NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của KHÍ máu ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI mức độ NẶNG ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THÚY HẰNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU
ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI
MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THÚY HẰNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU
ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI
MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP
Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Nguyên nhân của viêm tụy cấp...................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp.............................................................................4
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp..............................................................................................5
1.4. Biến chứng của viêm tụy cấp......................................................................................6
1.4.1. Biến chứng toàn thân............................................................................................6
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng ,....................................................................................6
1.5. Phân loại viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 (APCWG)...................7
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng........................................................................................7
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái.....................................................................8
1.6. Tiên lượng trong viêm tụy cấp....................................................................................9
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng............................................................................9
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng.......................................................................9
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh.................................15
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy..............................................................17
1.7. Khí máu động mạch..................................................................................................17

1.7.1. Oxy.....................................................................................................................17
1.7.2. Khí CO2.............................................................................................................19
1.7.3. pH, HCO3- và thăng bằng kiềm - toan...............................................................20
1.7.4. Trị số khí máu bình thường................................................................................21
1.7.5. Chỉ định đo khí máu động mạch........................................................................22
1.7.6. Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan...............................................22

CHƯƠNG 2................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................26
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu..........................................................................................26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................26
2.2.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu.......................................................................27
2.3. Tiêu chuẩn đánh giá...................................................................................................28
2.4. Quy trình nghiên cứu.................................................................................................31
2.5. Sai số và biện pháp khắc phục sai số.........................................................................31
2.6. Xử lý số liệu..............................................................................................................32
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................32

CHƯƠNG 3................................................................................................33


DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................................33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...............................................................................33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới....................................................................................33
3.1.2. Nguyên nhân viêm tụy cấp.................................................................................33

3.1.3. Phân độ viêm tụy cấp theo các bảng điểm.........................................................34
3.2. Mối tương quan giữa khí máu động mạch với mức độ nặng của viêm tụy cấp........36
3.2.1. Đặc điểm khí máu động mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp..................................36

CHƯƠNG 4................................................................................................37
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................37
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nguyên nhân viêm tụy cấp...............................................37
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................37
4.1.2. Giới.....................................................................................................................37
4.1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp.................................................................................37
4.2. Mối liên quan giữa khí máu động mạch với viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và
Balthazar...........................................................................................................................37
4.3. Đánh giá giá trị khí máu động mạch trong tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng..........37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................38

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1. Phân loại theo Atlanta............................................................................8
Phân loại Atlanta 1992...........................................................................................8
Phân loại Atlanta sửa đổi 2007...............................................................................8
1.Viêm cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial pancreatitis)...............................................8
1.Viêm phù cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial edamatous pancreatitis)......................8
2.Viêm tụy cấp hoại tử...........................................................................................8
2.Viêm tụy cấp hoại tử (tại tụy và/ hoặc tổ chức xung quanh tụy).........................8
2.1. Hoại tử vô khuẩn.............................................................................................8
2.2. Hoại tử nhiễm khuẩn.......................................................................................8
3.Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn......................................................................8
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)..........................................10
Do rượu và nguyên nhân khác..............................................................................10

Do sỏi mật............................................................................................................10
Lúc vào viện.........................................................................................................10
Tuổi.......................................................................................................................10
> 55.......................................................................................................................10


> 70.......................................................................................................................10
Bạch cầu...............................................................................................................10
> 16.000/ mm3.....................................................................................................10
> 18.000/ mm3.....................................................................................................10
Glucose máu.........................................................................................................10
> 200mg/dL (11 mmol/L).....................................................................................10
>200mg/dL (12mmol/L).......................................................................................10
LDH......................................................................................................................10
> 350U/L..............................................................................................................10
> 250 U/L.............................................................................................................10
AST( SGOT)........................................................................................................10
> 250 U/L.............................................................................................................10
> 250 U/L.............................................................................................................10
Trong 48 giờ đầu..................................................................................................10
Giảm hematocrite.................................................................................................10
> 10%...................................................................................................................10
> 10%...................................................................................................................10
Tăng Ure máu.......................................................................................................10
> 5 mg/dL.............................................................................................................10
> 2 mg/dL.............................................................................................................10
Calci máu..............................................................................................................10
< 8 mg/dL (2 mmol/L)..........................................................................................10
< 8 mg/dL (2 mmol/L)..........................................................................................10
PaO2.....................................................................................................................10

<60mmHg.............................................................................................................10
-.............................................................................................................................10
Giảm HCO3..........................................................................................................10
> 4mmol/L (4 mEq/L)..........................................................................................10
> 5mmol/L (5 mEq/L)..........................................................................................10
Dich ứ đọng..........................................................................................................10
> 6000 ml.............................................................................................................10
> 4000 ml.............................................................................................................10
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie.........................................................10
Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II.......11
Bảng 1.5. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)...........................................12
1.Nhiệt độ > 38 0 hoặc < 360 C...........................................................................13
2.Nhịp tim > 90 lần/ phút.....................................................................................13
3.Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 động mạch < 32 mmHg.........................13
4.Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 tế bào/ mm3..................................................13
( SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)...........................13
Bảng 1.6. Bảng phân loại của Balthazar..............................................................14
Bảng 1.7.Các rối loạn toan kiềm và cơ chế bù trừ...............................................24
Bảng 1.8. Các chỉ số và biến số chính..................................................................27
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................................33
Bảng 3.2: Các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp......................................33
Bảng 3.3: Phân độ viêm tụy cấp theo Balthazar...................................................34
Bảng 3.4: Phân độ viêm tụy cấp theo chỉ số CTSI đối chiếu với điểm Imrie......35


Bảng 3.5: Điểm CTSI trung bình ở các nhóm viêm tụy cấp theo phân độ Imrie.35
Bảng 3.6: Sự phân bố khí máu động mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp theo bảng
điểm Imrie và chỉ số CTSI...................................................................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là bệnh tiến triển cấp tính có diễn biến nặng tùy theo
viêm tụy thể phù nề hay thể hoại tử. Viêm tụy thể hoại tử có nguy cơ tử vong
cao 20 - 50% do diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nặng trong bệnh
cảnh suy đa tạng ,,.
Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng
định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn,
nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn
chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,
các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong
vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa
tạng (MOFS) trong viêm tụy cấp ,.
Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng viêm tụy cấp rất khó
khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng
bệnh viêm tụy cấp như APACHE II, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI).
Nhưng các bảng này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và
trong vòng 48 giờ ,.
Khí máu động mạch là thông tin được ứng dụng nhiều trong thực hành
lâm sàng. Khí máu động mạch phản ánh tình trạng rối loạn thông khí, rối loạn
thăng bằng kiềm toan, rối loạn nước và điện giải. Khí máu động mạch còn
được sử dụng như một thông số theo dõi đánh giá tiên lượng nặng của bệnh.
Tổn thương nhiều hệ cơ quan được phản ánh thông qua kết quả khí máu động
mạch trong đó có bệnh viêm tụy cấp. Những thay đổi về khí máu động mạch
là dấu hiệu phản ánh trung thành tiên lượng bệnh .
Hiện nay có nhiều giả thuyết về sự thay đổi khí máu động mạch trong
viêm tụy cấp nặng trong đó vai trò của cytokin được lưu ý đặc biệt:

2

1. Giả thuyết này cho rằng khi bệnh tiến triển nặng, các cytokin được
giải phóng đặc biệt là các chemocytokin dẫn đến chết tế bào hàng loạt.
2. Giả thuyết cho rằng enzym của tụy được giải phóng hoạt hóa hệ thống
kallikrein-kinin, gây tăng tiết các chất giãn mạch như bradykinin, serotonin
dẫn đến phù nề và xuất tiết dịch.
Có giả thuyết giải thích sự rối loạn khí máu động mạch ở bệnh nhân tổn
thương tụy nặng do không phù hợp giữa thông khí và tưới máu ở phổi, hạn
chế khuếch tán oxy phế nang - mao mạch và quá trình gây chết tế bào, đây
chính là cơ chế xuất hiện hội chứng tụy phổi ở bệnh nhân viêm tụy cấp; cơ
chế này được khắc phục sớm sẽ cải thiện tỷ lệ tử vong .
Nghiên cứu khí máu động mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp giúp có thêm
các bằng chứng giải thích tình trạng suy tạng ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của
khí máu động mạch trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy
cấp" nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa khí máu động mạch với mức độ nặng
bệnh nhân viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và Balthazar.
2. Giá trị khí máu động mạch trong tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp
thể nặng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nguyên nhân của viêm tụy cấp
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của VTC. Tuy
nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra ,,.

 Các nguyên nhân hay gặp
- Sỏi đường mật: tắc hoàn toàn hoặc một phần đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.
- Lạm dụng rượu
Đó là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp ,.
 Các nguyên nhân khác
- Sau phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng triglycerid máu: tăng >1000mg/dl có nguy cơ VTC.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus.
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...


4

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Shonein Henoch...
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( Wirsung)
nhỏ hơn ống tụy phụ Santorini. Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu
tố thuận lợi cho VTC.
 Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp.
1.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hoascacs
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống

kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm
như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu
trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho ,,.
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và selectin... dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhieemxcuar các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất
nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra
trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,
các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng
tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ
và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan
khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ


5

thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm
trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất
trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8... Quá trình
viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm
sản xuất các cytokine.

Sơ đồ 1.1.Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L ).
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi
2007 ,.

- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, xuyên ra sau lưng
kèm theo buồn nôn và nôn.
- Cận lâm sàng: Amylase và/hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với
giá trị bình thường.


6

- Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm
hoặc chụp CT:
+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường
viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm amm hoặc
âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ
hoại tử , cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
 Chẩn đoán xác định khi có:
Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/hoặc lipase máu tăng trên
3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh của VTC trên siêu
âm hoặc chụp CT. Nếu có đau bụng kiểu VTC và chẩn đoán hình ảnh xác
định tụy viêm vì trong một số trường hợp nhất định amylase máu có thể
không tăng đến mức đó do bệnh nhẹ hoặc quá nặng.
1.4. Biến chứng của viêm tụy cấp
1.4.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm do VTC thương do suy đa tạng, trong
khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn .
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng ,
 Ổ hoại tử tụy.
 Áp xe tụy.

 Nang giả tụy cấp tính.


7

1.5. Phân loại viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 (APCWG)
Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất toàn cầu về phân loại viêm
tụy cấp. Đây là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và điều
trị VTC. Trước đó hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn đoán
hình ảnh và trong phẫu thuật. Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên gia
về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy .
Mặc dù Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh
được sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa rất khó
hiểu và không được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học
(nội khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh). Sự hiểu biết về sinh lý bệnh
học của VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn
thương nhu mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dự vào
chẩn đoán hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến
chứng đã tạo ra sự cần thiết phải sửa đổi phân loại Atlanta 1992.
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học .
- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;

8

+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc pCO2 <32mmHg;
+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim
mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo
dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall
chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị , như
lâm sàng, điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA
để đánh giá vào theo dõi suy tạng.
Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng
đó ≥ 2 điểm.
Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái
Bảng 1.1. Phân loại theo Atlanta
Phân loại Atlanta 1992

Phân loại Atlanta sửa đổi 2007

1.Viêm cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial 1.Viêm phù cấp tổ chức kẽ tụy
pancreatitis)

(interstitial edamatous pancreatitis)

2.Viêm tụy cấp hoại tử

2.Viêm tụy cấp hoại tử (tại tụy và/
hoặc tổ chức xung quanh tụy)

2.1. Hoại tử vô khuẩn
2.2. Hoại tử nhiễm khuẩn

3.Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn


9

1.6. Tiên lượng trong viêm tụy cấp
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
- Tuổi: Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay
đổi từ 55 -75 theo các nghiên cứu khác nhau .
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu.
- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC thường được xem không có liên
quan đến tiên lượng của bệnh. Một số nghiên cứu xem rượu là nguyên nhân
gia tăng nguy cơ VTC hoại tử .
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành
bụng hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner
thường có liên quan đến tiên lượng VTC .
Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu suy
tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mmHg; suy thận:
creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 380C, BC máu > 20 G/l ,.
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng
1.6.2.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson
Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, sau khi
phân tích 43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu có liên quan đến tình trạng nặng
của bệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ
đầu ,.
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.1) được thiết lập trên cơ sở các
bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm tụy

cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do
đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng


10

Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)
Do rượu và nguyên nhân khác

Do sỏi mật

Lúc vào viện
Tuổi
Bạch cầu
Glucose máu

> 55

> 70

> 16.000/ mm3

> 18.000/ mm3

> 200mg/dL (11 mmol/L)

>200mg/dL (12mmol/L)

LDH

> 350U/L

> 250 U/L

AST( SGOT)

> 250 U/L

> 250 U/L

> 10%

> 10%

Trong 48 giờ đầu
Giảm hematocrite
Tăng Ure máu

> 5 mg/dL

Calci máu

> 2 mg/dL

< 8 mg/dL (2 mmol/L)

< 8 mg/dL (2 mmol/L)

<60mmHg

-

Giảm HCO3

> 4mmol/L (4 mEq/L)

> 5mmol/L (5 mEq/L)

Dich ứ đọng

> 6000 ml

> 4000 ml

PaO2

Đánh giá: < 6 yếu tố là viêm tụy cấp nhẹ
≥ 6 yếu tố là viêm tụy cấp nặng
1.6.2.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2)
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà
lại có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tụy cấp .
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie
Tuổi

> 55

Số lượng bạch cầu

> 15.000/mL

Glucose máu lúc đói

> 10mmol/l ( >180mg/dL)


11

Ure máu

>16mmol/l (>45mg/dL)

Lactic Dehydrogenase (LDH)

> 600U/L

Albumin máu

< 32g/l

Calci máu

< 2mmol/L (<80mg/L)

PaO2

< 60mmHg

Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ:

0- 2 yếu tố là viêm tụy cấp nhẹ.
≥ 3 yếu tố là viêm tụy cấp nặng

1.6.2.3. Tiêu chuẩn APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng bệnh nhân ở các đơn vị Hồi sức. Bảng này gồm 34 yếu
tố về lâm sàng và XN nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này
được sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi
và tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II . Đây có lẽ là
hệ thống được nghiên cứu rộng rãi nhất trong tiên lượng VTC. Ưu điểm chính
của bảng điểm APACHE II là có thể tính toán ngay thời điểm nhập viện, trong
khi đó các bảng điểm Imrie và Ranson cần tính toán trong vòng 48 giờ đầu.
Một ưu điểm nữa của APACHE II là có thể đánh giá tiến triển của VTC trong
suốt quá trình điều trị của bệnh nhân. Theo cách này, bảng điểm APACHE II
có thể hữu ích trong tiên lượng sớm VTC cũng như theo dõi sát diễn biến
bệnh lâm sàng .
Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II


12

B- Điểm cho tuổi: ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm,
từ 65- 74: 5 điểm, ≥75: 6 điểm.
C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử
Điểm APACHE II = A+B+C
Đánh giá: < 8 điểm là VTC nhẹ
≥ 8 điểm là VTC nặng
1.6.2.4. Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là yếu tố

quan trọng dự báo suy đa chức năng các cơ quan (MODS) và tử vong ở bệnh
nhân VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48h kể từ thời điểm khởi phát bệnh.
Bảng 1.5. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)


13

1.Nhiệt độ > 38 0 hoặc < 360 C
2.Nhịp tim > 90 lần/ phút
3.Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 động mạch < 32 mmHg
4.Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 tế bào/ mm3
( SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)
Sự tồn tại của SIRS có liên quan đến sự phát triển của MODS. Tỷ lệ tử
vong là 0,7% ở các bệnh nhân không có SIRS, 8% ở các bệnh nhân có SIRS
thoáng qua và 25% ở những bệnh nhân tồn tại SIRS trên 48 giờ. Các nghiên
cứu ban đầu gợi ý SIRS có thể là yếu tố dự báo tin cậy độ nặng VTC, thuận
lợi khác là nó có thể áp dụng dễ dàng tại các thời điểm trong ngày ,.
1.6.2.5. Hệ thống BISAP
Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu sau trong vòng 24
giờ đầu: Ure máu > 25 mg/dl, rối loạn ý thức, SIRS, tuổi > 60 hoặc tràn dịch
màng phổi. Một nghiên cứu cho thấy bảng điểm BISAP có khả năng dự báo
tử vong tương tự APACHE II .
1.6.2.6. Bảng điểm suy đa tạng
Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng
Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh
giá liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic. Tất cả
các bảng điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan. Suy
tạng tồn tại kéo dài trên 48h dường như đóng vai trò quan trọng trong tiên
lượng VTC. Bảng điểm SOFA vẫn được áp dụng rộng rãi tại các đơn vị
HSTC để đánh giá theo dõi liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: hô hấp,

tuần hoàn, thận, gan, thần kinh và máu. Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo
dài trên 24 giờ.
1.6.2.7. Tiêu chuẩn Balthazar (CTSI)


14

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào
CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là
“CT severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng”
để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó
giúp tiên lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (03, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến
cố tại chỗ. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức độ
hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ hoại
tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong. Bệnh nhân có CTSI là 0-1 điểm
không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có tỷ lệ
tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92%. Các bệnh nhân có CTSI > 5 điểm
gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với các
bệnh nhân có CTSI < 5 điểm ,,.
Bảng 1.6. Bảng phân loại của Balthazar
Mức độ viêm tụy cấp
Độ A tụy bình thường
Độ B tụy to toàn bộ hay từng phần bờ tụy còn rõ nét
Độ C viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy, mất đường viền của
bờ tụy
Độ D có ổ dịch quanh tụy
Độ E có ổ dịch quanh tụy và xa tụy
Mức độ hoại tử tụy
Không hoại tử
Hoại tử < 30% tụy

Hoại tử 30- 50% tụy
Hoại tử > 50% tụy

Điểm
0
1
2
3
4
Điểm
0
2
4
6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ nhiều
năm nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu. Có rất nhiều nghiên cứu


15

được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các
kết quả thu được rất khác nhau.
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh
1.6.3.1. Các marker hoạt hóa protease
Vai trò các marker hoạt hóa protease trong đánh giá tiên lượng sớm VTC
dựa trên mối tương quan đồng biến giữa mức độ hoạt hóa protease và mức độ
tổn thương tụy trong tiến triển của bệnh. Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase
(CAPAP) máu và nước tiểu có tương quan chặt với mức độ nặng của bệnh và

cho thấy tính chính xác trong tiên lượng VTC dường như cao hơn so với TAP.
Tương tự như TAP, tính hữu ích trong tiên lượng của CAPAP bị giới hạn
trong vòng 24 - 48h từ thời điểm khởi phát bệnh và nồng độ của nó giảm
nhanh do đó không hữu ích trong đánh giá lâm sàng hàng ngày ,.
1.6.3.2. Các marker đáp ứng viêm
 Yếu tố hoại tử u –alpha (TNF -α)
TNF - α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có
vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan trong cơ thể với các
tổn thương và nhiễm trùng. TNF - α có thời gian bán huỷ rất ngắn (14 -18
phút), do đó việc xác định nồng độ TNF - α rất khó và không phản ánh đúng
tình trạng viêm thực sự của bệnh nhân ,,.
 Interleukin – 6 (IL-6)
IL- 6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào. Nó đóng
vai trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai
đoạn cấp trong đó có CRP, fibrinogen. Trong những năm gần đây, có rất
nhiều nghiên cứu tập trung vào xác định vai trò của IL – 6 trong đánh giá
mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy,


16

xét nghiệm IL – 6 là một trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp
phân biệt các trường hợp viêm tụy cấp nặng với thể nhẹ ngay từ đầu của
bệnh với độ nhạy 82 – 100%, độ đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chính
xác đạt 80-94% ,.
 Interleukin – 8
Các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở người cho thấy, cùng với các
cytokine khác, nồng độ IL – 8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh. Mức
độ tăng IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của viêm tụy cấp. Các nghiên
cứu cũng cho thấy, IL-8 có khả năng tiên lượng viêm tụy cấp có biến chứng

tốt hơn so với CRP. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu mới đây người ta
thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chính xác các trường hợp viêm tụy
cấp nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không ,.
 Interleukin – 10
Interleukin – 10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sản
xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào. IL-10 có
khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của các cytokine viêm chủ chốt
như IL-1, TNF- α, IL-6 và IL-8.
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác,
nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau
đó giảm nhanh ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai
dẳng trong những ngày sau trong nhóm viêm tụy cấp nặng, đặc biệt ở các
bệnh nhân tử vong ,.
 Protein phản ứng C (CRP)
Protein phản ứng C là một protein pha cấp được tổng hợp tại các tế bào
gan dưới dạng tác dụng kích thích chủ yếu của IL- 6. Một nghiên cứu lớn trên


17

1050 bệnh nhân đã cho thấy, có rất ít khả năng xảy ra viêm tụy cấp nặng đe
dọa cuộc sống ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu và nồng độ CRP lúc vào
viện trong giới hạn bình thường .
Hiện nay, CRP đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn trong đánh
giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp với mức cut-off được đề nghị là
> 150mg/L .
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy
 Amylase và lipase
Mặc dù amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác
định viêm tụy cấp, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng

của viêm tụy cấp .
 Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)
TAP là một peptide

được giải phóng trong quá trình hoạt hoá

trypsinogen thành trypsin. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hoá không thích hợp
của trypsinogen xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP
vào máu, nước tiểu. Vì thế, TAP dường như là marker tốt nhất và sớm nhất
của viêm tụy cấp. Vì TAP nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát
hiện TAP trong nước tiểu dễ hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện
đã sẵn có và dễ dàng áp dụng vào lâm sàng.
1.7. Khí máu động mạch
1.7.1. Oxy
Oxy là khí rất cần thiết để duy trì sự sống, thiếu oxy sẽ dẫn đến chuyển
hóa yếm khí, cơ thể nhiễm toan acid lactic, tổn thương không hồi phục não và
các cơ quan quan trọng. Máu vận chuyển oxy theo bậc thang thay đổi áp lực:
Khi hít vào (150 mmHg) → phế nang (103 mmHg) → động mạch (95 – 100
mmHg) → cuối mao mạch (51 mmHg) → ty thể (1 – 10mmHg)


18

1.7.1.1. Các dạng oxy tồn tại trong máu.
Oxy tồn tại trong máu dưới 2 dạng: Dạng hòa tan chiếm tỷ lệ rất nhỏ
(3%) 0,003 mlO2/100ml máu cho mỗi mmHg, tức là 0,3ml/100 ml máu động
mạch với PO2 là 100mmHg, trong máu tĩnh mạch là 0,12ml/100ml. Lượng
oxy bão hòa trong máu được tính bằng PO2 × 0,003 (ml/100ml) ,.
Kết hợp với hemoglobin dưới dạng oxyhemoglobin (HbO2). Đây là
dạng dự trữ oxy trong máu, hầu hết oxy ở trong máu dưới dạng này (97%).

Một phân tử hemoglobin (Hb) có thể cố định 4 phân tử oxy, 1gam Hb có thể
cố định được 1,34mlO2, trong 100ml máu có khoảng 15gam Hb. Khả năng cố
định tối đa trong 100ml máu là: 1,34 × 15 = 20 mlO2/100ml máu ,. Nồng độ
oxy toàn phần trong máu (CaO2): gồm oxy kết hợp với Hb và oxy hòa tan
được tính như sau:

1.7.1.2. Độ bão hòa oxy
Mỗi liên quan giữa HbO 2 và Hb toàn phần trong máu gọi là độ bão hòa
oxy máu (SaO2). HbO2 là dạng vận chuyển oxy trong máu, khi đến tế bào, oxy
tách ra khỏi Hb và trở lại dạng hòa tan. Độ bão hòa oxy phụ thuộc vào nồng
độ oxy trong máu, hay nói cách khác phụ thuộc vào phân áp oxy máu động
mạch. Máu động mạch có độ bão hòa oxy là 98%, có 2% không bão hòa là do
các mạch nối tắt của của cơ thể. Độ bão hòa oxy chức năng (SaO 2) được tính
như sau:


19

Giá trị của SaO2 bình thường là 95 – 99% ,.
1.7.1.3. Phân áp oxy (PO2).
PO2 liên hệ trực tiếp đến khả năng chuyên chở oxy của máu. Tuy nhiên,
PO2 chỉ tương ứng với một lượng oxy rất nhỏ trong máu là oxy hòa tan. Do có
một lượng máu nhỏ không được trao đổi oxy (máu qua các phế nang không
hoạt động, máu qua nhu mô phổi, máu nuôi cơ tim) lẫn vào nên phân áp oxy
máu động mạch chỉ còn 90 đến 95 mmHg.
PO2 phản ánh khả năng oxygen hóa máu của phổi.
Giá trị PO2 bình thường khác nhau tùy theo lứa tuổi:
PO2 = 109 – 0,43 × tuổi (năm) ± 4,1. Người bình thường, PO 2 là
97mmHg, giá trị chấp nhận là trên 80mmHg, PO2 dưới 80mmHg được coi là
thiếu oxy máu. PO2 còn thay đổi theo độ cao, hút thuốc lá, tình trạng thông khí

phế nang. Có 5 nguyên nhân chính gây giảm PO2: (1) Thông khí kém. (2)
Khuếch tán kém. (3) Nối tắt động mạch – tĩnh mạch. (4) Bất tương xứng giữa
thông khí –tưới máu. (5) Giảm tỉ lệ oxygen trong khí hít vào (FiO2) ,.
1.7.2. Khí CO2.
CO2 là sản phẩm của hô hấp tế bào, được khuếch tán vào dịch kẽ rồi vào
máu đến phổi bằng tuần hoàn tĩnh mạch. Nó được đào thải nhờ hoạt động hô hấp.
CO2 hiện diện trong máu và cả trong mô. Trong máu, CO 2 tồn tại dưới
3 dạng:
- Dạng bicarbonat (HCO3-) chiếm 81%.
- Dạng carbamin (chiếm 11%) do CO 2 kết hợp với nhóm amin và
imidazol của histidin trong phân tử Hb tạo thành hợp chất carbamin,các hợp
chất này gắn với CO2 lỏng lẻo và thải CO2 tại phổi.