Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện c thái nguyên trong 3 năm từ 2013 2015

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN THU L

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
xử trí chửa ngoài tử cung tại
Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THU L

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và xử trí chửa ngoài tử cung tại
Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015

Chuyờn ngnh: SN PH KHOA
Mó s: 60720131

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Huy Hin Ho

H NI - 2016


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn thụ tinh và làm tổ ở ngoài
buồng tử cung [1]. Đây là cấp cứu hay gặp trong sản khoa và mặc dù ngày
nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng chửa ngoài tử cung
vẫn là mối đe dọa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản và
hạnh phúc gia đình của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt.
Năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ CNTC dao động từ 0,25% - 0,35%
[2]. Tại Viện BVBMVTSS (nay là BVPSTW), tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ
năm 1999 đến 2000 là 2,26% (1/44 các TH mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ
này là 4,4,% (1/23 các TH mang thai) [3], [4], năm 2009 theo Thân Ngọc
Bích tỉ lệ này là 9,40% [5]. Như vậy số lượng CNTC ở BVPSTW từ năm
1999 đến năm 2009 tăng gấp hơn 4 lần.
Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather Muray tỷ lệ CNTC năm 1970 là
0,45%, năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [6]. Tại Anh tỷ lệ CNTC từ 1966
- 1996 cũng tăng từ 0,3% lên 1,6%. Tại các nước đang phát triển theo Martin
C. Sowter tỷ lệ CNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [7].
Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễm
tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, các phương pháp
hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật phẫu thuật tác động vào vòi tử cung đều góp

phần vào việc gia tăng tần suất bệnh [8], [1], [9].
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong y học như siêu âm đặc biệt là siêu âm
đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, soi ổ bụng, giúp cho việc chẩn
đoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn. Về điều trị cũng có nhiều phương


2

pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa… Vì vậy
chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC ngày càng được nâng cao.
Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người trong đó có 8
dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mông, Sán
chay, Hoa và Dao với các phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau. Địa hình
tương đối phức tạp, tổng số có 180 xã trong đó 125 xã vùng cao và miền núi,
còn lại là các xã đồng bằng và trung du.Bệnh viện C Thái nguyên là bệnh viện
đa khoa hạng II của tỉnh với quy mô 500 giường bệnh đang được đầu tư thành
bệnh viện hạng I. Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán điều trị mới đã được
áp dụng tại bệnh viện như: nội soi chẩn đoán và xử trí, tuy nhiên chưa có siêu
âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG trong chẩn đoán và theo dõi còn được
chỉ định hạn chế, xử trí khối chửa phần lớn là phẫu thuật, điều trị nội khoa
chưa được áp dụng tại đây.
Cho tới nay trên cả nước đã có rất nhiều nghiên cứu về CNTC nhưng
tại Thái Nguyên chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ chẩn đoán và điều trị
CNTC. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC, phù hợp với
điều kiện thực tế tỉnh Thái Nguyên, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài
“Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử
cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015” với hai
mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm

2013 - 2015.
2. Nhận xét về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện C
Thái Nguyên trong 3 năm 2013 - 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài
buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác
nhau, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử
cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống
cổ tử cung [1].
1.2. GIẢI PHẪU VÒI TỬ CUNG VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung
VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung, dài khoảng 10 - 12cm. Lỗ
thông vào buồng tử cung nhỏ 3mm. Lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như một
loa, kích thước 7 - 8 cm [10].
VTC được chia làm 4 đoạn [10]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính hẹp, dưới 1cm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của
VTC, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính 1cm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 6cm, chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn gặp tinh trùng để thụ tinh.
- Đoạn loa là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, tỏa ra hình phễu

có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây


4

chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Hình 1.1. Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [10]:
- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và
thần kinh, lớp này trộn lẫn lớp cơ tử cung ở trong.
- Lớp cơ có hai lớp: ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong
các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung
ra đến loa vòi tử cung.
- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế
bào là tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có lông dài 8 - 9μm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng nhất định về phía tử cung.


5

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch nuôi dưỡng vòi tử cung và góp phần vào dòng
chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào
màng rụng trong trường hợp CNTC [10].
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và

động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng
nối cấp máu cho VTC.
Hoạt động của VTC có tác động của estrogen và progesteron. Esstrogen
làm cho VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưng làm
giảm nhu động của VTC, hai nội tiết tố này tạo nên những sóng nhu động
nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian
trứng lưu thông qua VTC [1], [11].
1.2.2. Quá trình thụ tinh
Quá trình thụ tinh và làm tổ ở người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh,
phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, và tạo cơ quan. Khi
được ra khỏi buồng trứng, noãn được loa vòi tử cung hứng lấy rơi vào lòng
vòi tử cung rồi vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển, nếu gặp tinh
trùng noãn sẽ thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ thoái hóa hoặc bị
thực bào bởi các đại thực bào. Thông thường sự thụ tinh xảy ra ở đoạn
bóng vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung khoảng
6 - 7 ngày. Phôi di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của cơ vòng vòi tử cung
- Sự chuyển động của các lông ở cực đầu của tế bào biểu mô phủ niêm
mạc vòi.


6

- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung hướng từ ổ bụng vào
buồng tử cung [2], [12].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Nguyên nhân
Có 4 giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến CNTC được nhiều tác giả trong
nước nhắc đến [2], [10].
- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn

thương bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về
buồng tử cung. Bất kỳ nguyên nhân nào gây tắc không hoàn toàn vòi tử
cung làm cho tinh trùng vượt qua được chỗ tắc để thụ tinh nhưng khi
trướng đã thụ tinh không di chuyển qua được để trở về buồng tử cung làm
tổ đều gây CNTC.
- Giải thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung. Do mất cân
bằng nội tiết đã làm tăng hay giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động
VTC làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung sẽ
gây CNTC.
- Giải thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: liệu có mối liên
quan giữa bất thường của bào thai với CNTC hay không? Đây là vấn đề còn
đang bàn cãi. Một số nhà di truyền tế bào đẫ kết luận rằng không có sự bất
thường về bào thai trong CNTC so với tuổi thai.
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác.
Tất cả những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển
trứng về buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC.


7

1.3.2. Những yếu tố nguy cơ
1.3.2.1. Yếu tố cơ học
Viêm vòi tử cung
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm lượng lông mao của niêm mạc, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc
tắc hoàn toàn VTC [13], [14].
CNTC có tiền sử viêm VTC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ
và Thụy Điển thấy rằng có tới 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó
nhóm chứng chỉ 20% [15].
Viêm dính VTC

Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc tử
cung…làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở sự
di chuyển của trứng [14].
Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của tế bào của niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối
với việc hút trứng về làm tổ [14], [16], [17].
Sự phát triển bất thường của vòi tử cung
VTC có sự phát triển bất thường như túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC
cũng gây nên CNTC.
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng CNTC [18], [17], [19].
Sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố tăng nguy cơ CNTC ở người nạo
hút thai nhiều lần. Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương
tiện, và đặc biệt trên những phụ nữ có viêm cổ tử cung do Chlamydia (thường


8

không có triệu chứng và không phát hiện khi thăm khám phụ khoa thông
thường) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng lên cơ quan sinh dục trên là
yếu tố nguy cơ với CNTC [18], [17].
Tiền sử mổ đẻ
Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07%. Như
vậy tiền sử mổ đẻ là yếu tố nguy cơ trong CNTC, nhưng theo Kendrick
S.julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [4].
Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung
Theo Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng 420 trường hợp
CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại và 210 trường hợp CNTC lần đầu)
yếu tố nguy cơ nhắc lại gấp 1,71 lần với p < 0,05 [20].
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên
quan khá chặt chẽ với CNTC. Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có
nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [17].
Khối u phụ khoa
Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng
trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [13], [14].
1.3.2.2. Yếu tố cơ năng
Noãn đi vòng
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên
kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và và quãng đường di chuyển dài
ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm
tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [21].


9

Sự thay đổi của nhu động của VTC dưới tác dụng của estrogen và
progesterone
Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất
của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở quá
trình di chuyển cuả trứng với buồng tử cung. Đây cũng là một nguyên nhân
gây CNTC.
Trên lâm sàng có một tỷ lệ CNTC ở những phụ nữ dùng viên thuốc
tránh thai sau giao hợp (estrogen liều cao gây co thắt vùng eo VTC) và
viên thuốc tránh thai chỉ có progesterone đơn thuần liều thấp (ức chế co
thắt cơ VTC) [21].
1.3.2.3. Hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người
bệnh liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất

thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường ở tử cung, VTC, … nên
nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao.
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong
ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn
[21],[14].
1.3.2.4. Một số yếu tố khác
Sự phát triển bất thường của phôi: do bản thân phôi phát triển nhanh
trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh
bị giữ lại trong lòng VTC [10].
Yếu tố xã hội: trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn về các yếu tố
nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC lớn
hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ
CNTC cao với OR là 8,4 so với người có một bạn tình (có lẽ yếu tố có nhiều


10

bạn tình sẽ tăng viêm nhiễm tiểu khung nên tăng nguy cơ CNTC) [17].
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Chửa ngoài tử cung được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng. Ngày nay trong một trường hợp khó chẩn đoán dựa vào nội soi
ổ bụng.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của CNTC
* Cơ năng:[22], [1], [23]
- Người bị CNTC cũng có triệu chứng của thai nghén sớm như: chậm
kinh, nghén, căng vú. Một số trường hợp ra máu âm đạo trùng với ngày kinh
nên khó phân biệt vì vậy cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt.
- Ngoài dấu hiệu thai nghén trên còn có các dấu hiệu của CNTC như:
Đau bụng: biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, có thể đau ở một hố chậu,
tiểu khung hoặc khắp bụng khi khối thai đã vỡ, đau có thể kèm theo mót rặn

do trực tràng bị kích thích.
Ra máu âm đạo: thường xuất hiện sau chậm kinh ít ngày, biểu hiện ra
máu ít một có thể ra liên tục hoặc không, máu màu đen hoặc sẫm màu có khi
lẫn màng.
* Toàn thân:[22], [1], [23]
- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường
- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do mất
máu, do đau bụng, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị
chẩn đoán.
- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da xanh, ánh vàng do
thiếu máu và tan máu.


11

* Thực thể: [1], [22], [23]
- CNTC chưa vỡ: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung
mềm, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không cân xứng với tuổi thai,
cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau,
cùng đồ sau thời kì đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy
vào túi cùng Douglas thì có phản ứng sớm, chạm vào cùng đồ sau bệnh nhân
sẽ rất đau.
- CNTC vỡ: bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp, cùng đồ sau đầy đau, cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
- Huyết tụ thành nang: thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố
chậu, không rõ ranh giới, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.
Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác
định hay loại trừ CNTC nên cần thêm các triệu chứng cận lâm sàng.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hiện nay các xét nghiệm cũng như các phương pháp thăm dò ngày càng

có giá trị trong chẩn đoán sớm và chính xác CNTC, các phương pháp thường
áp dụng là:
1.4.2.1. Định lượng βhCG
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế
bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Người ta đã có nhiều phương pháp khác nhau
để phát hiện βhcG trong cơ thể như phương pháp sinh vật học, phương pháp
miễn dịch.
Một thai nghén bình thường, tuổi thai 4 - 8 tuần sau 48h nồng độ βhCG
huyết thanh tăng từ 66 - 100%, nếu tăng dưới 66% hoặc không tăng, siêu âm


12

không thấy túi thai trong tử cung phải nghĩ đến CNTC [22], [24], [25].
Pittaway cho rằng: phải nghĩ đến CNTC khi nồng độ βhCG huyết thanh
tăng ít hoặc kéo dài kiểu bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥7 ngày,
thời gian bán hủy kéo dài trên 7 ngày [26].
Theo Vương Tiến Hòa: tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ
βhCG >25mUI/ml, nồng độ βhCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi, phân
bố phân tán không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung
bình vì vậy theo dõi diễn biến nồng độ βhCG có giá trị hơn là trị số tuyệt đối
tại một thời điểm. Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị trong
chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là
91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy túi
thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả 16,67% không phải
CNTC [22], [27].
Tuy vậy vẫn có khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ
βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ và khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng
nồng độ βhCG sau 48 giờ giống thai trong tử cung [22], [24],[28].
Do đó định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt có ích trong việc phân

biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị
trí khối thai làm tổ trong tử cung hay không.
Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh
với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo [22].
1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz, tai không
nghe được. Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng giúp chẩn


13

đoán trong y học và đặc biệt là trong chẩn đoán CNTC.
Hiện nay trong sản khoa có hai loại đầu dò siêu âm thường được dùng là
đầu dò đường bụng và đầu dò âm đạo. Để phát hiện CNTC thì siêu âm bằng
đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn đường bụng.
Siêu âm chẩn đoán loại trừ được CNTC khi thấy có khối thai trong
buồng tử cung nhưng cũng có trường hợp chửa trong tử cung và CNTC phối
hợp mặc dù rất hiếm.
* Hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tại tử cung:
Kích thước to hơn bình thường
Không có túi thai trong buồng tử cung
Niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm nhưng nếu niêm mạc
tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC
Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sẩy
thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC [29], [30].
- Hình ảnh khối CNTC điển hình:
Khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung, buồng trứng và nằm trên
VTC, bờ viền tăng âm do lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có túi
thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt

động tim thai, tuy nhiên khi có tim thai thì nguy cơ vỡ VTC cao gấp 10 lần
những trường hợp chưa có tim thai [29], [30],[31], [32].
- Hình ảnh khối CNTC không điển hình: là hình ảnh khối âm vang khác
biệt với buồng trứng, thường gặp 3 dạng sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng
nang, khối hỗn hợp âm vang [29], [30],[31], [32].


14

- Dịch tự do ổ bụng: khi đã có chảy máu từ khối chửa do khối chửa nứt
gây rỉ máu, sẩy qua loa VTC hoặc vỡ khối chửa thì trên siêu âm có hình ảnh
thưa âm vang sau tử cung (túi cùng Douglas), kích thước và hình dạng phụ
thuộc vào mức độ máu chảy trong ổ bụng [29], [30],[31], [32].
1.4.2.3. Kết hợp siêu âm và định lượng βhCG
Kết hợp kết quả siêu âm và xét nghiệm βhCG huyết thanh để nâng cao
giá trị chẩn đoán CNTC, đặc biệt khi đưa ra quyết định SOB để chẩn đoán
sớm CNTC nhằm tăng cơ hội bảo tồn VTC cho người bệnh.
Kadar và cộng sự (1981) định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt kết hợp
với siêu âm đường bụng để chẩn đoán CNTC và đưa ra kết luận: nồng độ
βhCG huyết thanh ≥ 6000mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung
bằng siêu âm đầu dò bụng, nếu siêu âm đường bụng không thấy phải nghĩ đến
có bất thường CNTC [33].
Trong 7 - 8 tuần đầu của thai kỳ, nếu thai bình thường thì nồng độ βhCG
sẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó định lượng βhCG định kỳ nếu không thấy
tăng như trong thai bình thường thì phải nghi ngờ có sự bất thường như
CNTC, thai lưu, sảy thai…[25], [34].
Khi nồng độ βhCG ≥ 1000mUI/ml, siêu âm đường âm đạo có thể phát
hiện túi thai trong tử cung, nếu không nhìn thấy túi thai trong tử cung có giá
trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95% [27], [24], [25].
Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị

trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương
tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo [27], [22].
Như vậy khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng
βhCG hàng loạt có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu
98% [14], [19], [21].


15

1.4.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối
có màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt,
vỡ, chảy máu, vào ổ bụng. Ngoài ra SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu
khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị
[1],[22],[24].
Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả
16,67% không phải CNTC [27].
1.4.2.5. Định lượng Progesteron huyết thanh
Nồng độ progesterone phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén, khi
thai bị yếu, kém phát triển, progesterone sẽ giảm.
Vì vậy định lượng progesterone huyết thanh là một xét nghiệm có thể
giúp sàng lọc CNTC. Khi nồng độ progesterone huyết thanh < 5ng/ml thì
chắc chắn thai nghén rất bất thường, nếu từ 5 - 15 ng/ml thì nghi ngờ CNTC,
nếu từ 15 - 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác, nếu
> 25ng/ml thì loại trừ CNTC với khả năng 97% [22],[35].

1.4.2.6. Hút buồng tử cung
Khi CNTC dưới tác dụng của hoàng thể thai nghén và hCG, nội mạc tử
cung biến đổi thành màng rụng có hình ảnh đặc trưng khi làm giải phẫu bệnh,
có thể thực hiện trong trường hợp khi siêu âm không đủ tiêu chuẩn, khi
progesterone < 5ng/ml, không có sự gia tăng βhCG trong các lần xét nghiệm


16

kế tiếp và không muốn mất thời gian chờ đợi [1], [23].
1.4.2.7. Chọc dò túi cùng Douglas
Khi khối CNTC rỉ máu hoặc vỡ chảy máu thì máu trong ổ bụng sẽ xuất
hiện ở vùng thấp nhất trong ổ bụng (túi cùng Douglas) trước. Vì vậy khi chọc
dò túi cùng Douglas có máu điển hình (đen loãng, không đông) giúp khẳng
định CNTC nhưng nếu không có máu thì cũng không loại trừ được CNTC.
Hiện nay chọc dò túi cùng Douglas ít được sử dụng [1], [23].
1.4.2.8. Giải phẫu bệnh CNTC
- Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường
hợp có thể từ 1- 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc
ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [1], [22], [24].
- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi lớp màng đệm,
đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng
sinh, phù nề, cuối cùng chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng sinh
trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế
bào hình thoi ở lớp niêm mạc VTC biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo
thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi xuyên
qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC
tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC vì vậy chỉ được
khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản
bệnh phẩm [1], [22], [24].

Ngoài ra còn một số xét nghiệm bổ sung khác như: số lượng hồng cầu,
bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.


17

1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.3.1 Phân loại theo lâm sàng [1], [23]
Trên lâm sàng tùy theo dấu hiệu nổi bật CNTC thường được phân loại
như sau:
- CNTC chưa vỡ
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Cùng đồ mềm mại không đau.
- CNTC rỉ máu
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. Cùng đồ sau có phản ứng,
chạm vào cùng đồ bệnh nhân rất đau.
- CNTC vỡ
Người bệnh có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm cho người bệnh
choáng hoặc ngất đi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp. cùng đồ sau đầy, đau chói, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
Toàn thân nếu chảy máu nhiều có thể biểu hiện tình trạng sốc mất máu.
- Thể giả sẩy
Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, sẩy ra thành mảnh màng rụng giống
rau thai cùng với máu âm đạo dễ nhầm là sẩy thai.
- Huyết tụ thành nang
Thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố chậu, không có ranh
giới rõ, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.

18

1.4.3.2. Phân loại theo vị trí khối chửa [1], [23]

Hình 1.2. Vị trí thường gặp của CNTC
- Chửa ở VTC là vị trí hay gặp nhất trong đó
+ Chửa ở đoạn loa 5%
+ Chửa ở đoạn bóng 80%
+Chửa ở đoạn eo 10%
+ Chửa ở đoạn kẽ 2%
- Chửa ở buồng trứng: 1%
- Chửa trong ổ bụng: 1%
- Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm 1/1800 – 1/1000 trẻ sinh ra sống
- Chửa tại vết mổ tử cung: rất ít gặp, theo nghiên cứu của Đinh Quốc
Hưng tại BVPSTƯ từ 3/2008 – 3/2011 có 71 trường hợp [36].
1.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung
* Khi trứng làm tổ ở VTC, VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không
đủ cung cấp máu nuôi thai nên trứng làm tổ tại VTC có thể xảy ra các tình
huống sau:
- Vỡ VTC có thể do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC
căng giãn quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy


19

máu trong ổ bụng, vào nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu trong ổ bụng,
chảy ít một tạo khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo khối
huyết tụ thành nang [1], [8], [23].

- Sẩy thai: Vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ bị bong ra gây
sẩy thai. Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Khi sẩy qua loa
VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển thành chửa tại buồng
trứng hoặc trong ổ bụng, máu chảy từ vị trí rau bong chảy vào ổ bụng có thể
tự cầm hoặc không tự cầm gây ngập máu trong ổ bụng. Có trường hợp khối
chửa sẩy hoàn toàn, phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng giảm
dần rồi tự hết [1], [8], [23].
* Khi trứng làm tổ ở buồng trứng
Khi thai làm tổ tại buồng trứng dễ bị vỡ hoặc sẩy gây chảy máu vào
trong ổ bụng, có trường hợp thai tự chết và tiêu đi [22].
* Khi trứng làm tổ trong ổ bụng
Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và phát triển nên
thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa. Số ít trường hợp gai rau có thể bám vào
mạch máu của các tạng trong ổ bụng để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể
phát triển đến khi đủ tháng [22].
1.4.5. Điều trị chửa ngoài tử cung
1.4.5.1. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bảo tồn VTC: khi phụ nữ còn trẻ, còn muốn sinh con
- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa
Hiện có hai phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật mở bụng
- Phẫu thuật nội soi


20

1.4.5.2. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ, nhất là những trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào
trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu.

CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với
các biện pháp hồi sức, không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới phẫu thuật.
Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế vào.
Khi mở bụng nhanh chóng tìm chỗ chảy máu để cầm máu. Trong hoàn cảnh
này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh vì vậy không đặt ra vấn đề điều
trị bảo tồn VTC đã vỡ. Cách xử trí là cắt VTC để cầm máu.
Trong huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn hơn do khối
CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn
sau khi bóc tách cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [13], [14].
Khi thai làm tổ trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến
chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 - 38 sẽ phẫu thuật lấy thai
chủ động. Trong lúc phẫu thuật, sau khi lấy thai ra, kẹp cuống rốn sát gốc sau
khi đã để máu trong rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử
dụng hiện nay (phần rau còn lại sẽ tự tiêu hủy hoặc đẩy nhanh quá trình này
bằng MTX). Tuy nhiên để bánh rau lại có nguy cơ nhiễm trùng, áp xe ổ bụng,
tắc ruột…[14], [21]. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bong ngay gây chảy máu
rất khó cầm. Giải pháp tình thế là lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu
tạm thời, rút dần gạc này ra trong những ngày sau phẫu thuật. Chửa trong ổ
bụng vẫn còn là một biến chứng nặng nề của sản khoa. Chẩn đoán sớm và
điều trị triệt để CNTC trong 3 tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh biến
chứng này [1].
Đối với trường hợp trứng làm tổ ở ống cổ tử cung: khi bệnh nhân chưa
có con nên giữ tử cung, sau khi chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không


21

có kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn. Trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu
thuật cắt tử cung hoàn toàn. Kỹ thuật cắt tử cung khó khăn bởi cổ tử cung
phình to. Nếu chẩn đoán được chửa ở ống cổ tử cung thì nên áp dụng kỹ thuật

khâu vòng cổ tử cung để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ,
ít chảy máu điều trị bằng MTX [1].
1.4.5.3. Phẫu thuật nội soi
Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC ở các nước phát triển. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi
điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1993 tại bệnh viện Từ Dũ. Tại Bệnh viện
phụ sản trung ương phương pháp này được áp dụng từ năm 1998 và đã trở
thành phương pháp chính cho điều trị CNTC [37]. Phẫu thuật mở bụng chỉ
làm khi khả năng can thiệp phẫu thuật nội soi không có chỉ định [38]. Bên
cạnh đó, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong trường hợp khó,
không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi
tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai,
tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại VTC [1].
Những trường hợp không nên chỉ định điều trị bảo tồn VTC trong phẫu
thuật nội soi CNTC [38]:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi
- Tình trạng sốc
- Kích thước khối chửa lớn có nguy cơ vỡ và khó khi nội soi
- Lượng βhCG ban đầu lớn hơn 20000mUI/ml
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung
- Chửa ở kẽ VTC
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC [38].


22

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi
- Tình trạng sốc
- Chửa ở kẽ CTC
- Dính nhiều ở tiểu khung

- Huyết tụ thành nang
- Béo bệu
Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ VTC còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
1.4.5.4. Điều trị nội khoa CNTC bằng Methotrexate (MTX)
Điều trị bằng MTX được bắt đầu áp dụng ở các nước Âu - Mỹ từ những
năm 1980, và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại.
MTX có thể dùng toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại
chỗ cho hiệu quả thành công cao, ở Việt Nam việc điều trị CNTC bằng MTX
được thực hiện từ năm 1998, mức độ thành công phụ thuộc rất nhiều vào tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Các chỉ định điều trị nội khoa CNTC bằng thuốc MTX [18], [39]
- CNTC chưa vỡ
- Không có tình trạng chảy máu trong ổ bụng hay lượng máu trong ổ
bụng ít hơn 100ml
- Kích thước túi thai nhỏ hơn 4cm
- Hàm lượng βhCG nhỏ hơn 5000mUI/ml, không có hoạt động tim thai
khi khám siêu âm.
Ở Việt Nam, từ khi được áp dụng điều trị CNTC bằng MTX đến nay, tỷ
lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hi vọng mới cho bệnh nhân CNTC được
điều trị bảo tồn mà không phải chịu phẫu thuật đau đớn, tốn kém. Tuy nhiên


23

hiện nay tại bệnh viện C Thái Nguyên chưa áp dụng phương pháp này.
1.4.4.5. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển
Bào thai trong CNTC có thể chết lưu sau đó có thể tiêu dần đi [16]. Và
như vậy, sẽ có một tỷ lệ CNTC có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp gì
[40]. Nhưng ở nước ta, CNTC tự thoái triển chưa được chú ý trong chẩn đoán

và điều trị.
Theo Nguyễn Đức Hinh cũng biết rằng: theo dõi CNTC thoái triển
không cần can thiệp điều trị gì nếu lượng βhCG rất thấp và giảm đi sau mỗi
lần xét nghiệm [1].
1.5. Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và các địa
phương miền núi
1.5.1. Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán,
điều trị CNTC trên thế giới và tại Bệnh viện Phụ sản trung ương (trước đây
là Viện Bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh). Các tài liệu đó có giá trị rất
lớn cho công tác nghiên cứu cũng như điều trị CNTC tại các cơ sở điều trị
tại địa phương.
Theo tác giả Phan Viết Tâm nghiên cứu tại Viện BVBMVTSS trong hai
năm 1999 - 2000 thì tỉ lệ CNTC là 2,26%, tỉ lệ bệnh nhân được định lượng
hCG là 24,4% và điều trị nội soi thời gian này đã chiếm 36,52%, còn lại là
phẫu thuật mở cổ điển [4]. Đó cũng là những con số có ý nghĩa lớn lao đánh
dấu cho thành công trong điều trị CNTC ở khu vực phía Bắc nước ta.
Năm 2003, Nguyễn Thị Hòa nghiên cứu các yếu tố liên quan và giá trị
của triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán sớm CNTC tại BVPSTW, tỉ lệ
CNTC là 4,4% CNTC trên tổng số có thai vào viện. Triệu chứng lâm sàng rất