ĐỐI CHIẾU kết QUẢ tế bào SINH THIẾT tức THÌ và mô BỆNH học của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP (tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (432.97 KB, 48 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HỒNG
ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO - SINH THIẾT TỨC THÌ
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
(TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI)
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HỒNG
ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO - SINH THIẾT TỨC THÌ
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
(TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI)
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số :60.72.01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thúy Hương
Hà Nội - 2015
CHỮ VIẾT TẮT
ACUS:
Tế bào không điển hình ý nghĩa chưa xác định
BH:
Biệt hóa
CCD:
Chỉ có dịch nang
CEA:
Kháng nguyên phôi
CHKN:
Chọc hút kim nhỏ
MBH:
Mô bệnh học
PAS:
Periodic Acid Schiff
TBH:
Tế bào học
TCYTTG:
Tổ chức Y Tế thế giới
TSH:
Thyroid stimulating hormon
TTF1,2:
Yếu tố sao chép 1,2
UT:
Ung thư
UTBM:
Ung thư biểu mô
UTTG:
Ung thư tuyến giáp
UTBMTG:
Ung thư biểu mô tuyến giáp
WHO:
World Health Organization
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Giải phẫu học, mô học tuyến giáp............................................................3
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp..................................................................3
1.1.2. Mô học tuyến giáp............................................................................4
1.2. Dịch tễ học ung thư biểu mô tuyến giáp...................................................6
1.2.1. Trên thế giới.....................................................................................6
1.2.2. Tại Việt Nam....................................................................................7
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp.......8
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến giáp..................8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................8
1.4. Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp.......................................................9
1.4.1. Phân loại tế bào học..........................................................................9
1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp....................................14
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp.....................................17
1.5.1. Lâm sàng........................................................................................17
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa.......................................................................18
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................18
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ........................................................19
1.5.5. Sinh thiết tức thì.............................................................................19
1.5.6. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật.........................................20
1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch..............................20
1.5.8. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân...............................20
1.6. Điều trị...................................................................................................21
1.7. Tình hình nghiên cứu.............................................................................22
1.7.1. Trên thế giới...................................................................................22
1.7.2. Việt Nam.........................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................24
2.2.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................25
2.2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................27
2.3. Xử lý số liệu...........................................................................................28
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới................................................................29
3.2. Kết quả chọc hút tế bào nhỏ theo phân loại của hệ Bethesda 2007..........30
3.3. Kết quả sinh thiết tức thì.........................................................................30
3.4. Kết quả mô bệnh học..............................................................................31
3.5. Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với sinh thiết tức thì..................32
3.6. Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với kết quả mô bệnh học...........33
3.7. Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả chẩn đoán mô bệnh học..33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................34
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..............................................................34
4.2. Đặc điểm chọc hút tế bào nhỏ.................................................................34
4.3. Đặc điểm sinh thiết tức thì......................................................................34
4.4. Đặc điểm mô bệnh học...........................................................................34
4.5. Đối chiếu các kết quả chẩn đoán.............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..........................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Nhận kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda.....14
Bảng 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................29
Bảng 3.2.
Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................29
Bảng 3.3.
Phân bố tổn thương theo kết quả phân loại tế bào học...........30
Bảng 3.4.
Kết quả sinh thiết tức thì...........................................................30
Bảng 3.5.
Kết quả định típ mô bệnh học...................................................31
Bảng 3.6.
Phân bố típ mô bệnh học theo nhóm tuổi................................31
Bảng 3.7.
Phân bố típ mô bệnh học theo giới...........................................32
Bảng 3.8.
Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với sinh thiết tức thì 32
Bảng 3.9.
Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với kết quả mô bệnh học
.....................................................................................................33
Bảng 3.10. Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học......33
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp.......................................................................4
Hình 1.2. Mô học tuyến giáp..............................................................................6
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là bệnh ác tính thường gặp
nhất của hệ thống nội tiết, chiếm 1% các khối u ác tính. Bệnh thường gặp ở
người trẻ và trung tuổi với khoảng 122.000 trường hợp mới mắc mỗi năm trên
thế giới [6],[32]. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn ở nam giới. Ở Châu Âu tỷ lệ mới
mắc 2,1/100.000 người dân, tỷ lệ chết 0,3/100.000 người. Theo Tổ chức ung
thư Hoa Kỳ, năm 2008 có tới 37.340 trường hợp ung thư tuyến giáp mới mắc.
Ở Việt Nam theo số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thư tuyến giáp
là 1,9/100.000, ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư tuyến giáp là
1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [10],[12].
Nguyên nhân của UTBMTG liên quan tới yếu tố môi trường (lượng iod
có trong thức ăn, các yếu tố phóng xạ…), di truyền và nội tiết. Trong đó ung
thư biểu mô nhú tuyến giáp là loại hay gặp nhất, có liên quan mật thiết với
bức xạ đặc biệt nhạy cảm ở trẻ nhỏ.
Ung thư biểu mô tuyến giáp thường phát triển âm thầm, chậm và kéo
dài, bệnh nhân không thấy những thay đổi tại chỗ cũng như toàn thân. Khi
khối u đã biểu hiện rõ hoặc thấy có những triệu chứng xâm lấn bệnh nhân mới
đến các cơ sở y tế.
Về mô bệnh học 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và
thể nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 - 10 năm sau mổ tương ứng
là 95% và 90%. Di căn hạch cổ thường gặp, khoảng 50% bệnh nhân đã di căn
hạch lúc phát hiện ra bệnh, đặc biệt ung thư thể nhú có đặc điểm di căn hạch
cổ khá sớm. Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể mô bệnh học ung thư,
tính chất và mức độ xâm nhập, tình trạng di căn hạch [8],[62]. Do đó đánh giá
chính xác típ mô bệnh học, hướng biệt hóa của mỗi loại tế bào u là rất quan
trọng giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Ngày
2
nay với sự phát triển của khoa học kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để giúp
chẩn đoán như: siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm tế bào học
chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩn đoán mô bệnh học… Trong đó chẩn
đoán chính xác nhất là mô bệnh học và xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim
nhỏ. Đặc biệt với sự kết hợp chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm rất có
giá trị trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp. Chẩn đoán mô bệnh học không
chỉ là một chẩn đoán các típ của ung thư tuyến giáp mà còn cho biết mức độ
xâm nhập của tế bào u. Ngoài ra, sinh thiết tức thì trong mổ cũng đóng vai trò
vô cùng quan trọng giúp cho phẫu thuật viên ra quyết định phương pháp phẫu
thuật trong mổ, đặc biệt khi kết quả đọc là ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, sinh
thiết tức thì đòi hỏi phải thực hiện ở những cơ sở y tế có máy cắt lạnh và được
đọc bởi những nhà giải phẫu bệnh có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán
UTTG.
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTBMTG, tuy nhiên
còn rất ít công trình nghiên cứu kĩ lưỡng về giá trị của xét nghiệm tế bào chọc
hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán khối u
tuyến giáp. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đối
chiếu kết quả tế bào - sinh thiết tức thì và mô bệnh học của ung thư biểu mô
tuyến giáp tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức thì, mô bệnh học của ung
thư biểu mô tuyến giáp.
2. Đối chiếu kết quả tế bào học, sinh thiết tức thì và mô bệnh học ung
thư biểu mô tuyến giáp.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học, mô học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp [13],[61],[64]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước khí quản cổ, gồm hai
thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này được nối với nhau bởi eo tuyến giáp.
Eo giáp nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4; rộng 1cm và cao
1,5cm. Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra tháp Lalouette,
tháp này khi có khi không. Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 4 5cm, dày 1- 2cm, rộng 2 - 3cm. Có ba mặt (mặt ngoài, mặt trong và mặt sau
ngoài), hai bờ (bờ trước, bờ sau), hai cực (một đỉnh và một đáy). Trọng lượng
trung bình tuyến giáp từ 15 - 25 gram. Lưu lượng máu qua tuyến giáp rất cao,
đạt 4-6ml/phút/mỗi gram mô tuyến giáp.
- Nuôi dưỡng cho tuyến giáp là do các động mạch giáp trên và động
mạch giáp dưới, chúng nối thông với nhau, đồng thời có sự nối thông giữa
động mạch giáp với các nhánh của động mạch khí quản và thực quản. Các
tĩnh mạch giáp trạng: bao gồm tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới,
chúng nối thông với nhau tạo nên đám rối tĩnh mạch trước khí quản.
- Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi thần kinh giao cảm xuất
phát từ hạch cổ dưới. Các sợi phó giao cảm chi phối tuyến giáp đi trong thành
phần của dây thần kinh lưỡi hầu và dây thần kinh phế vị.
- Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với mạch máu, dây thần kinh quặt
ngược và các tuyến cận giáp. Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào
mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến
giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp.
4
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2. Mô học tuyến giáp [49],[61]
Tuyến giáp có vỏ liên kết bọc ngoài, vỏ xơ này ăn sâu vào trong chia
nhu mô tuyến giáp thành những tiểu thùy. Nhu mô tuyến giáp bao gồm nhiều
nang tuyến gọi là túi tuyến giáp (có khoảng 2 - 3×10 7 nang tuyến). Trong lòng
túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid, do
tế bào nang tiết ra. Xen kẽ giữa các túi tuyến là mô liên kết có nhiều mạch
máu và mạch bạch huyết.
1.1.2.1. Túi tuyến giáp
Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu có đường kính 0,2 - 0,9 mm.
Thành túi tuyến là biểu mô vuông đơn hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào
nang (tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót bên ngoài là màng đáy.
- Tế bào nang: là tế bào biểu mô hình trụ, nhân hình cầu hoặc hình trứng.
Mặt ngọn có lớp vi nhung mao chứa men thyroperoxydase. Nguyên sinh chất
của tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc và có những không bào sáng
gọi là không bào Bensley. Trong bào tương của tế bào nang đôi khi thấy
những giọt thyreoglobulin bắt màu như chất keo trong khoang túi. Màng tế
5
bào ở mặt đáy có những nếp gấp, bộ phận tiếp nhận TSH, đồng vận
chuyển Na + /I -, enzym.
Na+/K+- ATPase.
Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc vào
sự bài tiết TSH. Tuy nhiên hình dạng của tế bào không đánh giá được mức độ
hoạt động của nó.
Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào tham gia vào quá trình tổng hợp
protein thông qua lưới nội bào và bộ golgi, đó là những bào quan nổi bật
trong tế bào. Bào tương phần cực ngọn có rất nhiều túi chế tiết, kích thước từ
150 - 200 nm, chứa thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ
chế xuất bào.
Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết quy định
chức năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các tế bào tuyến giáp có các
yếu tố sao chép 1 (TTF1 - Thyroid transcription factor 1), các yếu tố sao chép
2 (TTF2 - Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax. Các yếu tố này kiểm
soát mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến.
Hoạt động của tế bào nang là hoạt động chế tiết theo chu kỳ, hai chiều
ngược nhau. Có khi những nang tuyến tự vỡ ra để các chất keo được giải
phóng và hấp thu vào mao mạch. Chất keo trong khoang túi chứa nhiều
protein là thyroglobulin có gắn iod. Ở vùng rìa sát với biểu mô có những
khoảng trống được gọi là không bào hấp thụ.
-
Tế bào cận nang (tế bào C): những tế bào cận nang lớn gấp 2 - 3 lần tế
bào nang, sáng hơn tế bào nang, nằm rải rác xen kẽ vào giữa màng đáy và tế
bào nang. Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào tương sáng, nhiều lưới
nội bào và có những hạt chế tiết đường kính 0,1 - 0,4µm tập trung ở vùng đáy
tế bào.Tế bào cận nang chế tiết calcitonin - một hormone peptid chứa 32 acid
amin, có liên quan đến chuyển hóa canxi.
6
Các tế bào cận nang phân tán thành các tế bào riêng biệt trong các
nhóm nhỏ, dính chặt với tế bào nang. Ở người tế bào cận nang giảm theo
nhóm tuổi, người trưởng thành số lượng tế bào cận nang chỉ chiếm 1% trong
tổng số tế bào tuyến. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy tế bào cận nang
chứa somatostatin - một loại peptid gồm 14 acid amin.
Hình 1.2. Mô học tuyến giáp
1.1.2.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được
lót bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ), thuận lợi cho việc
đổ các chất chế tiết vào máu. Nội mô của mao mạch máu ngăn cách với các tế
bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: màng đáy lót ngoài nội mô và màng
đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết tuyến giáp còn có rất nhiều
mao mạch lympho.
