NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN đột QUỴ THIẾU máu não cấp hệ THỐNG TUẦN HOÀN SAU

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS NGUYỄN ANH TUẤN
PGS. TS VŨ ĐĂNG LƯU

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng của tôi cùng với sự giúp đỡ của
nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
-

Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ môn
của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Ban Giám đốc, Khoa Cấp Cứu - Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Anh Tuấn - Bộ môn Hồi sức cấp cứu
Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai và PGS.TS. Vũ
Đăng Lưu - Phó trưởng Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Phó giám đốc Trung
tâm Điện Quang, các thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, những người
có thể không biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách
công tâm. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu, Viện Tim Mạch và Khoa Thần Kinh
đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

-

Các bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

Lâm Văn Tài


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lâm Văn Tài, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành Hồi
sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2

của TS. Nguyễn Anh Tuấn và PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018
Cao học Hồi sức cấp cứu khoá 25

Lâm Văn Tài


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AICA

Động mạch tiểu não trước dưới

ASA
BA
BN

Động mạch tủy sống trước

Động mạch nền
Bệnh nhân

CHT
CLVT
ĐM

Chụp cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính
Động mạch

IV-rt-PA
NIHSS

Thuốc kích hoạt plasminogen tái tổ hợp đường tĩnh mạch
Thang điểm đột quỵ não của Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale)
Động mạch não sau

PCA
PCS

Hệ thống tuần hoàn sau, hệ tuần hoàn phía sau
(Posterior Circulation System)

PICA

Động mạch tiểu não sau dưới

PSA

SCA
TA

Động mạch tủy sống sau
Động mạch tiểu não trên
Thuật ngữ giải phẫu
(Terminologia Anatomica)
Tai biến mạch não
Động mạch đốt sống

TBMN
VA


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất,
chiếm khoảng 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ở

người lớn tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch tại các nước có thu nhập trung
bình và cao [1]. Trong đột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắc
nghẽn xảy ra trong vùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếm
khoảng 20% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ [2],[3],[4], bệnh có
tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề. Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoàn
sau hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có thể cứu sống người bệnh và
tránh được tàn phế. Việc điều trị hiệu quả phải được tiến hành ngay trong
vòng vài phút, vì vậy hầu hết các biểu hiện thần kinh cấp tính ở một bệnh
nhân đến cấp cứu cần được giả định là đột quỵ não cho đến khi khai thác
được tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các
biểu hiện này không liên quan với đột quỵ não [5]. Việc chẩn đoán muộn hoặc
chẩn đoán sai, cũng như điều trị cấp cứu hoặc dự phòng thứ phát bị trì hoãn
có thể có hậu quả nặng nề, bao gồm cả tử vong có thể phòng ngừa được hoặc
tàn phế trầm trọng, làm tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Điều trị nhồi máu não nói chung và nhồi máu tuần hoàn sau nói riêng
hiện nay đã có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều thách thức, phụ thuộc vào
thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc được điều trị. Bên cạnh điều trị nội
khoa tiêu chuẩn, một số biện pháp có hiệu quả cao được sử dụng thường quy
điều trị đột quỵ não cấp tính. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được coi là liệu
pháp tái tưới máu tiêu chuẩn trong nhồi máu não cấp ở cả hệ thống tuần hoàn
trước và tuần hoàn sau, với thời gian cửa sổ điều trị được khuyến cáo là 4,5
giờ sau khởi phát triệu chứng [6], trong đó nhồi máu tuần hoàn sau có nguy


10

cơ chảy máu thấp hơn so với tuần hoàn trước [7],[8],[9]. Bên cạnh tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
có tỷ lệ tái thông cao (72%), nhất là các mạch máu lớn [10], cho thấy lợi ích

của điều trị.
Hiện nay trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về nhồi máu hệ thống
tuần hoàn sau được công bố, vì vậy để góp phần tìm hiểu về chủ đề này,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và
kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần
hoàn sau” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đột quỵ thiếu máu não cấp hệ
thống tuần hoàn sau.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ
thống tuần hoàn sau.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu về nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1995, Brandt, Pessin và CS cho thấy tắc động mạch thân nền
thường có tỷ lệ tử vong cao, 20 bệnh nhân sống sót đã được theo dõi và đưa ra
kết luận (theo thang điểm Rankin) là 12 bệnh nhân (60%) có kết cục tốt, 4
bệnh nhân (20%) có kết cục trung bình, 4 bệnh nhân (20%) kết cục tồi đó là
những người tắc hoàn toàn đoạn giữa của động mạch nền và có nhồi máu diện
rộng cầu não hai bên [11].
Năm 1999, Yasumasa Yamamoto, MD; Alexandros L. Georgiadis,
MD; Hui-Meng Chang, MD; và CS nghiên cứu 79 bệnh nhân tắc động mạch
não sau thấy thuyên tắc từ tim là nguyên nhân thường gặp nhất [12].
Năm 2002, Devuyst, Meuli và CS đã nghiên cứu 88 bệnh nhân nhồi
máu não do hẹp hoặc tắc động mạch nền thấy tỷ lệ tàn tật nặng hoặc tử vong
chiếm 54% [13].

Năm 2014, A Nouh, J Remke và S Ruland nhận thấy các biến thể giải
phẫu mạch máu có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và
biểu hiện của các triệu chứng; xơ vữa mạch lớn là thường gặp nhưng đột quỵ
do thuyên tắc từ tim, phình tách mạch máu và nhiều nguyên nhân khác ảnh
hưởng đến nhồi máu tuần hoàn sau. Các điểm lượng giá như chỉ riêng NIHSS
có thể không đủ và các dấu hiệu lâm sàng như chóng mặt, và thất điều có thể
là những bẫy chẩn đoán [14].
Nghiên cứu của Hakan Sarikaya và CS năm 2011, và nghiên cứu của
Dorňák, Tomáš và CS năm 2015 cho thấy điều trị tiêu sợi huyết với đột quỵ ở
hệ tuần hoàn sau có nguy cơ chảy máu thấp hơn đột quỵ ở hệ tuần hoàn trước
[7],[8].


12

1.1.2. Trong nước
Năm 2003, Trương Tuấn Anh nghiên cứu 113 bệnh nhân TBMN vùng
hố sau cho thấy vị trí tốn thương nhiều nhất là cầu não (38,9%), thứ hai là tiểu
não (34,5%), mức độ di chứng theo Rankin chủ yếu là độ II (48,9%) [15].
Năm 2012, Lê Văn Bình nghiên cứu 62 bệnh nhân nhồi máu thân não
kết luận nhồi máu cầu não hay gặp nhất (64,5%), kích thước tổn thương nhỏ
(dưới 1 cm) chỉ gây các triệu chứng nhẹ như tê bì, yếu nửa người, điểm
Glasgow trên 8 và có tiên lượng tốt. Các tổn thương lớn gây các triệu chứng
nặng nề như điểm Glasgow dưới 8, liệt tứ chi, hội chứng giao bên và có tiên
lượng xấu [16].
Năm 2015, Lê Thị Mỹ nghiên cứu 91 bệnh nhân nhồi máu não thuộc
hệ động mạch sống - nền kết luận tổn thương nhiều nhất là cầu não
(68,1%), số bệnh nhân có dấu hiệu sớm của tình trạng tắc hệ động mạch
sống – nền trên phim CLVT sọ não chiếm 33,3%, dấu hiệu sớm của tình
trạng tắc hệ động mạch sống – nền không có mối liên quan với ý thức, kết

cục của bệnh nhân [17].
1.2. Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [18]
Hệ thống tuần hoàn sau (Posterior Circulation System) hay còn gọi là
“hệ động mạch đốt sống - nền” (Vertebrobasilar System), bao gồm động mạch
đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau và các phân nhánh của chúng.
Hệ thống tuần hoàn sau về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não,
tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não.


13

Hình 1.1. Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [19]
1.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebral Artery)
1.2.1.1. Nguyên ủy và đường đi
Các động mạch đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi
lên qua đoạn cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp
sọ qua lỗ lớn xương chẩm.

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn [20]


14

Động mạch đốt sống chia thành 4 phân đoạn. V1 là đoạn gần gần nhất
từ động mạch dưới đòn đến điểm đi vào lỗ ngang đốt sống cổ, thông thường
là ở phần xương đốt sống cổ thứ sáu hoặc thứ bảy. Đoạn V2, còn gọi là đoạn
trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6
đến C2. Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đó chạy
thẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trong
dọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau

của khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương
chẩm. Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang
dưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ở sát gần mặt trước bên
của tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống kết hợp lại thành động
mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Hai động mạch đốt sống hai bên có
khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong
hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng 10% dân số, thường là ở bên phải [14].
1.2.1.2. Sự phân nhánh
Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,
động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sống
sau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên).


Các nhánh màng não: Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt
sống ở gần lỗ lớn xương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và



màng cứng trong hố sọ sau và cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.
Động mạch tủy sống trước (ASA – Anterior Spinal Artery): là một động mạch
nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đi xuống trước tủy
hành để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa tủy hành. Sau đó, thân
chung của hai động mạch đi xuống trên mặt giữa trước của tủy sống và được
tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các động mạch đoạn tủy trước. Các động
mạch đoạn tủy trước là những nhánh của các nhánh tủy sống của nhiều động


15

mạch: động mạch đốt sống và nhánh cổ lên của động mạch giáp dưới ở cổ;

các động mạch gian sườn sau ở ngực, và động mạch thắt lưng thứ nhất ở vùng
thắt lưng. Các nhánh tủy sống này đều là những nhánh từ ngoài đi vào ống
sống qua các lỗ gian đốt sống. Các nhánh từ các động mạch tủy sống trước và


đoạn đầu thân chung của chúng cấp máu cho tủy hành.
Động mạch tiểu não sau dưới (PICA - Posterior Inferior Cerebellar Artery) là
nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám
hành, uốn cong ra sau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ của các thần
kinh lang thang và lưỡi hầu để đi đến bờ dưới của cầu não. Tại đây nó uốn
cong và đi xuống dọc theo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nó uốn
cong ra ngoài vào thung lũng tiểu não giữa các bán cầu và chia thành các
nhánh giữa (trong) và bên (ngoài). Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu
não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai. Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới
tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não trước
dưới và trên (từ động mạch thân nền). Thân của động mạch tiểu não sau dưới
tách ra các nhánh cấp máu cho phần tủy hành ở sau nhân trám và ngoài nhân
thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt. Nó cũng cấp máu cho đám rối
mạch mạc của não thất bốn bởi nhánh mạch mạc não thất bốn và tách ra
nhánh hạnh nhân tiểu não đi ngoài hạnh nhân tiểu não tới cấp máu cho nhân



răng. Đôi khi, không có động mạch tiểu não sau dưới.
Động mạch tủy sống sau (PSA – Posterior Spinal Artery) thường tách ra từ
động mạch tiểu não sau dưới nhưng có thể tách ra trực tiếp từ động mạch đốt
sống. Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ
lưng của các thần kinh sống. Hai nhánh này được tăng cường bởi các nhánh
đoạn tủy sau (tách ra từ các nhánh tủy sống của các nhánh động mạch đốt
sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất); tất cả những nhánh này đi

vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủy sống
sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới.


16

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và
vùng xa [21]


Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏ
tách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành.


17

1.2.2. Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [22]
1.2.2.1. Nguyên ủy, đường đi và tận cùng
Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt
sống trong khoảng từ mức giữa hành tủy cho tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầu
não. Từ đây, nó đi lên trong một rãnh nông ở mặt trước cầu não, trong bể cầu
não, tới bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại não ở sau lưng yên thì
chia thành hai động mạch não sau.
1.2.2.2. Phân nhánh
Động mạch nền tách ra động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu
-

não trên, các động mạch cầu não và các động mạch trung não.

Động mạch tiểu não trước dưới (Anterior inferior cerebellar artery) tách ra từ
phần dưới của động mạch nền và chạy về phía sau bên, thường ở trước thần
kinh giạng, thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai. Nó thường tạo thành
một quai đi vào ống tai trong ở dưới các thần kinh, và khi có quai này, động
mạch mê đạo có thể tách ra từ quai. Động mạch tiểu não trước dưới cấp máu
cho mặt dưới tiểu não ở phần trước bên và tiếp nối với nhánh tiểu não sau


18

dưới của động mạch đốt sống. Một ít nhánh cấp máu cho các phần dưới bên
-

của cầu não và đôi khi cũng cấp máu cho phần trên tủy hành.
Động mạch mê đạo là một động mạch dài và mảnh khảnh có một nguyên ủy
biến đổi. Nó thường tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới, nhưng các biến
đổi nguyên ủy của nó bao gồm phần dưới của động mạch nền, động mạch tiểu
não trên hoặc đôi khi là động mạch tiểu não sau dưới. Động mạch mê đạo đi
kèm theo các thần kinh mặt và tiền đình ốc tai vào ống tai trong và cấp máu

-

cho tai trong.
Động mạch tiểu não trên (Superior cerebellar artery) tách ra từ phần xa của
động mạch nền, ngay trước khi động mạch nền chẽ đôi thành các động mạch
não sau. Nó chạy sang bên ở dưới thần kinh vận nhãn, được ngăn cách với
động mạch não sau bởi thần kinh này, và uốn cong quanh cuống đại não ở
dưới thần kinh ròng rọc để tới được cuống tiểu não trên. Tại đây nó chia thành
các nhánh phân nhánh trong màng mềm và cấp máu cho mặt trên tiểu não,
tiếp nối với các nhánh của động mạch tiểu não dưới. Động mạch tiểu não trên

cũng cấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của não

-

thất 3.
Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trung não
(Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và các mặt
bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó.
1.2.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)
1.2.3.1. Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn
Động mạch não sau là các nhánh tận của động mạch nền. Động mạch
não sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhất
của một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấp
máu cho trung não và gian não của thai. Như vậy, động mạch não sau bắt đầu
như là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% động
mạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền. Về sau các


19

động mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thông
sau thoái triển để giảm đi về kích thước. Ở hầu hết người trưởng thành
(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền. Chỉ
có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội
từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch não
sau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai động
mạch đưa máu tới động mạch não sau.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận
nhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc. Nó chạy sang phía bên,

song song với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau.
Sau đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiếp giáp với lều tiểu não
của đại não, nơi nó cấp máu cho các thùy chẩm và thái dương.
Các nhà ngoại khoa và Xquang thần kinh chia động mạch não sau
thành ba đoạn:
•

Đoạn P1: từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với động mạch

•

thông sau
Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau cho đến phần nằm

•

trong bể quanh trung não
Đoạn P3: phần nằm trong rãnh cựa.

Theo bản danh pháp TA (Terminologia Anatomica), động mạch não sau
được chia thành 4 đoạn:
•
•

Đoạn trước thông hay đoạn P1
Đoạn sau thông hay đoạn P2 đi từ chỗ nối động mạch thông sau đến
chỗ tách ra động mạch chẩm ngoài (chẩm bên) và động mạch chẩm

•

trong (chẩm giữa).
Đoạn P3 chính là động mạch chẩm ngoài (bên), một nhánh bên lớn
của động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương.


20

•

Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa), đoạn tận cùng của động
mạch não sau.

1.2.3.2. Sự phân nhánh
Động mạch não sau cũng tách các nhánh vỏ và các nhánh trung tâm
giống như động mạch não trước và não giữa.
Các nhánh vỏ của động mạch não sau được đặt tên dựa theo vùng cấp
máu. Các nhánh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phối tới móc,
các hồi cạnh hải mã, chẩm thái dương trong và chẩm thái dương ngoài. Các
nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thùy chẩm.
Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động mạch
não sau cấp máu cho các vùng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc khác
của đường thị giác.


Các nhánh vỏ: chủ yếu tách ra từ các đoạn P3 và P4 cùng một số nhánh khác

•

từ các đoạn P1 và P2.
Đoạn P3 hay động mạch chẩm ngoài (bên) tách ra: các nhánh thái dương

trước, các nhánh thái dương trung gian và các nhánh thái dương sau cấp máu
cho móc, hồi cạnh hải mã, hồi chẩm thái dương trong và hồi chẩm thái dương

•

ngoài.
Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa) tách ra: nhánh lưng thể trai, hay
nhánh quanh thể trai sau, đôi khi tiếp nối với động mạch não trước và có thể
vắng mặt nếu động mạch não trước đi hết chiều dài lưng thể trai; nhánh đỉnh;
nhánh đỉnh chẩm đi trong rãnh đỉnh chẩm, cấp máu cho các hồi chêm và
trước chêm; nhánh cựa đi trong rãnh cựa, cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi và



cả mặt ngoài thùy chẩm.
Các nhánh trung tâm: tách ra từ các đoạn P1, P2 và cấp máu cho các cấu

•

trúc dưới vỏ.
Các động mạch trung tâm sau trong (sau giữa), trong đó có động mạch xuyên
nội đồi, tách ra từ đoạn trước thông của động mạch não sau; cùng với những


21

nhánh tương tự của động mạch thông sau, chúng xuyên qua chất thủng sau và
cấp máu cho phần trước nội đồi, vùng dưới nội đồi, thành bên của não thất 3
•

và cầu nhạt.
Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động mạch
nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt qua
cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nội

•

đồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong.
Đoạn P2 cũng tách ra các nhánh mạch mạc sau trong (sau giữa) và các nhánh
mạch mạc sau ngoài (sau bên), các nhánh này chạy trên thể gối ngoài và cấp
máu cho nó trước khi đi vào phần sau của sừng dưới não thất bên qua phần
dưới của khe mạch mạc. Các nhánh cũng uốn quanh đầu sau của nội đồi và
chạy qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất 3, hoặc đi
ngang qua khe mạch mạc trên. Tất cả những nhánh này cấp máu cho đám rối
mạch mạc của các não thất (não thất bên, não thất 3) và vòm.

Hình 1.5. Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của chúng
[23]


22

1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.3.1. Định khu tổn thương và nguyên nhân liệt các dây thần kinh sọ não
Bảng 1.1. Định khu tổn thương một số dây sọ ngoài thân não và não [24]
STT

Dây thần
kinh

Hội chứng

Yếu tố chính

Điếc tiên phát rõ, sau đó
phản xạ giác mạc mất muộn
và có chu kỳ
Liệt một bên hầu và thanh
quản, cơ thang, cơ ức đòn
IX, X, XI
chũm. Mất cảm giác nửa
hầu thanh quản
V, VII,
VIII

1

Góc cầu tiểu não

2

Lỗ rách sau Vernet

3

Lỗ cầu rách sau
Collet-SicardVernet

IX, X,
XI, XII

Như hội chứng lỗ rách sau,
thêm teo và liệt nửa lưỡi

Giá trị khu trú
Góc cầu, tiểu
não
Nửa sau nền sọ

Nửa sau nền sọ

Bảng 1.2. Định khu tổn thương các dây sọ vùng cuống não [24]
STT

Hội chứng

Dây thần
kinh

1

Weber

III

2

VonManakow

III

3

Benedict

III

4

Claude

III

5

Lhermitte

III

Yếu tố chính
Vận nhãn chung + liệt nửa người
đối bên.
Liệt vận nhãn chung, liệt nửa
người vận động và cảm giác,
thường có run nửa người.
VonManakow + động tác tự
động bên đối diện không có liệt.
Benedict + hội chứng tiểu não
nửa người không có liệt.
Claude + loạn ảo.

Giá trị khu
trú
Chân cuống não
Chỏm cuống
não
Chỏm cuống
não, nhân đỏ
Chỏm cuống
não, nhân đỏ
Chỏm cuống

Bảng 1.3. Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng cầu não [24]
STT

Hội chứng

Dây thần
kinh

1

Millard
Gubler

2

Millard và tam
thoa

3

Foville

III, VI

4

Raymon-

III, VI

VI, VII
V, VI, VII

Yếu tố chính
Liệt vận nhãn ngoài và mặt kèm
liệt giao bên nửa người. Có thẻ có
mất cảm giác nửa người.
Millard Gubler + mất cảm giác
nửa mặt bên liệt mặt
Liệt chức năng phối hợp liếc
ngang (riêng rẽ hoặc phối hợp
Millard Gubler).
Foville + mất cảm giác nửa

Giá trị khu
trú
Cầu não, chân
cầu não giữa,

cầu não ngoài
Chỏm xuống
cầu
Cầu não
Cầu não sau và


23

Cestan

5

Gellé

III, VI,
VIII

người, đồng động nửa người, một
số động tác múa vờn giao bên.
Liệt mặt, vận nhãn ngoài, điếc và
chóng mặt. Liệt nửa người, mất
cảm giác nửa người (nhẹ)

bên
Cầu não sau và
bên, phía trên

Bảng 1.4. Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng hành não [24]
STT

Hội chứng

Dây
thần
kinh

Yếu tố chính

Giá trị khu trú

X, XI
trong

Liệt nửa màn hầu và dây thanh
+ mất cảm giác nửa người giao
bên kiểu rỗng tủy, có hoặc
không liệt nửa người

Hành não phần sau,
sau trám hành. Nhân
mơ hồ (nhánh trong
XI)
Như HC Avellis,
nhưng toàn bộ XI
ngoài và trong
Như HC Schmidt,
thanh đới có thể
không liệt

1

Avellis

2

Schmidt

X, XI
toàn bộ

Avellis + liệt, teo cơ thang và
cơ ức đòn chũm

3

Jackson

X, XI,
XII

Schmidt + liệt, teo nửa lưỡi

4

Renold
Revillod
Déjerine

XII

5

Wallenberg

6

BabinskiNageotre

7

CestanChenais

V, X, XI

VIII
VII, IX,
X

Liệt và teo nửa lưỡi
Liệt nửa vòm hầu, dây thanh
đới, dây tam thoa bên tổn
thương, mất cảm giác nửa
người giao bên + thất điều tiểu
não
Chóng mặt, liệt giao cảm mắt
(Claude Bernard Horner), mất
đồng động bên tổn thương, liệt
vận động cảm giác đối bên
Babinski-Nageotre + Avellis

Hành não trước
Hành não phần bên,
tắc ĐM tiểu não dưới
hoặc ĐM hố nhỏ bên
hành
Tắc ĐM hố nhỏ bên
hành
Tắc ĐM hố nhỏ bên
hành và ĐM tiểu não
dưới

1.3.2. Một số biểu hiện lâm sàng trong nhồi máu não hệ thống tuần hoàn
sau
1.3.2.1. Các triệu chứng cơ năng [17]
Triệu chứng khi bắt đầu và thời gian kéo dài của triệu chứng trong đột
quỵ hệ sống - nền phần lớn phụ thuộc vào nguyên nhân.


24

Bệnh nhân huyết khối động mạch thân nền điển hình tiến triển từ từ,
với trên 50% có cơn thiếu máu não thoáng qua vài ngày đến vài tuần trước
khi có tắc nghẽn.
Ngược lại, nếu tắc mạch, không có tiền triệu hoặc triệu chứng báo trước.
Các triệu chứng thường gặp trong nhồi máu não hệ tuần hoàn sau: chóng
mặt; nôn, buồn nôn; nhức đầu; rối loạn ý thức; các dấu hiệu vận nhãn bất
thường (liệt liếc ngang, nhìn đôi, thay đổi đồng tử); liệt các dây thần kinh sọ
cùng bên tổn thương (nói khó, nuốt khó, khó phát âm, liệt dây VII); mất cảm
giác: mất cảm giác (ở mặt và da đầu); rối loạn điều phối; liệt vận động đối bên

tổn thương (liệt nửa người, liệt tứ chi); mất cảm giác đau và nhiệt độ; rối loạn cơ
tròn; khuyết thị trường; biểu hiện của đau trung ương; tăng tiết mồ hôi ở mặt và
tứ chi...
1.3.2.2. Các triệu chứng thực thể [17]
Khám thường có trên 70% bệnh nhân nhồi máu não hệ tuần hoàn sau có
rối loạn ý thức, liệt nửa người, liệt tứ chi mà thường không có đối xứng. Bất
thường đồng tử và các dấu hiệu vận nhãn thường gặp và các biểu hiện của
hành não như: liệt mặt, nuốt khó, nói khó xảy ra khoảng 40% bệnh nhân.
Các triệu chứng của nhồi máu não hệ tuần hoàn sau kết hợp thành các
hội chứng riêng biệt giúp ích trong việc chẩn đoán định khu. Dưới đây là các
hội chứng thường gặp [25],[26]:
-

Hội chứng Wallenberg (hội chứng tủy bên)

-

Hội chứng Dejerine (hội chứng tủy giữa)

-

Nhồi máu tiểu não

-

Hội chứng khoá trong

-

Hội chứng đỉnh thân nền

-

Liệt vận nhãn gian nhân

-

Hội chứng Millard-Gubler (hội chứng bụng cầu não)


25

-

Hội chứng Raymond-Cestan (hội chứng lưng trên cầu não)

-

Hội chứng Foville (hội chứng lưng dưới cầu não)

-

Hội chứng Weber (hội chứng bụng cuống não)

-

Hội chứng Benedikt (hội chứng lưng cuống não)
1.4. Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang

Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản
quang là loại trừ chảy máu não, chảy máu dưới nhện, sau đó mới là phát hiện
các dấu hiệu thiếu máu sớm. Các dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúc
khởi phát đến khi được chụp cũng như mức độ nặng và vị trí của tổn thương.
Trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ
não được xem là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [27]. Việc ra đời của các
máy CLVT thế hệ mới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độ
nhạy trong việc phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [28].
Sau đó trong khoảng 6-12 giờ tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến
triển với các vùng tổn thương giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trên
phim chụp CLVT. Tuy nhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng có nghĩa
nhu mô não đã hoại tử và không còn khả năng hồi phục. Các dấu hiệu giúp
chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai loại là phù não và huyết khối
trong lòng mạch.
Các dấu hiệu phù não
Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám - chất trắng luôn rõ
ràng. Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạy
cảm và dễ bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọng