NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một
số yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi
khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s: CK 62721655
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. o Minh Tun


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy
hướng dẫn của mình – PGS.TS. Đào Minh Tuấn, trưởng khoa Hô hấp bệnh viện
Nhi Trung ương, người thầy tận tâm đã giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ và điều dưỡng khoa Hô hấp
bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian thực
hiện nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô trong hội
đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc
và cho tôi những góp ý quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học của trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn đến tất cả các bệnh nhi và cha mẹ/ người
chăm sóc trẻ đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Cấp cứu Bệnh viện
đa khoa Đông Anh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được yên tâm học tập.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con, bạn bè
thân thiết, những người luôn bên cạnh, động viên , khích lệ và ủng hộ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội ngày.....tháng.....năm 2018


Học viên
Nguyễn Quang Khanh
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Quang Khanh, học viên bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa
30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Đào Minh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại Việt
Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày....tháng...năm 2018
Học viên

Nguyễn Quang Khanh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

CHO

: Chocolate

CRP

: C-reative protein

IL6

: Interleukin 6

NKHHC

: Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp.

SDD

: Suy dinh dưỡng

SIADH

: Hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu

TM

: Thạch máu

VPQP

: Viêm phế quản phổi

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Viêm phổi do vi khuẩn...........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi....................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh..................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn...............................4
1.2. Một số vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi.....................................5
1.2.1. Haemophilus influenzae................................................................5
1.2.2. Moraxella Catarrhalis....................................................................6
1.2.3. Enterobacteriaceae.........................................................................6
1.2.4. Pseudomonas earuginosa...............................................................7
1.2.5. Bordetella pertussis........................................................................8
1.2.6. Legionella pneumophyla...............................................................8
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm (phụ lục 1)...........................8
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường
có số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường...........8
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính
chất bắt màu.....................................................................................8
1.4. Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm................9
1.4.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế
giới....................................................................................................9
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước................................................13

1.5. Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em.................18
CHƯƠNG 2....................................................................................................26


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................27
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu........................27
2.2.2. Cỡ mẫu.........................................................................................27
Thay vào công thức n=85. Do vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là
85 bệnh nhân..................................................................................28
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu.............................................................28
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, địa dư, thời
gian mắc bệnh, mức độ nặng viêm phổi.......................................28
- Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân viêm phổi do vi
khuẩn Gram âm..............................................................................28
- Một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng viêm phổi: tuổi, thở nhanh, rút
lõm lồng ngực, ran ẩm, sốt, số lượng bạch cầu, CRP, loại vi
khuẩn Gram âm..............................................................................28
2.3. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá....................................28
2.3.1. Biến số nghiên cứu......................................................................28
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá.....................................................................30
2.3.2.7. Cách lấy dịch tỵ hầu.................................................................31
2.3.2.8. Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh.............32
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường
có số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường.........32

- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính
chất bắt màu...................................................................................32
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để
nhuộm gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024)
để đánh giá mẫu bệnh phẩm..........................................................32
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và <
10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy..................................................32
- Cấy bệnh phẩm:...................................................................................32
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch
CHO và TM....................................................................................32
+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy.........32
+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch
có đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường
kính 9cm)........................................................................................32
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO
và TM..............................................................................................32
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5%CO2/để qua
đêm.................................................................................................32
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm...........................................................32
- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng.
........................................................................................................32
Mô tả.......................................................................................................32
Đánh giá..................................................................................................32
Tương ứng..............................................................................................32


Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ

2......................................................................................................32
1+ 32
< 10³........................................................................................................32
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 3..................................................................................33
2+ 33
10³ - 104..................................................................................................33
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 4..................................................................................33
3+ 33
104 - 105.................................................................................................33
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4..............................................33
4+ 33
105 - 106.................................................................................................33
- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:........................................................33
Loại khuẩn..............................................................................................33
Số lượng..................................................................................................33
Trực khuẩn gram âm..............................................................................33
-Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn thường trú...33
-Mọc thuần ở mức (1+)..........................................................................33
Cầu trực khuẩn gram âm........................................................................33
-Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.......................................33
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ


H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít.......................33
- Định danh hệ thống tự động:...............................................................33

