ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ và kỹ THUẬT sử DỤNG THUỐC điều TRỊ HEN PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ nhiệt tình từ các thầy cô, cơ
quan, gia đình và bạn bè. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến
PGS. TS Phạm Thị Thúy Vân– làngười thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo
tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Văn
Thường – Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, BSCKIILê Anh Tuấn, TS
Phan Thị Thanh Bình – Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Ths
Hoàng Thái Hòa – Trưởng khoa Dược bệnh viện Đa khoa Đức Giang cùng tập
thể khoa Dược, BSCKII. Nguyễn Đắc Hanh – Trưởng khoa Khám bệnh Bệnh
viện Đa khoa Đức Giang cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám
bệnh, Ths Nguyễn Tứ Sơn và Ths Cao Thị Bích Thảo – Giảng viên bộ môn
Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộ
trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội những
kiến thức quý giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu
tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn
sát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên
Đặng Thị Thanh Huyền
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

DPI

Bình hít bột khô
(Dry Powder Inhaler)

FEV1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced Expirratory Volume after 1s)

GINA

Chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen
(Global Initinative for Asthma)

HPQ

Hen phế quản

ICS

Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaler corticosteroid)

LABA

Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long-acting beta2- agonists)

LAMA

Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonists)

MMAS

Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky
(Morisky Medication Adherence Scale)

MDI

Bình xịt định liều
(Metered Dose Inhaler)

mMRC

Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(modified Medical Research Council)

OCS

Glucocorticoid dùng theo đường uống
(Oral Corticosteroid)

PEFR

Lưu lượng đỉnh
(Peak Expiratory Flow Rate)

SABA

Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh
(Short-acting beta2 – agonists)

SAMA

Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn
(Short-acting muscarinic antagonists)

WHO

Tổ chức y tế thế giới
(World Health Orgnization)

DANH MỤC BẢNG BIỂU


DANH MỤC SƠ ĐỒ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, HPQ là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất trên
thế giới. Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hô hấp như
khò khè, thở nông, bó nghẹt lồng ngực và ho. Các triệu chứng này biến đổi về
cường độ theo thời gian, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động. Theo
GINA 2015, toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen. Mỗi năm trên
thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen. Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao
động 1% - 16%, hiện nay tăng ở các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và
một phần châu Á. Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em cũng tăng lên đáng kể [3].
Trong phác đồ điều trị hen, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng
do hiệu quả cao vàít tác dụng phụ toàn thân. Tuy nhiên, việc sử dụng các dạng
thuốc hít của bệnh nhân là không dễ dàng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Thực tế, các nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít của bệnh
nhân đã chỉ ra rằng tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng rất cao [10], [22] và
phần lớn bệnh nhân không được nhận chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [15],
[20]. Điều này chứng tỏ việc sử dụng dụng cụ dạng hít của bệnh nhân là vấn
đề cần được quan tâm nhiều hơn nữa. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện
trên thế giới nhằm đánh giá vai trò của các can thiệp cải thiện kỹ thuật sử
dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân. Kết quả từ các nghiên cứu đã thực hiệncho
thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của nhóm
bệnh nhân được can thiệp. Vai trò của dược sĩ cũng được đánh giá cao trong
quá trình cải thiện chất lượng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [15], [22].
Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dụng cụ dạng hít, tuân thủ điều trị là vấn
đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh nhân mạn tính như hen. Vai trò của tuân

thủ điều trị trong quản lý bệnh hen đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá
hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân [1], [3], [17]. Trong các hướng dẫn điều trị của GINA và của Bộ Y

8


tế cũng nhấn mạnh vai trò của đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng dụng cụ
của bệnh nhân là rất quan trọng, phải tiến hành trước khi quyết định thay đổi
bậc điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị
của bệnh nhân hen-COPD cho kết quả không mấy khả quan. Tỷ lệ tuân thủ
trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (4060%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [33], [11]. Sự tham gia của dược sỹ
cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ điều trị ở một số bệnh
mạn tính như tăng huyết áp, HIV, suy tim [23], [27],[28].
Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, phòng khám hen-COPD được thành
lập năm 2013 nhằm quản lý các bệnh nhân mắc hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính ngoại trú. Tuy nhiên, bệnh viện chưa có tổng kết nào về việc sử dụng thuốc
của các bệnh nhân được quản lý trong chương trình nói chung và bệnh nhân hen
trong chương trình nói riêng. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài:“Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế
quản ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang” với các
mục tiêu sau:
1- Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở

bệnh nhân hen phế quản.
2- Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng
dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hen phế quản.