1.2. Dịch tễ học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.2.1. Trên thế giới
Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã khẳng định
UTBMTG là loại ung thư hiếm gặp, chỉ chiếm 1 - 2% trong các loại ung thư
7
nhưng lại là loại ung thư phổ biến nhất của các tuyến nội tiết, với tỷ lệ chiếm
khoảng 90% [3],[5],[6],[56]. Tỷ lệ mắc bệnh không có sự khác biệt đáng kể
giữa các vùng, các miền trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn ở một vài
cộng đồng dân cư như: một số vùng của Nhật Bản (Hiroshima, Nagasaki),
phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia [68].
Theo WHO, trên Thế giới (2004) có 49.211 ca mới mắc, chiếm tỷ lệ
1,5/100.000 dân, số ca tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ 0,3/100.000 dân
[42]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), năm 2014
có 62.980 ca ung thư tuyến giáp mới mắc, trong đó có 47.790 nữ và 15.190
nam; 1890 ca tử vong (1060 nữ và 830 nam).
Phần lớn các nghiên cứu cho rằng UTBMTG ở nữ giới cao hơn ở nam
giới nhiều lần. Nghiên cứu của Riccabona (1998) cho biết tỷ lệ nữ/ nam là
4,5/3,1, theo Mazzaferri EL (2001) tỷ lệ nữ/nam là 2,6/1, theo Chan JKC
(2008) tỷ lệ này là từ 2/1 - 4/1 [3],[21].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của một số tác giả, ở thập niên 70 thế kỷ XX cho thấy
UTBMTG chiếm một tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1% trong tổng số các loại ung
thư. Nhưng từ năm 1994 tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% tùy từng nghiên cứu.
Về tuổi mắc bệnh, theo Nguyễn Hoàng Như Nga nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh
cao nhất là 20 - 40 tuổi, theo Phạm Hoàng Anh, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất
là 30 - 40 tuổi, theo số liệu của Bộ môn Giải phẫu bệnh ĐH Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh UTBMTG có tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi 40 - 60 tuổi.
Các thống kê khác cũng cho thấy đây là bệnh phổ biến ở nữ giới. Theo
nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh (2003) tỷ lệ nữ/nam là 4,5/1; theo Nguyễn
Hoàng Như Nga (2002) tỷ lệ nữ/nam là 3,8/1, theo Phạm Văn Tuyến (2011) tỷ
lệ này là 4,7/1 [2],[24],[26]. Tuy nhiên những nghiên cứu trên đây chỉ là các
nghiên cứu đơn lẻ tại bệnh viện. Chúng ta chưa có một số liệu chính xác về
8
sàng lọc các UTBMTG tại cộng đồng hoặc một vùng, một địa phương cụ thể,
đặc biệt là vùng có tỷ lệ bướu giáp địa phương cao.
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến giáp
Có rất nhiều công trình nghiên cứu về UTBMTG nhưng nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên người ta thấy một số yếu
tố nguy cơ liên quan đến bệnh [5],[8],[37],[68]:
- Tiền sử chiếu xạ vào vùng đầu, cổ lúc nhỏ (vì bệnh lý khác hoặc bị
nhiễm xạ) làm tăng nguy cơ UTBMTG. Thời gian trung bình từ khi nhiễm xạ
cho tới khi u phát triển là khoảng 12 - 25 năm.
- Những người sống ở nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân
giáp trạng dễ bị UTBMTG thể nhú hơn những người sống ở nơi thiếu iod.
- Bướu cổ đơn thuần: theo nhiều tác giả vùng có bướu cổ đơn thuần
có tỷ lệ UTBMTG cao hơn các vùng khác, đặc biệt là UTBMTG thể nhú.
- Tiền sử gia đình: khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTBMTG thể tủy có liên
quan đến di truyền và do đột biến gen RET nằm trên NST số 10 gây ra.
- Giới: ung thư biểu mô tuyến giáp ở nữ/nam khoảng 2/1. Nam giới có u
tuyến giáp có nguy cơ phát triển thành ung thư cao gấp 2 - 3 lần so với phụ nữ.
- Tuổi: ung thư biểu mô tuyến giáp thường được phát hiện ở người trẻ và
trung niên, hiếm gặp ở trẻ em. Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán: từ 40
đến dưới 50 tuổi với ung thư biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang
và tủy, 60 tuổi thường gặp ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của y học cho phép chúng ta
có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư nói chung
và ung thư biểu mô tuyến giáp nói riêng.
9
- Trong UTBMTG người ta thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư
RET (Rearranged during transfection) hoặc gen thyroxin kinase do sự đảo
đoạn NST hoặc chuyển đoạn ở NST thứ 10, gặp trong 8 - 60% các trường hợp
UTBMTG và 5 - 35% ung thư thể nhú thứ phát.
Nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng RET là bước khởi đầu then chốt trong
bệnh sinh của UTBMTG. Đột biến gen RET cũng thấy trong UTBMTG thể
tủy có tính chất gia đình.
- Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET (Methylation) gặp trong 70% ung thư
thể nhú.
- Đột biến gen RAS (Rat sarcoma) thường gặp trong ung thư thể nang ở
những vùng thiếu iod, hiếm gặp trong UTBMTG thể nhú.
- Đột biến gen ức chế u P53 làm bất hoạt hóa gen này, gặp trong 80%
ung thư biểu mô không biệt hóa.
- Đột biến gen BRAF: trong khoảng 40% các trường hợp UTBMTG.
Theo Kimura và cs đột biến gen BRAF là biến đổi gen phổ biến nhất trong
UTBMTG thể nhú và đột biến này không tìm thấy trong bất kỳ loại u ác tính
thể nang hay thể biệt hóa nào khác. Nó có thể gặp trong 30 - 50% UTBMTG
không biệt hóa, 0 - 13% UTBMTG kém biệt hóa và không gặp trong
UTBMTG thể tủy.
1.4. Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp
1.4.1. Phân loại tế bào học
1.4.1.1. Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda [44]
Trong hệ phân loại này có đề cập đến các phiến đồ không thỏa đáng
cho chẩn đoán và các hình thái tế bào không điển hình giống như phân loại tế
bào học bong của cổ tử cung, ngoài ra phân loại này còn giúp các nhà tế bào
học, lâm sàng có hướng xử trí với những tổn thương không rõ ràng hoặc dự
đoán nguy cơ ác tính cho các trường hợp có hình thái tế bào nhất định.
10
Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda:
Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
- Chỉ có dịch u nang
- Mẫu vật hầu như không có tế bào
- Loại khác (máu che khuất, mẫu vật bị đông…)
Lành tính
- Nốt nang lành tính (nốt bướu cổ, nốt keo…)
- Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto)
- Viêm tuyến giáp cấp tính
- Loại khác
Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương nang không xác định
U nang hoặc nghi ngờ u nang
Nghi ngờ u tế bào Hurthle
Nghi ngờ u ác tính
- Nghi ngờ ung thư thể nhú
- Nghi ngờ ung thư thể tủy
- Nghi ngờ ung thư di căn
- Nghi ngờ u lympho
- Loại khác
Ác tính
- Ung thư biểu mô nhú
- Ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô hỗn hợp
11
- Ung thư di căn
- U lympho không Hodgkin
- Loại khác
*Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
(Nondiagnostic or Unsatisfatory - ND or UNS).
- Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều
máu, phết quá dày, để khô sau cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang
giáp quá ít.
- Bệnh phẩm thỏa đáng (và lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tế
bào nang lành tính, mỗi nhóm có ít nhất 10 tế bào. Những nhóm lớn hơn có
thể chia thành nhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào.
- Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ.
+ Bất cứ bệnh phẩm nào có nhiều chất keo đều được coi là thỏa đáng
(và lành tính), thậm chí không cần đủ 6 nhóm tế bào nang.
+ Bệnh phẩm nghèo tế bào nang nhưng giàu chất keo, chủ yếu là các
nang lớn và đa số các trường hợp như vậy là lành tính. Tương tự như vậy, bất
cứ chẩn đoán đặc biệt nào (ví dụ bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto) và bất cứ
khi nào có tế bào không điển hình, theo như định nghĩa đều là bệnh phẩm
thỏa đáng.
- Hội nghị Bethesda 2007 đã quyết định các trường hợp dịch nang được
coi là phiến đồ không thỏa đáng nhưng xếp thành một thứ típ riêng gọi là “chỉ
có dịch nang” (Cyst Fluid Only - CCD). Trong trường hợp này phụ thuộc vào
kết quả siêu âm. Nếu toàn bộ nốt là nang, đặc điểm siêu âm không có gì nghi
ngờ, nhà nội tiết quyết định trường hợp này là lành tính. Nếu đặc điểm siêu
âm còn nghi ngờ, cần phải lặp lại xét nghiệm.
Trong một nghiên cứu phân tích riêng rẽ với các mẫu bệnh phẩm không
thỏa đáng, nguy cơ ung thư với mẫu bệnh phẩm CDD là 4%. Nguy cơ ác tính
12
của chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu (không bao gồm
trường hợp chỉ có dịch nang) là 1- 4 %. Chọc hút nhắc lại dưới sự hướng dẫn
của siêu âm với các trường hợp chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt
yêu cầu có thể chẩn đoán được từ 50 - 88%, nhưng có một số nốt vẫn không có
chẩn đoán. Có khoảng 10% nốt chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt
yêu cầu là ác tính, hầu hết các trường hợp đó nên cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ.
*
Một số hình thái tổn thương của tế bào học theo Bethesda:
Ung thư biểu mô nhú (Papillary Carcinoma - UTBM nhú): có các đặc
trưng sau:
- Sắp xếp thành mảng, nhú, vi nang.
- Biến đổi nhân
+ Chất nhiễm sắc dạng bột
+ Nhân khía
+ Giả thể vùi trong nhân
+ Hạt nhân (nhỏ hoặc lớn)
+ Màng nhân dày, bất thường
+ Nhân đông, nếp gấp
- Bào tương thay đổi (hẹp, dạng vảy, dạng tế bào Hurthle hoặc có hốc)
- Thể cát
- Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ
Hình thái tế bào học nghi ngờ u thể nang
- Phiến đồ giàu tế bào
- Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè
- Tế bào nang nhiều, lớn
- Ít chất keo
Hình thái tế bào học nghi u tế bào Hurthle
- Phiến đồ đơn thuần tế bào Hurthle
13
- Thường ít kết dính với nhau
- Hạt nhân rõ
- Giả thể cát
Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Mật độ tế bào cao
- Đa số tế bào đứng rời rạc
- Một số có dạng nang nhỏ, dạng bè hoặc hình cầu
- Nhân tế bào tròn, đơn hình
Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô không biệt hóa
- Đa số tế bào u đứng rời rạc
- Nhân đa hình rõ
- Nhân lớn
- Tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô
- Tế bào khổng lồ nhiều nhân
+ Dạng u, đa hình
+ Dạng hủy cốt bào
Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô tủy
- Nhiều tế bào đơn lẻ
- Có thể thành đám nhỏ, lỏng lẻo
- Tế bào có dạng biểu mô, dạng tương bào hoặc hình thoi
- Đặc điểm nhân
+ Nhân tròn hoặc hơi dài
+ Chất nhiễm sắc dạng hạt
+ Hạt nhân không rõ
+ Thể vùi trong nhân (50% các trường hợp)
+ Nhiều nhân
- Có hạt màu đỏ trong bào tương (70% các trường hợp)
14
- Chất dạng tinh bột
Bảng 1.1. Nhận kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
Các tiêu chí chẩn đoán
Nguy cơ
Xử trí
Bệnh phẩm chưa thỏa đáng
Lành tính
TB không điển hình ý nghĩa
ác tính
1-4
<1
5 - 10
Nhắc lại CHKN dưới siêu âm
Theo dõi trên lâm sàng
Nhắc lại CHKN
chưa xác định
Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ u tế bào Hurthle
Nghi ngờ ác tính
Ác tính
15 - 30
15 - 45
60 - 75
97 - 99
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp
1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Từ năm 1940 đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến giáp,
trong đó Gerard - Marchant đã đóng góp rất nhiều công lao trong việc nghiên
cứu và phân loại mô bệnh học UTBMTG. Năm 1964, bác sỹ Uehlinger và
B.R. Gerard - Marchant đã đưa ra bảng dự kiến phân loại dựa trên những
bệnh án lâm sàng và tiêu bản mô bệnh học để Trung tâm Quốc tế về tài liệu
quy chiếu và các Trung tâm cộng tác nghiên cứu. Sau hai hội nghị năm 1968
và 1972, bảng phân loại mới được thông qua và được viết thành tài liệu. Vào
năm 1974, bảng phân loại mô học ung thư biểu mô tuyến giáp của Tổ chức Y
tế Thế giới đầu tiên ra đời. Bảng phân loại này dựa trên hình thái học vi thể
nhiều hơn là dựa vào tạo mô học, chia UTBMTG thành 5 típ vi thể (bao gồm
UTBM nhú, UTBM nang, UTBM tế bào vảy, UTBM không biệt hóa và
UTBM tủy).
Sau phân loại mô học các u biểu mô tuyến giáp được TCYTTG xuất bản
năm 1974, các nghiên cứu về mô bệnh học của u tuyến giáp vẫn được tiếp tục
công bố và các nghiên cứu khác nhau cho thấy việc cần thiết phải bổ sung những
15
típ mô bệnh học và các biến thể mới. Năm 1988, WHO đã cho xuất bản lần thứ 2
phân loại các khối u tuyến giáp với nhiều điểm bổ sung và thay thế mới.
1.4.2.1. Phân loại mô học các u tuyến giáp theo TCYTTG (1988) [30]
- UTBM nang bao gồm: xâm nhập tối thiểu, xâm nhập rộng và típ kém
biệt hóa
- UTBM nhú và những biến thể bao gồm: vi ung thư thể nhú, biến thể
nang, biến thể xơ cứng lan tỏa.
- UTBM thể tủy và những biến thể gồm UTBM hỗn hợp tủy - nang.
* Phân loại trên có một số nhược điểm:
- Phân loại không đề cập tới thể kém biệt hóa
- Biến thể tế bào ưa acid của các u nang không được chấp nhận
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nang nhú được coi
là có nhiều hạn chế
- Vị trí của ung thư biểu bì nhầy vẫn chưa được xác định
- Một số công bố sau này về tiên lượng các biến thể ung thư biểu mô nhú
như: biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ, biến thể tế bào cao,… cũng
không được đề cập đến.
Chính vì những lý do trên năm 2004 TCYTTG đã công bố bảng phân
loại mới về UTBMTG. Phân loại này không chỉ bổ sung nhiều biến thể của
UTBMTG mà còn bổ sung một số típ mới, giúp các nhà Giải phẫu bệnh dễ
dàng chẩn đoán.
1.4.2.2. Phân loại mô học các u tuyến giáp theo TCYTTG (2004) [31]
Ung thư biểu mô tuyến giáp
-
Ung thư biểu mô nhú
-
Ung thư biểu mô nang
-
Ung thư biểu mô kém biệt hóa
-
Ung thư biểu mô không biệt hóa
16
-
Ung thư biểu mô tế bào vảy
-
Ung thư biểu mô biểu bì nhày
-
Ung thư biểu mô biểu bì nhày với tế bào ưa acid
-
Ung thư biểu mô nhầy
-
Ung thư biểu mô tủy
-
Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp
-
Ung thư tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức
U tuyến giáp và các u liên quan
-
U tuyến nang
-
U thể bè kính hóa
Các u tuyến giáp khác
-
U quái
-
U lympho nguyên phát và u tương bào
-
U tuyến ức lạc chỗ
-
Sarcoma mạch máu
-
Các u cơ nhẵn
-
Các u vỏ thần kinh ngoại biên
-
U hạch phó giao cảm
-
U xơ đặc
-
U tế bào võng (đuôi gai)
-
Bệnh mô bào tế bào Langerhans
Các u tuyến cận giáp
-
Ung thư biểu mô tuyến cận giáp
-
U tuyến cận giáp
-
Các u thứ phát
Các biến thể ung thư biểu mô nhú
17
-
Dưới típ nhú kinh điển
-
Biến thể nang
-
Biến thể nang lớn
-
Biến thể tế bào ưa acid
-
Biến thể tế bào sáng
-
Biến thể xơ lan tỏa
-
Biến thể tế bào cao
-
Biến thể tế bào trụ
-
Biến thể đặc
-
Ung thư biểu mô dạng sàng
-
Ung thư biểu mô với mô đệm dạng bó
-
Ung thư biểu mô với thành phần đảo khu trú
-
Ung thư biểu mô với UTBM tế bào vảy hoặc dạng biểu bì nhày
-
Ung thư biểu mô với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ và hình thoi
-
Ung thư biểu mô nhú và tủy phối hợp
-
Vi ung thư biểu mô nhú
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.5.1. Lâm sàng [23],[33],[39],[48]
-
Các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị
-
Đa số bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàn
tiếng hoặc khó thở. Một số trường hợp bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối
sưng phồng vùng cổ.
-
Nếu khối u lớn nhanh có thể là dấu hiệu gợi ý ung thư (tuy nhiên cần
loại trừ những trường hợp u tuyến hoặc u nang cũng có thể to nhanh)
-
Triệu chứng thực thể: u có thể có một hoặc nhiều nhân với đặc điểm u
cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
18
-
Di căn hạch cổ thường gặp, nhiều u tuyến giáp có hạch cổ cùng bên,
một số trường hợp có hạch cổ đối bên hoặc hai bên với biểu hiện rắn, di động,
không đau.
-
Một số trường hợp di căn xa ở phổi, xương, trung thất, não,…qua thăm
khám lâm sàng mới phát hiện là u tuyến giáp.
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa
-
Định lượng nồng độ hormon T3, T4 trong máu: ít có giá trị trong chẩn
đoán vì trong UTBMTG thường không thay đổi nồng độ hormone T3, T4
-
Định lượng thyroglobulin: nồng độ thyroglobulin tăng trong ung thư
tuyến giáp biệt hóa xuất phát từ biểu mô nang, tuy nhiên thyroglobulin cũng
tăng trong các bệnh lý tuyến giáp lành tính (Basedow, viêm tuyến giáp, u
tuyến giáp lành). Xét nghiệm này có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu
thuật, xạ trị, đánh giá di căn và tái phát.
-
Xét nghiệm calcitonin, kháng nguyên phôi thai CEA: trong ung thư
biểu mô tuyến giáp thể tủy CEA và calcitonin thường tăng cao. Tuy nhiên xét
nghiệm này không đặc hiệu vì chúng còn tăng trong một số ung thư khác như
ung thư phổi, vú, đại tràng…
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.3.1. Siêu âm tuyến giáp
-
Siêu âm tuyến giáp có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ, vị
trí sâu dễ bỏ sót khi khám lâm sàng, giúp xác định dạng tổn thương là nang hay
nhân, có một hay nhiều nhân, đánh giá chính xác kích thước, giới hạn của u.
-
Siêu âm giúp theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp
trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát.
-
Ngoài ra siêu âm có thể giúp gợi ý một số nghi ngờ ác tính như: xâm
lấn phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, tăng sinh mạch trong khối
u, có viền bất thường, có hạch vùng cổ.
19
1.5.3.2. Chụp XQ, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
- Chụp XQ tư thế cổ thẳng, nghiêng xem khối u có chèn ép khí quản,
thực quản hoặc tìm các nốt vôi hóa trong tuyến giáp. Ngoài ra XQ phổi còn
có giá trị tìm ổ di căn của UTTG.
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện giúp
đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích thước, mật độ, nốt canxi hóa, mức
độ tăng sinh mạch, đánh giá sự lan rộng khối u tuyến giáp vào cấu trúc lân cận
và di căn hạch.
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán
các khối u giáp, có thể áp dụng cho mọi tuyến giáp to, bình năng trước khi
phẫu thuật. Đây là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện các khối u tuyến giáp với
kĩ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, ít tốn kém, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, an
toàn ít gây tai biến. Đặc biệt nhờ phương pháp này đã làm giảm đáng kể
những trường hợp cắt bỏ tuyến giáp không cần thiết.
Theo DeMay, trước khi chưa sử dụng phương pháp chọc hút tuyến giáp
bằng kim nhỏ, trong số các bệnh nhân được phẫu thuật chỉ có khoảng 15 - 25 %
là các u ác tính. Phẫu thuật tuyến giáp có rất nhiều tai biến nghiêm trọng thậm
chí có thể tử vong. Cùng với các phương pháp chẩn đoán khác, việc sử dụng
phương pháp chọc hút kim nhỏ đã làm giảm 50% số trường hợp phẫu thuật và
tăng gấp đôi tỷ lệ UTTG được phẫu thuật. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán dương tính về tế bào học đối với các ung thư tuyến giáp đạt 85 - 90%.
Với những bác sỹ giàu kinh nghiệm độ chính xác của chẩn đoán có thể đạt tới
95% hoặc hơn với các mẫu thỏa đáng.
1.5.5. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học được tiến hành ngay trong phẫu
thuật. Sinh thiết tức thì rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương
