Bao cao duoc lam sang bệnh Viêm phế quản

Mục lục
ĐƠN THUỐC: .................................................................................................... 2
A. BỆNH HỌC: .................................................................................................. 3
I. Viêm phế quản cấp tính ............................................................................... 3
1. Định nghĩa: .............................................................................................. 3
2. Phân loại: ................................................................................................. 3
3. Nguyên nhân: ........................................................................................... 3
4. Giải phẫu bệnh lý:.................................................................................... 4
5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán. ....................................................... 4
6. Tiến triển và biến chứng: ......................................................................... 4
7. Điều trị: .................................................................................................... 4
II. Viêm phế quản mãn tính ............................................................................. 4
1. Định nghĩa: .............................................................................................. 4
2. Phân loại: ................................................................................................. 4
3. Nguyên nhân: ........................................................................................... 5
4. Giải phẫu bệnh lý:.................................................................................... 5
5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán: ....................................................... 5
6. Tiến triển và biến chứng: ......................................................................... 5
7. Điều trị: .................................................................................................... 5
B. THÔNG TIN CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG TOA ............................... 6
PREDNISOLON 5 mg .................................................................................... 6
OMEPRAZOL 20mg ..................................................................................... 7
KLAMENTIN 1g ............................................................................................ 7
BISOLVON 8mg ............................................................................................. 8
SALBUTAMOL 2 mg .................................................................................... 8
C. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC: ......................................................................... 9
1.Thuốc kháng sinh: ........................................................................................ 9
2. Corticoids: ................................................................................................. 11
3.Thuốc kích thích thụ thể beta2: ................................................................... 12
4.Thuốc long đờm: ........................................................................................ 12
5.Thuốc ức chế tiết H+: .................................................................................. 13

6. Thuốc khác: ............................................................................................... 13
D. TƢ VẤN CHO BỆNH NHÂN: ................................................................... 13
1. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc: ........................................................................ 13
2. Những lƣu ý khi sử dụng: .......................................................................... 14
3. Những biện pháp hỗ trợ: .......................................................................... 14
E. S.O.A.P: ........................................................................................................ 14
Tài liệu tham khảo............................................................................................. 16

1


ĐƠN THUỐC:

2


A. BỆNH HỌC:
Viêm phế quản (VPQ) là một bệnh lý của đƣờng hô hấp trong đó niêm
mạc của các phế quản trong phổi bị viêm. Niêm mạc phế quản bị kích thích sẽ
phồng và dầy lên và làm hẹp hoặc tắc nghẽn các tiểu phế quản, sẽ gây ra ho và
có thể kèm theo đờm (đàm) đặc. Bệnh diễn tiến theo 2 dạng: cấp tính (kéo dài
ngắn hơn 6 tuần) và mạn tính (tái phát thƣờng xuyên trong vòng hơn 2 năm).

Hình 1: Phế quản bình thƣờng và phế quản viêm nhiễm

I. Viêm phế quản cấp tính
1. Định nghĩa:
Là tình trạng viêm cấp tính cuả niêm mạc phế quản ở ngƣời trƣớc đó
phế quản không có tổn thƣơng.
Thuật ngữ “đợt cấp" của viêm phế quản mạn và bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính hiện nay đang đƣợc thay thế bằng “đợt bùng phát" của các bệnh này.
2. Phân loại:
- Viêm phế quản xuất huyết
- Viêm phế quản cấp thể tái diễn
- Viêm phế quản cấp thể co thắt
- Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc
- Viêm phế quản cấp cục bộ
3. Nguyên nhân:
3.1. Virus và nhóm vi khuẩn không điển hình: chiếm 50 - 90% các trƣờng
hợp. Các virus hay gặp: Rhino virus; Echo virus; Adeno virus; Myxo virus
influenza và Herpes virus.
3.2.Vi khuẩn: thƣờng viêm lan từ đƣờng hô hấp trên xuống, các vi khuẩn
gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis.
3.3. Các yếu tố hoá, lý: hơi độc (Clo, Amoniac), bụi nghề nghiệp, khói
thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc quá nóng.
3.4. Dị ứng
3.5. Yếu tố thuận lợi: thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa yếu, mắc
bệnh đƣờng hô hấp trên.
3


4. Giải phẫu bệnh lý: tổn thƣơng chỉ ở niêm mạc phế quản bao gồm phù nề,
xung huyết, bong biểu mô có chỗ loét, nhiều dịch nhầy hoặc mủ trong lòng phế
quản.
5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.
- Viêm phế quản cấp thƣờng xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau viêm
đƣờng hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng.
- Hai giai đoạn của viêm phế quản cấp:
+ Giai đoạn đầu (3 - 4 ngày) (còn gọi là giai đoạn viêm khô). Sốt

0
38 - 39 C, có thể tới 400, mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xƣơng khớp, cảm giác
nóng rát sau xƣơng ức. Khó thở nhẹ, có thể có tiếng rít, ho khan, có ho thành
cơn về đêm. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy.
+ Giai đoạn II: (6 - 8 ngày) còn gọi là giai đoạn xuất tiết. Các
triệu chứng toàn thân và cơ năng giảm, ho khạc đờm nhầy, hoặc đờm mủ (khi
bội nhiễm). Nghe phổi có ran ẩm.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán
6. Tiến triển và biến chứng:
6.1. Tiến triển: viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, ở ngƣời khoẻ mạnh
thƣờng tự khỏi sau 2 tuần, không để lại di chứng gì, ở ngƣời nghiện thuốc lá
thƣờng có bội nhiễm và ho khạc đờm kéo dài.
6.2. Biến chứng:
- Viêm phổi, phế quản phế viêm: thƣờng xảy ra ở ngƣời già và trẻ em
suy dinh dƣỡng.
- Tăng tính phản ứng của phế quản với lạnh, khói và bụi, kéo dài vài
tuần sau viêm phế quản cấp. Biểu hiện bằng ho khan kéo dài hàng tuần lễ.
7. Điều trị:
- Giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi. Thoáng mát về mùa hè.
- Bỏ hút thuốc lá, hoặc bỏ tiếp xúc với các chất lý, hoá gây độc. Nghỉ
ngơi.
- Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho nhƣ: Terpin-codein, Paxeladine. Giai
đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm: ho Cam thảo, Mucomyst, Mucitux.
- Kháng sinh: khi có bội nhiễm hoặc ngƣời có nguy cơ biến chứng:
Amoxicilin, Erythromyxin, Cephalexin.
- Khi có co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol.
- Thuốc an thần, kháng Histamin.
- Có thể dùng Prednisolon cho những trƣờng hợp ho kéo dài có co thắt
phế quản một đợt ngắn 5 - 10 ngày.
II. Viêm phế quản mãn tính

1. Định nghĩa:
Viêm phế quản mạn tính là một tình trạng viêm tăng tiết nhầy mạn
tính của niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng
đợt ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất là 2 năm liền.
Định nghĩa này loại trừ các bệnh gây ho khạc mạn tính khác: lao phổi, giãn phế
quản ...
2. Phân loại:
- Viêm phế quản mạn tính đơn thuần
- Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn
- Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ

4


3. Nguyên nhân:
- Hút thuốc lá, thuốc lào: 88% số ngƣời nghiện hút thuốc bị viêm phế
quản mạn tính.
- Bụi ô nhiễm: SO2, NO2
- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virut, những ổ viêm nhiễm ở đƣờng hô hấp
trên và viêm phế quản cấp là cơ sở thuận lợi cho viêm phế quản mạn tính phát
triển.
- Cơ địa và di truyền: dị ứng, ngƣời có nhóm máu A dễ bị viêm phế
quản mạn tính, Thiếu hụt IgA, hội chứng rối loạn vận động rung mao tiên phát,
giảm a1Antitripsin.
4. Giải phẫu bệnh lý:
Tổn thƣơng từ khí quản-phế quản lớn đến các phế quản tận, bao gồm:
phá huỷ biểu mô phế quản, giảm tế bào lông và thay đổi cấu trúc rung mao, quá
sản các tế bào hình đài, tăng sản và phì đại tuyến nhầy
5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán:
Thƣờng ở ngƣời trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Thƣờng xuyên

ho khạc về buổi sáng. Đờm nhầy trong, dính hoặc màu xanh, vàng đục, mỗi
ngày không quá 200ml. Mỗi đợt kéo dài 3 tuần, tăng về mùa đông và đầu mùa
thu.
Đợt bùng phát của viêm phế quản mạn tính, thƣờng xảy ra ở ngƣời già,
yếu, do bội nhiễm. Có thể sốt, ho, khạc đờm và khó thở, có thể tử vong do suy
hô hấp và tâm phế mạn.
Ở ngƣời mắc bệnh lâu năm (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), lồng ngực
biến dạng hình thùng, hình phễu, khó thở rút lõm cơ hô hấp. Gõ phổi vang
trầm, nghe rì rào phế nang giảm, tiếng thở thanh-khí-phế quản giảm hoặc thô
ráp, có thể có ran rít, ran ngáy và ran ẩm. Có thể có hội chứng ngừng thở khi
ngủ, mạch đảo nghịch (chênh lệch huyết áp tâm thu khi hít vào và thở ra ≥
10mmHg) cao áp động mạch phổi và tâm phế mạn.
Cận lâm sàng: tuy ít giá trị chẩn đoán nhƣng X quang phổi giúp chẩn
đoán phân biệt các bệnh gây ho khạc mạn tính và để chẩn đoán biến chứng.
Thăm dò chức năng hô hấp gồm: thông khí phổi dùng khi viêm phế quản mạn
tính khi có rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1 giảm < 80% lý thuyết, Raw tăng
sớm, VC giảm, khi có tắc nghẽn và khí phế thũng, chỉ số Tiffeneau hoặc
Gaensler giảm) và khí động mạch có giá trị chẩn đoán suy hô hấp trong các đợt
bùng phát (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg )
Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn trong định nghĩa và triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
6. Tiến triển và biến chứng:
- Tiến triển: từ từ nặng dần 5-20 năm, nhiều đợt bùng phát dẫn đến biến
chứng khí phế thũng và tâm phế mạn, suy hô hấp.
- Biến chứng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ.
+ Tâm phế mạn, cao áp động mạch phổi.
+ Bội nhiễm: viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi...
+ Suy hô hấp: cấp và mạn.
7. Điều trị:

5


Hình 2: Bệnh nhân sử dụng thuốc khí dung trong viêm phế quản

7.1. Đối với viêm phế quản mạn, không có tắc nghẽn:
- Điều trị dự phòng: bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi, phòng chống
nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp trên bằng súc họng, nhỏ mũi, tiêm vacxin đa giá,
điều trị tốt bệnh tai mũi họng, dùng vitamin A, C, E.
- Khi có bội nhiễm phế quản: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, long
đờm, chống co thắt phế quản (Salbutamol hoặc Theophylin), vỗ rung và dẫn
lƣu theo tƣ thế.
7.2. Đối với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn:
Ngoài các biện pháp trên cần thêm: chống viêm bằng nhóm Corticoid,
thở Oxy, thở máy, đặt nội khí quản hút rửa, chống suy tim khi có tâm phế mạn.
B. THÔNG TIN CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG TOA
PREDNISOLON 5 mg
Dạng bào chế:viên nén
Nhà sản xuất : Mediplantex
Thành phần và hàm lượng : Prednisolon 5 mg
Nhóm Dược lý: Thuốc chống viêm corticosteroid;Glucocorticoid.
Chỉ định:
- Chống viêm và ức chế miễn dịch,dị
ứng
- Viêm khớp dạng cấp, hen phế quản
- Ung thƣ, bệnh Addison, suy vỏ
thƣợng thận cấp
Chống chỉ định:
- Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm

khuẩn và lao màng não
- Quá mẫn với Prednisolon.
- Nhiễm trùng da do virus, nấm hoặc
lao.
- Đang dùng vaccin virus sống.
Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp : mất ngủ, thần kinh dễ bị kích động ; tăng ngon miệng, khó
tiêu; rậm lông ; đái tháo đƣờng ; đau khớp;đục thủy tinh thể glaucoma,chảy
máu cam.
- Ít gặp:chóng mặt, cơn co giật; phù, tăng huyết áp ; hội chứng dạng Cushing,
chậm lớn, giảm kali - huyết, nhiễm kiềm ; vô kinh ; giữ natri và nƣớc, tăng
6


glucose huyết ;loét dạ dày - tá tràng ,buồn nôn, nôn, chƣớng bụng, viêm loét
thực quản, viêm tụy; yếu cơ, loãng xƣơng, gãy xƣơng.
- Khác: Phản ứng quá mẫn.
Liều dùng - Cách dùng:
- Ngƣời lớn có thể từ 5 đến 60 mg/ngày, tùy thuộc vào bệnh cần điều trị và
thƣờng chia làm 2 - 4 lần mỗi ngày.
-Trẻ em có thể từ 0,14 – 2 mg/kg/ngày hoặc 4 - 60 mg/m2/ngày, chia làm 4 lần.
OMEPRAZOL 20mg
Dạng bào chế : viên nang
Nhà sản xuất : India
Thành phần và hàm lượng :
Omeprazol 20mg
Nhóm Dược lý : Chống loét dạ dày tá
tràng,ức chế bơm proton.
Chỉ định :
- Trào ngƣợc dạ dày thực quản

- Loét dạ dày tá tràng
- Hội chứng Zollinger- Ellison
Chống chỉ định :
Mẫn cảm với Omeprazol
Tác dụng không mong muốn :
- Thường gặp : ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu, mẩn da
- Ít gặp:mất ngủ, rối loạn cảm giác, chóng mặt, mệt mỏi.
- Hiếm gặp:đổ mồ hôi, phù ngoại biên, quá mẫn bao gồm phù mạch, sốt,
phản vệ.
Liều dùng cách dùng :
- Ðiều trị chứng viêm thực quản do trào ngƣợc dạ dày - thực quản: Liều
thƣờng dùng là 20 - 40 mg, uống mỗi ngày một lần, trong thời gian từ 4 đến 8
tuần; sau đó có thể điều trị duy trì với liều 20 mg một lần mỗi ngày.
- Ðiều trị loét: Uống mỗi ngày một lần 20 mg (trƣờng hợp nặng có thể dùng
40 mg) trong 4 tuần nếu là loét tá tràng, trong 8 tuần nếu là loét dạ dày.
- Ðiều trị hội chứng Zollinger – Ellison: Mỗi ngày uống một lần 60 mg (20 120 mg mỗi ngày); nếu dùng liều cao hơn 80 mg thì chia ra 2 lần mỗi ngày

KLAMENTIN 1g
Dạng bào chế : viên nén
Nhà sản xuất: Công ty cổ phần Dƣợc
Hậu Giang
Thành phần và hàm lượng :
Amoxicillin 875mg and clavulanate
125mg
Nhóm Dược lý: Kháng sinh
Chỉ định :
- Nhiễm khuẩn nặng đƣờng hô hấp
- Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp.
- Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu sinh
dục

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm
- Nhiễm khuẩn xƣơng và khớp
Chống chỉ định
7


- Dị ứng với nhóm beta - lactam (các penicilin, và cephalosporin).
- Dị ứng chéo với các kháng sinh beta - lactam nhƣ các cephalosporin
- Tiền sử vàng da/rối loạn chức năng gan
Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp: ỉa chảy,ngoại ban, ngứa.
- Ít gặp:tăng bạch cầu ái toan,buồn nôn, nôn.
- Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, phù Quincke,hội chứng Stevens - Johnson
Liều lượng và cách dùng
- Liều ngƣời lớn: 1 viên 250 mg (chứa 250 mg amoxicilin và 125 mg acid
clavulanic) cách 8 giờ/lần.
1 viên 500 mg (chứa 500 mg amoxicilin + 125 mg acid
clavulanic) cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày.
1 viên 1g (chứa 875 mg amoxicilin và 125 mg acid clavulanic)
cách 12 giờ/lần ,không ít hơn 5 ngày
- Liều trẻ em: Trẻ em từ 40 kg trở lên, uống theo liều ngƣời lớn.
- Trẻ em dƣới 40 kg cân nặng:20 mg/kg amoxicilin/ngày
- Uống thuốc vào lúc bắt đầu ăn Không dùng thuốc quá 14 ngày mà không
kiểm tra xem xét lại cách điều trị.

BISOLVON 8mg
Dạng bào chế : viên nén
Nhà sản xuất: Boehringer Ingelheim
pharma GmbH & Co., KG
Nhóm Dược lý: Thuốc tác dụng trên đƣờng

hô hấp
Chỉ định: thuốc tiêu nhầy trong các bệnh:
- Bệnh đƣờng hô hấp tăng tiết đàm khó
long đàm nhƣ viêm phế quản cấp mãn
- Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn mãn, viêm
hô hấp mãn, bụi phổi, giãn phế quản.
Chống chỉ định:
- Hen suyễn, viêm loét dạ dày tá tràng.
- Phụ nữ có thai (chống chỉ định tƣơng
đối).
Tác dụng phụ:
Nhức đầu,chóng mặt, đổ mồi hôi , ít gây buồn nôn, nôn
Liều lượng và cách dùng
- Dùng từ 8 -16mg x 3 lần/ngày.

SALBUTAMOL 2 mg
Dạng bào chế : viên nén
Nhà sản xuất : Công ty cổ phần xuất
nhập khẩu Y tế Domesco
Thành phần và hàm lượng :
Salbutamol 2mg
Nhóm Dược lý: Thuốc kích thích
beta2 giao cảm.
Chỉ định
-Thăm dò chức năng hô hấp.
-Ðiều trị cơn hen, ngăn cơn co thắt
8


phế quản do gắng sức.

-Ðiều trị tắc nghẽn đƣờng dẫn khí hồi phục đƣợc.
-Ðiều trị cơn hen nặng, cơn hen ác tính.
-Viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang.
Chống chỉ định
- Dị ứng với 1 trong các thành phần của thuốc.
- Ðiều trị dọa sẩy thai trong 3 - 6 tháng đầu mang thai.
Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp:đánh trống ngực, nhịp tim nhanh,run đầu ngón tay.
- Hiếm gặp:co thắt phế quản, khô miệng, họng bị kích thích, ho và khản tiếng.
Liều lượng và cách dùng
- Ngƣời lớn: 2 - 4 mg/lần, 3 - 4 lần/ngày. Một vài ngƣời bệnh có thể tăng liều
đến 8 mg/lần.
- Ngƣời cao tuổi hoặc ngƣời rất nhạy cảm với các thuốc kích thích beta2 thì
nên bắt đầu với liều 2 mg/lần, 3 - 4 lần/ngày.
- Trẻ em từ 2 đến 6 tuổi: 0,2 mg/kg, tức là từ 1 - 2mg/lần; 3 - 4 lần/ngày.
- Trẻ em trên 6 tuổi: 2 mg/lần; 3 - 4 lần/ngày.
- Ðề phòng cơn hen do gắng sức: Ngƣời lớn uống 4 mg trƣớc khi vận động 2
giờ. Trẻ em lớn uống 2 mg trƣớc khi vận động 2 giờ.
C. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC:
- Nhận xét chung toàn đơn thuốc:
 Mục chẩn đoán bệnh: không ghi rõ loại viêm phế quản
 Các thuốc sử dụng: thiếu phần hƣớng dẫn dùng thuốc chi tiết, đặc
biệt là thời điểm uống thuốc
Hƣớng giải quyết:
 Dựa vào đơn thuốc bác sĩ kê (có thuốc long đờm) và những triệu
chứng lâm sàng của viêm phế quản cấp và mãn, có thể sơ bộ kết luận bệnh
nhân Nguyễn Thị X đang viêm phế quản cấp giai đoạn xuất tiết hoặc đang ở
đợt bùng phát cấp tính của viêm phế quản mãn. Vì mục tiêu điều trị của 2 bệnh
lý trên là nhƣ nhau, bao gồm chống nhiễm khuẩn mới, phục hồi lƣu thông
không khí và chống nguy cơ suy hô hấp, nên phƣơng pháp điều trị và các nhóm

thuốc điều trị là giống nhau. Các nhóm thuốc cần sử dụng gồm thuốc kháng
sinh, thuốc kháng viêm, thuốc chống tắc nghẽn phế quản và thuốc long đờm.
Đối chiếu với đơn thuốc, các nhóm thuốc đƣợc kê hoàn toàn phù hợp với mục
tiêu điều trị của cả 2 bệnh lý.
 Hƣớng dẫn sử dụng thuốc: có thể đề nghị bác sĩ ghi rõ hơn trong
đơn hoặc có thể đề nghị dƣợc sĩ bán thuốc hƣớng dẫn kỹ hơn cho bệnh nhân tại
quầy thuốc (chi tiết xem phần Tƣ vấn cho bện nhân)
- Xét riêng từng thuốc, ta có:
1.Thuốc kháng sinh:
Kháng sinh dùng trong viêm phế quản để ngăn ngừa nhiễm khuẩn mới
và bội nhiễm. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên kháng sinh đồ. Trong
trƣờng hợp chƣa có kháng sinh đồ,lựa chọn kháng sinh phải có phổ kháng
khuẩn tác động lên các loài H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis và
M.pneumoniae.Đây là các loài vi khuẩn thƣờng gây bội nhiễm hoặc là nguyên
nhân trực tiếp gây nên bệnh viêm phế quản. Nhiều nghiên cứu về việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phế quản đã đƣợc tiến hành với nhiều kết
quả:
9


Dimopoulos G và cộng sự phân tích meta-analysis so sánh hiệu quả của
2 thế hệ kháng sinh trong điều trị viêm phế quản.Độ tuổi của các bệnh nhân
trong 12 nghiên cứu có kiểm soát từ 49 đến 71 tuổi.Kết quả thế hệ kháng sinh
thứ 2 (amoxicillin/acid clavulanic, cephalosporin thế hệ 2 và 3, fluoroquinolon)
có hiệu quả cao hơn nhƣng vẫn an toàn nhƣ thế hệ 1 (amoxicillin, ampicillin,
pivampicillin trimethoprim-sulfamethoxazole, doxycyline)9.
Siempos II và cộng sự phân tích meta-analysis 19 nghiên cứu so sánh
hiệu quả trị liệu kháng sinh trong cơn cấp tính bệnh viêm phế quản mãn cho kết
quả các kháng sinh nhóm macrolid, fluoroquinolon, amoxicillin/acid clavulanic
có hiệu quả điều trị nhƣ nhau khi dùng ngắn hạn.Tuy nhiên fluoroquinolon có

hiệu quả kiểm soát cơn cấp tính tái phát tốt hơn so với macrolid.Ngoài ra việc
sử dụng amoxicillin-acid clavulanic có nhiều tác dụng phụ hơn macrolid và
fluoroquinolon9.
Falagas ME và cộng sự phân tích meta-analysis 5 nghiên cứu có kiểm
soát sử dụng các penicillin (amoxicillin, ampicillin, pivampicillin) và các dạng
trimethoprim (trimethoprim, trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprimsulfadiazine) trong cơn cấp tính viêm phế quản mãn cho kết quả hiệu quả điều
trị và độc tính nhƣ nhau9.
Có nhiều hƣớng dẫn về việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phế quản
cấp và đợt bùng phát cấp tính trong viêm phế quản mãn

Hình 3: Haemophilus influenzae – nguyên nhân gây viêm phế quản

Liều dùng: amoxicillin-acid clavulanic: Theo khuyến cáo của FDA
tháng 8 năm 1984, liều dùng và cách sử dụng amoxicillin acid clavulanic đối
với ngƣời lớn nhƣ sau: viên 250 mg amoxicillin-125 mg acid clavulanic sử
dụng mỗi 8 giờ, viên 500 mg amoxicillin-125 mg acid clavulanic sử dụng mỗi
12 giờ, trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn hô hấp nặng dùng 875 mg amoxicillin125 mg acid clavulanic sử dụng mỗi 12 giờ hay 500 mg amoxicillin-125 mg
acid clavulanic mỗi 8 giờ 10.
Kết luận: việc kê đơn và liều dùng kháng sinh Klamentin 1g ( 875 mg
amoxicillin-125 mg acid clavulanic) là hợp lý. Ngoài ra, có thể thay thế bằng
các kháng sinh khác cho hiệu quả tốt nhƣ cephalosporin thế hệ 2,3, macrolid,
fluoroquinolon, đặc biệt là trong trƣờng hợp không đáp ứng với kháng sinh ở
giai đoạn đầu điều trị.Trong thời gian sử dụng amoxicillin-acid clavulanic cần
lƣu ý các biểu hiện vàng da, vì acid clavuclanic tăng nguy cơ ứ mật trong gan
để kịp thời giảm liều,đổi thuốc.

10


Nhóm

Tình trạng bệnh lý

Triệu chứng

Nguyên nhân

Kháng sinh ưu tiên

Lựa chọn thay thế

0

Viêm khí quản cấp

Ho có đờm đơn
thuần

Virus

Macrolide hoặc
tetracycline

I

Viêm phế quản mãn
tính không có yếu tố
nguy cơ

Ho nhiều, có

đờm, khó thở

II

Viêm phế quản mãn
tính có yếu tố nguy
cơ

III

Viêm phế quản mủ
mãn tính

Triệu chứng
tƣơng tự nhóm
I kèm FEV1 <
50% , đợt cấp
tính > 4
lần/năm, bệnh
tim, có thở oxy
,đã sử dụng
kháng sinh
trong 3 tháng
gần nhất và sử
dụng corticoid
kéo dài
Triệu chứng
tƣơng tự nhóm
II kèm ho có
đờm mủ kéo

dài, giãn khí
quản,
FEV1 < 35 %
hoặc xuất hiện
đợt cấp liên tục
và FEV1 < 50
%

Haemophilus
influenzae,
Hamophilus
spp,Moraxellla
catarrhalis,
Streptococcus
pneumoniae
Nhƣ nhóm I thêm
vào đó :Klebsiella
spp, vi khuẩn
Gram âm khác có
sự gia tăng kháng
-lactam

Không dùng thuốc
trừ khi có triệu
chứng kéo dài hơn
10-14 ngày
Macrolide thế hệ 2,
Cephalosporin thế hệ
2 hoặc 3,
amoxicillin,

doxycyline,
trimethoprim/
sulfamethoxazole
Fluroquinolone,lactam hoặc Chất ức
chế -lactamase

Nhƣ nhóm II
thêm
Pseudomanas
aeruginosa và
E.bacteriaceae đa
kháng

Fluroquinolone,
-lactam
và chất ức chế lactamase

ciprofloxacin (nhất là
do P aeruginosa)

Bảng 1: Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phế quản theo The Canadian
Thoracic Society năm 20035

2. Corticoids:
Corticoid có tác dụng chống viêm, phù và tăng sản xuất đờm trong viêm
phế quản. Một số nghiên cứu chứng minh đƣợc rằng Corticoid giúp cải thiện
đáng kể FEV1 và PO2 của bệnh nhân, đồng thời giảm số lần nhập viện và tỉ lệ
thất bại trong điều trị5. Hiện nay trên thế giới vẫn còn tranh cãi về lợi ích của
việc sử dụng Corticoids dạng khí dung so với Corticoids đƣờng uống. Tuy
nhiên theo một nghiên cứu gần đây, khi so sánh tác dụng và tác dụng phụ của

Budesonide dạng khí dung (2mg mỗi 6 giờ) với Prednisolon đƣờng uống (30
mg mỗi 12 giờ), đã chỉ ra rằng tác dụng kháng viêm của 2 đƣờng sử dụng là
tƣơng đƣơng nhau, mặc dù tác dụng phụ tăng đƣờng huyết xuất hiện nhiều hơn
ở những bệnh nhân dùng Prednisolon đƣờng uống6. Đồng thời các steroid dạng
hít ít gây ức chế vỏ thƣợng thận so với đƣờng uống.
Liều dùng: liều và thời gian sử dụng Prednisolon trong điều trị viêm phế
quản vẫn chƣa đƣợc xác định, có thể dao động từ 5 – 60 mg/ngày, nhƣng liều
30 mg prednisolon/ngày, dùng trong 2 tuần thƣờng đƣợc khuyến cáo6.
11


Kết luận: việc kê đơn Prednisolon là hợp lý. Tuy nhiên có thể thay
Prednisolon đƣờng uống bằng Beclomethason dipropionat, Triamcinolon
acetonid, Budesonid dạng hít để hạn chế những tác dụng phụ trên ngƣời cao
tuổi. Đồng thời, liều sử dụng Prednisolon của bác sĩ cũng khác liều khuyến cáo,
có thể do thể trạng của bệnh nhân nên bác sĩ giảm liều. Mặc dù vậy, có thể
tham khảo lại ý kiến của bác sĩ về liều dùng của Prednisolon. Bên cạnh đó, đơn
thuốc không ghi thời gian uống Prednisolon, do đó cần lƣu ý thêm rằng,
Prednisolon đƣợc dùng 1 lần vào buổi sáng hoặc có thể dùng liều gấp đôi vào
sáng sớm nhƣng cách nhật để giảm sự ức chế lên hệ thống dƣới đồi – yên.
3.Thuốc kích thích thụ thể beta2:
Các thuốc làm giãn phế quản giúp hạn chế sự tắc nghẽn trong đƣờng
dẫn khí của bệnh nhân. Có 2 nhóm thuốc giãn phế quản chính là thuốc kích
thích thụ thể beta2 và thuốc ức chế đối giao cảm. Việc sử dụng đồng thời 2
nhóm thuốc này mang lại hiệu quả cao hơn so với dùng riêng lẽ từng chất6.
Đồng thời hiệu quả điều trị cũng tăng thêm nếu thay đổi đƣờng sử dụng là
đƣờng tiêm sang đƣờng hít6. Ngoài 2 nhóm thuốc trên, các Methylxanthine
cũng đƣợc sử dụng để chống tắc nghẽn phế quản. Tuy nhiên, do tỉ lệ gặp tác
dụng phụ khá cao cũng nhƣ khoảng cách giữa liều có hiệu lực và liều độc
tƣơng đối thấp nên Methylxanthine hạn chế sử dụng.

Liều dùng: Theo dƣợc thƣ quốc gia, Salbutamol đƣợc khuyến cáo sử
dụng 2 – 4 mg/lần, 3 – 4 lần/ngày. Đối với ngƣời cao tuổi, do tăng nhạy cảm
với thuốc kích thích beta2 nên khởi đầu với 2 mg/lần, 3 – 4 lần/ngày.
Kết luận: việc kê đơn Salbutamol là hợp lý, tuy nhiên liều sử dụng
Salbutamol 2 mg/lần, 2 lần/ngày là thấp hơn so với khuyến cáo. Điều này có
thể do bệnh nhân cao tuổi có kèm bệnh tim hoặc tiểu đƣờng nên bác sĩ giảm
liều. Đồng thời, tƣơng tự corticoid, liều dùng của các thuốc kích thích thụ thể
beta2 phụ thuộc nhiều vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, có thể thay đổi liều hằng
ngày dựa trên các kết quả thăm dò chức năng thông khí của bệnh nhân. Nếu có
điều kiện, nên tham khảo lại ý kiến của bác sĩ về vấn đề liều dùng Salbutamol.
Mặt khác, có thể đề nghị thay đổi dạng uống thành dạng phun xịt Salbutamol,
có thể kết hợp chung với corticoid, để hạn chế tác dụng phụ cho bệnh nhân.
4.Thuốc long đờm:
Thuốc long đờm tạo điều kiện để phản xạ ho tống chất tiết ra ngoài làm
thông đƣờng dẫn khí. Nếu chất tiết ít nhƣng đặc quánh, khó tống ra ngoài thì
dùng thuốc làm loãng chất tiết nhƣ Natri benzoat, Terpinhydrat. Nếu chất tiết
nhiều, việc làm loãng sẽ tăng thể tích gây khó khăn cho việc thông khí thì nên
dùng các chất khử chứa lƣu huỳnh nhƣ Acetylcystein, Carboxycystein. Có thể
dùng thuốc giảm ho nhƣng phải với liều thích hợp, vì liều quá cao sẽ làm mất
hết phản xạ ho, nghĩa là cho việc tống chất tiết bị trở ngại. Ngoài ra, theo một
nghiên cứu thực hiện năm 1998, việc sử dụng thuốc long đờm đƣờng uống tuy
không giúp cải thiện chức năng phổi cũng nhƣ thời gian hồi phục nhƣng giúp
giảm tần số tái phát cơn cấp, giảm thời gian bệnh cũng nhƣ thời gian sử dụng
kháng sinh của bệnh nhân7. Bromhexine còn đƣợc chứng minh làm tăng nồng
độ erythromycin trong dịch tiết phế quản, đồng thời tăng hiệu quả kháng khuẩn
của cefalexin và amoxicillin8. Một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng Nacetylcystein tăng hoạt động của bạch cầu, giảm nguy cơ nhiễm trùng đồng
thời mang lại hiệu quả kinh tế cao hơn những thuốc khác.
Liều dùng: theo tài liệu Martindale, liều dùng khuyến cáo của
Bromhexine ở ngƣời lớn là 8 – 16 mg/lần, 3 lần/ngày.
12

Kết luận: việc kê đơn Bisolvon 8 mg ở là hợp lý, nhất là khi đƣợc kết
hợp với Klamentin 1g chứa Amoxicillin. Có thể thay Bromhexin bằng Nacetylcystein. Tuy nhiên Bisolvon 8 mg kê với liều 2 viên/lần, 2 lần/ngày, khác
với liều khuyến cáo của Martindale, do đó cần tham khảo lại ý kiến bác sĩ.
5.Thuốc ức chế tiết H+:
Omeprazol là thuốc ức chế bơm proton. Omeprazol có tác dụng giảm
tiết H+ thông qua việc ức chế enzyme H+/K+ ATPase, hay còn gọi là bơm
proton, trên tế bào thành. Việc sử dụng Omeprazol giúp dự phòng nguy cơ
viêm loét dạ dày do prednisolon gây ra và đƣợc tạo thuận bởi Bromhexin
(Bromhexin làm loãng chất nhầy, giảm yếu tố bảo vệ).
Liều dùng: theo Martindale 36, liều Omeprazol dùng dự phòng là 20
mg/lần, 1 lần/ngày.
Kết luận: Omeprazol đƣợc kê đơn hợp lý, có lợi cho bệnh nhân. Tuy
nhiên cần giảm liều Omeprazol xuống còn 20 mg/lần, 1 lần/ngày để tiết kiệm
cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo đƣợc mục đích trị liệu.
6. Thuốc khác:
Có thể sử dụng thêm thuốc Aspirin, Acetaminophen hoặc Ibuprofen để
giúp bệnh nhân giảm sốt (nếu có sốt) và cảm giác đau.
7. Tương tác thuốc: không có sự tƣơng tác nào đáng kể giữa các thuốc
trong đơn.
D. TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN:

1. Hướng dẫn sử dụng thuốc:
- Klamentin: tuy sự hấp thu không chịu ảnh hƣởng của thức ăn nhƣng
nên uống ngay lúc bắt đầu buổi ăn
- Prednisolon: uống vào buổi sáng khoảng 8 – 9 giờ, lúc no
- Bisolvon: uống sau khi ăn
- Salbutamol: uống vào lúc bắt đầu bữa ăn
- Omeprazol: uống trƣớc khi ăn sáng khoảng 30 phút

Vì số lần sử dụng mỗi thuốc khác nhau, thời điềm dùng mỗi thuốc cũng
khác nhau, nên cần hết sức lƣu ý bệnh nhân cũng nhƣ ngƣời nhà bệnh nhân về
cách dùng thuốc. Có thể tóm tắt nhƣ sau:

13


Buổi ăn sáng: trƣớc buổi ăn 30 phút uống Omeprazol, sau buổi ăn
uống Prednisolon
- Buổi ăn trƣa, chiều: ngay trƣớc bữa ăn uống Klamentin và
Salbutamol, sau bữa ăn uống Bisolvon.
(Chú ý: cách sử dụng gợi ý này dựa theo đơn bác sĩ, chỉ thay đổi duy nhất số
lần dùng thuốc Omeprazol 2 lần/ngày thành 1 lần/ngày)
Ngoài ra, vì trong đơn thuốc có các nhóm Corticoid, thuốc long đờm…
có khả năng làm giảm nhanh triệu chứng khó chịu, nên lƣu ý bệnh nhân cần
dùng thuốc đúng chỉ định dù triệu chứng đã hết. Đồng thời, yêu cầu bệnh nhân
tái khám bác sĩ để theo dõi tình trạng bệnh và giảm liều Prednisolon hợp lý.
2. Những lưu ý khi sử dụng:
Bệnh nhân cần đƣợc lƣu ý theo dõi các triệu chứng vàng da, tim đập
nhanh, tăng huyết áp, đau khớp, đau dạ dày để kịp thời thông báo với bác sĩ
trong quá trình sử dụng thuốc
Các rối loạn tiêu hóa nhẹ nhƣ tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, nôn
mửa;các biểu hiện nhức đầu, chóng mặt cần thông báo cho bệnh nhân biết để
yên tâm tuân thủ điều trị
Hƣớng dẫn dùng thuốc đã đƣợc viết rõ ràng trên giấy, bệnh nhân phải
đọc kỹ trƣớc mỗi lần dùng thuốc, tốt nhất là nhờ ngƣời nhà theo dõi thời khóa
dùng thuốc cũng nhƣ hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho đúng đắn
3. Những biện pháp hỗ trợ:
-

Bên cạnh sử dụng đúng các thuốc điều trị, cần nhắc nhở bệnh nhân kiên trì
các biện pháp trị liệu không dùng thuốc cũng nhƣ thay đổi những thói quen có
thể làm bệnh trầm trọng thêm:
- Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi.
- Cần tập thể dục thƣờng xuyên và tùy sức bản thân để điều hoà nhịp thở
nhƣ hít thở, đi bộ, chơi thể thao.
- Cử ăn mặn, thức ăn có nhiều dầu mỡ. Ăn thức ăn giàu protid và vitamin,
uống nhiều nƣớc.
- Giữ ấm cơ thể, nhất là khi ngủ và lúc ra ngoài trời.
- Rửa tay thƣờng xuyên
- Đeo khẩu trang khi phải thƣờng xuyên tiếp xúc với ngƣời bị ho hoặc hắt
hơi.
E. S.O.A.P:
S.O.A.P là một hồ sơ đƣợc thực hiện bởi nhân viên y tế. S.O.A.P là chữ viết tắt
của 4 từ Subjective (kể bệnh), Objective (thăm khám), Assessment (nhận định),
Plan (hoạch định). S.O.A.P giúp bác sĩ trong việc định bệnh cũng nhƣ chữa trị,
đồng thời giúp lƣu trữ và truy xuất dễ dàng những dữ liệu về bệnh và bệnh
nhân.
14


SUBJECTIVE/OBJECTIVE
SUBJECTIVE
Nguyễn Thị X
Nữ: 62 tuổi

OBJECTIVE
Viêm phế quản

ASSESSMENT

Etiology
-Vi rút
-Vi khuẩn
-Các yếu tố hoá, lý: hơi độc (Clo, Amoniac), bụi nghề
nghiệp, khói thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc
quá nóng
-Dị ứng và nhiễm trùng
-Yếu tố thuận lợi: thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể
địa yếu, mắc bệnh đƣờng hô hấp trên.
-Hút thuốc lá, thuốc lào
-Cơ địa và di truyền

Epidemiology
-Viêm phế quản cấp : thƣờng gặp ở trẻ em ,ngƣời cao
tuổi, trời lạnh ,thay đổi thời tiết đột ngột, chiếm 1,5%
các bệnh đến bệnh viện và 34,5% các bệnh của cơ quan
hô hấp.
-Viêm phế quản mạn :thƣờng gặp ở ngƣời trung niên
,ngƣời cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao ở nơi nhiều khói
bụi, mùa lạnh,ở Việt Nam tỷ lệ viêm phế quản mạn là
4,7% và chiếm hơn ½ tổng số ngƣời mắc các bệnh về hô
hấp

Risk factors
-Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, bội nhiễm các vi
khuẩn đƣờng hô hấp
-Môi trƣờng sống:bụi, ô nhiễm
-Thời tiết
-Thói quen sống

PLAN
Evaluate need to therapy
-Nhiễm khuẩn
-Ho khan hay ho có đàm(có mủ hoặc không mủ)
-Co thắt phế quản
-Khó thở
-Sốt
Non-drug therapy
-Nghỉ ngơi,tập thể dục
-Giữ ấm cơ thể
-Thở oxy
-Tập thở bụng
Current therapy 5 ngày
-Kháng sinh :uống amoxicillin 875mg-acid clavulanic 125 mg
(Klamentin 1 g) x 1
2 lần/ngày
-Thuốc giãn phế quản: uống salbutamol 2 mg x 1 2 lần/ngày
-Thuốc kháng viêm corticoid : uống prednisolon 5 mg x 3 1
lần/ngày
-Thuốc long đờm: uống bromhexin (bisolvon) 8 mg x 2
2
lần/ngày
-Thuốc ức chế bơm proton : uống omeprazole 20mg x 1 2 lần/ngày
Recommended Drug Tx,
-Kháng sinh :
+Cephalosporin thế hệ 2,3:cefuroxim 500 mg x 2 lần/ngày, cefixim
50mg – 100 mg x 2 lần/ngày
+Macrolid :clarithromycin 250 mg x 2 lần/ngày
+Amoxicillin -acid clavulanic : amoxicillin 875mg -acid clavulanic
125 mg x 2 lần/ngày

+Fluoroquinolon : Ciprofloxacin 250-500 mg x 2 lần/ngày,Ofloxacin
200-400 mg x 2 lần/ngày
-Thuốc giãn phế quản: khuyến cáo salbutamol khí dung (ventolin)
,khí dung ipratropium, hoặc salbutamol uống 2 – 4 mg x 3 – 4
lần/ngày
-Thuốc kháng viêm Corticoid: fluticason,budesonid,beclomathason,
triamcinolon dạng khí dung (khuyến cáo) hoặc prednisolon dạng
uống 5 – 60 mg/ngày
-Khuyến cáo dùng dạng khí dung chứa đồng thời thuốc giãn khí quản
và kháng viêm corticoid nhƣ Salbair B Transhaler (salbutamol
beclomethasone) để giảm tác dụng phụ cũng nhƣ số loại thuốc dùng.
-Thuốc long đờm :uống N acetyl cystein 200 mg x 3 lần/ngày,hoặc
uống bromhexin 8 – 16 mg x 3 lần/ngày
-Thuốc ức chế ho: Codein 10-20 mg x 3-4 lần/ngày,
dextromethorphan 10-20 mg 4 giờ/lần hoặc 30 mg, 6 - 8 giờ/lần, tối
đa 120 mg/24 giờ
-Thuốc hạ sốt :uống paracetamol 325 - 650 mg, cứ 4 - 6 giờ một lần
khi cần thiết
Drugs to be avoided,
-Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1(cephalexin…),cloramphenicol
-Thuốc ức chế ho liều cao trong trƣờng hợp ho có đàm
-Các corticoid đƣờng uống có thời gian tác dụng kéo dài
Further tests
-Đo chức năng hô hấp(FEV1)
-Chụp X quang phổi
-Xét nghiệm đàm và nuôi cấy tìm vi khuẩn.
-Kháng sinh đồ chọn loại kháng sinh phù hợp
-Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng viêm (bạch cầu ,C-reactive
protein)

Goals
-Chống nhiễm khuẩn mới
-Phục hồi lƣu thông không khí
-Chống nguy cơ suy hô hấp

Mornitoring Toxic (Side effects-SE)
-Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn,tiêu chảy.
-Loét dạ dày tá tràng
-Nhức đầu ,chóng mặt
-Đánh trống ngực,tim đập nhanh
-Phù,đau khớp, đục thủy tinh thể glaucoma

Patient Education
-Dùng thuốc đúng thời khóa theo
đúng hƣớng dẫn của bác sĩ
- Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh
bụi.
- Cần tập thể dục thƣờng xuyên và
tùy sức bản thân để điều hoà nhịp
thở nhƣ hít thở, đi bộ, chơi thể thao.
- Ăn thức ăn giàu protid và vitamin,
uống nhiều nƣớc.
- Giữ ấm cơ thể, nhất là khi ngủ và
lúc ra ngoài trời.
- Rửa tay thƣờng xuyên
- Đeo khẩu trang khi phải thƣờng
xuyên tiếp xúc với ngƣời bị ho
hoặc hắt hơi

Therapeutic Parameters

-Tình trạng thông khí :thông số FEV1 trong
đo chức năng hô hấp
-Số lƣợng vi khuẩn trong đàm
-Công thức máu
-Hình ảnh X quang phổi

15


Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Đình Hƣờng (2002),Viêm phế quản mạn tính, Bách khoa thƣ bệnh
học tập 1 trang 366-368, NXB Y Học, Hà Nội
2. Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam (2002), Bộ y tế
3. Bộ môn Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng (2011), Giáo trình Dƣợc lý I + II, Trƣờng
Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, Cần Thơ
4.Bộ môn Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng (2011), Giáo trình Dƣợc lâm sàng I,
Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, Cần Thơ
5. Meyer S Balter, Jacques La Forge, Donald E Low. Canadian guidelines for
the management of the acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J
Vol 10 Suppl B July/August 2003: 3B-32B.
6. Fernando J.M. Acute bronchitis: State of the art diagnosis and therapy.
COMP THER. 2004; 30(1):55-69
7. Fernando J.N. Acute exacerbations of chronic bronchitis: Diagnosis and
therapy. JCOM Vol. 11, No 10, October 2004.
8. Sean C.S. 2009. Martindale: The complete drug reference. 36th ed.
Pharmaceutical press
9.Timothy E. Albertson .The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with
Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic
Bronchitis.JAGS March 2010-Vol.58,No.3
10.Drug Facts and Comparisons 2009

11. Joseph T. DiPiro, Robert L. 2008. Pharmacotherapy- A Pathophysiologic
Approach, 7th ed, McGraw-Hill
12. />13. />14. />15. />
16