Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện ung bướu Hà Nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG LINH
Mã sinh viên: 1401367

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN
DO HÓA TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

,

NGUYỄN PHƯƠNG LINH
Mã sinh viên: 1401367

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN
DO HÓA TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Dương Khánh Linh
2. ThS. Hoàng Thị Lê Hảo
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
2. Bộ môn Dược lâm sàng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
ThS. Dương Khánh Linh - bộ môn Dược lâm sàng, là người thầy đã định hướng, chỉ
dẫn tận tình và đồng hành cùng tôi từ những ngày đầu tiên cho tới khi hoàn thiện đề
tài. Cô cũng là người luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những ngày
khó khăn nhất để tôi có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình. Em xin chân
thành cảm ơn!
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Hoàng Thị Lê Hảo – Trưởng khoa Dược,
Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, trong suốt thời gian qua đã luôn quan tâm, chỉ dẫn, giúp
đỡ và tạo điều kiện tốt nhất trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài. Em cảm ơn chị!
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS. Bạch Văn Dương – dược sĩ lâm sàng,
Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, trong suốt thời gian qua đã luôn bên cạnh, nhiệt tình
hướng dẫn và giúp đỡ tôi những kiến thức chuyên môn cũng như những kỹ năng cần
thiết trong công việc. Em xin cảm ơn!
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo
cùng toàn thể cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, điều dưỡng, cán
bộ các khoa nội và khoa Dược bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng Bộ
môn Dược lâm sàng, cùng các thầy cô, các anh chị tại Bộ môn Dược lâm sàng đã
hướng dẫn, góp ý tận tình để tôi có thể hoàn thành đề tài một cách hoàn chỉnh nhất.

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những
người đã luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tôi cảm thấy khó khăn nhất,
là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng.

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Nguyễn Phương Linh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................1
CHƯƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN ...................................................................................... 3

Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ........................................ 3

1.1.1. Khái niệm về nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ..................................................... 3
1.1.2. Ảnh hưởng của nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ......................... 3
1.1.3. Phân loại nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ........................................................... 4
1.1.4. Cơ chế gây nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ........................................................ 5
1.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố buồn nôn và nôn trên

bệnh nhân hóa trị liệu ...................................................................................................... 7
1.2.2. Yếu tố thuộc về điều trị bệnh lý ung thư ............................................................... 7
1.2.3. Các yếu tố thuộc về người bệnh: .......................................................................... 9
1.3.

Tổng quan về các nhóm thuốc chống nôn và phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn

do hóa trị liệu ................................................................................................................. 10
1.3.1. Các nhóm thuốc chống nôn ................................................................................ 10
1.3.2. Phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ........................................... 13
1.4.

Hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư ........ 15

1.4.1. Các bộ công cụ đánh giá hiệu quả dự phòng nôn trên bệnh nhân ung thư ....... 15
1.4.2. Một số nghiên cứu về hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ....... 17
CHƯƠNG 2.
2.1.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 20

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 20
2.2.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 20

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 20

2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ......................................................................................... 20
2.2.3. Quy trình nghiên cứu .......................................................................................... 20
2.3.

Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................. 21

2.3.1. Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1: Phân tích về phác đồ dự phòng nôn và
buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư. ......................................................... 21


2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả dự phòng và các yếu tố
ảnh hưởng đến nôn và buồn nôn trên bệnh nhân .......................................................... 21
2.4.

Một số quy định tính toán và đánh giá trong nghiên cứu ................................... 22

2.4.1. Một số công thức tính toán ................................................................................. 22
2.4.2. Một số quy ước đánh giá trong nghiên cứu........................................................ 22
2.4.3. Tính phù hợp của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân sử dụng
hóa trị liệu ..................................................................................................................... 23
2.5.

Xử lý số liệu nghiên cứu ..................................................................................... 24

CHƯƠNG 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 26

Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................................................... 26

3.1.1. Kết quả thu thập mẫu nghiên cứu ....................................................................... 26
3.1.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................. 27
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý ung thư trên bệnh nhân.......................................................... 28
3.1.4. Đặc điểm các phác đồ hóa trị liệu điều trị ung thư............................................ 30
3.2.

Phân tích về việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn/buồn nôn do hóa trị liệu trên

bệnh nhân ung thư ......................................................................................................... 32
3.2.1. Đặc điểm về thuốc chống nôn được sử dụng trong phác đồ dự phòng .............. 32
3.2.2. Đặc điểm về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu....................... 33
3.2.3. Phân tích tính phù hợp của phác đồ dự phòng nôn, buồn nôn theo các hướng
dẫn của NCCN và Bộ Y tế ............................................................................................. 35
3.3.

Phân tích hiệu quả dự phòng và một số yếu tố ảnh hưởng đến biến cố nôn, buồn

nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ................................................................................. 39
3.3.1. Phân tích hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn ghi nhận trên bệnh nhân ............. 39
3.3.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến biến cố nôn/buồn nôn trên bệnh nhân ......... 45
CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN ........................................................................................ 49

4.1.

Bàn luận về đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu....................................... 49

4.2.

Bàn luận về đặc điểm của các phác đồ hóa trị liệu ung thư ............................... 51

4.3.

Bàn luận về cách sử dụng phác đồ dự phòng nôn/buồn nôn do hóa trị liệu trên

bệnh nhân ung thư ......................................................................................................... 51
4.4.

Phân tích hiệu quả dự phòng và một số yếu tố ảnh hưởng đến biến cố nôn/buồn

nôn trên bệnh nhân hóa trị liệu ...................................................................................... 57
4.5.

Ưu điểm và hạn chế của đề tài ............................................................................ 59

KẾT LUẬN ................................................................................................................... 61


KIẾN NGHỊ................................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
ADE Adverse drug event - Biến cố bất lợi
ASCO American Society of Clinical Oncology - Hội nghị hằng năm của
tổ chức Ung thư Hoa Kì
AUC Area Under Curve - Diện tích dưới đường cong

BMI Body mass index - Chỉ số khối của cơ thế
BSA Body surface area - Diện tích về mặt cơ thể
BYT Bộ Y tế
CI Confidence Inteval - Khoảng tin cậy
CINV Chemotherapy induced nausea and vomiting - Buồn nôn và nôn
do hóa trị liệu
CTZ Chemothụ thể trigger zone - Vùng kích hoạt thụ thể hóa học
IARC International Agency for research on cancer - Hội nghiên cứu
ung thư quốc tế
IV Intravenous - Tĩnh mạch
MASSCO/ESMO Multinational Association of Supportive Care in Cancer/
European Society for Medical Oncology - Tổ chức đa quốc gia về
chăm sóc hỗ trợ ung thư/ Hiệp hội ung thư lâm sàng châu Âu
NCCN National Comprehensive Cancer Network - Mạng lưới ung thư
Hoa Kì
OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh
PO Per os - Đường uống
RCT Randomized Controlled Trial - Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
VIF Variance inflation factor - Hệ số lạm phát phương sai
VAS Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức độ dạng nhìn
vs. Verus - so với
Một số phác đồ đồ hóa trị liệu
AC Anthacyclin và cyclophosphamid
XELOX Oxaliplatin và capecitabin
FOLFOX Oxaliplatin, acid folic, 5-fluorouracil
R-CHOP Rituximab, cyclophosphamid, vincristin, doxorubicin, prednisolon
R-CVP Rituximab, cyclophosphamid, vincristin, prednisolon

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học trên bệnh nhân ................................................ 27
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử và các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến việc xuất hiện
biến cố nôn/buồn nôn trên bệnh nhân ung thư .............................................................. 28
Bảng 3.3. Đặc điểm chẩn đoán và giai đoạn ung thư trên bệnh nhân .......................... 29
Bảng 3.4. Đặc điểm xạ trị trên bệnh nhân hóa xạ đồng thời ........................................ 29
Bảng 3.5. Các phác đồ hóa chất và nguy cơ gây nôn của các phác đồ ........................ 30
Bảng 3.6. Đặc điểm nguy cơ gây nôn của các phác đồ hóa chất theo ngày dự phòng
trong các giai đoạn. ........................................................................................................ 31
Bảng 3.7. Đặc điểm về các thuốc chống nôn được sử dụng trong phác đồ dự phòng . 32
Bảng 3.8. Đặc điểm về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân ............... 34
Bảng 3.9. Tính phù hợp về lựa chọn thuốc, phác đồ hóa chất và tỷ lệ bệnh nhân được
dự phòng đầy đủ theo hướng dẫn của NCCN. .............................................................. 35
Bảng 3.10. Một số vấn đề về sử dụng thuốc theo phác đồ khuyến cáo của NCCN ..... 36
Bảng 3.11. Tính phù hợp về lựa chọn thuốc, phác đồ hóa chất và tỷ lệ bệnh nhân được
dự phòng đầy đủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế .............................................................. 37
Bảng 3.12. Một số vấn đề về sử dụng thuốc theo phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế.... 38
Bảng 3.13. Đặc điểm về biến cố nôn và buồn nôn của bệnh nhân ............................... 40
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa dự phòng đầy đủ theo NCCN và khả năng không xuất
hiện biến cố nôn/buồn nôn ............................................................................................ 41
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa dự phòng đầy đủ theo Bộ Y tế và khả năng không xuất
hiện biến cố nôn/buồn nôn ............................................................................................ 41
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về điều trị và khả năng không xuất
hiện CINV trên bệnh nhân ............................................................................................. 42
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa một số yếu tố thuộc về bệnh nhân và khả năng không
xuất hiện biến cố nôn, buồn nôn .................................................................................... 44
Bảng 3.18. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng không xuất hiện biến cố nôn/buồn nôn
trên bệnh nhân giai đoạn cấp ......................................................................................... 45
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của dự phòng đầy đủ đến hiệu quả dự phòng giai đoạn cấp ... 46
Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng không xuất hiện biến cố nôn/buồn nôn

trên bệnh nhân giai đoạn muộn ..................................................................................... 47
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của các dự phòng đầy đủ đến khả năng không xuất hiện nôn,
buồn nôn không đáng kể trên bệnh nhân giai đoạn muộn ............................................. 48


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Đường đi của các chất dẫn truyền thần kinh gây phản xạ nôn/buồn nôn ....... 6
Hình 3.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập mẫu nghiên cứu ........................................ 26


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế
giới và luôn được coi như một gánh nặng lớn về y tế. Theo thống kê của hội nghiên
cứu ung thư quốc tế (IARC), ước tính năm 2018 có khoảng 18 triệu ca mới mắc với số
lượng người tử vong khoảng 9,5 triệu người [73]. Cũng theo tổ chức này, năm 2018,
tại Việt Nam có gần 165 nghìn ca mới mắc, với số lượng người tử vong liên quan đến
bệnh lý ung thư vào khoảng 115 nghìn người [78]. Hiện nay, trong những liệu pháp
điều trị ung thư đang được áp dụng, hoá trị liệu là phương pháp được sử dụng phổ biến
cho các thể bệnh ung thư [3].
Mục tiêu của điều trị bằng thuốc là cải thiện chất lượng cuộc sống, đồng thời
giảm thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân. Tuy vậy, mọi biện pháp điều trị đều đi kèm với
những nguy cơ nhất định xuất hiện các phản ứng có hại, đặc biệt là những thuốc có chỉ
số điều trị hẹp và độc tính cao như hóa chất điều trị ung thư. Hơn nữa, bệnh nhân ung
thư là nhóm bệnh nhân dễ xuất hiện các biến cố bởi sự khác biệt về khả năng dung nạp
các tác dụng không mong muốn của những bệnh nhân này so với quần thể bệnh nhân
nói chung [64]. Trong số các phản ứng có hại thường gặp của phác đồ hóa trị, nôn và
buồn nôn do hóa trị liệu (Chemotherapy induced nausea and vomiting – CINV) được
coi là phản ứng có hại thường gặp nhất [13]. Khoảng 70 – 80% bệnh nhân được điều
trị bằng hóa chất có tình trạng nôn cấp (nôn trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu hóa trị)
hoặc nôn muộn (khởi phát muộn hơn 24 giờ sau khi bắt đầu hóa trị) nếu không được

dự phòng bằng các thuốc chống nôn [35].
Việc kiểm soát thành công nôn cấp có liên quan chặt chẽ đến khả năng làm giảm
tỷ lệ xuất hiện nôn muộn, đồng thời kiểm soát hiệu quả biến cố nôn, buồn nôn ở chu kì
hóa chất đầu tiên có thể làm giảm khả năng xuất hiện biến cố này trong các chu kì tiếp
theo [27]. Do đó, việc dự phòng nôn bằng các thuốc chống nôn thích hợp là rất quan
trọng và cần thiết để phòng tránh biến cố này trên bệnh nhân có hóa trị liệu, nhất là đối
với các phác đồ có nguy cơ gây nôn cao [36].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn trên
bệnh nhân ung thư sử dụng hóa trị liệu đã được tiến hành [7], [23], [19], [27] . Hướng
dẫn điều trị của một số hiệp hội về ung thư trên thế giới đã khuyến cáo các phác đồ dự
phòng CINV trong chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân điều trị hóa trị liệu [14], [18],
[49]. Tuy nhiên, hiện nay, dự phòng nôn và buồn nôn tại các bệnh viện có bệnh nhân
1


