VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG MỔ CÁC U VÚ TÓM TẮT Mục đích: Xác pps

VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG MỔ
CÁC U VÚ

TÓM TẮT
Mục đích: Xác định tính chính xác, tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả
của phương pháp cắt lạnh cho các u vú, đối chiếu kết quả của cắt lạnh với
cắt thường, từ đó phân tích, tìm nguyên nhân của những ca không tương
hợp.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên số mẫu 435
bệnh nhân có u vú được cắt lạnh, sau đó được đối chiếu với kết quả cắt
thường.
Kết quả: Gồm 190 ca u ác tính, 245 ca u lành tính. Độ chính xác
97,4%, tỉ lệ âm tính giả 2,29%, dương tính giả 0,23%.
Kết luận: Phương pháp cắt lạnh có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán các u vú do sự chính xác, nhanh chóng, đặc biệt trong những trường
hợp có chẩn đóan tế bào khó khăn (nhất là ung thư độ thấp, hoặc phết ít tế
bào).
ABSTRACT
ROLE OF FROZEN SECTION IN BREAST LUMPS AT K
HOSPITAL- HANOI
Le Quang Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of
No 3 - 2007: 118 – 122
Context: Frozen section is an invaluable intra- operative tool for
evaluation of breast lumps.
Aims: The aim of this study was to (1) calculate the overall accuracy,
false positivity, false negativity for frozen section of breast lumps, (2)
analyse the causes of discrepancies, and (3) compare the data with that of
published literature on frozen section of breast lumps.
Methods: Four hundred and thirty five cases received for frozen
section in 2004 were analyzed. Pathology reports and slides (of both frozen
section and paraffin sections) were reviewed. The values were calculated

using paraffin slides as the gold standard.
Results: The 435 lesions received for diagnosis comprised 190
malignant and 245 benign lesions. The false negativity rate was 2,29, false
positive rate 0,23, overall accuracy rate was 97,4% and referral rate 2,5%.
Conclusion: Frozen section has a role despite the raging papularity of
aspiration cytology in the following setting: low cytologic grade and the
aspirate is acellular.
ĐẶT VẤN ĐỀ
* Khoa Giải phẫu bệnh-tế bào BV K – Hà Nội


Ung thư vú là bệnh có tỉ lệ mắc nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế
giới. Đến năm 2000 trên thế giới đã có 1 triệu ca mới mắc hàng năm. ở Mỹ,
nếu trong năm 1987 chỉ có 180.000 trường hợp mới mắc hàng năm thì đến
năm 2004 đã có tới 217.000 trường hợp mới mắc hàng năm trong đó có tới
40.000 trường hợp bệnh nhân đang ở giai đọan cuối. ở Việt nam theo thống
kê của bệnh viện K, tỉ lệ ung thư vú chiếm vị trí hàng đầu trong số các ung
thư ở nữ (24,8/100.000).
Để cải thiện tình trạng trên, có rất nhiều phương pháp chẩn đoán khác
nhau như chụp vú, chẩn đóan tế bào học được ứng dụng rộng rãi và các
phương pháp này ngày càng tỏ ra rất có ích, nhưng nó cũng tồn tại những
nhược điểm cần khắc phục. Chẩn đoán tế bào bằng chọc hút kim nhỏ luôn
được biết đến là phương pháp chẩn đoán trước mổ có hiệu quả cao, thời gian
chẩn đóan nhanh, giá thành rẻ và hầu như không có biến chứng. Nhưng chẩn
đóan tế bào học còn có những nhược điểm là tỉ lệ âm tính giả và tỉ lệ dương
tính giả còn cao.
Để hạn chế những thiếu sót của chẩn đóan tế bào, sinh thiết tức thì
trong mổ là cần thiết để giúp phẫu thuật viên có chiến lược điều trị sớm và
triệt để cho người bệnh.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tất cả các trường hợp STTT vú trong

mổ của năm 2004 với mục đích:
- Xác định giá trị của STTT qua các thông số: độ chính xác, tỉ lệ
dương tính giả và âm tính giả.
- Phân tích các nguyên nhân của sự khác biệt.
- So sánh số liệu thu thập được với thông số đã được công bố trong và
ngoài nước.
PHƯƠNG PHÁP - ĐốI TƯợNG NGHIÊN CứU
- Nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường hợp đã làm STTT trong năm
2004 tại bệnh viện K, Hà nội: 435 trường hợp.
- Tất cả các số liệu được xử lýí bằng thuật toán thống kê.
- Tất cả các thông tin lâm sàng: chẩn đóan lâm sàng, chẩn đoán TBH,
kết quả chụp vú đều được cập nhật đầy đủ cho từng trường hợp khi bệnh
phẩm được đưa đến khoa giải phẫu bệnh.
Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được nhận xét đại thể rất chi tiết: kích
cỡ, hình dáng, bờ xung quanh, mật độ, màu sắc, hoại tử, chảy máu, vùng tổn
thương nang, chất nhày
Bệnh phẩm từ vùng tổn thương sẽ được cắt theo kích thước 1cm x
1cm x 0,3 cm, lát cắt này được phủ dung dịch cố định, đưa vào máy cắt lạnh
được đặt nhiệt độ khỏang -25 độ. (Máy cắt lạnh: Cryotome AS 620).
Sau khi lát cắt đạt độ cứng dưới tác dụng của nhiệt độ lạnh, tiến hành
cắt thành các tiêu bản có độ dày khỏng 3 đến 5 micron.
Nhuộm đồng thời bằng xanh Toludin và HE, gắn label và đọc dưới kính
hiển vi quang học.
Lát bệnh phẩm được đưa khỏi máy cắt để ở nhiệt độ phòng, sau quá
trình tan đông tiếp tục được ngâm trong dung dịch foocmôn để chuẩn bị cho
việc chuyển đúc thông thường và được làm thành các tiêu bản mô học thường
qui.
- Các kết quả STTT đều được so sánh, đối chiếu với kết quả mô học,
được coi là tiêu chuẩn vàng.
- Các kết quả STTT được ghi nhận và phân loại:

+ Đại thể nghĩ đến tổn thương lành: Mật độ mềm, diện cắt dai chắc,
tổn thương có vỏ, ranh giới rõ với mô xung quanh, thường có màu trắng, có
thể thấy tổn thương nang
+ Đại thể nghĩ đến ác tính: Mật độ cứng, diện cắt cứng chắc, bờ tổn
thương không rõ, xâm lấn vùng mô lành, thường có màu hồng đậm, màu
vàng, có thể thấy hoại tử, chảy máu, chất nhày.
+ Kết quả vi thể: xơ nang, u xơ, tổn thương viêm, các tổn thương lành
khác(quá sản biểu mô lành tính, hoại tử mỡ, u nang, u phylloid) và ung thư
biểu mô (có thể phân týíp mô học).
Các thuật ngữ để đánh giá độ chính xác của phương pháp STTT:
+ Âm tính thật (ATT): STTT chẩn đoán lành tính và kết quả mô học
cũng là lành tính.
+ Dương tính thật (DTT): STTT chẩn đoán ác tính và kết quả mô học
cũng là ác tính.
+ Dương tính giả (DTG): STTT chẩn đoán ác tính nhưng kết quả mô
học là lành tính.
+ Âm tính giả (ATG): STTT chẩn đoán lành tính nhưng kết quả mô
học là ác tính.
Độ chính xác = (DTT + ATT) / (DTT + ATT + DTG + ATG) x 100%
Giá trị dự báo dương tính = DTT / (DTT + DTG) x 100%.
Độ nhạy = DTT / (DTT +ATG) x 100%.
Độ đặc hiệu = ATT / (ATT + DTG) x 100%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ STTT theo lứa tuổi
Bảng 1:
Tuổi Số
bệnh nhân
T
ỉ lệ
%

20-30 18 4,1
30-40 85 19,5
40-50 207 47,6
50-60 106 24,4
60-70 16 3,7
70-80 3 0,7
Tổng
số
435 100
Chẩn đóan TBH trong nhóm bệnh nhân STTT
Bảng 2
Ch
ẩn đóan
TBH
Số
bệnh
nhân
Tỉ
lệ %
DTT 102

