NGHIÊN cứu điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG tại BỆNH VIỆN sản NHI bắc GIANG TRONG 2 năm 2010 và 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung tại
bệnh viện sản nhi bắc giang trong 2
năm 2010 và 2015

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung tại
bệnh viện sản nhi bắc giang trong 2
năm 2010 và 2015

Chuyờn ngnh: Sn ph khoa

Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Th Thanh Hin

H NI - 2015


CHỮ VIẾT TẮT

- βhCG

: βhuman chorionic gonandotropin

- BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

- BVSNBG

: Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang

- CNTC

: Chửa ngoài tử cung

- VTC

: Vòi tử cung

- MTX

: Methotrexate

- PTNS

: Phẫu thuật nọi soi

- SOB

: Soi ổ bụng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...................................................3
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG.................4
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung.........................................................................4
1.2.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung....................................................6
1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý.............................................................6
1.3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC..........................................7
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục................7
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung.................................7
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai....................................................8
1.3.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên...........................................................8
1.4.5. Vô sinh............................................................................................8
1.3.6. Những nguyên nhân khác................................................................8

1.4. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...........................................9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................9
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................10
1.5. PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...........................................16
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng.................................................................16
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa.......................................................17
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG..........17
1.6.1. Điều trị ngoại khoa........................................................................17
1.6.2. Điều trị nội khoa............................................................................20
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ CNTC TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM..........................................................................................22


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................25
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................25
2.2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................26
2.2.5. Phân tích số liệu............................................................................28
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
3.1. TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..30
3.1.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung..............................................................30
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................30
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................31
3.1.4. Phân bố theo tiền sử phụ khoa.......................................................31

3.1.5. Hút thai trước khi vào viện............................................................32
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.............................................................32
3.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................32
3.2.2. Triệu chứng toàn thân....................................................................33
3.2.3.Triệu chứng thực thể.......................................................................33
3.3. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG...................................................34
3.3.1. Xét nghiệm hCG trước khi điều trị...............................................34
3.3.2. Siêu âm..........................................................................................35
3.3.3. Các thăm dò khác..........................................................................35
3.4. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG................................................35


3.4.1. Các phương pháp điều trị..............................................................35
3.4.2. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.......................................36
3.4.3. Vị trí khối chửa khi phẫu thuật......................................................36
3.4.4. Tình trạng và kích thước khối chửa khi phẫu thuật.......................37
3.4.5. Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật......................................38
3.4.6. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp điều trị..........38
3.5. Thời gian theo dõi và điều trị...............................................................40
4.5. BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ...............................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
4.1. Đánh giá, bàn luận tỷ lệ cntc trong năm 2010 và 2015 theo kết quả
nghiên cứu...........................................................................................42
4.2. Phân tích, bàn luận một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và so sánh
các phương pháp chẩn đoán cntc trong hai năm dựa theo kết quả.........42
4.3. Phân tích, so sánh, bàn luận các phương pháp xử trí, biến chứng và tai
biến xảy ra cho bệnh nhân trong hai năm theo kết quả nghiên cứu........42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015..................................30
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi............................................................................30
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................31
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa...............................................31
Bảng 3.5. Hút thai trước khi vào viện.............................................................32
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015...32
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể của chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015.. 33
Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân.....................................................................33
Bảng 3.9. Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG trước khi điều trị.................34
Bảng 3.10. Số lần xét nghiệm  hCG trước điều trị.......................................34
Bảng 3.11. Nồng độ hCG..............................................................................34
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm các trường hợp chửa ngoài tử cung....................35
Bảng 3.13. Các thăm dò trước điều trị...........................................................35
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị..............................................................35
Bảng 3.15. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.......................................36
Bảng 3.16. Vị trí khối chửa khi phẫu thuật.....................................................36
Bảng 3.17. Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật.............................................37
Bảng 3.18. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật............................................37
Bảng 3.19. Cách thức phẫu thuật....................................................................38
Bảng 3.20. Các phẫu thuật kết hợp khác.........................................................38
Bảng 3.21. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp điều trị..........39
Bảng 3.22. Liên quan giữa tuổi và phương pháp điều trị................................39
Bảng 3.23. Liên quan giữa nồng độ hCG với phương pháp điều trị...............40
Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước khối chửa với phương pháp điều trị...40
Bảng 3.25. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật...............................40
Bảng 3.26. Tổng số thời gian điều trị..............................................................41

Bảng 3.27. Biến chứng trong và sau mổ.........................................................41
Bảng 3.28. Truyền máu...................................................................................41



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng đã thụ tinh nhưng làm tổ
và phát triển ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thường gặp trong cấp cứu
sản phụ khoa, là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng
đầu của thời kỳ thai nghén.
Tần suất CNTC ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới
[1][2]. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ CNTC từ 4,5/1000 các trường hợp mang thai trong
năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999, 2% năm 2005 [3][4]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hòa năm 2004 và Thân Ngọc Bích năm 2009 tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC lần lượt là 4,4% và
9,4% [5][6]. Nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa (2008) là 2,66%[7]. Theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Sản Nhi Bắc Giang (BVSNBG) số bệnh nhân CNTC cũng không ngừng tăng
lên, số CNTC / tổng số đẻ năm 2010 là 208/8605, năm 2014 là 447/13646.
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến
các yếu tố như viêm nhiễm tiểu khung, bệnh lây truyền qua đường sinh dục,
tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung, các phương pháp mới trong
điều trị vô sinh hoặc hỗ trợ sinh sản. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào thời
điểm chẩn đoán và thái độ xử trí vì vậy tỷ lệ CNTC gia tăng nhưng tỷ lệ tử
vong lại giảm do tiến bộ của y học hiện đại giúp cho chẩn đoán sớm, chính
xác và xử trí kịp thời [8][9][10].
Điều trị CNTC trước đây thường là mổ mở cắt vòi tử cung, những năm
gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm doppler màu, định

lượng hCG, nội soi chẩn đoán, nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm
giúp điều trị có hiệu quả, được lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu như điều


2

trị nội khoa, điều trị phẫu thuật nội soi, bảo tồn vòi tử cung… Góp phần bảo
vệ khả năng sinh sản cho những phụ nữ chưa có đủ con.
Bắc Giang là tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, có mật độ dân số cao,
bao gồm 21 thành phần dân tộc, trong đó có 20 dân tộc thiểu số, tập trung ở
các huyện miền núi, vùng cao, đi lại khó khăn, sự hiểu biết của người dân về
chăm sóc sức khỏe còn hạn chế, người bệnh thường đến muộn trong tình
trạng khối chửa đã vỡ và điều trị chủ yếu là mổ mở cắt vòi tử cung. Điều trị
phẫu thuật nội soi được triển khai tại BVSNBG từ năm 2003, những năm gần
đây nhờ chẩn đoán sớm ngay từ khi khối chửa còn nhỏ chưa bị vỡ mà được áp
dụng nhiều hơn.
Trên cả nước đã có rất nhiều nghiên cứu về CNTC nhưng tại Bắc Giang
chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ điều trị CNTC. Nhằm nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị CNTC, phù hợp với điều kiện thực tế tỉnh Bắc
Giang, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong 2 năm 2010 và năm 2015”.
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CNTC tại Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Giang trong hai năm 2010 và 2015
2. Nhận xét các phương pháp điều trị CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Giang trong hai năm 2010 và 2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, là trường hợp
noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung. Như vậy CNTC có thể gặp
ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới 98% số trường hợp CNTC xảy ra ở
vòi tử cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa
ở ống cổ tử cung, chửa vết mổ. [4][10][11]. Trong các vị trí chửa ở vòi tử
cung (VTC) thì chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa
chiếm 8% và đoạn kẽ chiếm 2%/ [4][12][13].
CNTC đã được ghi nhận từ rất lâu, Albucasis là người đầu tiên đề cập
đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên.
Năm 1883, Robert Lawon Tai điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả cho rằng khi mổ thắt mạch máu của VTC sẽ có hiệu quả trong
việc cứu sống người bệnh. Phẫu thuật cặp cắt VTC bên có khối chửa, kết hợp
với truyền máu là một tiến bộ lớn trong điều trị CNTC ở cuối thế kỷ 20 [14].
Năm 1973 Shapiro và Adler đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổ
bụng. Năm 1977 Bruhat MA là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội
soi. Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị
CNTC. PTNS không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ
biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu Á Thái Bình
Dương trong đó có Việt Nam [15][16][17].
Năm 1982 Tanaka và cộng sự người Nhật Bản là những người đầu tiên
áp dụng MTX điều trị CNTC tại Hoa Kỳ [18]. Từ đó đến nay trải qua hơn hai
thập kỷ, điều trị CNTC bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi ở các nước châu
Âu, châu Mỹ và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại.


