NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHỔI
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI – 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AC
ACTH
ADH
CK
COPD
CS
CT
ĐM

Accuracy
Adrenocorticotropic hormon
Antidiuretic hormon
Cytokeratin
Chronic obstructive pulmonary disease
Cộng sự
Computed tomography
Động mạch

EGFR

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
(Epidermal Growth Factor Receptor )

HC

HPV
IARC
KĐT
MRI
NPV
PET
PPV
Se
Sp
TB
TDMP
TM
TNM
UTBM
UTBMT
UTBMTBL
UTBMV
UTPQ
UTP
WHO
WL, WW

Hội chứng
Human Papiloma Virus
International Agency for Rearch on Cancer
Không định typ
Magnetic resonance imaging
Negative predictive value
Positron Emisson Tomography
Positive predictive value

Sensitivity
Specificsity
Tế bào
Tràn dịch màng phổi
Tĩnh mạch
Tumor, Node, Metastase
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu môtuyến
Ung thư biểu môtế bào lớn
Ung thư biểu môvảy
Ung thư phế quản
Ung thư phổi
World Health Organization
Window Level, Window Width

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi..............................3
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản........................................................3
1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi....................................................5
1.1.3. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi......................................................6
1.1.4. Động mạch và tĩnh mạch phế quản..................................................7
1.1.5. Bạch huyết........................................................................................7
1.1.6. Thần kinh..........................................................................................7
1.1.7. Màng phổi.........................................................................................7
1.1.8. Giải phẫu phế nang, tiểu thuỳ sơ cấp, chùm phế nang, tiểu thuỳ thứ.....9
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi.......................................................................11

1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi trên thế giới............................................11
1.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt nam...............................................12
1.3. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi....................................................12
1.3.1. Triệu chứng hô hấp.........................................................................13
1.3.2. Triệu chứng lan rộng và di căn......................................................14
1.3.3. Hội chứng cận ung thư...................................................................15
1.4. Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTPQ..................................................17
1.4.1. Hình ảnh X quang phổi chuẩn........................................................17
1.4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.........................................................19
1.4.3. Chụp cộng hưởng tư.......................................................................21
1.4.4. Chụp cắt lớp bằng phát xạ Positron................................................22
1.4.5. Nội soi phế quản trong chẩn đoán UTPQ.......................................22
1.5. Đặc điểm các typ MBH của UTP nói chung và UTBMT phổi theo
WHO 2004 và 2014.....................................................................................23
1.6. Phân loại giai đoạn ung thư phổi trên cắt lớp vi tính............................27
1.7. Xét nghiệm phân tích gen.....................................................................29
1.8. Điều trị..................................................................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.........................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư..........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................33
2.2.2. Các biến số nghiên cứu..................................................................33
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................35
2.4.1. Chụp cắt lớp vi tính ngực...............................................................35
2.4.2. Thu thập kết quả mô bệnh học.......................................................35

2.4.3. Thu thập kết quả đột biến gen EGFR.............................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................37
3.1.1. Đặc điểm tuổi - giới........................................................................37
3.1.2. Lý do vào viện................................................................................37
3.1.3. Thời gian bị bệnh............................................................................37
3.1.4. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện...................................38
3.1.5. Tình trạng hút thuốc lá...................................................................38
3.1.6. Liên quan giữa hút thuốc lá và giới................................................38
3.1.7. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng......................................................39
3.2. Đặc điểm tổn thương trên CT ngực......................................................40
3.2.1. Vị trí u trên CT Ngực.....................................................................40
3.2.2. Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực...............................40
3.2.3. Số lượng u/ CT ngực .....................................................................41
3.2.4. Kích thước u ..................................................................................41
3.2.5. Đặc điểm tổn thương......................................................................41
3.2.6. Tình trạng xâm lấn các cấu trúc liền kề..........................................42
3.3. Vị trí di căn...........................................................................................42
3.4. Tần số đột biến EGFR theo độ tuổi bệnh nhân.....................................42
3.5. Liên quan của đột biến gen EGFR ở bệnh nhân UTBMT nam và nữ. .43
3.6. Liên quan của tình trạng hút thuốc với đột biến gen EGFR.................43
3.7. Liên quan giai đoạn bệnh và đột biến gen EGFR.................................43


3.8. Liên quan kích thước khối u và đột biến gen EGFR............................44
3.9. Liên quan vị trí theo thuỳ phổi bệnh nhân UTBMTvà đột biến gen EGFR.. .44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................45
4.1.1. Tuổi, giới........................................................................................45
4.1.2. Lý do vào viện................................................................................45

4.1.3. Thời gian bị bệnh............................................................................45
4.1.4. Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện...................................45
4.1.5. Tình trạng hút thuốc lá...................................................................45
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................45
4.2. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực.............45
4.3. Vị trí di căn...........................................................................................45
4.4. Giai đoạn của UTBMT.........................................................................45
4.5. Bước đầu đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng, hình ảnh chụp
CLVT bệnh nhân UTBMT với đột biến gen EGFR.....................................45
4.5.1. Liên quan tuổi, giới với đột biến gen EGFR..................................45
4.5.2. Liên quan giai đoạn bệnh với đột biến gen EGFR.........................45
4.5.3. Liên quan kích thước khối u và đột biến gen EGFR......................45
4.5.4. Liên quan vị trí theo thuỳ phổi bệnh nhân và đột biến gen EGFR.45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi và giới............................................................37

Bảng 3.2.

Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện................................38

Bảng 3.3.

Hút thuốc lá và giới.....................................................................38

Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................39

Bảng 3.5.

Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực...........................40

Bảng 3.6.

Đặc điểm tổn thương / CT ngực..................................................41

Bảng 3.7.

Xâm lấn các cấu trúc liền kề.......................................................42

Bảng 3.8.

Đột biến EGFR theo tuổi............................................................42

Bảng 3.9.

Đột biến EGFR theo giới............................................................43

Bảng 3.10. Liên quan đột biến EGFR với tình trạng hút thuốc.....................43
Bảng 3.11. Giai đoạn bệnh và đột biến gen EGFR.......................................43
Bảng 3.12. Kích thước khối u và đột biến gen EGFR...................................44
Bảng 3.13. Vị trí theo thuỳ phổi và đột biến EGFR......................................44

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản.........................................................4
Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản..........................................5
Hình 1.3. Màng phổi.........................................................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay còn gọi là ung thư phế quản (UTPQ) là bệnh ác
tính phát triển tư biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc tư các tuyến
của phế quản [1], [2]. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở
nhiều nước trên thế giới [3]. Đây là loại ung thư có độ ác tính cao, tiến triển
nhanh, tiên lượng xấu.
Về mặt mô học, ung thư phổi được chia thành hai nhóm chính là ung thư
phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung
carcinoma-NSCLC). Khoảng 85% ung thư phổi được phân loại là ung thư
phổi không tế bào nhỏ. Trong đó, NSCLC có nhiều dưới típ. Trong y văn, típ
ung thư biểu mô (UTBM) tuyến thường gặp nhất, gặp cả ở người hút thuốc lá
và không hút thuốc lá, đặc biệt tăng nhanh ở nữ giới. Tư khoảng những năm
80 của thế kỷ XX, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT)vươn lên vị trí hàng đầu.
Adenocarcinoma của phổi (ung thư tuyến phổi) là một hình thức tổ chức
học phổ biến của bệnh ung thư phổi có chứa một số mô ác tính khác biệt về
kiến trúc, tế bào học, hoặc các tính năng phân tử, bao gồm cả tuyến và / hoặc
hình ống và / hoặc sản xuất một lượng đáng kể các chất nhầy.
Gần 40% các ca ung thư phổi ở Mỹ là ung thư tuyến, mà thường bắt
nguồn tư mô phổi ngoại vi [4]. Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến có liên
quan đến hút thuốc lá, tuy nhiên nó gặp ở cả những người có hút thuốc ít hơn
100 điếu thuốc trong cuộc đời của mình (không bao giờ hút thuốc), ung thư

tuyến là hình thức phổ biến nhất của ung thư phổi [5]. Tỷ lệ của nó đã gia
tăng tại nhiều quốc gia phương Tây phát triển trong vài thập kỷ qua, nơi mà
nó đã trở thành loại chính thường gặp nhất của ung thư phổi ở người hút
thuốc (thay thế ung thư phổi tế bào vảy) và ở người không hút thuốc suốt đời.


2

Để chẩn đoán UTBMT có nhiều phương pháp trong đó chẩn đoán hình
ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính với sự ra đời của các thế hệ máy chụp đa
dãy đầu dò đang ngày càng thể hiện vai trò quyết định trong phát hiện, sàng
lọc, chẩn đoán giai đoạn bệnh và dẫn đường cho việc sinh thiết khối u chính
xác giúp giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định bệnh.
Ở typ UTBMT hiện nay, ngoài việc điều trị bằng các phương pháp
truyền thống như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị việc điều trị đích ở những bệnh
nhân có đột biến hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR)
đang đạt được những kết quả tốt có hiệu quả kéo dài thời gian sống không
tiến triển bệnh của bệnh nhân.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến những khía cạnh khác
nhau của ung thư phổi như lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học,
phương pháp điều trị. Trong số 4 typ UTP thường gặp, UTBMT chiếm tỷ lệ
cao; hiện nay UTBMT đã vượt qua UTBMV để chiếm vị trí hàng đầu trong
các typ UTP [6]. Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ UTBMT cũng đang có xu hướng
tăng cao ở cả 2 giới [7] song còn ít các nghiên cứu chuyên sâu về typ ung thư
này. Cùng với đó, việc điều trị đích ở những bệnh nhân UTBMT có đột biến
gen EGFR đang đạt được những hiệu quả tích cực. Vì vậy chúng tôi đặt vấn
đề nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT ung thư
biểu mô tuyến phổi” Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT của UTBMT phổi.
2. Nhận xét lâm sàng, hình ảnh nhóm UTBMT EGFR (+) và EGFR (-).