9

1 TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan và điều trị bệnh hen

1.1.1. Tổng quan về bệnh hen
1.1.1.1. Định nghĩa
Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí.
Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè,
khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về
cường độ, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [3]. Các triệu chứng xuất hiện
cùng với luồng khí thở ra dao động, thường khó thở ở thì thở ra do co thắt phế
quản, dày thành đường thở, tăng tiết dịch nhày. Các triệu chứng bị kịch phát
và nặng hơn do các yếu tố như nhiễm virus, tác nhân dị ứng, khói thuốc lá,
gắng sức và stress.
1.1.1.2. Dịch tễ và gánh nặng bệnh hen
Hen là một bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở nước ta, có xu
hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong còn cao. Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên phạm vi toàn
cầu và đến năm 2025 con số này tăng lên 400 triệu người. Tỷ lệ mắc hen tăng
nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dưới 15 tuổi,
6-8% người lớn. Việt Nam chưa có số liệu điều tra toàn quốc, ước tính khoảng
5%[1].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh hen được tiến hành
năm 2010, cho thấy tỷ lệ lưu hành hen ở người trưởng thành Việt Nam năm
2010 là 4,1%, trong đó tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi >80 (11,9%) và
thấp nhất ở nhóm 21-30 (1,5%);tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn so
với nữ giới (3,62%). Cũng theo nghiên cứu này,tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm soát
tốt bệnh hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT là thấp (39,7%) [7].

Hen gây ra những ảnh hưởng đáng kể tới kinh tế ở nhiều quốc gia. Ở
các nước phát triển ước tính chiếm 1-2% tổng chi phí y tế, ở các nước đang
10


phát triển chi phí này ngày càng tăng. Hen không kiểm soát là lý do tăng
gánh nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi hơn điều trị
cơn hen cấp.
1.1.2. Tổng quan về điều trị hen
1.1.2.1. Chẩn đoán hen
Chẩnđoán hen phế quản dựa vào tiền sử các triệu chứng đặc trưng,
bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào test hồi phục phế
quản hoặc các test khác [3].
Người ta thường nghĩ đến hen khi thấy một trong các triệu chứng sau
đây [1]: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm tái phát
nhiều lần; có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức; có ho, khò khè,
khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm;
có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày; các triệu chứng của bệnh có
cải thiện khi điều trị thuốc hen. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên
về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố
nguy cơ. Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các
bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa
xuân, dị ứng thức ăn...
Đối với bệnh nhân hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy. Trường hợp nặng
có các dấu hiệu suy hô hấp. Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất
thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen.
Chẩn đoán hen còn dựa vào các giá trị đo chức năng hô hấp bao gồm
giá trị PEF và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi
phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn. Test phục hồi phế quản là thăm
dò sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít nhằm giúp đánh giá đáp ứng của cơ

trơn đường thở của bệnh nhân với thuốc giãn phế quản (hoặc trong một số
trường hợp dùng corticoid). Giá trị PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng
đỉnh kế. Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥

11


20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% thì
gợi ý chẩn đoán hen. Trường hợp sử dụng kết quả FEV1 bằng máy đo chức
năng hô hấp sau test hồi phục phế quản thì giá trị FEV 1 tăng ≥ 12% hoặc ≥
200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản cũng gợi ý chẩn đoán hen.
Ngoài ra, các xét nghiệm khác cũng được sử dụng trong chẩn đoán hen
như: test kích thích phế quản với metacholin, xét nghiệm tìm dị nguyên gây
bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu, test lẩy da, test kích thích với
các dị nguyên đặc hiệu.
1.1.2.2. Đánh giá bệnh hen
Kiểm soát hen bao gồm kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai của
kết cục bất lợi [3].
Đánh giá kiểm soát triệu chứng từ các triệu chứng hen ban ngày, ban
đêm, việc sử dụng thuốc giảm triệu chứng và hạn chế hoạt động. Kiểm soát
triệu chứng kém là gánh nặng đối với bệnh nhân và là yếu tố nguy cơ đối với
cơn kịch phát trong tương lai. Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen trong bốn
tuần vừa qua gồm: tần số triệu chứng hen (số ngày trong tuần), có đêm nào
thức giấc vì hen không hoặc hạn chế hoạt động, và tần số dùng thuốc giảm
triệu chứng [3].
Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với cơn kịch phát, giới
hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc, ngay cả khi kiểm soát triệu
chứng tốt. Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với cơn kịch phát, vốn độc
lập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh sử ≥1 cơn kịch phát trong năm
vừa qua, tuân thủ kém, kỹthuật hít thuốc không đúng, chức năng phổi thấp,

hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Chức năng phổi là phần
đánh giá quan trọng trong đánh giá nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều
trị, sau điều trị 3-6 tháng (để nhận diện kết quả tốt nhất của bệnh nhân) và
định kỳ sau đó để liên tục đánh giá nguy cơ [3].
1.1.2.3. Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016

12


Khi bắt đầu điều trị hen,quyết định điều trị tiếp nối dựa trên chu kỳ
đánh giá, điều chỉnh điều trị và xem lại đáp ứng. Trước tiên, đánh giá bệnh
nhân bao gồm chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kỹ
thuật hít thuốc và tuân thủ, ưa thích của bệnh nhân. Tiếp đó là điều chỉnh điều
trị đối với thuốc điều trị hen, phương pháp không dùng thuốc, điều trị yếu tố
nguy cơ thay đổi được. Sau đó, xem lại đáp ứng của bệnh nhân gồm triệu
chứng, cơn kịch phát, tác dụng phụ, sự hài lòng của bệnh nhân và chức năng
phổi [3].
Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng bậc hoặc hạ bậc theo tiếp cận
từng bậc để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm đến mức tối thiểu
nguy cơ tương lai các cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng
phụ của thuốc. Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3 tháng,
điều trị được hạ bậc để tìm ra điều trị hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân [3].

Hình 1.1. Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016
1.2.

Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít
13

1.2.1. Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng

Hiện nay, các dạng thuốc hít được sử dụng phổ biến trong điều trị hen.
Các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung, bình xịt
định liều (MDI) và bình hít dạng bột khô (DPI). Với MDI, có 1 cơ chế đưa
thuốc là dựa vào áp lực đẩy. Áp lực đẩy có thể được tạo ra từ lực bấm của
bệnh nhân vào dụng cụ hoặc từ lực hít của bệnh nhân. Các DPI có 1 số cơ chế
chia liều khác nhau và đặt tên bởi nhà sản xuất. Turbuhaler, Accuhaler là 2
dụng cụ DPI chứa bột thuốc sẵn trong dụng cụ và cần thao tác chia liều trước
khi sử dụng. Hoạt chất, tên biệt dược và các dụng cụ đưa thuốc theo đường hít
đi kèm khá đa dạng. Một số hoạt chất và biệt dược, dụng cụ đưa thuốc theo
đường hít tương ứng được trình bày trong bảng 1.1 [1].
Bảng 1.1. Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng
Nhóm dược lý

Tên hoạt chất

Biệt dược

Salbutamol

Dụng cụ

Ventolin, Buto – MDI, khí
asthma

dung

Terbutalin

Bricanyl

Khí dung

Formoterol

Oxis

Turbuhaler

Salmeterol

Serevent

MDI

SAMA

Ipratropium bromid

Atrovent

Khí dung

LAMA

Tiotropium

Spiriva

MDI

Fenoterol+Ipratropium

Respimat
Berodual

MDI, khí

Salbutamol +

Combivent

dung
Khí dung

ipratropium
Beclomethason

Becotide

Budesonid

Pulmicort

SABA

LABA

SAMA+LAB

A
ICS

14

Khí dung


Fluticason

Flixotide

Salmeterol + Fluticason Seretide,

Khí dung
MDI, DPI

Combiwave

ICS + LABA
Formoterol +

Symbicort

DPI

Budesonid
1.2.2. Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít
Trong điều trị hen, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng [1],
[17], [19]. Đường uống hay qua da không được khuyến khích vì không đem

