ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ SINH THIẾT dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm QUA TRỰC TRÀNG TRONG CHẨN đoán UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ VIỆT

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN
SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ VIỆT

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN
SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS. Nguyễn Văn Hiếu

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng
thứ hai trong các bệnh ung thư ở nam giới [18], ung thư tuyến tiền liệt chiếm
9% trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới sau ung thư
phổi ( 17%) [98], [105]. Tuy nhiên đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác
nhau theo địa lý, chủng tộc. Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung là
75,3/100.000 nam giới, tỷ lệ tử vong là 22,7/100.000 [73]. Ở Pháp, tỷ lệ mắc
năm 1995 là 97,2/100.000 nam giới và tỷ lệ tử vong là 33,8/100000. Năm
2000 các tỷ lệ tương ứng đó là 141,4/100.000 và 35,1/100.000 và tỷ lệ chung
trên toàn thế giới lần lượt là 75,9/100000 và 15,9/100000 nam giới [86],
[105].
Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt mới bắt đầu được đề cập vào
thời gian sau khi trường Đại học Y Đông Dương được thành lập (Đại học Y
Hà Nội hiện nay). Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây,
tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng. Ở giai đoạn 1995-1996 tỷ

lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,5-2,3/100000 nam giới và tới năm 2002 là
2,3-2,5/100000 nam giới [1], [2].
Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trong
nhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [54].
Trên thực tế, tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm chưa được cao [86], [105].
Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kết
quả sinh thiết tuyến tiền liệt, trong đó kết quả sinh thiết là chẩn đoán quyết
định. Kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và sinh thiết tuyến tiền liệt có giá trị
trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt [5].


6

Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư
tiền tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh. Tuy nhiên kết quả sinh
thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết [45].
Ở bệnh viện K Hà Nội, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới
hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2012 và đóng vai
trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt .Tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu nào của bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá vai trò của phương pháp sinh thiết
tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá vai trò sinh thiết
dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt
tuyến”. Với đề tài nghiên cứu này chúng tôi nhằm đạt được hai mục đích sau:
1.

Đánh giá vai trò trong sinh thiết ung thư tiền liệt tuyến qua siêu âm
trực tràng.

2.

Xây dựng quy trình sinh thiết tiền liệt tuyến qua chỉ định siêu âm
đường trực tràng.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mô phôi học tuyến tiền liệt.
Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu
mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơ
trơn. Sự phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ống
Wolff và phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước,
sau, giữa và 2 thuỳ bên) [29], [30], [85].
Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phân
biệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản. Chất đệm là xơ cơ, những
nang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào,
lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chế
tiết. Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nang
nước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân
và tế bào khổng lồ. Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó,
được bao quanh bằng một màng cơ bản. Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến
(PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố như nhau
nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống. Những tế bào đáy không có
hoạt động chế tiết [29], [30].
Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào
đáy và tế bào chuyển tiếp. Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có
thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô

loại chuyển tiếp. Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạo
tuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [98].


8

1.Lỗ niệu đạo sau
2.Lỗ ống phóng tinh và túi tinh
3.Khe trước tinh
4. Rãnh giữa

Hình 1.1: Hình thể ngoài TTL [9].
1.2. Giải phẫu
1.2.1. Hình thể ngoài
Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên
có các góc tù.
- Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước
-

và hơi lên trên.
Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2

thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên.
Hai mặt bên lồi ra hai hướng.
Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn.
+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở
phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn.
+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia
thành 2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu
của túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh. Vùng lõm

xuống này bao gồm: Mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ở

-

phía sau, mép sau tinh bị sẻ ở giữa của TTL.
Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt
sau. TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng
khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được bao
bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun.


9

Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [16], [56],
[85].

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [74].
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu
Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh ( 30 – 40 nhánh) nằm trong
mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia

-

những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [29], [85].
Theo Mc Neal [29], [85], [98] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :
Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.
Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến , có ống phóng tinh đi qua, 8%

-

UTTLT có nguồn gốc từ vùng này. Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.
Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những
tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến

-

tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT.
Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của tuyến và

-

sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL.
Vùng quanh tuyến niệu đạo.


10

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal [74].
1.2.3. Liên quan tuyến tiền liệt.
Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước
sau bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực
tràng, phía bên TTL không thể di động được. Sự cố định này được tạo nên bởi
những yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến.
- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:
+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament).
+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng.
+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàng
quang tiền liệt tuyến ( lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu
môn, tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên. Mặt bên liên
quan chặt chẽ với tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những

nhánh của đám rối tĩnh mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương


11

mu. Trên thực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt
lấy tuyến đó là: Cân đáy chậu và cân Denonvilliers.