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi
Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ
dần trong phổi. Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch
và tĩnh mạch mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết.
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản
Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi
phế quản thuỳ dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phân
thuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi. Phế quản phân thuỳ chia ra các phế
quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn
khí cho một tiểu thuỳ phổi.
Tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấp
dẫn khi vào ống phế nang, túi phế nang và sau cùng là phế nang. Mặt phế
nang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và không khí.
Tóm tắt sự phân thuỳ phế quản – phổi
Phổi phải

Phổi trái

A. Thuỳ trên

A. Thuỳ trên

1. Phân thuỳ đỉnh

1-2. Phân thuỳ đỉnh – sau

2. Phân thùy sau

3. Phân thuỳ trước

3. Phân thuỳ trước
B. Thuỳ giữa
4. Phân thuỳ bên

4. Phân thuỳ lưỡi trên

5. Phân thùy giữa

5. Phân thuỳ lưỡi dưới


4

C. Thuỳ dưới

B. Thuỳ dưới

6. Phân thuỳ đỉnh

6. Phân thuỳ đỉnh

7. Phân thuỳ đáy giữa

7. Phân thuỳ đáy giữa

8. Phân thuỳ đáy trước

8. Phân thuỳ đáy trước

9. Phân thuỳ đáy bên

9. Phân thuỳ đáy bên

10. Phân thuỳ đáy sau

10. Phân thuỳ đáy sau.

Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản.
A. Cây phế quản nhìn tư trước
1. Sụn giáp

2. Sụn nhẫn

5. Phế quản chính phải

B. Cây phế quản nhìn tư sau

3. Vòng sụn khí quản
6. Cựa khí quản

4. Phế quản chính trái
7. Thành màng

Phổi phải:

B1. PQ phân thùy đỉnh

B2. PQ phân thùy sau

B3. PQ phân thùy trước

B4. PQ phân thùy bên

B5. PQ phân thùy giữa

B6. PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới)

B7. PQ phân thùy đáy giữa

B8. PQ phân thùy đáy trước

B9. PQ phân thùy đáy bên

B10. PQ phân thùy đáy sau


5

Phổi trái
B’12. PQ phân thùy đỉnh sau

B’3. PQ phân thùy trước

B’4. PQ phân thùy lưỡi trênbên

B’5. PQ phân thùy lưỡi dưới

B’6. PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới)

B’7. PQ phân thùy đáy giữa

B’8. PQ phân thùy đáy trước

B’9. PQ phân thùy đáy bên

B’10. PQ phân thùy đáy sau
1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi
1.1.2.1. Thân động mạch phổi
Thân động mạch phổi bắt đầu đi tư lỗ động mạch phổi của tâm thất
phải lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia
thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.

Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước)
1. Khí quản; 2. Phế quản chính phải; 3, 4, 5. Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi
phải; 6. ĐM phổi phải; 7. Thân ĐM phổi; 8. ĐM phổi trái;9, 10. Phế quản thùy
dưới, trên phổi trái; 11. Phế quản chính trái


6

1.1.2.2. Động mạch phổi phải
- Đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước phế quản chính, rồi
ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản.
- Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng với các
thùy hoặc phân thuỳ mà nó cấp huyết:

+ Nhánh động mạch thuỳ trên: chia các nhánh đỉnh, nhánh sau xuống,
nhánh trước xuống, nhánh trước lên, nhánh sau lên.
+ Nhánh động mạch thuỳ giữa: chia các nhánh bên và nhánh giữa.
+ Nhánh động mạch thuỳ dưới: chia các nhánh đỉnh của thuỳ dưới,
nhánh đáy giữa, nhánh đáy trước, nhánh đáy bên, nhánh đáy sau.
1.1.2.3. Động mạch phổi trái
- Ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch lên trên sang trái, bắt
chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở phía trên phế quản
thuỳ trên trái.
- Động mạch phổi trái cũng cho các nhánh bên tương tự động mạch phổi
phải, nhưng cũng có một vài điểm khác biệt:
+ Chỉ có một nhánh sau của thùy trên.
+ Nhánh ứng thùy giữa gọi là nhánh lưỡi, chia làm 2 là nhánh lưỡi trên
và dưới.
1.1.3. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi
- Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thùy,
rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thùy
hoặc tĩnh mạch trong phân thùy, các tĩnh mạch thùy, và cuối cùng họp thành
hai tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái. Hệ
thống tĩnh mạch phổi không có van.
- Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, các tĩnh
mạch phổi thường đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi.