lại lợi ích vượt trội mà còn làm gia tăng tỷ lệ thuốc hấp thu toàn thân. Sử dụng
đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng do vậy giúp cơ thể nâng cao khả
năng bảo vệ chống lại các yếu tố khởi phát đợt cấp và các tác động khác. Tác
nhân giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA hay LAMA sử dụng đường
hít giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao hơn như cải thiện chức năng phổi
khi đo chức năng hô hấp, giảm triệu chứng như khó thở, giảm đợt cấp và nâng
cao chất lượng cuộc sống. Glucocorticoid sử dụng dạng hít (ICS) giúp nâng
cao hiệu quả điều trị tại phổi và giảm tác dụng toàn thân. Ngoài ra một số
thuốc như cromolyn, formoterol, salmeterol và ipratropium bromid chỉ phát
huy tác dụng khi dùng ở dạng hít [17]. Khác với dùng đường uống hay tiêm
tĩnh mạch, sử dụng thuốc dạng hít trực tiếp đưa thuốc vào đường dẫn khí và
cho thuốc tác dụng tại chỗ [17], [19], do đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị
[33] và giảm tác dụng không mong muốn như run tay hay nhịp tim nhanh
[20]. Đưa thuốc trực tiếp vào phổi cho phép thuốc phát huy tác dụng giãn phế
quản nhanh. Mặt khác, khi sử dụng sang đường hít, liều dùng theo đường toàn
thân của các thuốc này cũng sẽ được giảm [19].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít
1.2.3.1. Yếu tố thuộc về dụng cụ

15


Các dụng cụ đưa thuốc dạng hít phổ biến nhất bao gồm máy khí dung,
bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI). Khả năng cung cấp liều
của các loại dụng cụ khác nhau là khác nhau: MDI 15-50%, DPI 10-30%, khí
dung 2-15%. Yếu tố quan trọng nhất quyết định vị trí tác dụng của thuốc dạng
hít là kích thước tiểu phân. Thành công của điều trị phụ thuộc vào hệ thống
phân phối, tức là các phân tử thuốc có các kích thước thích hợp để chúng
thâm nhập và phân bố vào trong phổi hay không. Các dụng cụthông thường
cho tiểu phân có đường kính từ 0,5-35mcm. Tiểu phân kích thước >10mcm

phân bố ở hầu họng, tiểu phân kích thước từ 5-10mcm phân bố ở phế quản và
nhánh phế quản lớn, tiểu phân kích thước từ 1-5mcm phân bố vào đường dẫn
khí dưới, đặc biệt nhỏ hơn 0,5mcm hoạt động như dạng khí và có thể bay ra.
Khi bệnh nhân hít, toàn bộ đường dẫn khí không chỉ mỗi phế nang đều là nơi
thuốc có thể đến. Các tiểu phân vào đường dẫn khí theo 3 cơ chế: lực quán
tính do tác động mạnh, lực hút trọng lực, chuyển động Brown . Trong đó với
thuốc dùng theo đường hít theo 2 cơ chế đầu đóng vai trò quan trọng giúp
thuốc phân bố vào phổi hiệu quả hơn. Bên cạnh MDI và DPI còn có một số
dụng cụ khác như: Autohaler, Spacer. Dưới áp lực hít của bệnh nhân,
Autohaler sẽ tự hoạt động, đo liều và giải phóng liều. Bệnh nhân sẽ giảm
thiểu đáng kể yêu cầu cần phối hợp động tác. Ngoài ra, buồng đệm Spacer
cũng giúp giải quyết vấn đề phối hợp động tác khi dùng MDI. Tuy nhiên các
dụng cụ này giá thành đắt và không phải lúc nào bệnh nhân cũng thuận tiện
khi sử dụng[17].
1.2.3.2.

Yếu tố liên quan đến cách sử dụng

Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượng
thuốc vào cơ thể. Hít nhanh làm tăng lượng thuốc va chạm, tác động mạnh
khi tiểu phân thuốc ở bất kỳ kích thước nào do đó làm tăng lưu thuốc trên
đường dẫn vào (họng và đường dẫn khí lớn) và giảm lượng thuốc tới phế

16


nang. Đối với từng dụng cụ khác nhau, kỹ thuật sử dụng và kỹ thuật hít rất
khác nhau. Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ đúng rất cần thiết để đạt hiệu quả
đưa thuốc và hiệu quả điều trị tối ưu[17]. Phương pháp hít của bệnh nhân có
nhiều tác động trong việc giảm tối thiểu thuốc phân bố ở đường dẫn khí trên

và tăng cường đưa thuốc vào phổi[19].
Với dụng cụ MDI, cấu tạo bao gồm 1 ống thuốc điều áp với van chia
liều. Ống thuốc chứa hoạt chất, khí đẩy, chất hoà tan hoặc chất diện hoạt.
Thuốc có thể tồn tại ở dạng dung dịch hoặc bột hỗn dịch mịn. Để phân tán
hỗn dịch giúp thuốc về đúng dạng hoạt động, cần lắp ống thuốc trước khi sử
dụng. Bộ phận định liều sẽ đo 1 lượng chất lỏng cố định, do đó thiết bị cần
được cầm theo chiều mà van định liều hướng xuống dưới. Khi nhấn ống
thuốc, thiết bị sẽ giải phóng chất đẩy và thuốc theo lực đẩy mạnh đi ra ngoài
với kích thước tiểu phân lớn trung bình 45mcm. Khi quá trình bay hơi xảy ra,
kích thước tiểu phân sẽ giảm cuối cùng còn khoảng 0,5-5,5mcm tuỳ thuộc
từng loại MDI. Luồng khí có thể khuếch đại lên 6 lần tuỳ thuộc MDI khi kích
thước tiểu phân đã đạt nhỏ nhất. Cách hít tối ưu cho MDI là chậm và sâu (xấp
xỉ 30l/phút hoặc 5s hít). Khoảng 50-80% liều MDI va chạm với hầu họng và
sau đó bị nuốt, phần còn lại trong dụng cụ hoặc được hít. Quan trọng nhất là
yêu cầu phối hợp động tác khi hít: nhấn dụng cụ, hít chậm và sâu, nín thở.
Ngoài ra nó còn yêu cầu có sự khéo léo nhất định. Để giải quyết vấn đề phối
hợp động tác việc sử dụng buồng đệm có thể giúp làm tăng hiệu quả [17].
Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 60l/phút) và thay đổi
kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối ưu, tăng lượng thuốc
vào đường dẫn khí trung tâm [17], [19]. Bệnh nhân phải hít sâu và mạnh để
nhận được liều đúng [19],[20]. Mức độ phụ thuộc lực hít của các DPI khác
nhau [17]. Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làm mất thuốc
hoặc ẩm bột, các tiểu phân sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [17].
Như vậy bên cạnh bản chất cấu tạo từng dụng cụ thì cách sử dụng dụng
cụ của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả đưa thuốc vào vị trí tác
17


dụng. Tuy nhiên hiện nay có nhiều dụng cụ được giới thiệu, mỗi dụng cụ có
một hướng dẫn riêng đi qua nhiều bước. Điều này dẫn tới các khó khăn trong

việc lựa chọn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng [20].
1.2.4. Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
1.2.4.1. Thực trạng sai sót
Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tác nhấn
thuốc và hít phải đồng thời. Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh để đưa
phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào phổi. Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến
kiểm soát hen kém, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên và tác hại tăng lên. Hầu
hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả [3]. Có khá
nhiều nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít.Từ
tháng 8/2010 đến 5/2012, một nghiên cứu quan sát được thực hiện trên 300
bệnh nhân hen phế quản và COPD tại Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng
dụng cụ hít. Kết quả là trong 300 bệnh nhân có 82,3% mắc ít nhất 1 lỗi và chỉ
có 17,7% bệnh nhân sử dụng đúng các dụng cụ không sai lỗi thao tác nào.
Trong các dụng cụ hít đánh giá trong nghiên cứu, MDI có tỷ lệ bệnh nhân
thao tác sai ít nhất một lỗi nhiều nhất, chiếm 94,3%, sau đó là DPI 82,3%,
MDI kèm buồng đệm 78%, máy khí dung 70% [10]. Khi đánh giá các dụng
cụ hít dạng bột khô, số lượng bệnh nhân không sử dụng đúng DPI dao động
từ 4% đến 94%, phụ thuộc vào loại dụng cụ và phương pháp đánh giá. Trong
đó, khi đánh giá riêng Turbuhaler thì tỷ lệ sai sót cũng dao động từ 26% đến
94% [19]. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu đánh giá về kỹ thuật sử
dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân hen, COPD. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sótở
các bướcquan trọng khi sử dụng MDI là 57,1% đến 73,0%. Tỷ lệ bệnh nhân
mắcít nhất 1 lỗi khi dùng bình hít bột khô - DPI (Tubuhaler) là 97,1% [6].
1.2.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót khi sử dụng dụng cụ
Thứ nhất, các yếu tố thuộc về người bệnh. Các yếu tố sinh lý tự nhiên
của cơ thể như: sự khác biệt về cấu trúc đường dẫn khí giữa các cá thể, ảnh

18

hưởng của co thắt phế quản, phù nề, tăng tiết chất nhày, mức độ hẹp đường
dẫn khí [12], quá trình thoái hóa tự nhiên của cơ trơn hô hấp và lưu lượng
đỉnh [19]. Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới
khả năng sử dụng dụng cụ. Các bệnh nhân có trình độ học vấn cao giảm nguy
cơ bị mắc các lỗi bước quan trọng.
Thứ hai, hướng dẫn bệnh nhân được đánh giá qua các nghiên cứu là
yếu tố có ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng. Bệnh nhân được chỉ dẫn nhiều hơn
1 lần trong quá trình dùng thuốc giúp cải thiện khả năng thực hiện dụng cụ hít
và giảm mắc các lỗi bước quan trọng [10]. Bệnh nhân thiếu sự theo dõi
thường xuyên cũng dẫn tới sử dụng dụng cụ hít kém hơn [10].
Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốc không
phân bố tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểm soát bệnh,
giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hệ thống y tế xã hội
[19],[20],[21]. Vì vậy kỹ thuật hít đóng vai trò quan trọng để đảm bảo hiệu
quả điều trị bên cạnh việc dùng thuốc của bệnh nhân [21].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu can thiệp được thực hiện nhằm cải
thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân. Về các biện pháp can thiệp đã
sử dụng, các nghiên cứu đều sử dụng một số biện pháp chung. Thứ nhất, can
thiệp bằng sử dụng lời nói. Dược sĩ nói bằng lời để cung cấp thông tin về kỹ
thuật sử dụng dụng cụ cho bệnh nhân [15]. Thứ hai can thiệp bằng sử dụng
chữ viết [35]. Chủ yếu các nghiên cứu sử dụng tờ thông tin cho bệnh nhân, có
nghiên cứu sử dụng cả tiếng anh và tiếng địa phương [35], có nghiên cứu sử
dụng hình thức viết thêm vào các chỉ dẫn khi cần thiết [15]. Thứ ba, can thiệp
bằng hành động minh hoạ. Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện lại các dụng cụ
đang dùng tại nhà bằng placebo, đánh giá thao tác của bệnh nhân thông qua
quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấmđiểm thao tác ban đầu. Sau đó
dược sĩ sẽ thực hiện thao tác đúng trước mặt bệnh nhân bằng mẫu placebo,
yêu cầu bệnh nhân thao tác lại [15], [35]. Kết quả trên kỹ thuật sử dụng
dụng cụ được ghi nhận trên một số chỉ tiêu đánh giá: điểm đánh giá bảng
19