23,5

ATT 154

35,5

DTG 9 2
ATG 72 16,5

Nghi ng
ờ
(yêu cầu STTT)
98 22,5

Tổng số 435

100

Kết quả nhận xét tổn thương trên đại thể
Bảng 3
Kết
qu
ả chẩn
đóan
Đ
ại
thể
STTT

Mô
học
ác tính
148

175 190

Lành 230

238 245

Chẩn
đóan sai +
3 1 0
Chẩn
đóan sai -
13

10 0
Không
rõ
41

11 0
Tổng
số
435

435 435

Kết quả chẩn đóan STTT so với mô học
Bảng 4
STTT

Mô
học

Âm
tính
Dương

tính

Âm
tính
238

1 239

Dương
tính
10 175 185

248

176 424

+ Số trường hợp STTT trì hoãn (đợi kết quả mô học) = 435-424= 11
(kết quả mô học cuối cùng: 5 ung thư và 6 lành tính).
+ Trong 10 trường hợp ATG của STTT có kết quả mô học: 2 K tại
chỗ, 4 K thể nội ống, 3 K thể ống xâm lấn độ ác tính thấp – G1, 1 K thể ống
xâm lấn).
+ Trong hai trường hợp DTG của STTT có kết quả mô học: 1 u nhú
nội ống.
+ Tỉ lệ ATG = 10/ 435 x100 = 2,29 % và tỉ lệ DTG = 1/435 x 100 =
0,23%
+ Giá trị dự báo dương tính = 175/ (175 +1) x 100 = 99,4%.
+ Độ nhạy = 175 / (175 + 10) x100 = 94,6%.
+ Độ đặc hiệu = 238 / (238 + 1) x 100 = 99,6%.
+ Độ chính xác = (238 +175)/(288+175+1+10) x100 = 97,4%
Kết quả típ mô học của nhóm STTT so với kết quả mô học chung

Bảng 5
Típ
mô học
Nhóm STTT Nhóm mô h
ọc
chung
Số
trường
hợp
Tỉ
lệ %
Số
trường
hợp
Tỉ
lệ %
K
thể ống
137

72,5

746

85,8

K
th
ể tiểu
thùy

11

5,8 27

3,1
K
thể nhú
8 4,3 13

1,5
K
thể nhày
5 2,6 28

3,3
K
thể nội ống

12

6,4 36

4,1
K
tủy
3 1,6 11

1,3
K t
ế

bào vảy
5 2,6 6 0,6
K t
ại
chỗ
3 1,6 3 0,3

Trì
hoãn
5 2,6 0 0
T
ổng
số
189

100

870

100

So sánh tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả của nghiên cứu này với
y văn thế giới
Bảng 6
Tác giả v
à
năm nc
Nơi
nghiên cứu
Số

ca STTT
T
ỉ lệ
DTG
T
ỉ lệ
ATG
Simmonetta
(1994)
ýý 672 3(0,44)

24(3,57)

Tinnemans
(1987)
Hàlan 253 2(0,79)

7(0,76)
Fesial
(1987)
í 4436

0(0) 74(1,66)

Eskelinenal
(1988)
Phần
lan
371 1(0,26)

4(1,07)
Nakazawa
(1987)
Hoa kỳ

677 1(0,14)

4(0,59)
Lessel Scốtlen

2197

1(0,04)

13(0,59)

Tác giả v
à
năm nc
Nơi
nghiên cứu
Số
ca STTT
T
ỉ lệ
DTG
T
ỉ lệ
ATG
(1987)

Holaday
(1987)
Hoa
Kỳ
1616

1(0,06)

8(0,49)
Agnantis
(1987)
Hylạp 3451

1(0,02)

8(0,23)
Karve
(2005)
ấn độ 237 0(0) 1(0,42)
D T Căn
(1999)
Bệnh
viện K
408 0(0) 10(2,45)

Nghiên c
ứu
hiện tại
Bệnh
viện K

435 1(0,23)

10(2,30)

BÀN LUẬN
- Ung thư vú là loại u ác tính chiếm nhiều nhất của nữ giới ở miền bắc
Việt nam, STTT là phương pháp chẩn đóan trong mổ được xử dụng từ rất lâu
(bắt đầu từ năm 1891) cho các trường hợp khó của các phương pháp chẩn
đóan trước mổ cho rất nhiều loại u, đặc biệt là u vú. Từ đó đến nay, STTT u
vú vẫn là phương pháp chẩn đóan trong mổ phổ biến và có giá trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy STTT u vú luôn chiếm vị trí
hàng đầu 44% (435 trường hợp/ 997) bỏ xa các vị trí tiếp theo đó là u giáp
19% (193/997); buồng trứng 12% (119/997); hạch 6% (56/997). Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thế Căn
(1)
STTT ở vú cũng chiếm vị
trí dẫn đầu với tỉ lệ 63% trong năm 1997. Theo Prey
(7)
STTT vú cũng chiếm
gần một nửa trong số 4057 trường hợp STTT tại bệnh viện St. Louis (Mỹ).
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy STTT vú chiếm gần 50% ở lứa
tuổi 40-50 trong khi tỉ lệ lại rất thấp ở lứa tuổi trẻ (<30) hoặc lứa tuổi trên 60
(Bảng 1). Điều này phù hợp logic với bệnh cảnh lâm sàng của u vú, tổn
thương ở lứa tuổi này rất khó khẳng định ngay là lành hay ác tính, đặc biệt
khi u rất nhỏ, tổn thương không rõ hoặc tổn thương không sờ thấy.
Chẩn đoán tế bào (CĐTB) trước mổ có nhiều ưu điểm nhưng trong
nghiên cứu của chúng tôi có đến 179 trường hợp (41%) là có DTG, ATG
hoặc CĐTB không thể khẳng định mà STTT lại khẳng định được phần lớn
nhược điểm này (Bảng 2). Nghiên cứu của Karve
(6)

tỉ lệ này là 51% trong
tổng số 237 trường hợp. Kết quả này chứng tỏ rằng, CĐTB còn có tỉ lệ ATG
và DTG cao, và rất cần thiết có chỉ định STTT khi CĐTB không thể kết luận
(22,5%) được khi có ít tế bào và u có độ ác tính thấp.
Nhận xét đại thể tổn thương là bước đầu tiên của STTT, nó rất quan
trọng vì chỉ khi nhận định tổn thương đúng thì mới có thể chọn lát cắt mô
phù hợp để soi kính hiển vi. Chúng tôi nhận thấy có tới 86% (148+230 /
435) nhận định tổn thương đại thể phù hợp với kết quả cuối cùng của mô
học (Bảng 3). Theo Fuerth (dẫn theo 3), quan sát đại thể tốt tổn thương có
thể đánh giá tới 70% tổn thương hoặc hơn, tác giả còn khẳng định khâu đọc
kính hiển vi không phải là phần khó nhất mà nhận định đại thể một cách
thích hợp và chính xác là quan trọng hơn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 10 trường hợp STTT có âm
tính giả chiếm 2,29%, 1 trường hợp dương tính giả chiếm 0,23 % và có tới
11 trường hợp STTT cũng không thể trả lời ngay kết quả trong mổ mà phải
đợi kết quả mô học thường qui (Bảng 4). Trong y văn thế giới rất nhiều
nghiên cứu cho thấy tỉ lệ DTG là từ 0 đến 0,79% và tỉ lệ ATG dao động từ
0,23 đến 3,57% (Bảng 6). Kết quả của chúng tôi đã nằm trong khỏang dao
động trên và đặc biệt kết quả này so với kết quả của Đ.T. Căn thì khá trùng
nhau khi nghiên cứu xảy ra tại cùng một phòng xét nghiệm với hai thời điểm
khác nhau. Độ chính xác của STTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,4%
cũng nằm trong biên độ của gần chục nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy
từ 95,84 đến 99,8%
(5)
.
Bảng 5 cho thấy có sự khác biệt rất rõ khi so sánh tỉ lệ % của một số
típ mô học có độ ác tính thấp và mức độ tế bào có ít giữa nhóm STTT và
nhóm có kết quả mô học chung. Với các típ mô học là ung thư tại chỗ, ung
thư thể tiểu thùy, ung thư thể nội ống, ung thư thể nhú tỉ lệ gặp khá cao
trong nhóm STTT. Đây chính là những tip mô học mà trên lâm sàng và

CĐTB gặp rất nhiều khó khăn. Nhận định này có thể khuyến cáo các thầy
thuốc lâm sàng và các nhà TBH luôn phải lưuý ý ýcác thể mô học này và
chẩn đoán STTT có thể hữu ích trong những trường hợp đó.
KẾT LUẬN
Chẩn đóan STTT trong mổ là phương pháp chẩn đoán nhanh, độ
chính xác cao và có vai trò quan trọng, đặc biệt trong những trường hợp
CĐTB gặp khó khăn như típ mô học có độ ác tính thấp và ít tế bào.