7

- Hai tĩnh mạch phổi phải trên và trái trên nhận khoảng 4 hoặc 5 tĩnh
mạch ở thuỳ trên (và giữa).
- Hai tĩnh mạch phổi phải dưới và trái dưới nhận toàn bộ các tĩnh mạch
của thuỳ dưới.

1.1.4. Động mạch và tĩnh mạch phế quản
- Là thành phần dinh dưỡng của phổi.
- Động mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ. Thường có
một động mạch bên phải và hai ở bên trái.
- Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ
vào tĩnh mạch phổi.
1.1.5. Bạch huyết
Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạch
bạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chổ chia
đôi của khí quản.
1.1.6. Thần kinh
- Hệ thần kinh giao cảm: xuất phát tư đám rối phổi.
- Hệ phó giao cảm: các nhánh của dây thần kinh lang thang.
1.1.7. Màng phổi
Là một bao thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng.
Giữa hai lá là ổ màng phổi, hai ổ màng phổi riêng biệt không thông với nhau.
1.1.7.1. Màng phổi tạng
Màng phổi tạng mỏng, trong suốt bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi,
ngoại trư rốn phổi và dính chặt vào nhu mô phổi, lách cả vào các khe gian
thuỳ. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành.
1.1.7.2. Màng phổi thành
Màng phổi thành phủ lên toàn bộ các thành của khoang chứa phổi. Bao gồm:
- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực, ngăn cách với thành
ngực bởi lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực.


8

- Màng phổi trung thất: là giới hạn bên của trung thất đi tư xương ức
phía trước đến cột sống phía sau, áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.

Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng. Ranh giới
của đường quặt này không chỉ bao quanh cuống phổi mà còn kéo dài xuống
dưới đến tận cơ hoành và các cơ quan lân cận. Chính vì vậy rốn phổi có hình
chiếc vợt, cán vợt quay xuống dưới là phần mà màng phổi dính với nhau tạo
nên dây chằng phổi.
- Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành. Phần mạc nội ngực ở
đây được gọi là mạc hoành màng phổi.
- Đỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
Phần mạc nội ngực ở đây được gọi là màng trên màng phổi. Đỉnh màng phổi
được các dây chằng treo đỉnh màng phổi cố định vào cột sống cổ, xương
sườn, xương đòn.

Hình 1.3. Màng phổi
1. Khe ngang 2. Ngách sườn trung thất 3. Khe chếch
4. Ngách sườn hoành 5. Đỉnh phổi 6. Tuyến ức
- Ngách màng phổi: được tạo bởi hai phần của màng phổi thành. Có hai
ngách màng phổi chính:


9

+ Ngách sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành.
+ Ngách sườn trung thất: do màng phổi sườn gặp màng phổi trung thất.
1.1.7.3. Ổ màng phổi
- Hai lá màng phổi liên tục với nhau ở rốn phổi giới hạn nên một khoang
là ổ màng phổi. Bình thường hai lá màng phổi tiếp xúc với nhau nên ổ màng
phổi là một khoang ảo.
- Mỗi phổi có một ổ màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau.
1.1.7.4. Mạch máu và thần kinh của màng phổi
- Động mạch: màng phổi thành được cấp máu bởi những nhánh của các

động mạch kế cận: động mạch ngực trong, các động mạch gian sườn, các
nhánh trung thất và các động mạch của cơ hoành. Màng phổi tạng được cấp
máu tư các động mạch phế quản.
- Tĩnh mạch: đi kèm với động mạch.
- Thần kinh: màng phổi sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn,
màng phổi trung thất và màng phổi sườn được chi phối bởi những nhánh cảm giác
của thần kinh hoành. Màng phổi tạng được chi phối thần kinh tư đám rối phổi.
1.1.8. Giải phẫu phế nang, tiểu thuỳ sơ cấp, chùm phế nang, tiểu thuỳ thứ
cấp Miller
1.1.8.1. Phế nang ( ALVEOLUS)
 Mỗi phổi có tư 300-500 triệu phế nang, các phế nang xắp xếp như
những chùm nho quanh cây phế quản được phân chia theo kiểu chia đôi
tư trung tâm ra ngoại vi (23 lần phân chia), mỗi phế nang có đường
kính ~ 250 µm.
 Diện tích bề mặt trao đổi khí ở mỗi phổi có kích thước bằng 1 sân quần
vợt (75m2)
 Phế nang ( alveolus) là đơn vị cơ bản của quá trình trao đổi khí. Nó
không thấy được trên X quang vì kích thước quá nhỏ


10

1.1.8.2. Tiểu thuỳ sơ cấp (Primary lobule)
 Tiểu thuỳ sơ cấp là đơn vị chức năng nhỏ nhất của phổi.
 Nó gồm tất cả các cấu trúc sau tiểu phế quản hô hấp (respiratory
bronchiole), bao gồm tư 16-40 phế nang
 Ở người lớn, có khoảng 23 triệu tiểu thuỳ sơ cấp
 Tiểu thuỳ sơ cấp cũng không thấy được trên X quang
1.1.8.3. Chùm phế nang (Acinus)
 Chùm phế nang bao gồm tất cả các cấu trúc sau tiểu phế quản tận

(terminal bronchiole): động mạch, tĩnh mạch, mạch bạch huyết, thần
kính, mô liên kết…
 Nó có đường kính 4-8mm, hình thành tư 10-20 tiểu thuỳ sơ cấp và có
khoảng 400 phế nang.
 Khi bị thâm nhiễm, các chùm phế nang biểu hiện như những bóng mờ
không rõ bờ-bóng mờ phế nang(acinar shadows, acini)
1.1.8.4. Tiểu thuỳ thứ cấp Miller (secondary lobule)
 Đây là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi mà được bao quanh bởi vách
mô liên kết.
 Tiểu thuỳ thứ cấp có hình tháp đa diện, đáy ở ngoại vi, đỉnh hướng về
rốn phổi.
 Nó hình thành tư 3-5 chùm phế nang và có đường kính đáy 1-2,5cm.
 Ở phổi người có khoảng 5000 tiểu thuỳ thứ cấp Miller.
 Trục của tiểu thuỳ thứ cấp được tạo thành bởi tiểu PQ trung tâm tieeur
thuỳ (central bronchiole) và tiểu ĐM trung tâm tiểu thuỳ (central
arteriole). Bao quanh tiểu PQ và tiểu ĐM trung tâm tiểu thuỳ là mô kẽ.
 Tĩnh mạch và mạch bạch huyết nằm ở vách liên tiểu thuỳ.
 Các túi phế nang thông thương với nhau qua lỗ Kohn.


11

 Ngoài ra, kênh Lambert nối thông thế nang với tiểu PQ trước tận.
 Khi vách mô liên kết(mô kẽ) giữa các tiểu thuỳ thứ cấp (còn gọi là vách
liên tiểu thuỳ- interlobular septa) dày lên, chúng được thấy cả trên X
quang quy ước (các đường Kerley) lẫn trên CT có độ phân giải cao
(high resolution CT-HRCT).
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi trên thế giới
Nghiên cứu dịch tễ học UTP, mối liên quan giữa UTP và thuốc lá được

tiến hành lần đầu vào những năm 50 của thế kỷ trước và người ta nhận thấy
rằng, 80% UTP liên quan với yếu tố môi trường, chế độ ăn uống, khói thuốc
lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động… Nếu có nhiều yếu tố
phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao. Năm 2012 trên toàn thế giới có
khoảng 1,82 triệu trường hợp UTP mới mắc, và 1,56 triệu người chết do UTP,
chiếm 19,4 % tổng số trường hợp chết do ung thư [8]. Thống kê của American
Cancer Society’ s cho biết, trong năm 2014 , tại Hoa Kỳ có khoảng 224.210
trường hợp UTP mới mắc (116.000 nam và 108.210 nữ), có 159.260 trường
hợp tử vong do UTP (86930 nam và 72.330 nữ). Tại châu Á, năm 2000, tỷ lệ
tử vong do UTP cao nhất ở Trung Quốc với mức 29,1/100.000 dân ở nam và
14,5/100.000 dân ở nữ, và thấp nhất ở các quần đảo Nam Thái Bình Dương
với mức 13,8/100.000 dân ở nam và 7,7/100.000 dân ở nữ [9].
Về phân bố ung thư phổi theo giới, trước đây, tỉ lệ UTP ở nam giới thường
cao gấp nhiều lần nữ giới. Tuy vậy, ở thời điểm hiện tại, tỉ lệ UTP cũng như tử
vong do UTP ở nam và nữ lại gần như tương đương. Tại Hoa Kỳ năm 2008,
trong số các trường hợp phát hiện UTP và tử vong do UTP, tỷ lệ nam/nữ lần lượt
là 1,14/1 và 1,28/1 [10]. Lý do gia tăng tỉ lệ bệnh ở nữ giới có liên quan đến
nguyên nhân hút thuốc do có các bằng chứng hư hại DNA ở phụ nữ hút thuốc và
phụ nữ hút thuốc có nguy cơ UTP cao hơn so với nam giới hút thuốc.


12

Trong số 4 typ UTP thường gặp, UTBMT chiếm tỉ lệ cao; hiện nay
UTBMT đã vượt qua UTBMV để chiếm vị trí hàng đầu trong các typ UTP.
Nghiên cứu của Montezuma và cộng sự (CS) trên 325 trường hợp UTP
nguyên phát cho tỷ lệ UTBMT là 44,7% so với 28,7% UTBMV [6]. Thống kê
năm 2011 của Siegel R và CS cho thấy UTP chiếm 14%, đứng hàng thứ 2 ở
nam và nữ giới [11]. Cũng theo các tác giả này, UTP là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở cả nam và nữ chết vì bệnh ung thư [11].

1.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt nam
Theo thống kê của Bộ Y Tế, UTP đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong của
các loại ung thư hàng năm với cả hai giới nam và nữ. Mỗi năm cả nước có
hơn 20.000 bệnh nhân (BN) UTP mới được phát hiện và có tới 17.000 trường
hợp tử vong. Riêng tại Bệnh viện Phổi Trung Ương, tính đến năm 2012, số
người mắc bệnh này đến khám và điều trị lên tới 16.677 người. Theo số liệu
về ung thư Hà Nội giai đoạn 2001-2004, ước tính hàng năm có 17.073 trường
hợp mới mắc UTP, trong đó 12.958 nam và 4.115 nữ và là ung thư đứng hàng
đầu ở nam giới. Theo Phạm Duy Hiển và CS, tỷ lệ mắc chuẩn theo giới là
40,2/100.000 dân ở nam và 10,6/10.000 dân ở nữ [12].
UTBMT là một trong 4 typ thường gặp, đang có xu hướng gia tăng.
Nghiên cứu của Tô Thị Kiều Dung và CS tại Bệnh viện Phổi Trung Ương trên
235 BN bị UTBMT tế bào không nhỏ được phẫu thuật cho tỷ lệ UTBMT
nhiều nhất là 40,43% [07]. Theo Vũ Văn Vũ và CS, nghiên cứu trên 1.151
trường hợp UTP tại Thành Phố Hồ Chí Minh, UTBMT chiếm tỷ lệ rất cao, tới
48,45% [13]. Theo Phạm Nguyên Cường (2015), trong tổng số 258 trường
hợp UTP có 67,1% là typ UTBMT, typ ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 11,4%,
các typ khác chiếm tỷ lệ nhỏ [14].
1.3. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Hơn 70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc
lá, thời gian tư khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định


13

UTP trung bình 4- 6 tháng [15], [16]. Tại thời điểm chẩn đoán chỉ có 37,5%
còn chỉ định phẫu thuật [17]. Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được phát hiện
khi chưa có triệu chứng lâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức khỏe
định kỳ hay đi khám vì một bệnh khác [18]. Một nghiên cứu trên 1.539 bệnh
nhân bị UTP tại New Hampshire và Vermont, chỉ có 2% không có triệu

chứng, hầu hết những bệnh nhân này được phát hiện khi chụp X quang phổi vì
những lý do khác nhau [19].
Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chung: triệu chứng
hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [1], [20], [21].
1.3.1. Triệu chứng hô hấp
Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTP, chiếm 4575% [22], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư týp
phế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy
nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu [23].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [22], Ngô Quý Châu (2002)
gặp 68,23% [24]. Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhân thường cho là
viêm họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinh nhưng không đỡ [25].
Ho máu: gặp khoảng 27-57% các trường hợp, ho máu ít lẫn với đờm, ho
máu dai dẳng, viêm phế quản mạn có thể gây ho máu nhưng có 19-29% UTP
được chẩn đoán trong tổng số các bệnh nhân ho máu [20]
Đau ngực: khoảng 25-50% số bệnh nhân UTP có đau ngực, thường đau ở
nửa lồng ngực có khối u khu trú. Những trường hợp u xâm lấn thành ngực,
xương sườn, trung thất thường đau trầm trọng, dai dẳng. Có khi đau kiểu dây
thần kinh liên sườn, u đỉnh phổi thường đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay
(HC Pancoast-Tobias) làm thầy thuốc ít chú ý và dễ bỏ sót .
Khó thở: Gặp khoảng 30%, có thể do tắc nghẽn cơ học (tiếng Wheezing
trong tắc phế quản lớn, tiếng Strido khi tắc khí quản), do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng tim. Đôi khi khó thở do các bệnh phổi mạn tính khác đi kèm [21].


14

Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi có
thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép. Bệnh nhân thường có sốt,
đau ngực, ho khạc đờm, lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, chụp X quang có
hình ảnh viêm phổi, xét nghiệm thấy máu lắng tăng, bạch cầu tăng .

Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhân bị UTP, là triệu chứng của giai
đoạn muộn khi đã có di căn [24]
1.3.2. Triệu chứng lan rộng (extended) và di căn (metastasis)
Khoảng 70% các trường hợp UTP biểu hiện triệu chứng phản ánh tình
trạng lan rộng và di căn trong hoặc ngoài lồng ngực [25]. Tràn dịch màng
phổi, màng tim: do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên(Superior vena cava syndrome):
Biểu hiện nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt, phù áo
khoác, tĩnh mạch cổ nổi to .
Chèn ép đám rối thần kinh: chèn ép rễ C7-D1-D2 gây đau lan ra mặt
trong cánh tay, rối loạn cảm giác (HC Pancoast-Tobias). Chèn ép thần kinh
giao cảm cổ (đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn
thương: HC Claude-Bernard-Horner). Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây
tăng tiết mồ hôi, chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực- tim đập
nhanh, chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt hoành.
Khàn tiếng (Hoarseness): gặp khoảng 2-8% các trường hợp UTP, do
chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve), hay
gặp do khối u ở bên trái [26].
Chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau.
Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
Di căn xa: các cơ quan hay gặp là gan, não, xương, tuyến thượng thận, da
- Di căn gan: chiếm tư 1,9-39%, biểu hiện mệt mỏi, sút cân nhanh, siêu
âm và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán.