điều trị bằng hóa trị liệu ở Việt Nam còn gặp nhiều thách thức. Một số thuốc được
chứng minh có hiệu quả cao trong dự phòng biến cố CINV chưa được cấp phép lưu
hành. Mặt khác, nhiều yếu tố khác nhau thuộc về phác đồ hóa chất và đặc điểm trên
bệnh nhân có thể làm thay đổi nguy cơ, mức độ và thời gian xuất hiện biến cố này
[11]. Điều này có thể dẫn đến những khác biệt trong thực hành phát hiện, dự phòng và
quản lý biến cố trên quần thể bệnh nhân ở Việt Nam.
Bệnh viện Ung bướu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa về ung thư tại Việt Nam,
quản lý 679 giường nội trú, với tổng số lượt bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất lên
đến khoảng 250 lượt mỗi ngày. Vì vậy, thực hành chăm sóc bệnh nhân ung thư, trong
đó có mục tiêu hạn chế những biến cố như CINV, đòi hỏi những bằng chứng cập nhật
trên quần thể bệnh nhân điều trị tại bệnh viện nói riêng cũng như trên quần thể bệnh
nhân ung thư Việt Nam nói chung. Với mong muốn cung cấp thêm thông tin để hỗ trợ
cho việc điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư, nghiên
cứu: "Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
trên bệnh nhân điều trị ung thư tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội" được thực hiện với

hai mục tiêu:
1. Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên
bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
2. Phân tích hiệu quả dự phòng và các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện
nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu

1.1.1. Khái niệm về nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu là những phản xạ của cơ thể giúp loại bỏ các
chất độc hại trên đường tiêu hóa ở những bệnh nhân ung thư điều trị hóa trị liệu [46].
Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu bao gồm hai biểu hiện là nôn và/hoặc buồn nôn
được mô tả như sau:
Buồn nôn: Cảm giác mang tính chủ quan cao, khó có thể mô tả, mức độ thường
tùy thuộc cảm nhận của bệnh nhân. Theo một phân tích, định nghĩa buồn nôn có một
số điểm chính như sau: (a) cảm giác khó chịu, nôn nao, nhưng khác hẳn với đau, (b)
cảm giác như muốn đưa thứ gì đó trong dạ dày ra ngoài, (c) có thể xảy ra theo từng
cơn hoặc liên tục trong một khoảng thời gian, (d) gây khó chịu và muốn tránh những
gì được cho là gây cảm giác này, (e) mong muốn được nôn nhưng không nhất thiết
phải kèm theo nôn và có thể tiếp tục xảy ra sau khi quá trình nôn đã xảy ra [46], [48].
Mặc dù buồn nôn có thể được coi là diễn biến báo trước của nôn, nhưng bệnh
nhân cũng có thể bị buồn nôn rất nhiều mà không nôn. Ngược lại, người bệnh có thể
có biểu hiện nôn đột ngột mà không buồn nôn [48].
Nôn: Bao gồm nôn khan và/hoặc nôn hẳn ra các chất từ đường tiêu hóa, có thể

kèm theo tăng tiết nước bọt và run rẩy [46], [47].
Một số nguyên nhân khác không do hóa trị liệu gây nôn, buồn nôn: Táo bón, tắc
ruột, liệt dạ dày, cổ trướng ác tính, mất cân bằng nước và điện giải (ví dụ: tăng calci
huyết) và suy thận, tăng ure máu, di căn hoặc khối u ở đường tiêu hóa, gan hoặc thần
kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ, viêm loét dạ dày [49].
1.1.2. Ảnh hưởng của nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân
Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu có thể xảy ra đơn độc hoặc đồng thời trước,
trong và sau khi bệnh nhân truyền hóa chất [46]. Đây là tác dụng phụ hay gặp nhất trên
bệnh nhân ung thư [1].
Theo một báo cáo tại hội nghị hằng năm của Hiệp hội Ung thư Hoa Kì
(American Society of Clinical Oncology) năm 2006, khoảng 60 – 80% bệnh nhân sử
dụng hóa trị liệu gặp phải biến cố nôn và buồn nôn. Trong đó, nôn/buồn nôn giai đoạn
cấp xảy ra ở khoảng 33% bệnh nhân, con số này tăng lên gần gấp đôi (64%) ở giai
đoạn muộn [20]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu cụ thể về biến cố nôn, buồn nôn
3


trên bệnh nhân ung thư. Tuy nhiên, một nghiên cứu về biến cố bất lợi (ADE) trên bệnh
nhân ung thư điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 ghi nhận thấy nôn,
buồn nôn là một trong số 10 ADE thường gặp nhất [5]. Những nghiên cứu khác về các
ADE tại bệnh viện đa khoa tuyến trên một số nhóm bệnh lý ung thư cụ thể cũng đưa ra
kết quả tương tự. Nghiên cứu của Ngô Thị Duyên năm 2019 trên bệnh nhân ung thư
đại trực tràng ghi nhận có 65,2% bệnh nhân có biến cố buồn nôn và 6,9 % bệnh nhân
có biến cố nôn. Phân độ độc tính của các ADE chủ yếu ở mức độ 1 [4]. Tương tự với
nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Thu năm 2017 (62,7% bệnh nhân ung thư vú có buồn
nôn và 20,0% bệnh nhân nôn, mức độ độc tính của biến cố nôn chủ yếu là độ 1 và độ
2) [6].
Mặc dù biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu không phải là nỗi lo lắng lớn
nhất và cũng không đe dọa tính mạng của bệnh nhân khi điều trị ung thư. Tuy nhiên,
điều này lại làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của họ, tăng thời gian nằm viện và

chi phí điều trị. Người bệnh nếu không được kiểm soát tốt biến cố có thể dẫn đến một
số hậu quả như gầy yếu, sụt cân, chán ăn, mất cân bằng điện giải, mất nước và là
nguyên nhân liên quan đến một loạt các biến chứng bao gồm, giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản, tình trạng suy giảm ý thức và hành vi, rò rỉ vết mổ...[8] [47]. Những biến cố bất
lợi đó có thể dẫn tới việc bệnh nhân từ chối điều trị các đợt dùng hóa chất tiếp theo.
Theo một nghiên cứu, 20% bệnh nhân phải trì hoãn hoặc từ chối điều trị bằng hóa chất
do gặp biến cố nôn, buồn nôn [38].
1.1.3. Phân loại nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
1.1.3.1. Buồn nôn và nôn dự báo trước (ancipatory)
Là cảm giác buồn nôn và nôn trước khi điều trị hoá chất đợt tiếp theo. Phản ứng
thường xảy ra ở những bệnh nhân có nôn, buôn nôn ở chu kì điều trị hóa chất trước đó
[8], [49], [79].
1.1.3.2. Buồn nôn và nôn cấp tính (acute)
Là phản ứng của cơ thể xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị hoá
chất, có thể nhẹ, trung bình hoặc nặng. Nếu bệnh nhân không được dùng thuốc chống
nôn, phản xạ nôn và nôn thường xảy ra trong vòng 1 - 2 giờ, nặng nhất vào khoảng 4 6 giờ đâu. Các thuốc chống nôn giúp giảm buồn nôn, nôn có thể dùng đơn thuần hoặc
phối hợp nhằm phòng chống và điều trị buồn nôn [8], [49], [79].

