Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ đơn thuần bằng nội soi mật tụy ngược dòng tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ 012011 062016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là do sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật bao gồm túi mật,
ống mật chủ, ống gan chung hoặc trong gan. Sỏi mật là bệnh lý rất phổ biến
tại Việt Nam và cũng là bệnh lý rất thường gặp trong ngoại khoa. Điều tra
cộng đồng thành phố Hồ Chí Minh của Lê Văn Nghĩa cho thấy: tỷ lệ sỏi túi
mật chiếm 6,43% và tỷ lệ sỏi ống mật chủ trên tổng số sỏi mật là 22,31%.
Nếu như ở các nước phương tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật thì ở Việt
Nam cũng như một số nước trong khu vực sỏi đường mật lại rất thường gặp.
Nguyên nhân gây sỏi mật tại nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh
trùng. Các vi khuẩn hay gặp nhất là:
E.Coli, Bacteroides, Clostridium….
Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được áp
dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là
cholesterol), mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi
trong mổ, mổ nội soi lấy sỏi, các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ
như: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi theo
đường hầm của kehr, lấy sỏi qua đầu ruột dưới da, một trong các phương pháp
hiện đại được áp dụng vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi mật là nội
soi mật tụy ngược dòng. Nếu như trước đây thì phương pháp mổ mở lấy sỏi
kinh điển là chủ yếu thì ngày nay phương pháp mổ mở kết hợp nội soi tán sỏi
trong mổ chiếm tỷ lệ lớn. Nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế
nhất định: rất khó thực hiện với những bệnh nhân già yếu, hay với những
trường hợp sỏi nhỏ, sỏi tái phát sớm sau mổ …thì phương pháp này không
còn là chỉ định hợp lý. Với những trường hợp này thì nội soi can thiệp mật tụy
ngược dòng là lựa chọn hàng đầu.


2

Trên thế giới nội soi mật tụy ngược dòng lần đầu tiên được Mc Cune và
cộng sự ở Mỹ thực hiện năm 1968 đã mở ra một thời kỳ mới cho sự phát triển
của nghành tiêu hóa. Ở Việt Nam nội soi can thiệp mật tụy ngược dòng đã
được triển khai từ năm 1993, tuy mới phát triển nhưng nội soi can thiệp tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cũng đạt được những tiến bộ trong chẩn đoán
và diều trị. Cắt cơ thắt oddi, lấy sỏi, giải phóng đường mật là một lựa chọn
hàng đầu của chỉ định trong trường hợp sót sỏi, chít hẹp oddi, lấy sỏi tái phát
sau mổ…
Sự lựa chọn phương pháp điều trị này được dựa trên những ưu điểm:
tránh được một cuộc mổ cho bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân có nguy
cơ cao của phẫu thuật hay gây mê như: già yếu, bệnh nhân có nhiều bệnh phối
hợp ...), có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân, thời gian nằm viện giảm, cải
thiện chất lượng sống sau mổ, thời gian hồi phục nhanh ... Tuy nhiên cũng có
những biến chứng nguy hiểm thậm chí tử vong.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam cũng có rất nhiều những nghiên cứu
về hiệu quả điều trị sỏi mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng song nghiên cứu
về sỏi ống mật chủ đơn thuần được điều trị bằng nội soi mật tụy ngược dòng
thì chưa nhiều. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật
chủ đơn thuần bằng nội soi mật tụy ngược dòng tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức từ 01/2011 - 06/2016. Với các mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp điều trị sỏi
ống mật chủ bằng nội mật tụy ngược dòng tại bệnh việ Hữu Nghị Việt
Đức (từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2016).

2.

Đánh giá kết quả sớm nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật

chủ đơn thuần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số nét về giải phẫu đường mật chính ngoài gan và núm ruột lớn
Mật tiết ra ở các tế bào gan, đổ vào đường dẫn mật trong gan rồi từ gan
đổ vào tá tràng bởi các đường dẫn mật ngoài gan.
Ống gan phải và trái hợp lại tạo thành ống gan chung, ống gan chung
chạy trong cuống gan tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống túi mật đổ vào tạo
nên ống mật chủ. ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ và kết thúc tại chỗ đổ vào
đoạn 2 tá tràng qua lỗ núm ruột lớn (hay còn gọi là nhú ruột lớn, bóng Vater,
nhú Vater) (Hình 1.1).

Hình 1.1: Sơ đồ đường mật ngoài gan
1.1.1. Ống gan chung
Ở đa phần các trường hợp, ống gan chung được tạo nên bởi ống gan
phải và trái. ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ
đuôi. ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái gồm thuỳ trái, thuỳ vuông, và phần
lớn thuỳ đuôi. Hai ống từ trong gan đi ra trong rãnh ngang trước các cuống


4

mạch. ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Chỗ tiếp nối của 2 ống gan
phải và trái trước chỗ trẽ đôi của tĩnh mạch cửa.
Ống gan chung chạy ở bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và chếch
trái, dài từ 2 đến 4cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống

túi mật và trở thành ống mật chủ.
Ngoài cách phân bố này, các thay đổi giải phẫu ở đoạn này của đường
mật là rất hay gặp.
1.1.2. Ống mật chủ
Chạy tiếp theo ống gan chung, ống mật chủ bắt đầu từ bờ trên tá tràng
đến nhú ruột lớn. Thoạt tiên ở sau khúc 1 tá tràng rồi lách sau đầu tuỵ đổ vào
khúc 2 tá tràng vào bóng Vater. ống mật chủ được chia thành 4 đoạn liên
quan: đoạn trên- sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng.
Ống mật chủ dài trung bình 5cm-6cm. Đường kính chỗ hẹp nhất ở bóng
Vater: 2-3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng. Hướng đi của ống mật
chủ ở đoạn trên và sau tá tràng là chếch sang trái và ra sau, rồi lại chếch sang
phải và ra trước ở đoạn dưới.
Ống mật chủ chui vào thành trong của khúc 2 tá tràng chỗ nối 1/3 giữa
và 1/3 trên. Ống chui vào theo một đường chéo dài khoảng 10mm-15mm rồi
tạo với ống tuỵ chính (Wirsung) thành 1 ống chung. Đoạn ống chung này đổ
vào tá tràng ở đỉnh của núm ruột to- còn gọi là bóng Vater.
1.1.3. Bóng Vater
Bóng Vater là sự phình ra của ống mật- tuỵ chung. Ống mật tuỵ chung đổ
vào tá tràng ở chỗ giữa đoạn 2 tá tràng. Hình dạng ngoài của bóng Vater gồm
1chỗ lồi lên dưới niêm mạc, được gọi là phễu (infundibulum), phía trên có 1
nếp niêm mạc gọi là mũ (capuchon- chapeau), đỉnh phễu có lỗ và phía dưới
có nếp niêm mạc được gọi là hãm (frein) (Hình 1.2).


5

Hình 1.2. Hình thể ngoài và sơ đồ nhú Vater


6

Hình thái của ống chung cũng như độ dài ngắn thay đổi nhiều tuỳ từng
người, có thể rất dài, hoặc có thể rất ngắn, thậm chí không có, 2 ống đổ riêng
ra tá tràng. Chỗ đổ ra tá tràng có đường kính trung bình từ 0 khi đóng đến
2mm khi mở. Hình 1.3

Hình 1.3. Thay đổi giải phẫu của ống mật tuỵ chung
Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật-tuỵ chung có cơ thắt Oddi. Cơ này khi
giãn hay co sẽ mở hay đóng lỗ núm ruột lớn. Cả đường mật chính, ống tuỵ
chính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng được tạo thành
bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn
của ruột non. Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chia thành 3 tầng: trên, giữa
và dưới. Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ống tuỵ, tầng giữa là cơ
thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạo thành lỗ bóng Vater.
Từ đoạn tập trung của 2 ống mật-tuỵ, niêm mạc của 2 ống hoà vào nhau, có
hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời những sợi cơ
của cơ thắt. Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sự hình thành phễu lồi
của bóng Vater, nó hoà lẫn vào với lớp cơ tá tràng.Chỗ hẹp nhất của đường
mật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm Hand (hình 1.4) .


7

Hình 1.4: Hình cắt đứng dọc qua bóng Vater
Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết mật-tuỵ và
dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tuỵ. Bình thường, khi áp
lực ở tá tràng là 0mmHg thì áp lực ở vùng ống mật-tuỵ là 16mmHg và áp lực
trong lòng OMC là 12mmHg. Điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá
tràng vào đường mật và đường tuỵ.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh

Đường mật chính nhận nhiều nguồn máu nối với nhau ở thành ống mật
tạo thành một mạnh lưới quanh ống mật chủ.
1.1.4.1. Động mạch: Từ động mạch tá-tuỵ sau trên, và động mạch vị tá tràng
lúc các động mạch này chạy qua trước, trong hoặc sau đường mật và từ các
tiểu động mạch xuất phát từ động mạch gan riêng.
ở sâu dưới lớp mạch máu nông này, có 1 mạng lưới mạch máu trong
thành và mạng mạch dưới niêm mạc, chúng tạo thành với mạch máu túi mật 1
vòng nối quan trọng. Mạng mạch nông này cũng nối động mạch gan phải và
động mạch tá-tuỵ dưới tạo thành vòng nối gan-tuỵ (Hình 1.5).


8

Hình 1.5. Động mạch của đường mật chính ngoài gan [10]
1.1.4.2.Tĩnh mạch: Những tĩnh mạch đường mật chính đổ vào tĩnh mạch cửa
từ 2 cung mạch cạnh ống mật (cung trước và cung sau). Trong trường hợp
huyết khối tĩnh mạch cửa, hệ thống này có thể đổ vào tĩnh mạch tá tuỵ, tĩnh
mạch vành vị.
1.1.4.3. Bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của ống mật nằm dọc đường đi và
đổ vào hạch thân tạng, rồi từ đó đổ vào hạch cạnh động mạch chủ rồi vào ống
ngực. Nằm dọc đường đi của các ống mật có 2 hạch đáng chú ý:
. Hạch Mascagni ở cổ túi mật
. Hạch Broca ở chỗ kiềng mật 3 chân


9

1.1.4.4.Thần kinh: hệ giao cảm và phó giao cảm từ đám rối tạng và từ thân X
trước. Các sợi thần kinh đi theo mặt trước và nhất là mặt sau đường mật
chính, chúng bao bọc lấy túi mật rồi chạy theo 2 bờ túi mật (Hình 1.6).

Hình 1.6. Thần kinh chi phối đường mật [10]
1.2. Đại cương về bệnh lý sỏi ống mật chủ
1.2.1. Hình thái học và đặc điểm
Có thể chia làm 2 loại sỏi chính: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố tuỳ theo
hàm lượng cholesterol trong thành phần.Sỏi chứa hơn 50% cholesterol được
coi là sỏi cholesterol, còn sỏi sắc tố thì chứa nhiều thành phần hoà tan của
bilirubin (calcium bilirubinate) và bilirubin không hoà tan và một số chất khác
hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, tình trạng ứ đọng.
Sỏi cholesterol thường màu sáng (nâu- vàng), còn sỏi sắc tố thường
màu nâu-đen, màu đất, sỏi mủn
Sỏi mật ở người Việt nam 60% là sỏi sắc tố, 17,27% là sỏi cholesterol
và 22,73% là sỏi hỗn hợp theo N.Đ.Hối [4], theo Đ.K.Sơn [11] tỷ lệ này lần
lượt là 80%-12,5%và 7,5%
Trên thế giới, khu vực châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ sỏi sắc tố thấp hơn


10

nhiều: 36% theo R.E.J.Stimpson ở Mỹ, 20% ở Pháp. Khu vực châu á, Đài
loan có tỷ lệ sỏi sắc tố là 69%, Hàn quốc 68%.
1.2.2. Vị trí
Ở Việt Nam, sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm 27,35%.
Tỷ lệ gặp sỏi ở ống mật chủ là 50%, sỏi phối hợp ở cả ba vị trí của
đường mật là 48.14% [11]. Đây là một yếu tố phức tạp trong tính chất sỏi mật
ở Việt nam dẫn đến tỷ lệ sỏi sót sau mổ vẫn còn cao: 25,80% [11],[13].
Theo R.E.J.Stimpson-ở Mỹ [61], tỷ lệ gặp sỏi OMC trong khoảng từ
7% đến 20%, sỏi trong gan rất hiếm gặp, ở Pháp, sỏi túi mật chiếm khoảng
90% trong bệnh lý sỏi mật.
1.2.3. Bệnh nguyên

Có hai giả thuyết để chia sỏi ống mật chủ ra làm 2 loại: sỏi nguyên phát
và sỏi thứ phát. Sỏi thứ phát là sỏi di chuyển từ túi mật, gan xuống ống mật
chủ. Sỏi nguyên phát đựơc hình thành tại ống mật chủ, trừ sỏi cholesterol, còn
sỏi bilirubinate đều liên quan đến sự có mặt của vi khuẩn, ký sinh trùng
(nhiễm trùng ngược dòng) trong nguyên nhân hình thành sỏi. Theo một
nghiên cứu được làm tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức [11], trong thành phần
nước mật của bệnh nhân bị bệnh sỏi mật, có tới 91,45% có vi khuẩn ái khí,
31,89% có vi khuẩn kị khí. Trong nhiễm khuẩn ái khí, E.Coli chiếm 73%.
Giun đũa trong đường mật 51,3% và trứng giun có ở trong dịch mật ở 69,7%,
ngoài ra còn sán lá gan nhỏ và lớn. Theo Stimpson và Way thì nuôi cấy vi
khuẩn dương tính 90% ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ, Escherichia Coli,
Klebsiella là thường gặp, 20% có vi khuẩn kị khí thường thấy ở bệnh nhân có
tiền sử mổ mật, đặc biệt là ở những người được nối mật ruột. Nhiễm khuẩn
được coi là nguyên nhân đầu tiên của sự hình thành sỏi mật.
Yếu tố thứ hai là sự ứ trệ lưu thông dịch mật. Sự bất thường về co bóp
của cơ thắt nguyên phát hay thứ phát cũng góp phần hình thành sỏi ống mật


11

chủ. Toouli và cộng sự đã quan sát thấy sự xuất hiện thường xuyên của sóng
co bóp ngược của cơ thắt ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ bằng áp lực đồ
(manometry). Loveit đã ghi nhận ở những bệnh nhân có sỏi ống mật chủ thì
rất hay có túi thừa tá tràng cạnh bóng Vater, ông cho rằng những túi thừa này
đã làm rối loạn hoạt động của cơ thắt Oddi, ngoài ra còn tạo thuận lợi cho sự
trào ngược của vi khuẩn vào đường mật.
Sỏi ống mật chủ còn hình thành trên chỉ khâu hay dị vật của cuộc mổ
trước…
1.2.4. Sinh lý bệnh học
Hậu quả chính của bệnh là gây tắc nghẽn đường mật, thường là tắc

nghẽn không toàn bộ và tái đi, tái lại, lâm sàng biểu hiện bằng triệu chứng đau
và vàng da. Sự tắc nghẽn gây giãn đường mật và ảnh hưởng tới chức năng
gan. áp lực bình thường trong đường mật là 10-15cm nước, khi lên tới 30cm
nước thì việc tiết mật sẽ ngừng lại. Đi đôi với tắc nghẽn là nhiễm trùng và lâu
dài thường dẫn đến xơ gan. Sự trở lại bình thường về chức năng gan sẽ kém
nếu tắc nghẽn có bilirubin máu >10mg/dl và vàng da lâu hơn 4 tuần. Hậu quả
cuối cùng của sự tắc nghẽn tái phát đặc biệt là khi kết hợp với nhiễm trùng là
xơ gan. Trong điều kiện không được điều trị, hậu quả thường gặp là viêm
đường mật mủ, sỏi gan và hẹp đường mật. Có nghiên cứu thấy rằng xơ gan
trên sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường mật rất cao
trên các bệnh nhân có sỏi ống mật chủ 90% và có tới 20% có vi khuẩn kỵ khí
thường thấy ở người có tiền sử mổ mật, nối mật ruột. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng
theo tuổi, tiền sử phẫu thuật, số lượng sỏi, thời gian bị bệnh, và chỉ số
bilirubin trong máu. ở phần lớn các trường hợp, vi khuẩn lên đường mật qua
bóng Vater, dễ dàng hơn khi có rối loạn chức năng cơ thắt. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
đường mật ở bệnh nhân sỏi mật tắc nghẽn rất cao so với các tắc nghẽn ác tính
khác (ví dụ trong ung thư: tỷ lệ này là 10%).


12

Nhiễm khuẩn đường mật cộng với tắc nghẽn làm tăng áp lực đường
mật rất cao 20-30cm nước, khi áp lực trong ống mật chủ tăng tới 20-25cm
nước là có sự trào ngược mật vào hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết, gây ra sự
gieo rắc vi khuẩn và độc tố của chúng gây nhiễm trùng máu.
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh có thể không có biểu hiện lâm sàng, tuy vậy, đau bụng ,vàng da,
sốt là các triệu chứng kinh điển (tam chứng Charcot), ngoài ra, một số bệnh
nhân vào viện trong các biến chứng của bệnh này như viêm phúc mạc mật
(hoại tử đường mật và apxe gan đường mật vỡ; chảy máu đường mật; viêm

tuỵ cấp. Triệu chứng hay gặp nhất là: nhiễm trùng đường mật từng đợt, vàng
da và đau-sốt từng đợt. Triệu chứng đau: chủ yếu là đau thượng vị, dưới sườn
trái, lan ra sau lưng.
Vàng da tắc mật thường nhẹ. Sốt từng đợt thể hiện sự tắc nghẽn từng
đợt. Sốt rét run khi có nhiễm trùng đường mật nặng.
Triệu chứng túi mật sờ thấy được thường là biểu hiện của tắc ống túi
mật hoặc là ung thư, ít khi do sỏi ống mật chủ.
1.2.6. Dấu hiệu sinh hoá
Phosphatase kiềm là chỉ số nhạy nhất để đánh giá sự tắc nghẽn (ngay cả
khi chưa có biểu hiện vàng da). Tuy nhiên, khi phosphatase kiềm tăng lên >5
lần thì thường là tắc nghẽn ác tính hơn là biểu hiện của sỏi ống mật chủ.
Các men gan khác (SGOT; SGPT) cũng tăng nhưng không đặc hiệu và
chỉ phản ánh sự huỷ hoại tế bào gan
Bilirubin máu tăng là kết quả của sự tắc nghẽn cơ giới đường mật.
Ngoài ra, lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng khi có nhiễm trùng
và suy giảm các yếu tố đông máu là những triệu chứng cần quan tâm.
1.2.7. Các phương tiện chẩn đoán
* Siêu âm: Độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ ở một nghiên cứu


13

trong nước của L.T.Linh và N.D.Huề, là 95,9% [8]. Tuy nhiên với các tác giả
nước ngoài thì tỷ lệ này thấp hơn [60]. Phương pháp này tốt trong chẩn đoán
sỏi gan, sỏi túi mật. Trong trường hợp sỏi sót sau mổ, siêu âm thường gặp khó
khăn do sự xuất hiện của khí trong đường mật và trong ruột, thay đổi giải
phẫu sau mổ.
* Chụp cắt lớp vi tính: Độ nhạy của phương pháp này là 50%, độ chính
xác 80%. Đối với việc phát hiện giãn ống mật chủ thì độ chính xác là 90%.
CT Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi ống mật chủ, tốt

trong phát hiện sỏi gan, nhưng là một phương pháp tốn kém.
* Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cũng là một phương tiện hiện đại
ngày càng có nhiều giá trị trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật .
* Xạ đồ đường mật thường được dùng để đánh giá miệng nối mậtruột hoặc chức năng cơ thắt, ít khi được dùng để đánh giá tắc nghẽn đường
mật do sỏi.
* Nội soi đường mật ngược dòng và chụp mật qua da: (ERCP và THC):
chính xác nhất để phát hiện sỏi ống mật chủ, được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán các bệnh mật tuỵ [4] tuy vậy, có tỷ lệ thất bại và biến chứng nhất
định. Chúng tôi xin trình bày kỹ ở phần dưới.
* Chụp mật qua Kehr thường được áp dụng ở bệnh nhân sau mổ mật
nhằm phát hiện sỏi sót, bất thường về giải phẫu đường mật, đánh giá chức
năng cơ thắt Oddi, lưu thông dịch mật (thuốc cản quang xuống tá tràng).
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi mật
Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối
đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịch
mật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều
trị sỏi. Để tiện theo dõi, chúng tôi tạm chia thành 5 nhóm kỹ thuật như sau:
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi


14

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da
- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá
- Tán sỏi.
1.3.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
1.3.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹ
thuật là Thorton và Able từ năm 1889 và sau đó chính Ludwing Courvoisier

đã thực hiện thành công kỹ thuật này vào năm 1890. Kỹ thuật càng được phát
triển kể từ năm 1897 khi mà Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ T
để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật. Kỹ thuật của phương pháp,
sau khi mở bụng, bộc lộ được ống mật chủ thì tiến hành mở một lỗ ở mặt
trước ống mật chủ, có thể mở ngang hoặc mở dọc ống mật chủ. Tuy nhiên đối
với sỏi trong gan, đường mở dọc có nhiều ưu điểm vì có thể kéo dài lên tận
rốn gan, giúp cho việc lấy sỏi trong gan thuận lợi hơn.
Qua chỗ mở ở mặt trước ống mật chủ người ta dùng các dụng cụ kìm
Mirizzi hoặc kìm Randall với các độ cong khác nhau để lấy sỏi, rồi bơm rửa
để tống sỏi ra, sau khi đã lấy sỏi một cách đối đa, trước khi dẫn lưu đường
mật bao giờ cũng phải kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc
bằng bộ nong Béniqué. Cuối cùng thì đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín ống
mật chủ bằng chỉ tiêu.
Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được chỉ định cho
tất cả các bệnh nhân có sỏi đường mật chính (trong và ngoài gan), trừ những
trường hợp sỏi mật có kèm theo chít hẹp, tắc ở phần thấp ống mật chủ và
Oddi vì trong những trường hợp này nếu chỉ lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuần
thì không đủ mà cần thiết phải kết hợp thêm những kỹ thuật khác như nối mật
- ruột hoặc mở, tạo hình cơ thắt Oddi.
Ưu nhược điểm: đây là một phương pháp mà kỹ thuật không quá phức
tạp, dễ làm và có thể áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ xẻ có mổ sỏi mật,


15

không những giúp cho việc giải quyết lấy sỏi tức thì mà đối với những trường
hợp khi mà sỏi trong gan nhiều thì việc đặt Kehr còn là tiền đề cho những lần
lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau (sẽ được trình bày trong phần lấy sỏi qua
da). Tuy nhiên phương pháp này cũng có những khó khăn nhất định: những
trường hợp bệnh nhân trong tình trạng nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông

máu do quá trình tắc mật... thì kỹ thuật này vẫn còn là một can thiệt nặng,
nhất là đối với các tuyến mà phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và điều kiện gây
mê hồi sức còn chưa tốt. Khi đó có lẽ chỉ cần một dẫn lưu giảm áp tạm thời
như dẫn lưu túi mật; chọc dẫn lưu mật qua da hoặc nội soi tá tràng để đặt một
dẫn lưu từ đường mật đưa ra qua mũi (son de naso - biliaire)...
1.3.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn
lưu trong gan.
Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà
người đầu tiên thực hiện là Goetle. O vào năm 1951, sau đó là một loạt các
tác giả khác như Munor. R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960 v.v... Kỹ
thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan lan toả và sỏi nằm sâu, kẹt chặt
trong các nhánh hạ phân thuỳ, có khi ngay sát bề mặt của nhu mô gan mà
bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.
Về kỹ thuật của phương pháp: mặc dù đã được thực hiện từ năm 1951,
song mãi đến năm 1961 thì Gleen và Moddy mới hoàn thiện và mô tả kỹ thuật
mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan như sau: sau khi chụp đường
mật xác định vị trí sỏi, chỗ đó đường mật trong gan giãn to; đưa dụng cụ thăm
dò đường mật qua đường dưới; mở nhu mô gan bằng dụng cụ thăm dò lấy sỏi,
đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ
mở nhu mô.
Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt,
giúp cho việc lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sỏi sót và tránh cho bệnh nhân


16

phải mổ lại nhiều lần, ống dẫn lưu trong gan vừa có tác dụng dẫn lưu giảm áp
đường mật, nong chỗ chít hẹp của đường mật, và còn là phương tiện để bơm
rửa tống sỏi xuống.
Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có một số nhược điểm: đây là một kỹ

thuật khá phức tạp, thường chỉ được thực hiện bởi các phẫu thuật viên chuyên
khoa, có kinh nghiệm và ngay cả như vậy vẫn có thể gặp một số biến chứng
như chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành hoặc dò mật sau
khi rút dẫn lưu; hoại tử nhu mô...
1.3.1.3. Mở ống mật chủ lấy sỏi, kết hợp với cắt gan.
Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng cũng là người đầu tiên thực hiện
cắt gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung.
Chỉ định cắt gan do sỏi được Tôn Thất Tùng đặt ra khi sỏi trong gan
khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ, có kèm theo chít hẹp đường mật
ở dưới chỗ có sỏi. Khi sỏi trong gan gây ra các biến chứng áp xe gan đường
mật hoặc chảy máu đường mật.
Theo Đỗ Kim Sơn chỉ định cắt gan trong sỏi mật phải rất chặt chẽ và
chỉ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm bởi lẽ bệnh nhân thường ở trong tình trạng
nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc, và thường có rối loạn đông máu... hơn nữa sỏi
trong gan có thể gặp ở nhiều vị trí và rất hay tái phát nên thường phải mổ lại
nhiều lần do vậy việc cắt gan phải chặt chẽ và tiết kiệm.
Về kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật:
Các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinh
điển đó là: phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng. Trên
nguyên lý kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu mô
gan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất thường
giải phẫu của đường mật và ít nguy cơ mất máu, chính vì vậy phương pháp
này đã có ưu điểm trong những trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với các chỉ
định và nguyên tắc cắt gan trong sỏi mật.


17

Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã được nhiều tác giả trên thế giới
khẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trường hợp mà

lấy sỏi đường dưới không thực hiện được; loại bỏ được các tổn thương hẹp
đường mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật. Cắt gan trong sỏi
mật còn lại trừ được một yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào biểu mô đường mật.
Tuy nhiên cắt gan trong điều trị sỏi mật cũng có một số khó khăn nhất định:
Nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắm chắc được giải phẫu của
gan và kỹ thuật cắt gan. Tuy vậy vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và vẫn còn
một số biến chứng sau mổ như chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúc
mạc, áp xe dưới hoành, dò mật...
1.3.1.4. Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật ruột.
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hoá đã được thực hiện lần đầu
tiên vào năm 1882 tại Đức bởi A.V. Winiwater, sau đó kỹ thuật này đã được
áp dụng cho điều trị bệnh nhân bị sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từ
thông báo của Louis Félex Terrier. Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả nghiên
cứu, cải tiến và đưa ra những kỹ thuật khác nhau trong nối mật - ruột, có thể
kể đến như: nối túi mật - tá tràng; nối ống mật chủ - tá tràng (trực tiếp hoặc
gián tiếp); nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Y hoặc quai Omega; trên
quai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y có đưa đầu ruột dưới da...
Đỗ Trọng Hải thông báo 15 trường hợp được nối ống mật chủ - tá
tràng; Trần Gia Khánh thông báo 41 trường hợp nối ống mật chủ - hỗng tràng;
Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích chủ trương tạo van chống trào ngược trên
quai Y để hạn chế nhiễm trùng ngược dòng; Nguyễn Tiến Quyết kết hợp nối
mật - ruột tận bên với việc đặt dẫn lưu trong gan để điều trị 71 trường hợp sỏi
trong gan; Đoàn Thanh Tùng thực hiện kỹ thuật nối mật ruột có để đầu ruột
dưới da theo phương pháp Fagkan và Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi lan
toả trong gan. Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là một phương pháp


18

kinh điển để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan. Phẫu thuật nối

mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theo chít
hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp cơ Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà
không có điều kiện cắt bỏ và khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết
được. Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo ra đường lưu thông nhân
tạo rộng rãi để sỏi có thể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi
sót và hơn nữa giúp dịch mật lưu thông dễ dàng, tránh ứ đọng dịch mật, do
vậy hạn chế được tái phát sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần.
1.3.2. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi.
Năm 1987, tại Pháp - Mouret. P là người đầu tiên thực hiện thành
công cắt túi mật nội soi, mở ra một bước ngoặc trong phẫu thuật gan mật.
Kể từ đó kỹ thuật này với nhiều ưu điểm đã nhanh chóng phát triển ở khắp
các nước trên thế giới. trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người ta chủ
yếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật. Những trường hợp có kèm sỏi ống
mật chủ (được phát hiện bằng chụp CPRE hoặc chụp đường mật trong mổ)
thường được lấy qua ống cổ túi mật hoặc bằng phương phẫu thuật cắt cơ
thắt qua nội soi tá tràng.
Về sau này các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm hơn, nhất là khi kỹ
thuật khâu trong mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật đã ít phải lệ thuộc
vào kỹ thuật cắt cơ thắt nội soi, các phẫu thuật viên đã chủ trương mở trực
tiếp vào ống mật chủ khi có sỏi đường mật mà ống mật chủ giãn > 8mm. Các
tác giả chủ trương mở ống mật chủ sau đó luồn ống soi mềm để soi đường
mật, sỏi sẽ được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, bóng Forgaty hoặc
được tán sỏi điện thuỷ lực hoặc tán sỏi Laser. Kỹ thuật đã cho phép lấy sỏi ở
ống mật chủ rất tốt. Với các trường hợp sỏi ở ngã ba hoặc ở trong gan thì việc
lấy sỏi khó khăn hơn; các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường
mật rồi đặt Kehr vào ống mật chủ, khâu kín lại ống mật chủ bằng nội soi. Sỏi


19

mật sót (không lấy được trong lần mổ đầu tiên) sẽ được phát hiện bằng chụp
đường mật qua Kehr sau mổ và việc lấy sỏi sót sẽ được thực hiện qua đường
hầm của Kehr - theo kỹ thuật của Mazariello hoặc Burhenne.
Tóm lại: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính là một kỹ thuật
can thiệp ít xâm hại - ưu điểm của kỹ thuật này chủ yếu đối với sỏi ở ống mật
chủ, còn sỏi trong gan vẫn có những khó khăn. Tuy nhiên, việc đặt Kehr ống
mật chủ thành thạo trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong
gan qua đường hầm của Kehr ở lần can thiệp sau. Vì vậy kỹ thuật này được
khuyến khích phát triển.
1.3.3. Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da.
Cho tới nay, lấy sỏi qua da có thể được tiến hành qua ba đường sau:
- Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da.
- Lấy sỏi qua đường hầm của Kehr.
- Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da.
1.3.3.1. Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da.
Kỹ thuật lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da được Perer thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1979 sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ở
nhiều nơi để điều trị sỏi trong gan - qua các thông báo của Mo.L.R - 1988;
Yamakawa. T-1989; Chen.M.F - 1990; Yeu .Y.H - 1995; Jan. Y.Y - 1995;
Vang. U.S - 1999; Castaing. D - 1999; Sung Koo Lee - 2001…
Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một
phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi > 80%. Kỹ
thuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ gặp khó
khăn (ống mật chủ không giãn); bệnh nhân già; đã mổ nhiều lần; bệnh nhân
có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật.
Về kỹ thuật các tác giả đều đưa ra qui trình kỹ thuật như sau: trước khi
đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân cần phải được chụp đường mật bằng nội


20

soi tá tràng (CPRE). Phẫu thuật viên phân tích kỹ tình trạng đường mật và vị
trí sỏi để tìm đường vào. Sau khi đã xác định đường vào thì tiến hành đặt dẫn
lưu qua da, xuyên gan vào đường mật. Ba ngày sau khi đặt dẫn lưu, bắt đầu
nong dần đường vào cho tới khi đưa được ống nong cỡ 16 - 18F. Một đến hai
tuần sau khi nong, đường vào đã giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi và
tán sỏi. Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tỉ lệ sạch sỏi khá
cao, xong cũng còn một số biến chứng: nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng
huyết, chảy máu, dò mật, tụ máu ở gan… Tỷ lệ tử vong: 0 - 2,1%.
1.3.3.2. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Việc lấy hết sỏi trong gan trong lần mổ đầu tiên là hết sức khó khăn, tỷ
lệ sót sỏi rất cao. Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hay mổ nội soi đã tạo
ra một con đường tiếp cận với đường mật một cách dễ dàng. Chính bằng con
đường này, các tác giả trên thế giới đã sử dụng để lấy sỏi trong gan bằng
những cách khác nhau.
Từ năm 1964, Mazzariello ở Achentina đã là người đầu tiên sử dụng
đường hầm Kehr để lấy sỏi sót qua thông báo 74 trường hợp được gắp sỏi
bằng dụng cụ hoặc bằng rỏ đã cho tỷ lệ thành công 86,49%.
Năm 1975, Burhenne tại Mỹ lần đầu tiên đã ứng dụng kỹ thuật nội soi
đường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi điện thuỷ lực, cho tỷ lệ
thành công cao trên 92%. Các tác giả khác như: Che-ung M.T. Thông báo tỷ
lệ thành công 82-96%; Sheen - che S.M. thông báo tỷ lệ thành công 80%
không chỉ lấy sỏi mà còn kết hợp nong chỗ hẹp đường mật.
Ở Việt Nam: Lê Văn Đương và cộng sự ở Bệnh viện Trưng Vương tán
sỏi qua đường hầm Kehr cho tỷ lệ thành công 93,8%.
Dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm đã được nong rộng
để lấy sỏi và tán sỏi điện thuỷ lực hoặc tán sỏi bằng Laser. Sau mỗi lần lấy sỏi
đặt ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để có thể tiến hành kiểm tra và lấy
tiếp cho đến khi hết sỏi.

21

Về kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm Kehr được thực hiện từ tuần thứ sáu
sau mổ đặt Kehr. Đường hầm của Kehr được nong rộng cho tới khi que nong
số 22 - 24F, ống nong Plastique số 24 sẽ được lưu cố định. Nhìn chung lấy sỏi
qua đường hầm của Kehr là một kỹ thuật tốt, ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ làm
và tỷ lệ hết sỏi khá cao: Tuy nhiên cũng còn một số biến chứng như nhiễm
trùng đường mật, chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở.
1.3.3.3. Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da.
Năm 1977, Fagkan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật - ruột
kiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường
vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ. Lợi dụng đường qua đầu
ruột, các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng
sáng hoặc kỹ thuật nội soi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser để lấy
sỏi trong gan. Choi. T và cộng sự lấy sỏi sót và tái phát sau mổ qua đường này
thành công 82,3%. ở Việt Nam: Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua
đầu ruột dưới da 29 trường hợp có sự hướng dẫn của Xquang, cho tỷ lệ thành
công (tuỳ theo vị trí sỏi) từ 25 - 60%. Tác giả cũng đã thực hiện 10 trường
hợp nội soi và tán sỏi điện thuỷ lực qua đầu ruột, kết quả tốt 50%.
Nhìn chung kỹ thuật này là một kỹ thuật ít xâm hại được sử dụng tốt để
giải quyết sỏi sót và tái phát.
1.3.4. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá.
Kỹ thuật chụp đường mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng (CPRE)
được W.C.Mecune thực hiện lần đầu tiên năm 1968. Kỹ thuật đã được phát triển
với nhiều ưu điểm, cho các thông tin về sỏi và dị vật ở đường mật khá tốt.
Đến năm 1974, Oassen và Demling (ở Đức); Kawai (ở Nhật) là những
tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi, tỷ lệ biến
chứng là 7 - 10%.

22

Thời gian đầu kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng cho lấy sỏi sót và
sỏi tái phát sau mổ cắt túi mật. Về sau này, khi người ta đã quen với kỹ
thuật thì chỉ định cắt cơ thắt đã được mở rộng cho các trường hợp sỏi
đường mật, tổn thương hẹp đường mật... Đặc biệt khi hệ thống máy soi "mẹ
- con" ra đời, khả năng lấy sỏi qua đường nội soi càng được phát triển hơn.
Người ta đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọ, bóng Fogarty, bằng tán
sỏi cơ học, điện thuỷ lực hoặc bằng laser cho khả năng lấy được cả sỏi kích
thước lớn và cả sỏi trong gan.
Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tuy nhiên đối với sỏi
trong gan vẫn còn có những khó khăn về kỹ thuật cũng như những biến chứng
nguy hiểm: chảy máu, nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp, thủng tá tràng.
Ở Việt Nam, nội soi tá tràng can thiệp lấy sỏi đường mật đã được áp
dụng ở một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức (1996); bệnh viện Bạch Mai
(1996); bệnh viện Bình Dân (1993). Tuy nhiên theo tác giả, chỉ định chủ yếu
là đối với sỏi ống mật chủ, còn sỏi trong gan thì ít áp dụng kỹ thuật này. Theo
thông báo của Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức qua 72 trường
hợp được cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi (S.E), cho tỷ lệ thành công 95,8%.
Lê Quang Quốc ánh - Bệnh viện Bình Dân thông báo trong 5000 trường hợp
nội soi mật tuỵ ngược dòng có 3989 trường hợp sỏi mật cho kết quả như sau.
Sỏi ống mật chủ đơn thuần: 3167 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 90%;
sỏi ống mật chủ và trong gan: 347 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 23%.
Ống mật chủ và túi mật: 396 trường hợp, kết quả lấy được sỏi 96%; sỏi
ống mật chủ, sỏi túi mật và trong gan: 79 trường hợp, kết quả: 51%.
1.3.5. Tán sỏi
Tán sỏi là một kỹ thuật hỗ trợ rất tốt để lấy sỏi. Cho đến nay, người ta
chia ra hai loại tán sỏi: tán sỏi trong cơ thể và tán sỏi ngoài cơ thể.

23

1.3.5.1. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể
Đòi hỏi phải có một bộ phận hội tụ năng lượng sóng vào một điểm để
tác dụng lên viên sỏi và gây vỡ sỏi. Kỹ thuật này muốn đạt được hiệu quả cao
thì phải kết hợp các kỹ thuật nội soi tá tràng để lấy các mảnh sỏi ra. Moody
F.G thấy rằng nếu để tự thải chỉ đạt 50 - 60%, khi kết hợp lấy sỏi nội soi,
thành công lên đến 90 - 95%.
1.3.5.2. Kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể
Đòi hỏi phải có một dụng cụ gọi là dây tán sỏi được đưa vào trong cơ
thể bằng nhiều đường khác nhau (xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr,
qua đầu ruột dưới da, qua đường nội soi ống mật chủ trong mổ hoặc qua
đường nội soi tá tràng). Dây tán sỏi có vai trò dẫn truyền năng lượng từ máy
tán sỏi đến tác động lên viên sỏi và làm vỡ sỏi. Tuỳ theo cơ chế làm vỡ sỏi mà
có các kiểu chính như sau: tán sỏi cơ học (búa đập), tán sỏi siêu âm, tán sỏi
laser và tán sỏi thuỷ lực.
Tán sỏi cơ học và tán sỏi siêu âm thì hiệu quả không cao.
Tán sỏi laser là kỹ thuật sử dụng chất Neodymium - yttrium Aluminium. Garnet (nd-yag) để tạo ra năng lượng bắn phá sỏi. Hiệu quả phá
sỏi tốt, song giá thành rất cao và ít an toàn cho bệnh nhân và người sử dụng,
vì vậy cũng ít dùng.
Tán sỏi điện thuỷ lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện
tác động lên sỏi bằng hai cơ thể: thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp của tia lửa
điện lên sỏi; thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóng
khí trong nước do sự giãn nở đột ngột, bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệu
ứng giống như một vụ nổ bom trong nước, sinh ra sóng chấn động ngay cạnh
viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt.
Tán sỏi điện thuỷ lực Burhenne. H.J là người đầu tiên ứng dụng vào
trong tán sỏi mật năm 1975. Sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp

24

dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật khác, nhìn chung các tác giả đều cho thấy
kỹ thuật này đưa lại hiệu quả cao trong điều trị, tỷ lệ thành công trên 80%.
Tuy nhiên trong kỹ thuật này cũng có những tai biến mà nguyên nhân
chính là do điện cực tán sỏi đặt tiếp xúc trực tiếp hoặc rất sát với thành của
đường mật, có thể gây chảy máu, thủng đường mật... Mặt khác, các mảnh sỏi vỡ
một cách thô bạo có thể văng ra, cắm vào thành đường mật cũng gây chảy máu...
ở trong nước, kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực cũng được áp dụng từ năm
1988 qua các thông báo của: Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng
Tâm. Tại bệnh viện Việt Đức kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1999, bước
đầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Theo Đỗ Kim
Sơn và cộng sự, trong 74 trường hợp sỏi trong gan, có 59 trường hợp được sử
dụng tán sỏi, đã hạ tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%.
1.4. Phương pháp nội soi đường mật Tuỵ ngược dòng
1.4.1. Lịch sử phát triển của nội soi mật tuỵ ngược dòng
Những dụng cụ nội soi đầu tiên ra đời trên thế giới từ đầu thế kỷ 19,
năm 1804, khi Philipp Bozzini (1773-1809), một bác sĩ người Đức ở Mainz
giới thiệu về phát minh của ông trên báo chí Frankfort: “ litchtleiter” có nghĩa
là dụng cụ dẫn sáng. Ông dùng dụng cụ này trong việc thăm khám sản khoa
và sau đó để thăm khám miệng, mũi, tai, niệu đạo của nam giới và nữ giới,
bàng quang ở nữ và trực tràng nữa. Chiếc “máy” của ông gồm 2 bộ phận: (1)
nguồn sáng và hệ thống gương kính và (2) một loạt các ống thăm khám.
Nguồn sáng lúc đó là nến.
Buổi bình minh của kỷ nguyên nội soi ống mềm bằng sợi quang học là
ngày 16 tháng 5 năm1957, khi Basil Hirschowitz-bác sĩ người Mỹ giới thiệu
trong buổi hội thảo của hội soi dạ dày Mỹ ở Colorado: một ống nội soi bằng
sợi quang học, ông gọi đó là “fiberscope”. ống soi này có hình dạng giống với
các ống soi mềm ngày nay, và từ đó nó không ngừng được cải tiến- hoàn thiện

25

để làm được nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu được đau đớn
cho bệnh nhân.
Với công bố của mình trên tạp chí Lancet, 1966, W.C. Watson là người
đầu tiên nhắc đến một ứng dụng mới của nội soi ống mềm: đó là phương pháp
chụp mật-tuỵ ngược dòng qua nội soi-ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)
Năm 1968, William.S. Mc Cune và cộng sự ở đại học George
Washington –Mỹ đã có công bố đầu tiên về việc đưa dụng cụ qua nhú tá tràng
và đồng thời chụp được hình ống mật-tuỵ bằng quang tuyến.
Itaru Oi và cộng sự đã hoàn thiện kỹ thuật vào năm 1970 tại Nhật, và
sau đó kỹ thuật này đã lan nhanh sang châu Âu-Mỹ.
Thủ thuật cắt cơ thắt Oddi qua nội soi mật-tuỵ ngược dòng - một mốc
đáng ghi nhớ, đã được thực hiện vào năm 1974 bởi Kawai ở Nhật và Classen
ở Đức, năm 1975 bởi Zimmon và cộng sự ở Mỹ
Ở Việt nam, máy soi tá tràng đã được trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
trước 1975, chủ yếu dùng để chẩn đoán, còn nội soi can thiệp mật tuỵ ngược dòng
mới được triển khai từ năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, 1995 tại bệnh viện Chợ
Rẫy, 1996 tại bệnh viện Việt-Đức, bệnh viện Bạch Mai và 1998 tại Huế.[3],[4].
1.4.2. Ứng dụng điều trị của nội soi mật-tuỵ ngược dòng
1.4.2.1. Đối với bệnh lý đường mật
- Sỏi ống mật chủ đơn thuần.
- Tắc nghẽn ác tính ở đường mật:
- Rò mật, vết thương OMC sau mổ
- Sỏi sót sau mổ
- Hẹp đường mật sau mổ
- Lấy giun, ký sinh trùng
- Nhiễm trùng đường mật