kiểm, số lỗi trung bình, phần trăm bệnh nhân thao tác đúng. Kết quả các
nghiên cứu cho thấy, với sự tham gia của dược sĩ thì kỹ thuật sử dụng dụng
cụ của bệnh nhân đều được cải thiện. Điều này thể hiện qua: điểm đánh giá
bảng kiểm tăng sau mỗi lần đánh giá lại [35], số lỗi trung bình giảm [15],
phần trăm bệnh nhân thao tác đúng tăng. Đa phần các cải thiện đều có ý
nghĩa thống kê [15], [35].
Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện kỹ
thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân tìm kiếm được rất ít. Một nghiên cứu
về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt
hít trên bệnh nhân COPD được thực hiện năm 2016. Nghiên cứu đưa ra hiệu
quả can thiệp đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng
bước với từng dụng cụ MDI và DPI. Đặc biệt với các bước quan trọng sự cải
thiện của bệnh nhân rất rõ ràng [2].
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp

mạn tính
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị là từ để
chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo
đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay
đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống. Không tuân thủ điều trị trong bệnh hô
hấp mạn tính gây thiệt hại nhiều về kinh tế do phải tăng cường các nguồn lực
y tế khi bệnh không được kiểm soát tốt. Một nghiên cứu trên 33816 bệnh
nhân COPD sử dụng thuốc theo đơn đã chỉ ra bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỉ
lệ nhập viện thấp hơn và chi phí điều trị cũng thấp hơn [30].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Thuốc và phác đồ điều trị có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh

nhân bệnh hô hấp mạn tính. Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân

20


thủ điều trị. Trong đó tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một trong các yếu
tố quan trọng liên quan tới tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần
trong ngày làm giảm nhanh tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần
trong ngày [33]. Đường dùng thuốc cũng là một yếu tố đặc biệt lưu ý, thuốc
uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các thuốc hít. Ngoài ra, tác dụng phụ và giá
cả của thuốc hít cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tuân thủ của bệnh
nhân [33].
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
bao gồm tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của bệnh nhân. Đối
với bệnh mạn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già. Tuy nhiên, tuổi càng
cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và lượng thuốc dùng cũng càng nhiều nên
cũng dễ làm giảm tuân thủ điều trị. Bệnh nhân mắc sai sót trong việc sử dụng
thuốc hít làm giảm hiệu quả sử dụng thuốc và giảm tuân thủ điều trị. Tuân thủ
cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của bệnh nhân về căn bệnh này.
Ngoài ra, các yếu tố xã hội như sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ
bệnh nhân và cán bộ y tế cũng được chỉ ra có liên quan tới tuân thủ điều trị.Sự
tham gia của dược sỹ cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ
điều trị ở một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp [28].
1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ
quan và đánh giá khách quan.
Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, theo dõi
đơn tái khám hoặc đo nồng độ thuốc. Các biện pháp này thường cho kết quả
chính xác hơn các biện pháp đánh giá chủ quan nhưng thường tốn kém hơn và

khó áp dụng rộng rãi.
Các biện pháp đánh giá chủ quan bao gồm tự đánh giá thông qua bộ
câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc. Trong đó biện pháp đơn giản nhất là hỏi
bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi là

21


MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (Medication
Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence self-report Questionaire).Bộ câu
hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8) được phát triển từ bộ câu hỏi tự
điền 4 tiêu chí và được công bố vào năm 2008. MMAS-8 có ưu điểm như là
dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể
và các nước khác nhau. Tuy nhiên nhược điểm là chỉ tập trung vào một số
nguyên nhân hoặc yếu tố tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [37].
1.3.4. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Một số nghiên cứu trên thế giới
Một số nghiên cứu trên thế giới sử dụng thang MMAS-8 hoặc MMAS4 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Một nghiên cứu cắt
ngang để xác định yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ thuốc ở bệnh nhân
đái tháo đường tuýp 2 ở trung tâm y tế cộng đồng Malaysia được thực hiện
năm 2015. Kết quả cho thấy số bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ
tương đối cao 53%[14].Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân COPD ở 5 nước
châu Âu (Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha) thực hiện năm 2011 cho tỷ lệ
bệnh nhân không tuân thủ là 42,7% [16]. Trong khi đó, nghiên cứu tiến hành
ở một bệnh viện tại Nepal cũng trên bệnh nhân COPD thì tỷ lệ bệnh nhân tuân
thủ điều trị tương đối cao chiếm 83%[31].
Ngoài ra, còn có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trong việc
cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả
can thiệp của dược sỹ trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV cho thấy tỷ lệ

tuân thủ tăng từ 81% lên 89% với p=0,003[23]. Một nghiên cứu khác về can
thiệp của dược sỹ để cải thiện tuân thủ thuốc ở bệnh nhân suy tim cho kết quả
nhóm được can thiệp có tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc (78,8%) cao hơn nhóm
được chăm sóc thông thường (67,9%) [27].

22


Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nghiên cứu về tuân thủ được thực hiện chủ yếu trên
nhóm bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân tăng huyết áp,
đái tháo đường. Một nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ
điều trị của bệnh nhân đái tháo tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương
thực hiện năm 2016. Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS-8 để đánh giá
mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ
dùng thuốc 12,6%, bệnh nhân tuân thủ mức độ trung bình 42,12%, bệnh nhân
tuân thủ kém 45,3% [8].Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về thực trạng
tuân thủ điều trị các bệnh hô hấp mạn tính, đặc biệt chưa có nghiên cứu về
lĩnh vực này trong chương trình quốc gia đã triển khai. Một nghiên cứu đánh
giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân COPD
tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện năm 2016. Kết quả tỷ lệ tuân thủ
điều trị theo thang Morisky như sau: 37,9% bệnh nhân tuân thủ tốt, 41,2%
bệnh nhân tuân thủ ở mức trung bình và 20,9% bệnh nhân tuân thủ kém[4].

23


CHƯƠNG 1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng: Bệnh nhân hen nằm trong chương trình quản lý bệnh nhân ngoại

trú của phòng khám Hen-COPD, đến khám trong thời gian từ 6/2017 đến
tháng 9/2017
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Được chẩn đoán xác định hen
+ Đến khám ít nhất 1 lần/3 tháng (6-8/2017)
+ Đang được sử dụng ít nhất một dụng cụ dạng hít
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
+ Trẻ em<18 tuổi
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
Cách chọn mẫu: Các bệnh nhân trong chương trình sau khi đến khám tại
phòng khám của chương trình sẽ đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phát ngoại trú
cho BN mạn tính. Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được
mời đến bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen đặt cạnh phòng cấp phát ngoại
trú. Tại đây, chúng tôi sẽ thu thập thông tin bệnh nhân liên quan đến các chỉ
tiêu nghiên cứu. Thông tin về đặc điểm bệnh nhân được lấy từ bệnh án của
bệnh nhân lựa chọn được lưu tại phòng khám.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng
Thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân có sẵn trong bệnh án được
ghi chép vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1).
2.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị thuốc ở
bệnh nhân
2.3.2.1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

24


•

Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng thuốc hít:
- Xác định các thuốc dạng hít được kê đơn cho bệnh nhân hen trong

chương trình bao gồm bình xịt định liều (MDI- gồm các biệt dược Ventolin,
Buto-asthma, Seretide, Combiwave) và ốnghít bột khô (DPI- biệt dược
Symbicort).
- Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPI
dựa trên việc tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (các hướng dẫn
điều trị [1], GINA 2016 [3], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, các nghiên cứu
về tuân thủ điều trị, các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ
hít…Xây dựng 2 bảng kiểm ứng với 2 dụng cụ bệnh nhân sử dụng. Xác định
các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm.
- Xin ý kiến của các bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương
trình về bộ bảng kiểm các bước sử dụng, các bước chung và bước quan trọng
của từng dụng cụ đã xây dựng.
- Kết quả: Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 02 bảng kiểm. Bảng
kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng.
Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước trong đó có 6 bước quan trọng.
Các bảng kiểm được trình bày chi tiết ở phụ lục 3 và phụ lục 4.
•

Xây dựng quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ:
- Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa các thành

viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác kỹ thuật sử dụng
dụng cụ, đánh giá độc lập theo các bảng kiểm đã xây dựng. Kết quả được tổng
hợp và so sánh để tìm ra các thao tác có sự khác biệt trong cách đánh giá giữa
các thành viên để từ đóthống nhất cách đánh giá trên từng động tác.
- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát
bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và

cách đánh giá trên từng bệnh nhân thực tế.
•

Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
25