4


1.1.3.3. Buồn nôn và nôn muộn (delayed)
Là phản ứng nôn và buồn nôn xảy ra từ sau 24 giờ truyền hoá chất. Đây là loại
hay gặp phải khi điều trị với cisplatin liều cao, tuy nhiên cũng có thể gặp phải ở những
tác nhân khác như carboplatin, cyclophosphamid, phác đồ phối hợp giữa
cyclophosphamid và anthracyclin. Nếu không có thuốc chống nôn, phản ứng nôn sẽ
xảy ra sau 48 -72 giờ dùng thuốc. Các thuốc sử dụng trong giai đoạn này giống như
trong giai đoạn cấp tính [8], [49], [79].
1.1.3.2. Các loại nôn khác:
Nôn bộc phát (breakthrough): Bệnh nhân vẫn gặp nôn và buồn nôn ngay cả khi

đã được sử dụng phác đồ theo dự phòng các hướng dẫn chuẩn và cần điều trị bằng các
biện pháp khác [49].
Nôn dai dẳng hay nôn không đáp ứng với điều trị (refractory): Bệnh nhân bị nôn
và buồn nôn trong những chu kỳ điều trị sau, khi đã thất bại với các biện pháp dự
phòng và/hoặc điều trị ở những chu kỳ trước đó [49].
Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều hướng tới vấn đề dự phòng cho bệnh nhân
trước khi truyền hóa chất (nôn cấp và nôn muộn) thay vì điều trị nôn, buồn nôn (nôn
bộc phát, nôn không đáp ứng điều trị). Do đó, trong thực hành lâm sàng, vấn đề dự
phòng biến cố cho bệnh nhân thực sự quan trọng, có ý nghĩa hơn việc điều trị và chỉ
cần dùng thuốc chống nôn để điều trị khi dự phòng thất bại.
1.1.4. Cơ chế gây nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
Hóa chất là một trong những nguyên nhân gây nôn và buồn nôn. Cơ chế chính
xác về buồn nôn và nôn do hóa chất vẫn chưa được làm sáng rõ hoàn toàn [48].
Quá trình nôn gồm hai giai đoạn: buồn nôn và nôn thực sự. Đây là kết quả của
sự phối hợp giữa hệ thống thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi và đường tiêu hóa
[79]. Trong đó, hệ thống thần kinh trung ương đóng vai trò quan trọng trong sinh lý
bệnh quá trình nôn và buồn nôn bởi vì đây là vị trí chính tiếp nhận và xử lý hàng loạt
các kích thích gây nôn. Sau đó, các tín hiệu tạo ra sẽ gửi đến các cơ quan và mô, cuối
cùng, gây ra phản xạ nôn và buồn nôn [31].
Hiện tại, có 3 chất dẫn truyền thần kinh đã được nghiên cứu rõ ràng, có bằng
chứng lâm sàng liên quan nhất đến cơ chế gây nôn và buồn nôn do hóa trị liệu là
dopamin, 5-HT, chất P [26], [31], [60], [63]. Bên cạnh đó, cũng có 2 khu vực trong vỏ
não liên quan trực tiếp đến cảm giác buồn nôn và hoạt động nôn do hóa trị là trung tâm
5


nôn (Vomitting center) nằm trong khu vực hành tủy thuộc hệ thống thần kinh trung
ương, gây phản xạ nôn và vùng kích hoạt thụ thể hóa học (Chemoreceptor trigger zone
– CTZ) nằm ở hành não. Vùng CTZ nằm ngoài hàng rào máu não nhưng vẫn có thể
tiếp nhận thông tin gây nôn khá nhạy cảm và nhanh chóng trong máu hoặc dịch não

tủy [26].
Dây hướng tâm
Dây ly tâm

Nôn

Tiết dịch tiêu hóa
Co cơ bụng
Tăng hô hấp

Đường tiêu hóa

Thụ thể 5-HT3

serotonin

Tế bào enterochromaffin

Chú thích: CTZ (Chemoreceptor trigger zone ):Vùng kích hoạt thụ thể hóa học
VC (Vomitting center): Trung tâm nôn

Hình 1.1. Đường đi của các chất dẫn truyền thần kinh gây phản xạ nôn/buồn nôn [48]
Hóa chất có thể tác động gây phản xạ nôn và buồn nôn qua một trong hai cách
sau hoặc đồng thời cả hai cách [26], [48]:
(1) Hóa chất kích hoạt, hoạt hóa tế bào dạ dày và ruột non (tế bào
enterochromaffin) tăng tiết chất dẫn truyền thần kinh, theo các dây thần kinh phế vị và
thần kinh tủy hướng lên phần thân não, gắn với các thụ thể tương ứng (thụ thể D2, thụ
thể 5HT3, thụ thể NK1 theo thứ tự) có ở vùng CTZ, rồi tác động tiếp lên trung tâm gây
nôn (VC).
(2) Hóa chất có thể theo máu tác động trực tiếp lên vùng CTZ rồi lên thẳng trung

tâm gây nôn (VC).
6


Tất cả kích thích từ trung tâm nôn tạo ra các xung động làm tăng tiết nước bọt và
hô hấp, gây phản xạ nôn bằng cách co cơ hoành và cơ bụng. Khi co cơ hoành làm cơ
hoành hạ xuống, co cơ bụng làm tăng áp lực vùng bụng, đẩy thức ăn đi ra ngoài [48].
Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu gần đây cũng chỉ rằng, phản xạ nôn có thể xảy
ra theo con đường thần kinh trung ương và ngoại vi tương ứng với các chất dẫn truyền
thần kinh khác nhau dẫn đến các thời điểm nôn khác nhau [31]:
(1) Nôn dự báo trước: Cảm giác lo sợ khi phải dùng thuốc sẽ gây áp lực lên hệ
thống thần kinh trung ương nằm ở cấu trúc limbic của phần não trước, kích thích lên
trung tâm nôn gây phản xạ nôn.
(2) Buồn nôn và nôn cấp tính: Một số bằng chứng cho rằng 5HT gắn với các thụ
thể 5-HT3 ở hệ thống thần kinh ngoại vi (dây thần kinh phế vị hướng tâm) chiếm ưu
thế hơn so với các thụ thể này ở hệ thống thần kinh trung ương (hành tủy và bó nhân
hành não). Thông tin sau đó được truyền đến não bộ, kích thích trực tiếp trung tâm nôn
gây phản xạ nôn trực tiếp [63]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng về các thuốc kháng 5HT3
trước đây (granisetron, ondansetron) cho thấy tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn giai
đoạn muộn kém hơn rất nhiều so với nôn và buồn nôn giai đoạn cấp [31].
(3) Nôn muộn: Theo con đường thần kinh trung ương, chất P gắn với thụ thể
NK1 phân bố nhiều trong hệ thống thần kinh trung ương (khu vực hành tủy và hành
não), chủ yếu được kích hoạt sau 24 giờ truyền hóa chất [31].
1.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố buồn nôn và nôn trên

bệnh nhân hóa trị liệu
Mức độ nghiêm trọng và biểu hiện lâm sàng của CINV phụ thuộc vào một số yếu
tố. Trong đó, tiềm năng gây nôn của các tác nhân hóa trị liệu là yếu tố nguy cơ chính

ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của CINV và luôn được cân nhắc đầu tiên trong
điều trị. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác thuộc về bệnh nhân hay các phương pháp
điều trị kết hợp [8] [31].
1.2.2. Yếu tố thuộc về điều trị bệnh lý ung thư
Các yếu tố thuộc về hóa trị liệu bao gồm: tiềm năng gây nôn của hóa chất,
đường dùng và liều dùng [26], [48], [79].
1.2.2.1. Bản chất của thuốc
Mức độ gây nôn và buồn nôn do hóa chất được phân loại theo tác nhân hóa trị
được sử dụng. Bảng phân loại đầu tiên ra đời năm 1997 và được sự chấp thuận rộng
7


rãi. Trong đó, các hóa chất dùng được chia thành 5 mức độ dự đoán được nguy cơ gây
nôn trên bệnh nhân nếu không dùng thuốc dự phòng nôn. Một vài sự sửa đổi sau đó đã
được đề xuất tại cuộc họp đồng thuận tại Perugia vào năm 2004. Bảng phân loại được
sử dụng rộng rãi trong các hướng dẫn điều trị chuẩn của các hiệp hội và tổ chức ung
thư trên thế giới và được chia làm 4 loại như sau [31] [79]:
1) Mức độ gây nôn cao: Nguy cơ gây nôn > 90%
2) Mức độ gây nôn trung bình: Nguy cơ gây nôn > 30 - 90%
3) Mức độ gây nôn thấp: Nguy cơ gây nôn > 10 - 30%
4) Mức độ gây nôn rất thấp: Nguy cơ gây nôn <10%
1.2.2.2. Liều dùng, đường dùng
Đường dùng, liều dùng đều có khả năng ảnh hưởng đến mức độ gây nôn [15],
[79]. Các tác nhân gây nôn được phân loại theo đường dùng bao gồm đường uống và
đường tiêm. Đường uống có nguy cơ gây nôn thấp, thấp hơn nhiều so với đường tiêm.
Với phác đồ có kết hợp của đường tiêm và đường uống, nguy cơ gây nôn sẽ được tính
theo nguy cơ gây nôn của thuốc đường tiêm [49].
Bên cạnh đó, với một số tác nhân, mức độ gây nôn cũng được phân chia cụ thể
theo liều dùng. Ví dụ, ở đường tiêm tĩnh mạch, cyclophosphamid với mức liều ≥ 1500
mg/m2 có nguy cơ gây nôn cao, nhưng ở mức liều thấp hơn, nguy cơ gây nôn chỉ ở

mức trung bình. Doxorubicin liều ≥ 60 mg/m2 được xếp vào nguy cơ gây nôn cao,
trong khi đó mức liều < 60 mg/m2 có nguy cơ gây nôn trung bình [79].
1.2.2.3. Phác đồ hóa trị liệu phối hợp
Với phác đồ phối hợp các thuốc hóa trị, mức độ gây nôn được xác định bằng khả
năng gây nôn của hóa chất nguy cơ gây nôn cao nhất, sau đó sẽ tính đến sự đóng góp
tương đối của các tác nhân khác. Ví dụ, cyclophosphamid và doxorubicin là 2 tác nhân
gây nôn mức độ trung bình, tuy nhiên khi phối hợp với nhau, phác đồ này có nguy cơ
gây nôn cao [79].
1.2.2.4. Hóa xạ đồng thời
Trong điều trị ung thư, tùy từng giai đoạn bệnh và đặc điểm lâm sàng mà bệnh
nhân có thể được chỉ định điều trị hóa – xạ đồng thời. Xạ trị cũng có thể gặp biến cố
bất lợi là nôn và buồn nôn. Tỷ lệ mắc phải và mức độ nghiêm trọng của biến cố nôn,
buồn nôn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu là vị trí xạ trị và nguy cơ gây nôn của
phác đồ hóa chất đi kèm [77]. Với bệnh nhân có chỉ định hóa xạ trị đồng thời, hướng
8


dẫn của NCCN khuyến cáo việc sử dụng thuốc dự phòng nôn và buồn nôn theo nguy
cơ gây nôn của hóa chất bất kể ở vùng xạ trị nào [49]. Trong khi đó, khuyến cáo của
MASSCO/ESMO và ASCO chia nguy cơ gây nôn do xạ trị tùy thuộc vào vùng xạ trị:
Nguy cơ gây nôn cao (xạ trị toàn thân), trung bình (bụng trên), thấp (sọ, đầu cổ, ngực,
vùng khung chậu), rất thấp (chân tay, vú). Khi kết hợp hóa trị liệu, nguy cơ gây nôn
của bệnh nhân sẽ căn cứ vào nguy cơ gây nôn cao hơn [14].
1.2.3. Các yếu tố thuộc về người bệnh
Bên cạnh các yếu tố thuộc về thuốc, một số yếu tố thuộc về người bệnh có khả
năng làm tăng nguy cơ gây nôn trên bệnh nhân như:
• Giới tính: Nghiên cứu của Ikuo Sekine và cộng sự (tại Nhật Bản) năm 2013
trên những bệnh nhân chu kì đầu [62], nghiên cứu của Camillo và cộng sự (1990) [55]
tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến nôn và buồn nôn trên những bệnh nhân sử
dụng cisplatin phát hiện bệnh nhân nữ có nguy cơ gặp biến cố nôn, buồn nôn lớn hơn

nam giới.
• Tuổi: Bệnh nhân trẻ tuổi nhạy cảm với nôn, buồn nôn hơn người già. Ngưỡng
tuổi có ảnh hưởng của các nghiên cứu cũng khác nhau. Trong khi nghiên cứu
INSPIRE [27] tìm ra mức tuổi có ý nghĩa làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố trên bệnh
nhân là 50 thì nghiên cứu của Ikuo Sekine năm 2013 [62], Hitoshi Kawazoe và cộng
sự năm 2012 [54], nghiên cứu của Camillo và cộng sự (1990) [55] đều cho thấy bệnh
nhân có độ tuổi nhỏ hơn 55 có khả năng ảnh hưởng đến biến cố của bệnh nhân.
• BMI: Mức BMI xác định là có ảnh hưởng đến biến cố nôn, buồn nôn của các
nghiên cứu khác nhau. Bệnh nhân có BMI nhỏ hơn sẽ có nguy cơ nhạy cảm với nôn và
buồn nôn hơn. Ngưỡng BMI của các nghiên cứu là khác nhau. Nghiên cứu INSPIRE
(2014) phát hiện mức BMI ảnh hưởng đến biến cố của bệnh nhân là 18,5 kg/m2 [79],
[27]. Trong khi đó, phân tích hồi quy đa biến của Hitoshi Kawazoe và cộng sự năm
2012, được thực hiện trên 103 bệnh nhân ung thư vú ở Nhật Bản ghi nhận ngưỡng
BMI ảnh hưởng là 27,5 kg/m2 [54].
• Tiền sử dụng rượu bia: Bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu thì khả năng
không gặp biến cố nôn, buồn nôn ít hơn nhóm còn lại. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tiền
sử dùng rượu hàng ngày (uống >100 g/ngày) có thể kiểm soát nôn và buồn nôn tốt
hơn. Cơ chế có thể do dùng rượu (phơi nhiễm với rượu lâu ngày) làm giảm sự nhạy
cảm của vùng CTZ [8], [51].
9


• Tiền sử say tàu xe: Những bệnh nhân có tiền sử say tàu xe gặp nôn sau hóa trị
liệu thường xuyên với mức độ nghiêm trọng và kéo dài hơn [8], [44].
• Có biến cố nôn, buồn nôn giai đoạn cấp: Bệnh nhân xuất hiện biến cố nôn,
buồn nôn giai đoạn cấp thì nguy cơ xảy ra biến cố ở giai đoạn muộn cao hơn. Một
nghiên cứu thuần tập, quan sát của Toshinobu Hayashi và cộng sự năm 2018 thực hiện
trên 222 bệnh nhân chu kì đầu, sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định
những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố nôn, buồn nôn giai đoạn
muộn. Kết quả cho thấy nguy cơ xuất hiện biến cố nôn, buồn nôn muộn cao hơn trên

những bệnh nhân đã có xuất hiện nôn, buồn nôn giai đoạn cấp (OR=7,4; 95% CI: 2,76
– 19,80) [29].
• Lo lắng trước khi truyền hóa chất: Bệnh nhân có lo lắng trước khi truyền hóa
chất thì nguy cơ xuất hiện nôn cấp cao hơn những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ
này [8].
• Bệnh nhân có khả năng chuyển hóa các thuốc ức chế thụ thể 5HT3 nhanh
hay có đa hình thụ thể 5HT3: Khả năng gặp nôn cao hơn đáng kể so với nhóm không
có yếu tố nguy cơ này [39], [67].
1.3.

Tổng quan về các nhóm thuốc chống nôn và phác đồ dự phòng nôn và buồn

nôn do hóa trị liệu
1.3.1. Các nhóm thuốc chống nôn
Thuốc chống nôn được chia thành các nhóm thuốc khác nhau dựa trên cơ chế tác
dụng, có liên quan đến sinh lý bệnh của quá trình nôn và buồn nôn do hóa chất [26].
Ba nhóm thuốc đã được chứng minh hiệu quả điều trị cao nhất trong việc quản lý nôn
và buồn nôn do hóa chất là:
1) Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3
2) Thuốc đối kháng thụ thể NK1
3) Corticosteroid (đặc biệt là dexamethason)
Bên cạnh đó, một số nhóm thuốc cũng đã được chứng minh hiệu quả như
olanzapin và kháng dopamin.
1.3.1.1. Nhóm thuốc đối kháng trên thụ thể của serotonin
✓ Tác dụng
Các thuốc kháng 5-HT3 ức chế sự gắn của chất dẫn truyền thần kinh 5hydroxytryptamin (5-HT) vào thụ thể tương ứng của nó ở cuối các nhánh sau dây thần
10


kinh phế vị thuộc màng bụng. Từ đó, ngăn cản quá trình kích thích đến đến trung tâm

nôn, ngăn không cho phản xạ nôn và buồn nôn xảy ra [46].
✓ Các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ thứ nhất
Ondansetron: Là chất kháng 5HT3, có ái lực yếu trên thụ thể của nó. Dạng
thuốc đường uống được hấp thu nhanh chóng với sinh khả dụng xấp xỉ 60% [46]. Thời
gian bán thải xấp xỉ 4 giờ. Nghiên cứu EKD năm 2012 chứng minh tác dụng kéo dài
khoảng QT ở mức liều 32 mg [71]. Do đó, hiện nay, FDA giới hạn dùng ondansetron
IV ở mức liều 16 mg.
Granisetron: Sinh khả dụng đường uống tương tự như các thuốc khác trong
nhóm. Thải trừ chủ yếu qua thận với thời gian bán thải khoảng 9 giờ. Tác dụng không
mong muốn chủ yếu là đau đầu, táo bón và kéo dài khoảng QTc [46].
Các thuốc kháng 5HT3 ra đời vào đầu những năm 1990, góp phần quan trọng
trong việc quản lý nôn và buồn nôn cấp do hóa chất với tiềm năng gây nôn từ trung
bình đến cao. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cũng như các phân
tích meta đã chứng minh được hiệu quả và vai trò trong viêc kiểm soát biến cố nôn,
buồn nôn do hóa trị liệu của các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ 1 [21], [22], [40]. Trong
một số nghiên cứu so sánh giữa các thuốc trên, kết quả ghi nhận được không thấy sự
khác biệt đáng kể về hiệu quả dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn hoặc tác dụng không
mong muốn giữa các thuốc [50], [52]. Các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ nhất có hiệu quả
dự phòng nôn cấp cao hơn nôn muộn. Vì thế, hiện này, nhóm thuốc này chủ yếu có
trong khuyến cáo dự phòng cho giai đoạn cấp [65]. Các thuốc đường uống ra đời sau
các thuốc đường tiêm cho thấy sự thuận tiện về cách dùng và hiệu quả tương đương
[28], [41], [53]. Hiệu quả của chế độ liều dùng một lần/ngày không khác với chế độ
liều nhiều lần trong ngày. Do đó, dùng một liều duy nhất trước khi truyền hóa chất có
hiệu quả chống nôn tương đương với việc chia liều điều trị [36], [46], [49] .
✓ Thuốc kháng 5-HT3 thế hệ thứ hai
Palonosetron: có ái lực với thụ thể 5-HT3 nhiều hơn (gấp 30 – 100 lần) và thời
gian bán thải rất dài (kéo dài tời 42 giờ) so với các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ thứ nhất.
Sinh khả dụng đường uống của palonosetron lên tới 97% và không thấy báo cáo về tác
dụng kéo dài khoảng QTc ở thuốc này [42], [66], [69]. Khi dùng đơn thuần,
palonosetron có tác dụng chống nôn cao hơn so với ondansetron. Kết quả này được

chứng minh trong một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên 592 bệnh nhân ung thư
11


vú được điều trị với phác đồ phối hợp anthacyclin và cyclophosphamid. Tác dụng
chống nôn cấp và nôn muộn cao nhất với nhóm được điều trị với palonosetron [10].
Khi dùng kết hợp với corticosteroid, palonosetron cũng cho kết quả dự phòng nôn tốt
hơn so với các thuốc thuộc thế hệ nhất. Nghiên cứu pha III mù đôi trên 1143 bệnh
nhân điều trị bằng phác đồ có cisplatin kết hợp với anthracyclin hoặc với
cyclophosphamid được chia làm 2 nhóm đối chứng. Kết quả cho thấy, tác dụng chống
nôn cấp của palonosetron kết hợp với dexamethason và granisetron kết hợp với
dexamethason là tương đương nhau. Hơn thế nữa, tác dụng chống nôn muộn của
palonosetron là cao hơn hẳn granisetron [24].
1.3.1.2. Nhóm thuốc corticosteroid
Nhóm corticosteroid (glucocorticosteroid) dùng đơn độc cho thấy hiệu quả trong
điều trị ở bệnh nhân dùng hóa chất có nguy cơ gây nôn thấp [9]. Khi kết hợp với các
thuốc chống nôn khác, corticosteroid làm tăng ngưỡng đáp ứng của cơ thể nên tác
dụng chống nôn lớn hơn [8], [26]. Những nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
corticosteroid khi kết hợp với các thuốc kháng 5-HT3 ở giai đoạn nôn cấp và nôn
muộn, kể cả bệnh nhân dùng phác đồ có nguy cơ gây nôn cao và trung bình [30], [33],
[58]. Một phân tích meta của Jantunen (1997) được tóm tắt từ 11 nghiên cứu khác đã
chứng minh được hiệu quả trong dự phòng nôn cấp của phác đồ điều trị có cisplatin
khi sử dụng phác đồ kết hợp của kháng 5-HT3 và corticosteroid (OR=0,6; 95% CI:
0,51 – 0,70) và phác đồ dự phòng có nguy cơ gây nôn trung bình (OR=0,47; 95% CI:
0,39 – 0,58) [34]. Cơ chế chính xác cũng như vị trí tác dụng của glucocorticoid chưa
được làm rõ như nhóm kháng 5-HT3 hay kháng NK1. Các thuốc trong nhóm
corticosteroid đều có hiệu quả như nhau trong điều trị nhưng dexamethason là thuốc
được sử dụng phổ biến nhất mặc dù chưa có một báo cáo nào cho thấy tính vượt trội so
với các thuốc khác trong nhóm [8].
1.3.1.3. Nhóm thuốc đối kháng trên thụ thể NK1

Kháng NK1 là nhóm thuốc chống nôn mới nhất được biết đến có hiệu quả trong
điều trị và dự phòng nôn và buồn nôn do hóa chất, bao gồm fosaprepitant, netupitant
và rolapitant [8]. Trong đó, aprepitant đường uống là tác nhân đầu tiên được FDA phê
duyệt vào năm 2013.
Hai thử nghiệm lâm sàng pha III với phác đồ hóa chất nguy cơ gây nôn cao được
thực hiện để cấp phép chỉ định này của aprepitant [32], [72]. Cụ thể, phác đồ phối hợp
12


3 thuốc ondansetron, dexamethason và aprepitant, sử dụng trước khi dùng hóa chất,
được so sánh với chế độ dùng ondansetron và dexamethason. Trong nhóm theo dõi,
aprepitant được tiếp tục dùng cùng với dexamethason, trong nhóm điều trị chuẩn, chỉ
có dexamethason được tiếp tục thêm vào những ngày sau đó. Kết quả là, hiệu quả của
nhóm sử dụng aprepitant cho thấy khả năng kiểm soát nôn cao hơn đáng kể so với
nhóm đối chứng trong hai giai đoạn cấp và muộn.
Hiện nay, tại Việt Nam, aprepitant vẫn chưa được cấp phép lưu hành, và không
có trong phác đồ kiểm soát nôn và buồn nôn do hóa chất tại các bệnh viện.
1.3.1.4. Các thuốc khác
Các tác nhân khác như metoclopramid, olanzapin có hiệu quả điều trị thấp hơn
và nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân cao hơn. Các dữ liệu
về hiệu quả và tính an toàn của các thuốc này cũng ít hơn so với các thuốc hiện có
trong phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị [31].
Thuốc đối kháng trên thụ thể dopamin: Trước khi nhóm thuốc kháng 5-HT3
được biết đến, nhóm kháng dopamin là nhóm thuốc chính trong phác đồ chống nôn,
thường phối hợp metoclopramid liều cao cùng với corticosteroid [8]. Tuy nhiên, ở
những bệnh nhân dùng cisplatin, hiệu quả của metoclopramid không khác biệt so với
nhóm placebo. Trong khi đó, có nhiều thuốc chống nôn khác cho thấy hiệu quả hơn so
với khi dùng metoclopramid [8]. Vì thế, trong các hướng dẫn điều trị hiện nay không
khuyến cáo sử dụng metoclopramid để dự phòng nôn. Metoclopramid chỉ có trong
phác đồ điều trị khi bệnh nhân không dung nạp hoặc vẫn có nôn dai dẳng khi dùng

kháng 5HT3, dexamethason và aprepitant.
Olanzapin: Olanzapin là một thuốc chống loạn thần điển hình nhóm
thienobenzodiazepin, có khả năng ngăn các chất dẫn truyền thần kinh bao gồm D2, 5HT3 gắn vào thụ thể của nó. Olanzapin là thuốc có tiềm năng trong điều trị nôn và
buồn nôn đã kháng với các thuốc chống nôn thông thường [46]. Trong các hướng dẫn
điều trị hiện nay, olanzapin được xem xét sử dụng trong trường hợp nôn bộc phát
(breakthrough) hoặc kéo dài dai dẳng (refractory) [8]. Mới đây nhất, olanzapin đã
được cập nhật trong khuyến cáo của NCCN (2018), ASCO (2017), MASSCO/ESMO
(2016) đối với hóa chất có mức độ gây nôn cao.
1.3.2. Phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu

13


1.3.2.1. Các hướng dẫn dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
Trong những thập kỉ qua, quản lý nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ngày càng
được cải thiện đáng kể. Nhiều nghiên cứu, dữ liệu lâm sàng mới nhất đã được tóm tắt
và tổng hợp trong các hướng dẫn điều trị của các tổ chức trên thế giới, bao gồm Mạng
lưới ung thư Hoa Kì (the National Comprehensive Cancer Network – NCCN), Hiệp
hội lâm sàng về ung thư Hoa Kì (the American Society of Clinical Oncology - ASCO),
Tổ chức đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư/ Hiệp hội ung thư lâm sàng
châu Âu (Multinational Association of Supportive Care in Cancer/European Society
for Medical Oncology – MASCC/ESMO) [36].
Tại Việt Nam, các thuốc kháng NK1 vẫn chưa được lưu hành. Việc cập nhật các
hướng dẫn điều trị chuẩn trên thế giới còn hạn chế vì thuốc kháng NK1 là một trong 3
nhóm thuốc cơ bản trong khuyến cáo, đặc biệt trên phác đồ hóa chất có nguy cơ gây
nôn cao. Trong thực hành lâm sàng, Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Ung bướu (2013) của Bộ Y tế cũng là một tài liệu để lựa chọn
phác đồ dự phòng biến cố nôn, buồn nôn trên bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu tại Việt
Nam [2].
1.3.2.2. Khuyến cáo của các phác đồ dự phòng nôn, buồn nôn do hóa trị liệu trong các

hướng dẫn điều trị chuẩn
✓ Phác đồ hóa chất nguy cơ gây nôn cao
Khuyến cáo cho phác đồ nguy cơ gây nôn cao có sự tương đồng giữa 3 hướng
dẫn của NCCN, ASCO và MASSCO/ESMO. Tuy nhiên, trong trường hợp không có
nhóm kháng NK1, palonosetron là thuốc được ưu tiên sử dụng trong nhóm kháng 5HT3 theo hướng dẫn của NCCN. MASSCO/ESMO chỉ đưa ra khuyến cáo này với phác
đồ phối hợp anthacyclin và cyclophosphamid [14], [49].
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, các thuốc kháng 5-HT3 kết hợp với dexamethason
được dùng từ ngày 1 đến ngày thứ 4 (dự phòng cả nôn cấp và muộn). Liều của các
thuốc kháng 5-HT3 tương tự như với 3 hướng dẫn trên. Tuy nhiên, liều của
dexamethason dùng ngày đầu tiên lên tới 20 mg, điều này giống với khuyến cáo của
ASCO trong điều kiện không có thuốc kháng NK1 [2], [14].
✓ Phác đồ nguy cơ gây nôn trung bình
Trong giai đoạn nôn cấp, hướng dẫn của NCCN, ASCO, và MASSCO/ESMO
đều khuyến cáo sử dụng một thuốc kháng 5-HT3 kết hợp dexamethason. Ưu tiên sử
14


dụng palonosetron trong nhóm kháng 5-HT3 (khuyến cáo của ASCO và NCCN). Liều
của dexamethason có sự khác nhau giữa các hướng dẫn, NCCN vẫn giữ mức liều 12
mg như phác đồ nguy cơ gây nôn cao. Tuy nhiên, ASCO và MASSCO/ESMO chỉ
dừng ở mức liều 8 mg. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, phác đồ được sử dụng trong giai
đoạn này chỉ cần đơn trị liệu (1 thuốc kháng 5-HT3 hoặc dexamethason). Liều
dexamethason thường dùng dao động lớn, từ 4 – 20 mg.
Trong giai đoạn nôn muộn, hướng dẫn của ASCO và MASSCO/ESMO khuyến
cáo dùng liều dexamethason 8 mg. Theo NCCN, bệnh nhân có thể dùng dexamethason
liều 8 mg hoặc một thuốc kháng 5-HT3 (nếu không dùng palonosetron trong giai đoạn
dự phòng nôn cấp) trong vòng 2 ngày. Mặt khác, theo hướng dẫn của Bộ Y tế, bệnh
nhân được chỉ định dùng đồng thời kháng 5-HT3 và dexamethason, thời gian kéo dài
không quá 2 ngày.
✓ Phác đồ nguy cơ thấp

Sử dụng đơn trị liệu một thuốc nhóm kháng 5-HT3 hoặc dexamethason hoặc
kháng dopamin trong giai đoạn nôn cấp được khuyến cáo với bệnh nhân sử dụng phác
đồ hóa chất nguy cơ thấp theo hướng dẫn của NCCN, ASCO, MASSCO/ESMO ở giai
đoạn nôn cấp và không cần dự phòng trong giai đoạn nôn muộn. Tuy nhiên, theo
hướng dẫn của Bộ Y tế, ở cả hai giai đoạn này, bệnh nhân không được khuyến cáo dự
phòng thuốc chống nôn.
1.4.

Hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư

1.4.1. Các bộ công cụ đánh giá hiệu quả dự phòng nôn trên bệnh nhân ung thư
1.4.1.1. Một số bộ công cụ để đánh giá mức độ nôn và buồn nôn trên bệnh nhân
Để đánh giá về biến cố nôn và buồn nôn cũng như mức độ nặng của biến cố trên
bệnh nhân, một số bộ công cụ đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng cũng như
trong các nghiên cứu về hiệu quả của việc dự phòng nôn và buồn nôn. Các bộ công cụ
đã được biết đến như: Bộ công cụ đánh giá nôn và buồn nôn của Morrow (Morrow
Assessment of Nausea and Emesis – MANE) [45], bộ công cụ thu thập biến cố nôn,
buồn nôn của Rhode (Rhodes Index for nausea, vomiting and retching – INVR [68].
Bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến nôn (Functional Living Index
– Emesis FLIE) [43].
Các bằng chứng về khả năng ứng dụng, mức độ tin cậy và hiệu lực của các thang
đánh giá này còn hạn chế, đồng thời có quá nhiều câu hỏi và tốn thời gian để hoàn
15


thành, là những rào cản trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Hơn thế nữa, nôn và
buồn nôn do hóa chất đã được nghiên cứu có tính đặc thù hơn các loại nôn thông
thường là có hai giai đoạn: cấp và muộn. Tuy nhiên, các bộ công cụ được biết đến
trước đấy chỉ không có sự phân chia rõ rệt [12].
1.4.1.2. Bộ câu hỏi MAT

Tổ chức đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư/ Hiệp hội ung thư lâm
sàng châu Âu (MASCC) đã phát triển bộ công cụ MAT gồm có 8 câu hỏi để đánh giá
tình trạng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân trong một chu kì dùng hóa chất. Từ đó có
thể thấy được ảnh hưởng của tác dụng không mong muốn lên chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân. Bộ công cụ này bao gồm các câu hỏi đánh giá sự hiện diện (có/không)
và mức độ nghiêm trọng (0-10) của buồn nôn/nôn trong 2 khoảng thời gian là 24 giờ
kể từ khi bắt đầu dùng hóa chất (nôn cấp tính) và sau 24 giờ sau truyền hóa chất (nôn
muộn). Buồn nôn nặng cũng được tính toán dựa theo thang điểm trực quan từ câu 6-10
trong các mục tương ứng [12], [25].
Ưu điểm của bộ công cụ này là đánh giá trong một chu kì hóa trị, tránh lặp lại
các đánh giá hàng ngày và thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bộ công cụ MAT
còn tách biệt nôn, buồn nôn giai đoạn cấp và muộn [12]
Một nghiên cứu đã thực hiện nhằm đánh giá hiệu lực và tính khả dụng của MAT
ở hai bệnh viện ở nước Anh và Mỹ. 87 bệnh nhân ung thư và 22 nhân viên y tế đã
hoàn thành bộ câu hỏi INRV hàng ngày cho 5 ngày đầu tiên sau hóa trị và hoàn thành
bộ câu hỏi MAT ở tuần thứ nhất, thứ 2, thứ 3 sau hóa trị. Kết quả cho thấy độ tin cậy
cao của bộ công cụ này khi sử dụng phương pháp nhất quán nội tại qua hệ số
Cronbach’s Alpha (0,77 với nhóm bệnh nhân và 0,82 với nhóm nhân viên y tế) và cả
hai nhóm đều cho thấy việc sử dụng MAT đơn giản. Hiệu lực tương đương của MAT
so với INVR gợi ý rằng, MAT là thang điểm có độ nhạy cao để phát hiện mức độ của
biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (hệ số tương quan r=0,86, p <0,001 [12].
Ngày nay, bộ công cụ này có thể hỗ trợ đáng kể cho các y bác sĩ trong (1) giám
sát hiệu quả đầu ra của mỗi bệnh nhân trong một khoảng thời gian điều trị hóa chất, (2)
đảm bảo đã có phác đồ điều trị dự phòng nôn và buồn nôn hợp lý với những bệnh nhân
đã gặp biến cố, (3) có cách nhìn tổng quan hơn khi nghiên cứu đánh giá biến cố nôn và
buồn nôn trên một số lượng bệnh nhân, (4) sử dụng cho các chương trình nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [17]. Bộ câu hỏi MAT hiện được áp dụng rộng
16