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt [74].
-

Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch của đám
rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuật TTL. Đám rối này bao quanh
mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhau nối
với nhau ở phía dưới.Trên thực tế người ta chỉ nhận ra một lớp duy nhất tuỳ
theo lớp nào trội hơn.
+ Lớp nông hình thoi nhận một hoặc hai tĩnh mạch trước bàng quang,
đi xuống giữa hai dây chằng mu bàng quang, thỉnh thoảng có những vòng nối
giữa những nhánh này với những tĩnh mạch sau xương mu. Đám rối tĩnh
mạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL. Tĩnh
mạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực trên của hình thoi nông,
cực dưới của hình thoi được tạo nên bởi hợp lưu của TM lưng sâu dương vật


12

chui qua dưới khớp mu, thành bên hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹn
trong đi qua cơ nâng hậu môn.
+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh
dưới chung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TM

lưng sâu dương vật. Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTL
phía trên, phía dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong. Mặt sau của lớp sâu
này nhận rất nhiều mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt
khác nhận máu từ từ TM hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởi
vùng vô mạch ở ngang mức niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõ
trong khi cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [16], [30], [85], [94].
- Liên quan chung:
+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối
Santorini như mô tả.
+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được
ngăn cách bởi cân Denonviliers. Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và
đoạn tận cùng ống dẫn tinh. Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiết
tuyến tiền liệt đi qua để lấy mẫu ST.
+ Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu.
+ Về phía trên:
Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn
tinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân này
cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau.
Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến
tiền liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận
phẫu thuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này.
+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cân
chậu mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được
nối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [17], [85].
1.2.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt


13

-

Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ vị, đôi
khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thành chậu theo
hướng xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cách khác nhau:
+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL

-

bao quanh 2 bên vỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo.
Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sau

-

TTL [22], [85].
Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch máu,
phân biệt thành 4 nhóm:
+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyết
phần thấp TTL.
+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận
hạch hạ vị.
+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một
hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô.
+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn
trong dưới cơ nâng hậu môn.
+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng
quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [98].


14

Hình 1.5 : Động mạch cấp máu cho TTL [74].
1.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền
liệt tại Việt nam và thế giới
1.3.1. Dịch tễ học
Ung thư tiền liệt đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới
sau ung thư phế quản phổi .Tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT
phổi và UT đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực nhau là
khác nhau: Ở châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung
bình ở Nam Mỹ và Nam Âu [26], [76], [108], [112], [117].


15

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầu
của thế kỷ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp
PDLTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những
năm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnh
viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TTL. Theo Nguyễn Như
Bằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩn
đoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL,
chiếm 10% [4]. Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [1],
tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là
1,2/100000 ( từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), ở giai
đoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số này chưa phản ánh
đúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta
thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng. Ở Việt nam, chưa có thống kê
nào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo của các trung tâm y
tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 ( 1991-1993), BV TWQĐ 108 là
3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [15].
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ.

-

Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi [43],

-

như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau:
+ Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới
+ Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [117]
Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình (thiên
hướng gen).
+ Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thư
tuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tăng
gấp 10 lần.
+ Thể gia đình (15%) được quy ước bởi tần số mắc bênh ung thư tuyến
tiền liệt ở 3 người có quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú, bác) thì có
nguy cơ tăng lên [76], [108], [112] ,[117].


16

-

Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp hơn ở nhưng nước phương Tây so với
những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á. Những người gốc
Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti ( Pháp) mắc UTTTL cao hơn người Mỹ

-

hoặc người Pháp [76], [117].

Yếu tố về nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone
androgene, nhất là những ung thư biệt hoá cao. Sự phát sinh và phát triển của
UTTTL chịu ảnh hưởng của hormone nam Testosteron tự do ở dạng bất hoạt,

-

không gặp UTTTL ở những người không có tinh hoàn [76], [94], [112].
Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhật sống ở
Mỹ có tần số UTTTL cao hơn một cách có ý nghĩa so với những Nhật sống ở
trong nước [41], [82]. Tuy nhiên theo một số tác giả ảnh hưởng của những
yếu tố môi trường chưa được xác lập. Thức ăn nhiều lipide, ăn nhiều sản
phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTTL, hoạt động tình dục,
thuốc lá, uống rượu tác động của nó chưa được chứng minh trên tỷ lệ mắc

-

bệnh này [76], [112], [117].
Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những bệnh nhân UTTTL có sự tăng tỷ lệ
của một số yếu tố phát triển như là : Yếu tố phát triển nguyên bào sợi ( FGF),
yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố

-

chuyển dạng alpha…[117].
Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển, điều
kiện cở sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế lạc
hậu, ....
1.3.3. Sinh lý bệnh học của UTTTL.
Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những UT có
yếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân

[117]. Từ những bệnh nhân UTTTL có yếu tố di truyền giúp các nhà nghiên

-

cứu phát hiện gen gây bệnh:
Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) với điểm nhạy
cảm chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25).


17

-

Gen UTTTL thể di truyền X (HPCX), Xu và các cộng sự (1998) đã xác định
được điểm nhạy cảm với UTTTL tại chromosome Xq27-28, gen này chiếm

-

16% các trường hợp UTTTL cùng dòng họ.
PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắc bệnh cao
cũng phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểm này nằm
tại chromosome 1q42-43( PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trường hợp ung
thư trong cùng dòng họ.
UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%. Knudson
và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các gen kiểm soát
các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [53]. Macoska (2000) cho biết
khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p
[58]. Nghiên cứu do Cher và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếu
nhánh ngắn của chromosome 8p [35]. Sự thiếu hụt của chromosome 8p còn
có cả ở các trường hợp tân sản nội biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấu

hiệu báo trước có ung thư [54], [107].
UTTTL phát sinh chủ yếu (75%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của Mc
Neal) dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùng
chuyển tiếp không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận được
bằng nội soi TTL qua niệu đạo [19], [84] , [93], [95]. Những ung thư phát
triển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai

-

đoạn khu trú [22], [95].
Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi phá vỡ
vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản. Trực tràng được bảo

-

vệ xâm lấn lâu hơn nhờ cân Denonvillier.
Sự di căn:
+ Hạch: Hạch chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước
xương cùng rồi đến hạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực.
+ Đường máu, theo thứ tự thường gặp là : Di căn xương (xương chậu,
cột sống), phổi, gan và não...


18

1.3.4. Giải phẫu bệnh học UTTTL.
-

1.3.4.1 Một số tổn thương tiền ung thư:
Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN )

Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao ( High grade PIN) và PIN độ thấp
( Low grade PIN ). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng
đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào
chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [82], [107]. Sự
phân biệt giữa PIN ung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn,
phương pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thể
Ki67, hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng
[86].Tổn thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn

-

có tỉ lệ cao hơn quá sản tuyến không điển hình [10].
Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển
UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai
quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưng
chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và
khi nào [71]. Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâm
nhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại.
1.3.4.2 Ung thư biểu mô tuyến
- UTTLT hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95%.
- Những loại khác rất hiếm:
+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp.
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết.
+ Ung thư tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom.
+ Ung thư thứ phát do di căn…[14], [67], [76], [93].
Theo Nguyễn Văn Hưng, bảng phân loại mô bệnh học của Young và
cộng sự năm 2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM và
Cabanne [10].
Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [10]:
- Ung thư biểu mô tuyến thông thường.

- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:
+ UTBM tuyến ống lớn.


19

-

-

+ UTBM tuyến nhày.
+ UTBM tế bào nhẫn.
+ UTBM nhầy.
+ UTBM tuyến vảy.
+ UTBM vảy.
+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy.
+ UTBM tế bào chuyển tiếp.
+ UTBM tế bào nhỏ.
+ UTBM dạng Sarcoma.
+ UTBM giống u lympho - biểu mô.
+ Các loại đặc biệt khác.
Các U trung mô ác tính:
+ Sarcoma cơ vân.
+ Sarcoma cơ trơn.
+ Sarcoma mô đệm.
+ Lọai khác.
Các loại UT tế bào đệm.
Các ung thư thứ phát.
Gleason 1

Gleason 2

Gleason 3

Gleason 4

Gleason 5


20

Hình 1.6: Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL.
- Phân độ mô học theo Gleason: Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu
trúc tế bào với mức độ ác tính (grading) Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ một
cấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5).
+ Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ những
tuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rất
mỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ.
+ Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từ
những tuyến tròn hoặc bầu dục kèm đơn dạng hơn, được ngăn cách bởi một
lớp chất đệm rất mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn.
+ Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từ
những tuyến dạng biệt hóa đa dạng, đươc phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếp
thành khối u giới hạn kém, có xâm nhập. Người ta cũng tính vào đây những
khối lỗ chố có giới hạn rõ, nó phần lớn là xâm nhập u trong tuyến.
+ Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ những
khối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhất
lại. Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếm
gặp của tế bào giả thận.
+ Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tối

thiểu, khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bào
đơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn. Ở đây cũng bao gồm những khối u từ
những khối cứng, giới hạn rõ hoại tử ở trung tâm, giống với ung thư tuyến vú
dạng nhân trứng cá.


21

Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấu
trúc khác nhau. Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2
mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm. Đây là bảng
phân độ mô học UTTTL sử dụng phổ biến nhất hiện nay [76], [103].
- Phân độ mô học theo Mostofi 1973 [106, [107]: Năm 1973 Mostofi dựa
trên độ giảm biệt hoá của nhân tế bào u với các tiêu chuẩn sau:
+ Sự giảm biệt hoá tế bào.
+ Sự có mặt của các yếu tố tuyến.
+ Liên quan giữa các yếu tố tuyến với chất đệm.
Từ 3 tiêu chuẩn trên, độ biệt hóa được chia ra 3 mức:
+ Độ 1 tương ứng với khối u rất biệt hoá.
+ Độ 2 tương ứng với khối u biệt hoá vừa.
+ Độ 3 tương ứng với khối u ít hoặc không biệt hoá.
1.3.4.3. Phân chia giai đoạn UTTTL.
Theo Whitemore-Jewet [17]:
- Giai đoạn A: Gồm những u không nghi ngờ khi thăm khám trước mổ nhưng
phát hiện được khi xét nghiệm GPB sau mổ.
+ Giai đoạn A1: UT dưới 5% số mẫu bệnh phẩm .
+ Giai đoạn A2: UT có trên 5% số mẫu bệnh phẩm.
- Giai đoạn B: Gồm những khối u thấy được khi thăm khám trực tràng, đang
còn khu trú trong tuyến.
+ Giai đoạn B1: Khối u có ở một thuỳ

+ Giai đoạn B2: Khối u chiếm cả một thuỳ hoặc có ở 2 thuỳ.
- Giai đoạn C: Khối u vượt ra khỏi tuyến, nhưng chưa có bằng chứng về di căn.
+ Giai đoạn C1: Có sự xâm lấn còn giới hạn.
+ Giai đoạn C2: Sự xâm lấn đã nhiều.
- Giai đoạn D: Tương ứng khối u đã di căn.
+ Giai đoạn D0: Những khối u có vẻ khu trú nhưng PSA cao.
+ Giai đoạn D1: Có di căn hạch chậu.
+ Giai đoạn D2: Có di căn xa.
+ Giai đoạn D3: Có di căn không còn đáp ứng với thuốc điều trị
hormone.
Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của
Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệp


22

hội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhất
bảng và bổ sung, phân loại của UTTTL [10].
Bảng 1.1: Bảng phân loại UTTTL theo TNM
Giai đoạn

T

N

M

G

I

T1a: U 1 vị trí, G < 5, chiếm < 5% thể

No

Mo

G1

T1a

No

Mo

G 2,3,4

T1b: U nhiều vị trí, G> 5, chiếm >5%

No

Mo G bất kỳ

T1c: ST (+) sau định lượng PSA cao.

No

Mo

G bất kỳ

T1

No

Mo

G bất kỳ

No

M

G bất kỳ

No

Mo

G bất kỳ

T4:U lan tới cổ BQ,trực tràng, hậu môn.

No

Mo

G bất kỳ

T bất kỳ.

N1

Mo

G bất kỳ

N bất M1

G bất kỳ

tích tuyến sau cắt u.
II

thể tích tuyến sau cắt u.

T2

T2a: U chiếm 1 thùy.
T2b: U chiếm cả 2 thùy.

III

T3

T3a: U xâm lấn đến hoặc ra vỏ.
T3b: Xâm lấn túi tinh.

IV

T bất kỳ.

kỳ
Sử dụng bảng phân loại TNM có nhiều ưu điểm, qua cách phân chia giai
đoạn lâm sàng kết hợp với độ tuổi, PSA, điểm Gleason, tỷ lệ phần trăm số
mảnh sinh thiết dương tính của BN. Chúng ta có thể dựa vào thang điểm
Kattan [39], hay thang điểm Capra [60] để đánh giá được các nguy cơ rủi ro
của bệnh nhân UTTTL đối với các vấn đề: Tiến triển bệnh, tái phát, di căn và
nguy cơ tử vong. Nhờ đó đưa ra được chiến lược theo dõi, điều trị bệnh sau
chẩn đoán …
1.3.5. Chẩn đoán lâm sàng UTTTL.


23

UTTLT chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu
chứng và thể có triệu chứng lâm sàng.
1.3.5.1. Thể tiềm tàng: Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng chậm,
nghèo nàn. Triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó
chịu nhiều tới bệnh nhân như: Đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ... Chẩn
đoán tình cờ qua thăm trực tràng: Thấy khối bất thường ở TLT, PSA tăng >
10 ng/ml; theo dõi hàng năm thấy PSA v > 0,75 ng/ml/ năm, tỷ lệ PSAf/PSAt
< 25% rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua GPB sau mổ: Nội soi cắt u,
mổ bóc u.
1.3.5.2. Thể có triệu chứng lâm sàng.
* Cơ năng:
- Giai đoạn sớm: Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: Đái khó, tia
nước tiểu yếu, đái nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, … khiến bệnh
nhân khó chịu và phải đi khám.
- Giai đoạn muộn: Có các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư giai đoạn

muộn:
+ Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo.
+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh.
+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương.
+ Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu.
+ Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống.
+ Ho, khó thở, đau ngực khi di căn lên phổi.
+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng.
* Toàn thân:
- Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém
- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.


24

- Hệ thống hạch ngoại vi: Hạch bẹn, hạch cổ...
- Tính khí thay đổi: Hay bực dọc, cáu gắt hoặc trầm cảm...
* Thực thể:
- Khám tìm các triệu chứng của tắc nghẽn nước tiểu: Cầu bàng quang, thận to..
- Thăm khám chung các hệ cơ quan khác là thường quy qua đó tìm được các
biến chứng của bệnh, các bệnh lý phối hợp.
- Thăm trực tràng: Điển hình là thấy TTL có một tổn thương cứng, không đồng
đều, không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất tính đối
xứng của tuyến, đánh giá mức độ lan truyền tại chỗ (di động so với tổ chức
xung quanh). Theo Whitemore (1956) là người đầu tiên sử dụng khái niệm sờ
thấy bằng tay đối với UTTTL để xác định giai đoạn ung thư. Thomas A.
Stammey trích dẫn số liệu của Cooner (1991) đã nghiên cứu 2648 bệnh nhân
thấy kết quả như sau:
Bảng 1.2: PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner (1991) [78]

PSA ( ng/ml)

Số bệnh nhân ung thư / Tổng số bệnh nhân
Thăm trực tràng (+)
46/446 = 10.3%

Thăm trực tràng (-)
31/1265= 2,5%

4,1 – 10

74/194 = 38,1%

19/334= 5,5%

>10

168/256= 66,5%

45/144= 31,3%

Tổng số

288/896= 32 %

95/1752=5,4%

≤4

Đánh giá số liệu ta thấy thăm trực tràng sờ thấy u cũng chỉ phát hiện

được 32 % (288/896) bệnh nhân UTTTL và bỏ sót 5,4% (95/1752) bệnh nhân
UTTTL. Theo Joe Philip và cộng sự trong 196 bệnh nhân thăm trực tràng
phát hiện u TTL thì có 47% (93) bệnh nhân UTTTL, còn lại lành tính. Trong
212 bệnh nhân không sờ thấy u TTL thì có 28% (49) bệnh nhân UTTTL [50].


25

Như vậy thăm khám trực tràng là một phương pháp có vai trò quan trọng
trong phát hiện sớm, sàng lọc UTTTL, nhưng không đủ độ nhạy và đặc hiệu
cho chuẩn đoán UTTTL.
1.3.6. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL
1.3.6.1. Siêu âm ổ bụng( SAOB): Đánh giá TTL về kích thước, khối lượng, độ
cản âm,các nhân bất thường; bàng quang; thận – niệu quản; các cơ quan khác
trong ổ bụng...
1.3.6.2. Siêu âm qua trực tràng(SATT): Phần trung tâm TTL biểu hiện một
vùng cản âm tương đối nghèo nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến u
núi, trong khi đó phần ngoại vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên dài
từ cổ bàng quang đến đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâm
tuyến. Qua SATT có thể đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, khối lượng,
cho chúng ta thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL, các tổn thương
kèm theo nếu có ở vùng tầng sinh môn và tiểu khung [26], [30], [85].
Theo Lee F và cộng sự thì tiêu chuẩn của UTTTL trên SA [103] là:
+ Một tổn thương giảm âm nằm trong vùng ngoại vi (được nhìn thấy ở
cả hai mặt cắt trán và đứng dọc)
+ Cấu trúc âm đồng đều.
+ Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hay không làm mất tính đối xứng
của tuyến.
+ Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm.
Tuy nhiên theo Mehdi và cộng sự: Đặc tính giảm âm không đặc hiệu cho

UTTTL, vì có những vùng thoái hóa nang tuyến sau quá trình viêm cũng có
dấu hiệu này [105].
Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể của
khối u. Theo Wanatabe, hiện nay kích thước tối thiểu của ổ UTTTL có thể
phát hiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những ổ này nhìn chung không thể sờ