4

Ở Việt Nam việc điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ năm 1998 tại
Bệnh viện Từ Dũ. Năm 2003 được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và một số địa phương khác [13][20].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung
VTC là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, bắt đầu từ mỗi bên
sừng tử cung kéo dài tới sát chậu hông, mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của
buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần
còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, vòi tử
cung dài khoảng 10 - 12cm. Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông ở phúc
mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 - 8mm [21][22][23][24][25].
VTC được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm. Đầu trong là miệng lỗ tử cung vòi tử cung, đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo. Tỷ lệ CNTC ở đoạn kẽ khoảng
2% [22][25].
- Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài khoảng 2 4cm đây là phần cao nhất của vòi tử cung, thẳng như một sợi thừng, khẩu
kính 1mm, lớp cơ dày, do đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và
chắc. Tỷ lệ CNTC ở đoạn eo khoảng 10% [22].
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện
tượng thụ tinh. Tỷ lệ CNTC ở đoạn bóng khoảng 80% [22][26].
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm, toả hình
phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi


5

được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC. Tỷ lệ CNTC ở đoạn loa

khoảng 8% [22][27].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ tinh, trứng
di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Ở đoạn eo, trứng di chuyển nhanh
hơn đoạn bóng. Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở
thành khối phôi dâu có 16 tế bào (sau khi phóng noãn khoảng 6 - 7 ngày)
nhưng không tăng thể tích [23][28][29].
Cấu tạo mô học VTC: Thành VTC được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào.
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc, nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Lớp 2 là mô liên kết lỏng và mỏng, trong đó có mạch máu, thần kinh.
- Lớp thứ 3 gọi là áo cơ gồm 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở
trong làm cho vòi có nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc về phía buồng
trứng tùy theo từng thời điểm thích hợp.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: có các nếp gấp thay đổi tùy theo từng
đoạn phân chia giải phẫu, gồm 3 loại tế bào:
+ Tế bào hình trụ có những lông dài 8-9m cắm vào thể đáy và chuyển
động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: chế tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vận
chuyển trứng về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội sản mạc tử cung, do đó có thể biệt hóa thành những tế
bào màng rụng trong những trường hợp CNTC.
- Mạch và thần kinh: động mạch vòi tử cung được tách ra từ 2 động
mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh vòi tử cung của 2 động
mạch này nối với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch
của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần
kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch
buồng trứng [22][24][27].


6

1.2.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở bóng VTC, quá trình di chuyển của phôi
qua vòi từ 6 đến 7 ngày. Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến
hậu quả CNTC tức phôi làm tổ tại VTC [30].
- Tinh trùng, noãn, phôi được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu.
+ Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy
noãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung.
+ Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC, nhờ hệ thống mạch máu và
hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp thụ nước
trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốn theo
cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung [25][30][31][32].
Bất kỳ yếu tố nào cản trở sự di chuyển của noãn đã thụ tinh hoặc cản trở
sự làm tổ của noãn đều có khả năng gây CNTC [27][32][33].
1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý
- Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giống
như một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, dài khoảng
5-6 cm, chiều ngang khoảng 2-3cm, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối,
bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [28].
- Vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc biệt
ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh, phù
nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng
sinh trung biểu mô làm cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy tơ huyết.
Những tế bào hình thoi có lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cung biệt
hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm
tổ. Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các lớp cơ
của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình

7

ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào
nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [28][34].
1.3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây
viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi
tử cung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu
vào lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC, hậu quả của viêm là
làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc
giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế
bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần
làm chậm sự di chuyển của trứng. [29][32][34][35][36].
Theo Dulin A. và Aker T. (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ
nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và
5% CNTC. Theo Lê Anh Tuấn, những phụ nữ có tiền sử viêm phần phụ có
nguy cơ CNTC gấp 3 lần so với những phụ nữ không có tiền sử viêm nhiễm.
Nhiễm Chlamydia cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của CNTC [37].
- Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội
mạc tử cung.
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật
tạo thông vòi như: mở VTC, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và
buồng trứng, tất cả đều có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC. Nghiên cứu
ở Việt Nam (1995) cho thấy phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng từ
3 - 4 lần so với nhóm chứng. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật viêm phúc mạc
ruột thừa thì nguy cơ CNTC tăng gấp 9 lần [39]. Tiền sử bị CNTC trước đó
thì tỷ lệ CNTC ở lần có thai sau tăng lên [32][35][36].

8

Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC
tăng từ 7 đến 13 lần [40].
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai
Dụng cụ tử cung: làm tăng nguy cơ CNTC, người mang dụng cụ tử
cung có nguy cơ bị CNTC cao gấp khoảng 2-3 lần so với người không mang
dụng cụ tử cung [41].
1.3.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng CNTC. Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các
thời điểm năm 1999-2000, 2000-2003 chiếm gần 50% trường hợp CNTC..
Năm 2008, 2009 là 47,8% và 52,5% [6][37][43][43][44].
1.4.5. Vô sinh
Trong những năm gần đây, thụ tinh ống nghiệm (TTON) là một trong
những phương pháp hỗ trợ sinh sản được áp dụng rộng rãi trong điều trị vô
sinh. Những phụ nữ có tiền sử TTON thì CNTC chiếm 2 - 11% tùy từng
nghiên cứu. [45]. Theo Vương Tiến Hòa, tỷ lệ CNTC sau thụ tinh ống nghiệm
chiếm 2,1% các trường hợp mang thai. [40]. Theo Nguyễn Thị Thủy Hà, tỷ lệ
này là 1,4% [36].
1.3.6. Những nguyên nhân khác
- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kém
phát triển, có túi thừa, thiểu sản [27].
- Trào ngược dòng máu trong VTC, lạc nội mạc tử cung, khối u ở tiêu
khung, u buồng trứng sẽ làm rối loạn chức năng của vòi tử cung.
- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường: ví dụ noãn
được phóng ra từ buồng trứng bên trái, nhưng sự thụ tinh lại xảy ra ở vòi tử
cung bên phải. Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên nhân

gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [31].


9

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
chửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị
giữ lại và làm tổ trong VTC [22][32].
1.4. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy
đủ. Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩn đoán và điều trị đã là muộn.
Chính vì thế mà trước một trường hợp nghi ngờ CNTC cần phải làm một số
thăm dò như: xét nghiệm hCG, siêu âm, chọc dò cùng đồ sau, nạo sinh thiết
niêm mạc tử cung, soi ổ bụng, giúp cho chẩn đoán xác định được chính xác.
Theo Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Hòa, nếu chỉ dựa vào triệu chứng
lâm sàng thì việc chẩn đoán CNTC chỉ đúng 50% trường hợp [5].
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [47][48].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ba triệu chứng thường gặp là chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65-75% các trường hợp CNTC [48].
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân không lưu ý
đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo
trước ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
[2][18][49].
- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, sau khi chậm kinh ít ngày đã
thấy ra máu, thường ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không, có khi lẫn
màng, 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo [22][27][28][29][50][51][52]
- Đau bụng: triệu chứng luôn có trong CNTC, mức độ đau có thể rất

khác nhau theo các thể lâm sàng. Vị trí đau hố chậu phải hoặc trái hoặc cả
vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau


10

kèm theo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng
quang [28][32]. Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng có giá trị
chẩn đoán dương tính thấp 65% [28][53].
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
Khi CNTC vỡ biểu hiện có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng
chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất
máu. Khi khối chửa chưa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp [22][32].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy:Sự thay đổi kích thước và mật
độ tử cung theo chiều hướng có thai: tử cung mềm, cổ tử cung tím, thân tử
cung hơi lớn hơn bình thường, khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong khi tử
cung không to chiếm hơn 60 - 70 % các trường hợp CNTC [27][32][54][55].
Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, danh giới rõ hoặc không nhưng ấn
đau, có giá trị trong chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương
tính 90%) [53].
Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu, có dịch
trong túi cùng Douglas thì bệnh nhân rất đau [32].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các phương pháp cận lâm sàng thường dùng tại Việt Nam hiện nay là
định tính và định lượng hCG, siêu âm với đầu dò âm đạo và nội soi ổ bụng.
1.4.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin)
- hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiết với chức năng
chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khi phóng noãn và giúp hoàng thể
chế tiết progesterone.

- hCG gồm 237 acid amin với trọng lượng phân tử 25.700 Dalton. hCG
gồm hai tiểu đơn vị là α và , tiểu đơn vị αhCG có cấu trúc giống với tiểu đơn
vị a của các hormone cũng có bản chất glycoprotein khác là: LH, FSH và TSH.


11
Còn tiểu đơn vị  có cấu trúc hóa học đặc trưng cho hCG, khác với tiểu đơn vị
 của các hormone khác bởi 24 acid amin của chuỗi peptid C tận cùng, là cơ sở
để xét nghiệm chính xác nồng độ hCG huyết thanh.
- Pittaway đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phóng noãn từ
6 đến 9 ngày nhưng với 1 hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện. Xét nghiệm
thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi mà phôi thai đã làm tổ chắc chắn
trong buồng tử cung [56].
- Định lượng hCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép phát hiện hCG
huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn. Độ nhạy của phương pháp này là
94% và độ đặc hiệu là 91,6%. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp
đôi của hCG từ 36h-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá
thấp hoặc không tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ hCG huyết thanh:
[57][58][59][60][56].
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ hCG huyết thanh biểu hiện giống
như thai trong tử cung.
- 10% có thai trong buồng tử cung, nhưng nồng độ hCG huyết thanh
biểu hiện như trường hợp bị CNTC.
- Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau.
Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ hCG trong huyết thanh rất thay đổi,
phân bố phân tán theo quy luật chuẩn. Nồng độ hCG > 700mUI/ml rất có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán

dương tính 91,3%. Kết hợp với siêu âm, nếu không có túi thai trong tử cung
phải nghi ngờ CNTC [53][62][61].


12

1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán
CNTC, siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTC hiệu quả hơn đường
bụng. Tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng định chắc chắn là
CNTC mà cần phải kết hợp với các xét nghiệm như hCG trong nước tiểu hoặc
hCG trong huyết thanh... Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể có âm
vang thai, tim thai.
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày
tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai,
túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm
chiếm <6%.
- Dấu hiệu gián tiếp không có túi ối trong buồng tử cung,có khối âm
vang không đồng nhất cạnh tử cung, có thể có dịch cùng đồ [50].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái,
thường gặp 3 loại sau: khối nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang.
+ Theo Vương Tiến Hòa, siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn một
vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị
chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính
93% [62].
- Dịch ở túi cùng Douglas: là giai đoạn muộn của CNTC, là vùng thưa
âm vang ở sau thân tử cung thuộc túi cùng Douglas có thể do khối chửa đã vỡ
hoặc rỉ máu qua loa vòi tử cung vào cùng đồ, nếu vỡ chảy máu nhiều tạo

thành vùng thưa âm vang tại các điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ
Douglas, rãnh đại tràng lên và xuống.


13

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường,
không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng
nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Đôi khi có
hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số trường
hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đôi
khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung. Như
vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung
là một gợi ý để chẩn đoán CNTC.
- Hình ảnh chửa góc tử cung: Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gần
đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở
vùng sừng tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa ở góc. Siêu âm xác định
chửa góc khi thấy khối thai nằm lệch một góc ở buồng tử cung làm cho hình
dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía chửa.
- Hình ảnh chửa kẽ vòi tử cung: Khi trứng làm tổ ở đoạn vòi tử cung
nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa ở kẽ vòi tử
cung. Siêu âm xác định chửa ở kễ khi thấy khối âm vang nằm ở ngoài niêm
mạc buồng tử cung tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa
kẽ rất khó khăn [49].
- Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: Khối thai nằm thấp trong ống cổ tử
cung, hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung
phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung, phần dưới tử cung phình ra
làm tử cung biến dạng.
- Hình ảnh chửa ổ bụng: Một số trường hợp thai chửa ở đoạn bóng, loa
rồi sảy vào trong ổ bụng. Các gai rau bám vào các bộ phận lân cận như ruột,

phúc mạc, mạc nối lớn để tiếp tục nhận dinh dưỡng để cung cấp cho thai phát
triển. Siêu âm thấy:


14

+ Tử cung to, niêm mạc phát triển nhưng không thấy thai trong buồng
tử cung.
+ Bờ khối thai không đều mặt rau không phẳng
+ Nước ối thường ít
+ Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân
biệt với cơ tử cung.
- Hình ảnh chửa tại sẹo mổ lấy thai:
+ Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
+ Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ tử cung.
+ Có hình ảnh túi ối, có hoặc không có âm vang thai, tim thai (tùy thuộc
tuổi thai) ở mặt trước eo tử cung, có sự thiếu hụt của cơ tử cung giữa mặt sau
bàng quang và túi ối.
+ Không có dịch hoặc khối bất thường ở túi cùng Douglas trừ trường
hợp vỡ tử cung.
+ Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là <5mm trong
2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự phát triển mạch máu
của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra
được gây vỡ tử cung.
1.4.2.3. Chọc dò túi cùng sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương
pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã
có biến chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được
CNTC ngay khi khối chửa đã vỡ. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ
ràng thì không thực hiện thủ thuật này. Dịch trong ổ bụng sau khi chọc hút có

thể làm xét nghiệm định lượng hCG, thường có hàm lượng lớn hơn khi định
lượng hCG trong huyết thanh bệnh nhân [29][30][58].


15

1.4.2.4. Định lượng progesteron trong huyết thanh
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3
tháng đầu cho thấy: nồng độ progesterone >25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai
trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesterone
<5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết với độ nhạy 100% [65][64].
Theo Bustor E.John thì nồng độ progesteron <15ng/ml có hơn 80% là
CNTC. Khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25ng/ml thì cần phải theo dõi
và làm thêm các xét nghiệm khác [66].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPSTW:
khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết thanh (Quick stick hCG
dương tính) chưa xác định chính xác được chửa ngoài tử cung thì làm thêm
xét nghiệm định lượng progesteron huyết thanh [67].
• Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC.
• Định lượng hCG huyết thanh <1500 IU/l
• Định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml
• Siêu âm đầu dò âm đạo: không thấy túi thai trong buồng tử cung hoặc
kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải nghĩ đến CNTC và tiến hành SOB ngay.
1.4.2.5. Hút buồng tử cung
Chỉ định hút buồng tử cung, chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu
nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn
5ng/ml và hCG không tăng sau 48 giờ. Bệnh phẩm làm mô bệnh học có
phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau (phản ứng Arias - Stella)
[27][28].
1.4.2.6. Soi ổ bụng

Là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay đồng thời
còn là phương pháp điều trị CNTC.


16

Soi ổ bụng trong CNTC thấy trên màn hình vòi tử cung có khối chửa
căng phồng, tím sẫm, dài theo chiều vòi tử cung, có rỉ máu qua loa hoặc có ít
máu ở cùng đồ sau. Có thể âm tính giả nếu soi quá sớm khối chửa còn bé,
khoảng 1,6 đến 4% (tùy theo thống kê), hiếm khi dương tính giả [31][63].
Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ hCG >700mUI/ml và siêu
âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng
chẩn đoán [28].
Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003), thì cho rằng: nếu hCG dương
tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng TC thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [31].
1.5. PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng
tốt, mạch, huyết áp ổn định [32][33].
- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ
không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa [27].
- Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể có
khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai
dương tính [32][68].
Theo Vương Tiến Hoà (2002) là 69%. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai
(2000-2005) là 8,17% và 12,33%. Theo Thân Ngọc Bích (1999-2009) là
22,7% và 41.8% [6][28][69].
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng
Triệu chứng nổi bật là đau bụng dữ dội vùng bụng dưới , da xanh niêm

mạc nhợt, mạch nhanh huyết áp tụt. Có phản ứng thành bụng, gỡ đục vùng
thấp, tử cung bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói. Cũng có
trường hợp ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thích nghi được
nên các dấu hiệu choáng không rõ [31][33].