tăng nhanh và thị giác lập thể xuất hiện trong thời gian này [9].
1.1.5. Sự phát triển thị giác lập thể
Trong vòng 1-3 tháng tuổi, hệ thống thị giác của đứa trẻ có khả năng
cảm nhận 2 ảnh đồng thời (hợp thị độ 1 Worth). Đến 3 tháng chúng tỏ ra
không muốn cạnh tranh, điều này cho thấy rằng chúng có khả năng hợp nhất 2
ảnh (hợp thị độ 2 Worth) và giữa 3 đến 5 tháng sẽ xuất hiện thị giác lập thể
đầy đủ (hợp thị độ 3 Worth) [9].
Sự phát triển thị giác lập thể không song song với sự phát triển thị lực,
nó kém khi mới sinh nhưng phát triển đều trong vài năm đầu.
Các bé gái thường phát triển thị giác lập thể sớm hơn khoảng 1 tháng so
với các bé trai. Người ta thấy những khác biệt có ý nghĩa giữa 2 giới về tuổi
bắt đầu xuất hiện thị giác lập thể và đáp ứng với cạnh tranh 2 mắt. Nữ giới


15

thường có xuất hiện sớm hơn nam giới. Có tác giả cho rằng ảnh hưởng thần

kinh của mức testosterone cao hơn ở nam giới trong những tháng đầu của
cuộc đời, kết hợp với sự phát sinh mạnh các synap ở thời kì này có thể giải
thích cho sự khác biệt về giới [9].
1.2. Cơ chế hình thành thị giác lập thể
1.2.1. Hợp thị cảm thụ

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng
võng mạc ngoài không gian (horopter) [10]
Hợp thị cảm thụ là quá trình vỏ não kết hợp hình ảnh từ mỗi mắt để tạo
thành hình ảnh lập thể hai mắt đơn giản. Sự hợp thị này xảy ra khi các sợi
thần kinh thị giác từ võng mạc phía mũi bắt chéo qua giao thoa thị giác để kết
hợp với các sợi thần kinh thị giác phía thái dương không đi qua giao thoa ở
mắt bên kia. Cùng với nhau, các sợi thần kinh phía thái dương cùng bên và


16

các sợi thần kinh phía mũi đối bên đi tới thể gối ngoài rồi sau đó đến phần vỏ
não thị giác. Sự phân chia các vùng bán manh này không hoàn toàn tôn trọng
tuyến giữa. Có một sự chồng chéo đáng kể ở vùng hoàng điểm với một vài sợi
hoàng điểm phía mũi tiến tới vỏ não cùng bên và một vài sợi hoàng điểm phía
thái dương lại băng qua giao thoa thị giác tới vùng vỏ não đối bên. Trong
vùng vỏ não thị giác, các đường dẫn này được kết nối với các tế bào vỏ não
thị giác hai mắt, cái mà phản ứng với kích thích của một trong 2 mắt. Các
vùng võng mạc từ mỗi mắt đi đến các tế nào vỏ não thị giác hai mắt giống
nhau được gọi là các điểm tương ứng võng mạc. Ở trên hình 1.1, điểm A mắt
trái và điểm A mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc, điểm B mắt trái và
điểm B mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc. Lý thuyết toán học cho
rằng, tất cả các điểm nằm gần các điểm A, B và nằm trên vòng tròn đi qua
trung tâm quang học của mỗi mắt thì đều là các điểm tương ứng võng mạc,

vòng tròn này gọi là vòng tròn Vieth- Muller. Nhưng các thí nghiệm sinh lý đã
cho thấy vòng tròn Vieth- Muller chỉ thể hiện một phần sinh lý thị giác. Từ
các thí nghiệm vật lý người ta thấy rằng tập hợp các điểm tương ứng võng
mạc không hoàn toàn là hình tròn mà có hình elip, tập hợp các điểm đó gọi là
quỹ tích các điểm tương ứng võng mạc ngoài không gian (horopter) được
biểu diễn bằng đường đứt quãng trên hình 1.1. Các vật nằm phía trước hoặc
phía sau vùng horopter sẽ ứng với các điểm võng mạc không tương ứng, tạo
ra các hình ảnh khác nhau và là nguồn gốc tạo ra thị giác lập thể [10].


17

1.2.2. Thị giác lập thể

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể[10]
Tất cả các vật thể 3 chiều nằm ở phía trước và phía sau đường horopter
kích thích các điểm võng mạc không tương ứng, tạo ra những hình ảnh khác
nhau. Mặc dù ở não có cơ chế dập tắt hình ảnh đến từ những điểm võng mạc
kém tương ứng hơn, nhưng trong một giới hạn nào đó vẫn có thể hợp thị để
tạo thành một hình ảnh thị giác hai mắt đơn giản, giới hạn đó gọi là vùng thị
giác Panum. Như vậy, kích thích các điểm võng mạc không tương ứng trong
vùng thị giác Panum sẽ tạo ra thị giác lập thể. Chỉ có sự chênh lệch hình ảnh
về chiều ngang cung cấp hình ảnh 3 chiều, sự chênh lệch về chiều đứng thì
không. Vùng thị giác Panum thu hẹp ở trung tâm và dần dần mở rộng ở ngoại
vi để tạo ra những vùng nhỏ có độ phân giải cao ở trung tâm và những vùng
rộng có độ phân giải thấp ở ngoại vi. Ở hình 1.2, khối lập phương nằm ở phía
trước và cả phía sau đường horopter, những điểm nằm ở vùng trung tâm ứng
với mức thị giác lập thể cao. Ngược lại, nếu di chuyển ra vùng ngoại vi, kích
thước vùng tiếp nhận mở rộng và ứng với mức thị giác lập thể thấp hơn [10].

18

1.2.3. Cơ chế của test đo thị giác lập thể

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực [10]
Thị giác lập thể có thể được tạo ra từ các hình ảnh 2 chiều bằng cách tạo
ra hình ảnh ở mỗi mắt tương tự nhau, chênh lệch về chiều ngang từ đó tạo nên
sự chênh lệch giữa hình ảnh võng mạc hai phía mũi hoặc hai phía thái dương.
Kích thích võng mạc hai phía thái dương ở trong vùng thị giác Panum sẽ cho
hình ảnh tiến gần về phía người quan sát. Kích thích võng mạc hai phía mũi ở
trong vùng thị giác Panum sẽ cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát. Ở trong
hình 1.3, bệnh nhân khi đeo kính phân cực mỗi mắt sẽ nhìn một tấm phân cực
khác nhau. Sự phân cực được định hướng theo chiều dọc qua mắt trái và theo
chiều ngang qua mắt phải, do đó mắt trái nhìn hình phía bên trái với vòng tròn
phía trên di chuyển sang phải, và mắt phải nhìn hình phía bên phải với vòng
tròn phía trên dịch chuyển sang trái. Sự dịch chuyển của các vòng tròn sẽ kích
thích vùng võng mạc hai phía thái dương trong vùng thị giác Panum, kết quả
là sẽ chỉ thấy một vòng tròn duy nhất tiến gần hơn về phía người quan sát.
Ngược lại, nếu các vòng tròn di chuyển về phía thái dương thì sẽ kích thích
vùng võng mạc hai phía mũi và cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát.


19

Nhưng đa phần các test kiểm tra thị giác lập thể trên lâm sàng đều cho hình
ảnh di chuyển về phía mũi bằng cách sử dụng các hệ thống gương, kính màu
xanh đỏ hoặc kính phân cực với các tấm phân cực tương ứng [10].
Thị giác lập thể có thể định lượng bằng cách đo lường mức độ của sự
chênh lệch hình ảnh. Góc chênh lệch có thể đo được bằng dây cung. Mức độ

thị giác lập thể bị ảnh hưởng bởi thị lực (thị lực kém ở một hoặc cả hai mắt có
thể làm giảm mức độ thị giác lập thể), khoảng cách đồng tử (hai mắt càng xa
nhau thì góc chênh lệch càng lớn) [10].
Công thức tính mức độ thị giác lập thể [1]:
η = PD(∆D)/D2

Hình 1.4: Chênh lệch do các vật ở các khoảng cách khác nhau tạo ra
chênh lệch võng mạc và thị giác lập thể.
Trong đó:
- ΔD: Khoảng cách giữa vị trí của vật so với điểm định thị (đơn vị là mm)
- D: khoảng cách định thị (đơn vị là mm)
- PD: Khoảng cách đồng tử (đơn vị là mm)

Ví dụ: Độ chênh lệch góc của một vật ở gần hơn điểm định thị 1 mm (ΔD)
là bao nhiêu, nếu khoảng cách định thị là 40 cm (400 mm) và KCĐT là 64 mm?
η=PD(∆D) /D2 = 64(1)/(400)2 = 64/160000 =0,0004


20

Cho kết quả bằng radian. Chuyển đổi thành dây cung. Kết quả này tương
đương 82,5 dây cung.
1.3. Các phương pháp đo thị giác lập thể
Thị giác lập thể có được nhờ sự chênh lệch hình ảnh hai mắt. Sự chênh
lệch này có thể được tạo ra bằng 2 cách:
-

Qua các ảnh lập thể đường viền: trong đó hai hình 3 chiều thấy được ở mỗi
mắt riêng biệt, nhưng hình ảnh 3 chiều chính xác có được khi có sự chênh
lệch hình ảnh giữa mắt phải và mắt trái. Ví dụ: bảng con ruồi Titmus, các con

vật và các vòng Wirt của bảng Randot.

-

Qua các ảnh lập thể chấm ngẫu nhiên: trong đó hình ảnh 3 chiều không thấy
được với mắt phải hoặc mắt trái riêng biệt, chỉ thấy khi có thông tin chênh
lệch giữa mắt phải và mắt trái. Ví dụ: bảng Lang, bảng hình Randot.
Thị giác lập thể chấm ngẫu nhiên tốt hơn để phát hiện lác, thị giác lập
thể đường viền có thể hữu ích để theo dõi điều trị lác [9].
1.3.1. Những bảng chấm ngẫu nhiên
a. Bảng Lang:

Hình 1.5: Bảng Lang
Đây là bảng thị giác lập thể đơn giản nhất.
-

Lang I: bao gồm 3 mức độ: con mèo, ngôi sao và cái ô tô. Với khoảng thị giác
lập thể đo được từ 550 đến 1200 dây cung.


21

-

Lang II: bao gồm 4 mức độ: ngôi sao, ô tô, con voi, và mặt trăng. Với chênh
lệch thị giác lập thể khoảng 200 dây cung.
Khi đo, các tấm ảnh nên được trình bày song song với mặt phẳng của
khuôn mặt bệnh nhân và bệnh nhân được khuyến khích ngồi yên [11],[12].
b. Bảng TNO:

Hình 1.6: Bảng TNO
Dựa trên nguyên tắc sử dụng các chấm ngẫu nhiên và kính xanh đỏ.
Bảng gồm 7 tấm hình khác nhau, hình từ 1 đến 4 để đánh giá có hay không có
thị giác lập thể, hình từ 5 đến 7 đánh giá định lượng mức độ thị giác lập thể.
Khoảng thị giác lập thể đo được là 15 dây cung đến 480 dây cung [12], [13].
Ưu điểm: loại bỏ được ảnh hưởng của tín hiệu thị giác một mắt nên bắt buộc
đối tượng phải có thị giác lập thể mới có khả năng nhìn được bảng này [14].
Nhược điểm: đeo kính xanh đỏ gây ra sự khác nhau về độ tương phản
gây sai số cho kết quả [14].


22

c. Bảng Frisby:

Hình 1.7. Bảng Frisby
Bảng cho kết quả thị giác lập thể tối đa là 85 dây cung.
Ưu điểm: sử dụng độ sâu thực sự của hình ảnh thông qua độ dày của tấm
bảng và không cần đeo kính.
Nhược điểm: khi thực hiện có thể có sai số do hiệu ứng đổ bóng hoặc
nghiêng đầu tạo thành thị sai chuyển động sẽ gợi ý đáp án cho bệnh nhân [12],
[14].
1.3.2. Những bảng sử dụng kính phân cực
Những bảng này dựa trên nguyên lý của hình nổi phân cực: khi nhìn
qua kính phân cực, hình ảnh nhìn thấy bằng một mắt được phân cực ở 90° so
với hình nhìn thấy của mắt khác [11].
a. Bảng Titmus:

Hình 1.8: Bảng Titmus

23

Titmus test bao gồm 3 phần [15]:
-

Con ruồi: để đánh giá sự có mặt của thị giác nổi nói chung, đặc biệt hữu dụng
cho trẻ nhỏ gặp khó khăn trong việc hiểu cách sử dụng.Phần thân ở giữa lớn
và đôi cánh trong mờ tạo nên ý tưởng là 1 bài tập về hình nổi.Nếu có thị giác
lập thể, bệnh nhân sẽ cố gắng túm lấy cánh của con ruồi ở giữa ngón cái và
ngón trỏ. Lắc hoặc di chuyển bức tranh ra sau và ra trước có thể giúp trong
một vài trường hợp bệnh nhân đánh giá chậm.

-

Những con vật hoạt hình: có ba mức độ để kiểm tra trẻ nhỏ ứng với 3 dòng. Ở
mỗi dòng, một trong năm con vật xuất hiện về phía trước hơn so với những
con khác.

-

Mô hình những vòng tròn: đánh giá được mức độ thị giác lập thể cao
nhất.Trong mỗi ô vuông có 4 vòng tròn. Chỉ một trong số những vòng tròn có
sự khác biệt so với những cái khác. Nó xuất hiện về phía trước hơn so với
những vòng tròn khác.
Khi tiến hành cần phải chú ý bảo bệnh nhân cầm thẳng bức tranh phía
trước để đảm bảo trục thích hợp của sự phân cực. Cung cấp nguồn sáng tốt,
nhưng tránh sự khúc xạ từ bề mặt bóng. Bệnh nhân phải phải luôn đeo kính
phân cực bên ngoài kính đã đeo. Trường hợp đeo kính 2 tròn thì sử dụng tròng
kính nhìn gần [15].

Những sai lầm phổ biến nhất khi dùng bảng Titmus

-

Không dành đủ thời gian để bệnh nhân nhìn được hình nổi.

-

Hướng dẫn bệnh nhân như thể chỉ cho bệnh nhân câu trả lời. Ví dụ: hỏi bệnh
nhân “cái gì nổi nhất” thay vì phải hỏi “cái gì khác biệt so với những cái
khác”.

-

Đo thị giác lập thể trước khi khám khúc xạ đối với những bệnh nhân đã có
kính nhưng số kính đó không phải là số kính tối ưu [14].
Ưu, nhược điểm của bảng Titmus


24

Titmus test là một trong những công cụ kiểm tra thị giác lập thể phổ biến
nhất và nó rất thông dụng ở trẻ nhỏ, mặc dù con ruồi có thể khiến trẻ thấy sợ
hãi. Nhược điểm chính của Titmus test là nó chứa tín hiệu thị giác một mắt,
đặc biệt rõ ràng nếu xem bảng Titmus mà không có kính phân cực. Một bệnh
nhân thông minh có thể xác định được vòng tròn nào khác biệt chỉ bằng tín
hiệu thị giác một mắt. Nhược điểm này có thể được khắc phục ở một mức độ
nào đó bằng cách hỏi bệnh nhân liệu sự khác biệt về độ sâu mà bệnh nhân
nhìn thấy nằm ở phía trước hay phía sau các con vật/vòng tròn khác, thường
thì chúng được nhìn thấy ở phía trước của những thứ khác, nhưng bằng cách

xoay cuốn sách lộn ngược xuống thì nó lại nằm đằng sau các con vật /vòng
tròn khác. Titmus test cũng gặp khó khăn khi sử dụng cho những trẻ nhỏ từ 6
tháng đến 4 tuổi khi chúng không phối hợp đeo kính phân cực [14].
b. Bảng Randot:

Hình 1.9. Bảng Randot
Cũng giống như nguyên lý của bảng Titmus. Bảng Randot gồm 2 tấm
ảnh được khám ở khoảng cách 40cm.
Tấm ảnh thứ nhất bao gồm 6 chấm ngẫu nhiên, với khoảng thị giác lập
thể đo được từ 250 đến 500 dây cung.
Tấm ảnh thứ hai bao gồm các vòng tròn (ứng với khoảng thị giác lập thể
từ 20 đến 400 dây cung) và 3 dòng các con vật (ứng với khoảng thị giác lập
thể từ 100 đến 400 dây cung) [11],[12].


25

1.3.3. Hướng dẫn lựa chọn test thị giác lập thể cho trẻ em [16]
Tuổi
0-3 tháng
6-18 tháng
18-24 tháng
>24 tháng
≥24 tháng
≥24 tháng
3-5 tuổi
>5 tuổi
3.5 tuổi
5 tuổi
6 tuổi

7 tuổi
9 tuổi
3-5 tuổi
3-5 tuổi

Test
Lang I
Lang I hoặc II
Lang I hoặc II
Randot (hình dạng)
Randot (động vật)
Randot (những vòng tròn)
Randot (những vòng tròn)
Titmus
Titmus
Titmus
Titmus
Titmus
Frisby
TNO

Kết quả bình thường

70 dây cung
40 dây cung hoặc tốt hơn
3000 dây cung
140 dây cung
80 dây cung
60 dây cung
40 dây cung

250 dây cung
120 dây cung

1.4. Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt
1.4.1. Định nghĩa lác cơ năng
Theo Caffray: lác cơ năng là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch
nhiều hoặc lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự
rối loạn thị giác hai mắt [7].
1.4.2. Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác
a. Hiện tượng trung hòa:

Hiện tượng trung hòa là quá trình hình ảnh của mắt lác bị ức chế hoặc bị
ngăn cản nhằm thủ tiêu hình ảnh ở mắt lác để tránh song thị do lệch trục nhãn
cầu. Hình ảnh tiếp nhận được trên võng mạc của mắt lác sẽ bị ức chế từ trung
tâm hợp thị của vỏ não. Vùng bị ức chế mạnh nhất là trung tâm hoàng điểm vì
ở đây cho thị lực cao nhất và tiếp nhận hình ảnh rõ nét nhất (gọi là ám điểm
trung tâm). Điều đáng chú ý là hiện tượng trung hòa hình ảnh của mắt lác chỉ