15

- Di căn não: gặp 7,4-29%, biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, liệt
khu trú, tri giác chậm chạp, thay đổi tính cách.
- Di căn xương: có thể gặp ở bất kỳ xương nào, tuy nhiên hay gặp tổn

thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn, biểu hiện đau nhức dữ
dội, Mathew M J thấy 29,4% có di căn xương.
- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa
phế quản phân thùy có tỷ lệ tư 4,9-70%.
- Di căn thận - thượng thận: gặp khoảng 14-18%, phát hiện bằng chụp
cắt lớp vi tính hoặc siêu âm ổ bụng.
1.3.3. Hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic Syndromes)
HC cận ung thư gồm tập hợp những dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ở
những bệnh nhân ung thư, không phải là hậu quả trực tiếp tại chỗ của khối u
hoặc di căn và không đặc hiệu cho UTP. Người ta cho rằng khối u tiết ra một
số chất có bản chất peptid mang hoạt tính hormone. HC cận ung thư có thể
ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và hệ thống cơ quan của cơ thể, ở một số
trường hợp nó là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện hoặc tái phát của ung thư.
HC Cushing: do Hurst Brown mô tả lần đầu tiên năm 1928. Chiếm
khoảng 10-30% các bệnh nhân ung thư do tiết ACTH lạc chỗ (ectopic) và
phần lớn do ung thư phế quản. Biểu hiện lâm sàng giống HC Cushing kinh
điển như mệt mỏi, sút cân, rạn da, béo trung tâm, mặt tròn, tăng huyết áp,
trầm cảm, rối loạn tâm thần, tăng Glucose máu, hạ kali, nhiễm kiềm, tăng
nồng độ cortisol niệu 24h, tăng nồng độ cortisol máu, nồng độ ACTH không
giảm sau khi làm nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasol liều cao. Có tác giả
cho rằng HC tiết ACTH lạc chỗ làm giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân UTPQ.
HC tiết ADH không thỏa đáng (SIADH: Syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion): do Winker và Crankshan mô tả lần đầu tiên
năm 1938 khi nhận thấy ở một số bệnh nhân bị UTP có hiện tượng hạ natri


16

máu. Năm 1970 Schwartz- Bartter nghiên cứu 120 trường hợp UTP thấy UTP
tế bào nhỏ thường hay gây HC tăng tiết ADH. Biểu hiện lâm sàng có hạ natri

máu, giảm áp xuất thẩm thấu máu, natri niệu bình thường. Trường hợp nặng
có thể biểu hiện rối loạn tâm thần, lẫn lộn, co giật, thờ ơ hoặc hôn mê.
HC tăng canxi máu: chiếm khoảng 1% tổng số UTP và thường gặp týp
UTBM dạng biểu bì (squamous cell). Lâm sàng có thể gặp các biểu hiện về
thần kinh và dạ dầy ruột như đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, chán ăn,đau bụng,
ỉa chảy, nôn, hạ kali máu, canxi máu trên 3,5mmol (14mg/dl).
HC carcinoid: thường phát sinh tư ruột nhưng đã có những ghi nhận do
nguồn gốc phế quản, hay gặp týp tế bào nhỏ hoặc không định týp. Lâm sàng
biểu hiện tăng tiết Serotonin, 5-oxy- tryptophan như da đỏ tưng cơn
(Flushing), mạch nhanh, có những cơn bốc hỏa, phù, khó thở, huyết áp giao
động, ỉa lỏng.
HC thần kinh cận ung thư: hay gặp ở UTP týp tế bào nhỏ, cơ chế qua
trung gian tự miễn dịch.
HC Lambert-Eaton: yếu cơ gốc chi, đôi khi teo cơ và mất phản xạ, tăng
trương lực cơ thoáng qua, khô miệng, khô da và liệt dương.
HC huyết học cận ung thư: tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu, tăng bạch
cầu ái toan, huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát.
Vú to nam giới: to một hoặc cả hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn. Gặp
khoảng 3% UTP týp tế bào lớn, do khối u bài tiết một peptid có hoạt tính
hormone giống Gonadotropin.
HC Pierre -Marie -Bamberger (HC xương khớp phổi phì đại:
hypertrophic pulmonary osteoarthropathy): biểu hiện lâm sàng thường gặp là
ngón dùi trống (digital clubbing), sưng đau khớp, viêm khớp và phì đại khớp
cổ tay và cổ chân, khớp gối, quá sản phần mềm, dày màng xương ở các xương
dài. Thường gặp ở UTBM dạng biểu bì, đôi khi gặp týp tế bào nhỏ.


17

HC dạng thấp cận ung thư (Paraneoplastic rheumatic Syndromes):

Biểu hiện viêm da cơ và viêm đa cơ, viêm mạch, viêm đa khớp, các triệu
chứng này có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi chẩn đoán UTP
hoặc có thể là dấu hiệu báo trước tình trạng tái phát.
Biểu hiện cận u da (cutaneous paraneoplastic manifestations): rậm
lông, xạm da, bệnh Bazex (đỏ da, dầy sưng, bong vảy ở lòng bàn tay và bàn
chân), ancathosis nigricans hay bệnh gai đen (dầy sưng đối xứng hai bên, lắng
đọng sắc tố da) .
1.4. Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTPQ
1.4.1. Hình ảnh X quang phổi chuẩn
Cùng với lâm sàng, chụp Xquang phổi chuẩn có vai trò quan trọng
trong chẩn đoán cũng như phân biệt tính chất ác tính hay lành tính của một
tổn thương. Một số tác giả như Felson, Kerley, Fraser, Legman, Mounnier
nhấn mạnh một số triệu chứng Xquang có giá trị trong việc phân biệt tính chất
lành tính hay ác tính, theo đó các triệu chứng như: vị trí, hình thể, bờ, đặc
điểm vôi hóa, hang hóa, thời gian nhân đôi u, tiến triển của tổn thương trong 2
năm có vai trò lớn nhất [20].
Biểu hiện trên Xquang của UTP rất đa dạng, theo một số nghiên cứu
cho thấy khối u ở phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái, thùy trên gặp nhều hơn
thùy dưới, đa số các u có đường kính trên 3cm. Có thể gặp u tròn đơn độc
nhưng có khi nhiều khối [27]. U vùng rốn phổi chiếm 65%, u ở cạnh rốn phổi
chiếm 23%, u ở ngoại vi 12% [21].
Theo một số tác giả [1], [27], [20], [28], [29] đặc điểm của UTP thường
gặp là:
- Có múi, tua gai ở bờ khối u, dấu hiệu khe nứt Rigler do mạch máu đi
vào khối u, xâm lấn phá hủy các cấu trúc liền kề, dầy thành phế quản, biến
dạng vòm hoành.


18

- Hạch cạnh khí - phế quản, rốn phổi.
- Hang ung thư hay gặp trong ung thư dạng biểu bì bị hoại tử, bờ ngoài
rõ, bờ trong không đều, nham nhở, thường là hang lệch tâm.
- Viêm phổi tắc nghẽn sau chỗ tắc hẹp phế quản do u chèn ép, là đám
mờ không thuần nhất, không giảm thể tích vùng tổn thương.
- Hình ảnh xẹp phổi: gặp 16,7% trong ung thư dạng biểu bì, 8% gặp các
týp khác nhau. Theo Fraser (1974), Felson B (1973), Kerley (1986) chẩn đoán
xẹp phổi dựa vào các triệu chứng như tăng đậm độ cục bộ, di chuyển các rãnh
liên thùy, vòm hoành một bên nâng cao, di chuyển trung thất, rốn phổi, hẹp
khe gian sườn, các mạch máu quy tụ, dấu hiệu phế quản khí âm tính [20], [30]
- Hình ảnh tràn dịch màng phổi, di căn xương sườn.
- U tròn đơn độc: bờ xung quanh không đều, lồi lõm, có múi, tua gai,
nếu khối u khu trú ở phân thùy trước thì khả năng ung thư 5 lần nhiều hơn lao
phổi nhưng ở phân thùy sau gặp tỷ lệ ngang nhau. Những khối u được cho là
lành tính khi không thay đổi kích thước trên X quang sau 2 năm liên tiếp hoặc
thời gian u to gấp đôi nhỏ hơn 28 ngày hoặc trên 480 ngày.
- Góc động tĩnh mạch phổi bên phải vồng ra hoặc bị che mờ khi khối u
ở rốn phổi phải.
- Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là
đường cong Morton: thường gặp u trung tâm, ở thùy trên phải gây xẹp phổi làm
cho rãnh liên thùy giữa vồng lên tư trong ra ngoài trông giống hình chữ S [30].
- Viêm bạch mạch ung thư: sự lan rộng của ung thư theo đường bạch
huyết gây phù, ứ trệ, dầy mạch bạch huyết. Biểu hiện trên Xquang là các
đường Kerley A,B,C,D, trong UTP hay gặp đường A và B hơn. Đôi khi sự
xâm lấn hoặc chèn ép của khối u vào tĩnh mạch phổi cũng có thể gây nên các
đường Kerley.