+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)....................................................................33
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm
đa hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn
gram âm (GN)................................................................................33
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm.......33
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:...................................................................33
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube................................................................33
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube. .33
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ
nhàng trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn
theo hướng dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS
(TL.BN.VS.019) để đạt độ đục cho từng loại vi khuẩn:..............33
. 0,5 - 0,63 McFarland: vi khuẩn gram âm và gram dương.................34
. 2,7 - 3,3 McFarland: vi khuẩn kị khí..................................................34
+ Chuyển các tube huyền dịch vi khuẩn cần ID vào casstte theo thứ tự
thông tin cassette............................................................................34
+ Đặt cassette vào buồng hút của máy theo hướng dẫn máy định danh
và làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 compact...........................34
+ Nhập dữ liệu từ thông tin vào máy tính.............................................34
+ Nhập thông tin bệnh nhân..................................................................34
- Kết quả và báo cáo kết quả:................................................................34
+ Sau 2 ngày không có vi khuẩn mọc thì trả lời âm tính.....................34
+ Có vi khuẩn mọc:................................................................................34


. Có vi khuẩn thường trú: trả lời không có vi khuẩn gây bệnh mọc....34
. Có vi khuẩn gây bệnh: Sau khi kết quả ID trên máy được hoàn tất
kiểm tra độ phù hợp với chẩn đoán, nếu phù hợp ≥ 85%  trả tên
vi khuẩn; nếu phù hợp < 85%  xem lại các chủng vi khuẩn định

danh, làm thêm các thử nghiệm xác định trước khi trả kết quả.. 34
2.3.2.9. Xác định tính nhậy cảm với kháng sinh của các chủng vi
khuẩn gram âm...............................................................................34
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................35
2.4.1. Công cụ thu thập số liệu..............................................................35
2.4.2. Phương tiện thu thập số liệu........................................................35
2.4.3. Bệnh phẩm nghiên cứu................................................................35
2.4.4. Dụng cụ và thiết bị làm xét nghiệm............................................35
2.4.5. Các kỹ thuật làm xét nghiệm.......................................................36
2.4.6. Quy trình thu thập số liệu............................................................36
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................37
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................38
- Nghiên cứu nhằm chỉ ra mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng
mức độ nặng của viêm phổi do vi khuẩn Gram âm giúp các bác sĩ lâm
sàng có thái độ điều trị, xử trí kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong, giảm
tình trạng nặng của bệnh..............................................................................38
- Được sự đồng ý của cha mẹ bệnh nhân.....................................................38
- Không có can thiệp có hại nào cho bệnh nhân.........................................38
CHƯƠNG 3....................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................39
Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân viêm phổi có cấy dịch tỵ hầu dương tính với
vi khuẩn Gram âm tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp
Bệnh viện Nhi trung ương từ 1/6/2017 đến 31/7/2018 chúng tôi thu
được các kết quả sau đây:...................................................................39
3.1. Một số thông tin chung của bệnh đối tượng nghiên cứu......................39


39
Mức độ viêm phổi.......................................................................................40
n

40

Tỷ lệ (%).....................................................................................................40
Viêm phổi....................................................................................................40
34

40

40,0 40
Viêm phổi nặng...........................................................................................40
51

40

60,0 40
Tổng............................................................................................................40
85

40

100 40
Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi nặng chiếm 60% trong nghiên cứu của chúng tôi.. .40
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân............................................40
3.3. Một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................44
Vi khuẩn H.influenza còn nhạy cảm 53,49% với Amoxicillin +
A.Clavulanic, kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 còn nhạy 78,57% với
Cefotaxim, còn tỷ lệ nhạy cao với nhóm Carbapenem...............................48
H. influenza có tỷ lệ kháng cao nhất với Ampicillin 87,8%, Ampicillin +
Sulbactam 78,57%, 75,61% kháng Cefuroxim, tỷ lệ kháng Ceftriaxon tới

55,81%............................................................................................................48
3.4. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm của
bệnh nhi tại BV Nhi Trung ương........................................................49
CHƯƠNG 4....................................................................................................54
BÀN LUẬN....................................................................................................54
4.1. Một số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...............................54
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm...56
4.2.1. Các triệu chứng cơ năng..............................................................57


4.2.2. Các triệu chứng thực thể.............................................................59
4.3. Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn
gram âm...............................................................................................63
Về độ nhạy cảm của vi khuẩn H. influenza với các loại kháng sinh
thường dùng: Trước đây H. influenza là vi khuẩn dễ nhạy cảm với các
loại kháng sinh thông thường điều trị viêm phổi. Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy vi khuẩn H.influenza còn nhạy cảm 53,49% với Amoxicillin
+ A.Clavulanic, kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 còn nhạy 78,57% với
Cefotaxim, còn tỷ lệ nhạy cao với nhóm Carbapenem. H. influenza có tỷ
lệ kháng cao nhất với Ampicillin 87,8%, Ampicillin + Sulbactam 78,57%,
75,61% kháng Cefuroxim, tỷ lệ kháng Ceftriaxon tới 55,81%, kháng
Cefepim 13,16%, kháng Imipenem 7,14%, kháng Ciprofloxacin 7,32%
(bảng 3.15)......................................................................................................66
So với tác giả Lê Xuân Ngọc năm 2012 , Lê Thị Hồng Hanh (2016) tỷ lệ
kháng Ampicilin của chúng tôi có sự tương đồng nhưng tình trạng nhạy
cảm với Amoxicillin + A.Clavulanic của chúng tôi đã thấp hơn nhiều so
với nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc 6 năm trước (89,4%), của chúng tôi là
53,49%............................................................................................................66
Về tình hình kháng kháng sinh nhóm Carbapenem của vi khuẩn
H.influenza chúng tôi nhận thấy: 6 năm trước trong nghiên cứu của tác

giả Lê Xuân Ngọc H. influenza còn nhạy cảm hoàn toàn với Carbapenem
thì 2 năm trước đây theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh tỷ lệ kháng
Imipenem là 8,11% thì nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 7,14% và tỷ
lệ kháng Ciprofloxacin đã là 7,32%. Như vậy chỉ từ năm 2012 đến năm
2018 tỷ lệ kháng kháng sinh của H.influenza với Amoxicillin +
A.Clavulanic, Carbapenem đã gia tăng đáng kể. Đó thật sự là thách thức
đối với việc điều trị của các bác sỹ lâm sàng...............................................66
4.4. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm với
mức độ nặng của bệnh........................................................................67
4.4.1. Tuổi...............................................................................................68
4.4.2. Tình trạng thấp cân, đẻ non.........................................................69


4.4.3. Tình trạng suy dinh dưỡng..........................................................69
4.4.4. Bệnh tim bẩm sinh.......................................................................71
4.4.5. Thiếu máu.....................................................................................71
4.4.6. Các triệu chứng rối loạn nhịp thở, bỏ bú, hạ thân nhiệt, tình
trạng suy giảm miễn dịch với mức độ nặng viêm phổi................73
4.4.7. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu, CRP và tình trạng toan
hô hấp với mức độ nặng của viêm phổi........................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................77
Vi khuẩn H.influenza tỷ lệ kháng cao nhất với Ampicillin 87,8%,
Ampicillin + Sulbactam 78,57%; 75,61% kháng Cefuroxim, tỷ lệ kháng
Ceftriaxon tới 55,81%...................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................79
PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VI KHUẨN GRAM...................................80
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường
có số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường.........80
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính

chất bắt màu...................................................................................80
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để
nhuộm gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024)
để đánh giá mẫu bệnh phẩm..........................................................80
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và <
10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy..................................................80
- Cấy bệnh phẩm:...................................................................................80
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch
CHO và TM....................................................................................80
+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy.........80


+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch
có đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường
kính 9cm)........................................................................................80
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO
và TM..............................................................................................80
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5% CO2/để qua
đêm.................................................................................................80
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm...........................................................80
- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng.
........................................................................................................80
Mô tả.......................................................................................................81
Đánh giá..................................................................................................81
Tương ứng..............................................................................................81
Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ
2......................................................................................................81
1+ 81
< 10³........................................................................................................81

Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 3..................................................................................81
2+ 81
10³ - 104..................................................................................................81
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 4..................................................................................81
3+ 81
104 - 105.................................................................................................81
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4..............................................81


4+ 81
105 - 106.................................................................................................81
- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:........................................................81
Loại khuẩn..............................................................................................81
Số lượng..................................................................................................81
Trực khuẩn gram âm..............................................................................81
- Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn thường trú. .81
- Mọc thuần ở mức (1+).........................................................................81
Cầu trực khuẩn gram âm........................................................................81
- Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.....................................81
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ
H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít.......................81
- Định danh hệ thống tự động:...............................................................81
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)....................................................................81
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm

đa hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn
gram âm (GN)................................................................................81
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm.......81
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:...................................................................81
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube................................................................81
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube. .81
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ
nhàng trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn


theo hướng dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS
(TL.BN.VS.019) để đạt độ đục cho từng loại vi khuẩn:..............82
. 0,5 - 0,63 McFarland: vi khuẩn gram âm và gram dương.................82
. 2,7 - 3,3 McFarland: vi khuẩn kị khí..................................................82
+ Chuyển các tube huyền dịch vi khuẩn cần ID vào casstte theo thứ tự
thông tin cassette............................................................................82
+ Đặt cassette vào buồng hút của máy theo hướng dẫn máy định danh
và làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 compact...........................82
+ Nhập dữ liệu từ thông tin vào máy tính.............................................82
+ Nhập thông tin bệnh nhân..................................................................82
- Kết quả và báo cáo kết quả:................................................................82
+ Sau 2 ngày không có vi khuẩn mọc thì trả lời âm tính.....................82
+ Có vi khuẩn mọc:................................................................................82
. Có vi khuẩn thường trú: trả lời không có vi khuẩn gây bệnh mọc....82
. Có vi khuẩn gây bệnh: Sau khi kết quả ID trên máy được hoàn tất
kiểm tra độ phù hợp với chẩn đoán, nếu phù hợp ≥ 85%  trả tên
vi khuẩn; nếu phù hợp < 85%  xem lại các chủng vi khuẩn định
danh, làm thêm các thử nghiệm xác định trước khi trả kết quả.. 82
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả vi khuẩn học từ bệnh phẩm dịch phế quản (nghiên cứu
của Đại học Y Oulu, Phần Lan, năm 2004).................................................10
Bảng 3.1. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu......................................39
Bảng 3.2. Mức độ viêm phổi.........................................................................39
Bảng 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng của ĐTNC...........40
Bảng 3.4. Tình trạng sốt theo nhóm tuổi.....................................................41
Bảng 3.5. Triệu chứng ho với nhóm tuổi của trẻ viêm phổi.......................41
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa triệu chứng viêm long đường hô hấp trên
với nhóm tuổi của trẻ viêm phổi...................................................................42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa triệu chứng tím với nhóm tuổi của trẻ viêm
phổi.................................................................................................................42
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng có rút lõm lồng ngực với nhóm
tuổi..................................................................................................................43
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng các cơ quan ngoài hô hấp.......................43
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi.....................44
Bảng 3.11. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ viêm phổi.................44
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với nhóm tuổi của bệnh
nhân viêm phổi...............................................................................................45
Bảng 3.13. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với nhóm tuổi ở trẻ viêm
phổi.................................................................................................................45
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ CRP trung bình với nhóm tuổi. .47
Bảng 3.15. Nhạy cảm của Vi khuẩn H. influenzae với 14 kháng sinh
thường dùng trên kháng sinh đồ..................................................................48
Bảng 3.16. Nhạy cảm của vi khuẩn Klebsiella pneumonia với 14 kháng
sinh thường dùng trên kháng sinh đồ..........................................................48
Bảng 3.17. Mô tả một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi..........49
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh viêm phổi với các
nhóm tuổi ở trẻ em........................................................................................50

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng thấp cân, đẻ non với mức độ
nặng của viêm phổi........................................................................................50
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi với................50
tình trạng suy dinh dưỡng............................................................................50
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi nặng với bệnh
tim bẩm sinh...................................................................................................51
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi với................51
tình trạng thiếu máu......................................................................................51
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa một số tình trạng bệnh với mức độ nặng
viêm phổi........................................................................................................51
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trung bình với............52
mức độ nặng viêm phổi.................................................................................52
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa CRP trung bình với mức độ nặng viêm
phổi.................................................................................................................52
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tình trạng toan hô hấp với mức độ nặng
viêm phổi........................................................................................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................39
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ vi khuẩn gram âm phân lập được ở ĐTNC..................40
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân viêm phổi.................43
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ trẻ có ran ẩm ở 2 nhóm tuổi (p<0,05)............................43
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh X quang phổi của bệnh nhân..................................47
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa loại vi khuẩn gây bệnh với......................53
mức độ nặng viêm phổi.................................................................................53

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở trẻ em. Theo thống kê của
tổ chức y tế thế giới, hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết trên toàn thế
giới. Trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi, 3,2 triệu trẻ chết do
tiêu chảy (24,8%) 5,4 triệu (41,8%) do các bệnh khác. Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chết
do viêm phổi càng cao, có 20-25% trẻ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng,
khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi .
Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ương
giai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất
(28,3%). Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêm
phổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong
chung . Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng
đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi . Ở trẻ sơ sinh, theo Khu Thị
Khánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi là nhóm vi khuẩn
gram âm (92,6%) . Theo Đào Minh Tuấn (2011) Hemophilus influenzae là
nguyên nhân hay gặp đứng hàng thứ 2 gây viêm phổi ở trẻ em .
Trong nhiều thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trở
thành vấn đề cấp thiết trên toàn cầu. Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễn
biến bệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tỷ
lệ tử vong . Vi khuẩn gram âm là một trong những căn nguyên gây viêm phổi
nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50% .
Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩn học.
Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểu giá trị
các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiên lượng ở
bệnh nhi bị viêm phổi do vi khuẩn gram âm sẽ góp phần định hướng chẩn

2

đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em, nhất là ở các cơ sở y tế không có
điều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại
bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm
ở trẻ em từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram
âm với mức độ nặng của bệnh ở trẻ em từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Viêm phổi do vi khuẩn
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi
Viêm phổi (hay viêm phế quản phổi) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế
nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí,
tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. Có rất nhiều nguyên nhân
gây viêm phổi tùy theo lứa tuổi, nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn
là nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 75% .
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân, thường gặp chính là:
+ Vi khuẩn: hay gặp nhất là S.pneumonia chiếm khoảng 30-50% trường
hợp. H.influenzae typ b (Hib) là nguyên nhân vi khuẩn đứng hàng thứ 2 chiếm
khoảng 10-30% và tiếp theo là S.aureus và K.pneumonia...
Các vi khuẩn khác: M.pneumonia thường gây viêm phổi không điển

hình ở trẻ trên 5 tuổi. Streptococcus B và Chlamydia spp có thể gây viêm phổi
ở trẻ sơ sinh, một số vi khuẩn Gram(-) khác cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ và
đặc biệt là trẻ sơ sinh.
+ Virus: Các nghiên cứu về viêm phổi Virus cho thấy khoảng 15-40%
là do vi-rut hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là vi-rut cúm A, B, á cúm,
Metapneumovirus ở người và Adenovirus...
+ Ký sinh trùng, nấm: Mặc dù hiếm gặp nhưng Histoplasmosis
toxoplasmosis và Candida cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một số
hoàn cảnh đặc biệt.
Các tác nhân gây bệnh này thường gây ra hiện tượng viêm ở phổi
nhất là phế nang. Quá trình viêm này gây tăng tiết dịch rỉ ở các phế nang


4

làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và
gây suy hô hấp.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.1.3.1. Quá trình nhiễm khuẩn
- Bình thường trong không khí thở ra của chúng ta chứa đựng khá nhiều
vi khuẩn. Do cơ chế tự bảo vệ hệ thống lọc bao gồm sự tiết nhầy và lớp lông
chuyển tạo ra làn sóng đẩy vi khuẩn cùng các vật lạ <5 µm ra khỏi phế nang.
Không khí đến phế nang lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vi
khuẩn vừa xâm nhập. Đó là những lúc bình thường, còn khi cơ thể trẻ em
không đủ khả năng chống đỡ lại xâm nhập của vi khuẩn do sự thay đổi môi
trường, khí hậu thời tiết lạnh... các cơ chế bảo vệ trên kém tác dụng, vi khuẩn
sẽ xâm phập vào phổi.
Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất là
glycoprotein, cho phép bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp. Nếu
chúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải sau

đó sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô phổi và gây bệnh bằng cách tiết
ra độc tố và các enzym .
1.1.3.2. Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn
- Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hóa bởi gen nằm trên bề
mặt plasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoại
độc tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp.
- Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, chỉ có vi khuẩn gram
âm mới có khả năng tiết ra nội độc tố. Nội độc tố, bản chất là lipopolysaccharid,
chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin như interleukin, yếu
tố hoại tử u (turmor- necrosis - factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi
lipopolysaccharid sản sinh ra, yếu tố hoại tử u phát huy tác dụng của nội độc
tố. Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, loại


5

vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và khả năng chống đỡ của cơ thể qua các cơ
chế miễn dịch.
Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em, chúng ta thấy:
- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi
cao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý.
- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn
thương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũng
như quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắc
bệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi.
1.2. Một số vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi
Có nhiều loại vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi. Sau đây, chúng
tôi trình bày một số đặc điểm vi sinh và đặc trưng gây bệnh của một số loại

hay gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ em.
1.2.1. Haemophilus influenzae
- H.influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus. Năm 1980, Pfeifer
đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae
gắn sau Haemophilus. Về hình thể H. Influenza là một cầu trực khuẩn gram
âm. Kích thước của H. influenzae khoảng 1-15 micromet. Vi khuẩn thường xếp
thành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào. H. influenzae có vỏ mang
tính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến
f. Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H.influenzae typ b.
- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tính
chất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ. Hình ảnh tế
bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào .